Diagnosticul esofagului lui Barrett

Metode de diagnosticare

1. Una dintre principalele metode de diagnostic care ajută la suspectarea esofagului lui Barrett este fibroesofagogastroduodenoscopy (FEGDS). Această metodă ne permite să oferim o evaluare vizuală a esofagului și a zonei tranziției esofagiene-gastrice și să luăm un material biopsic pentru efectuarea unui studiu histologic și, dacă este necesar, imunohistochimic.

Biopsia obligatorie în timpul examinării endoscopice în practica pediatrică este prezentată:

1. pacienți de orice vârstă cu o imagine endoscopică a esofagului lui Barrett;
2. pacienți cu strictura esofagiană confirmată radiologic sau endoscopic;
3. pacienții cu papiloame situate la o distanță de 2 cm și deasupra liniei Z;
4. pacienții cu un esofag "scurt"
5. pacienții cu reflux gastroesofagian confirmat radiologic cu un grad ridicat;
6. pacienții care au o istorie de intervenție chirurgicală asupra esofagului și a stomacului, dacă se păstrează sau apare clinica GERD.

Indicatorii endoscopici ai posibilei ectopii a epiteliului includ:

• "insule" de epiteliu cilindric străin,
• așa-numitul înaltă eroziune sub formă de fante longitudinale,
• o varietate de papiloame situate la o distanță de 2 sau mai multe cm apropiate de linia Z.

P.Spinelli și co-autori dau următoarele variante endoscopice ale esofagului lui Barrett:

• "limbi de flacără" ca extensie a mucoasei gastrice în partea inferioară a esofagului,
• o manșetă circulară cu o dispunere a liniei Z,
• cu manșetă fuzzy cu "insule malpighiene".

O mare importanță este dată porțiuni de lungime emulat, deoarece este cunoscut faptul că în segmente lungi (lungimea de 3 cm), riscul de adenocarcinom al esofagului de 10 ori mai mare decât scurt (lungime mai mică de 3 cm). Segmentele scurte ale esofagului Barrett apar de 10 ori mai des decât segmentele lungi.

Pentru diagnosticarea epiteliului barret, poate fi utilizată cromozo-esofagogastroscopia. Albastru de toluidină, indigo carmină sau albastru de metilen selecționează selectiv mucoasa metaplastică, lăsând epiteliul esofagului nevopsit. Soluția lui Lugol pătează selectiv epiteliul plat multistrat al esofagului, lăsând intact epiteliul cilindric.

Foarte promițătoare ar trebui să fie luată în considerare introducerea în practică a sistemelor endoscopice de informații video cu înregistrarea digitală și analiza imaginii, care fac posibilă detectarea modificărilor patologice minime. În special, utilizarea endoscopiei fluorescente va permite diagnosticarea precoce a esofagului și a adenocarcinomului esofagului Barrett.

2. Standardul de aur în diagnosticul esofagului lui Barrett este examinarea histologică a specimenelor de biopsie esofagiană. Este extrem de important să se respecte materialul Sample biopsionnogo suspectat esofag Barrett: biopsii luate de la patru cadrane, pornind de la compusul din gastroesofagian suplimentar proximally fiecare 1-2 cm precum și oricare zonei suspecte.

Există recomandări conform cărora este necesar să se efectueze o biopsie a unui întreg segment al mucoasei esofagului Barrett cu un interval de 2 secunde. Sau 1 cm de-a lungul întregii lungimi a segmentului vizibil, precum și toate zonele suspecte.

În același timp, trebuie amintit că zona anatomică a tranziției esofagiene-gastrice nu coincide cu cea găsită endoscopic. În legătură cu aceasta, pentru diagnosticul fiabil al stării esofagului este necesar să se ia probele de biopsie 2 și mai multe cm proximale liniei Z.

Există diferite clasificări ale epiteliului modificat. Autorii străini disting trei tipuri de epiteliu Barrett:

1. fundică;
2. tranzitorii sau nardiali;
3. cilindru celular.

Este de asemenea posibil să se izoleze a patra variantă, un tip intermediar de epiteliu.

Există, de asemenea, o clasificare care prevede patru forme histologice ale epiteliului metaplazic cu parametri morfologici definiți în fiecare formă:

1. formă caracteristică, care este inerentă suprafața mucoasei vilozităților-pit, prezența în acoperirea tsilindrotsitov epiteliului cu celule calciforme si mucus si glandele epiteliului - parietale (nepermanent) și toate celulele neuroendocrine (NEC);
2. formă cardiacă se caracterizează prin absența celulelor calciforme in epiteliul de suprafață, precum și majore, parietale si celulele calciforme in epiteliul glandelor, menținând în același timp toate tipurile de celule neuroendocrine;
3. forma de bază diferă de cea cardiacă în principal prin prezența în epiteliu a glandelor celulelor principale și parietale;
4. Forma indiferentă sau "varietatea" include caracteristicile focale ale tuturor formelor menționate mai sus.

Conform datelor de cercetare, la adulți, cele mai frecvente forme sunt cele mai caracteristice (65%) și indiferente (25%), considerabil mai puțin frecvente cardiace (6,5%) și fundal (3,5%

La copii, sunt mai des întâlnite forme cardiace (50% din cazuri) și forme caracteristice (38%) ale esofagului Barrett, mai puțin frecvent - fundal (3,5%) și indiferent (2,5%

O atenție deosebită este acordată identificării displazie în metaplazirovannom Titel și determinarea întinderea ei, deoarece este cunoscut faptul că displeziya, în special „ridicat“ este un marker morfologic al potențialului malignitate. În prezent, există criterii pentru verificarea gradelor de displazie, bine cunoscute de morfologi. Distingem de obicei trei grade de displazie. Uneori există două opțiuni: displazie mare și mică. Frecvența detectării displaziei în esofagul Barrett, conform diferitor autori, variază de la 12,9% la 45% din cazuri. Cele mai frecvente malignități ale epiteliului displazic al esofagului Barrett apar la persoanele cu o formă indiferentă anterior - 77,2%.

Datorită celor de mai sus, nu este dificil să ne imaginăm situația de risc pentru dezvoltarea malignității în esofagul Barrett: o formă indiferentă cu displazie de gradul 3 (înalt).

Analizând datele morfologice, trebuie amintit despre posibila overdiagnosis a esofagului Barrett și a exagera riscul de a dezvolta adenocarcinom esofagian. Astfel, într-unul din studii sa constatat că la 95% dintre pacienții cu reflux gastroesofagian, epiteliul cilindric este determinat la o distanță de 3 cm sau mai mult deasupra liniei Z. Aceste date permit să specificați o întrebare logică: este detectarea epiteliului gastric în esofag fundus (si, in special cardiace) de tip ar trebui să aibă paza de prognostic în aspectul carcinogeneza?

Conform unui număr de autori, tipul celular cilindric al mucoasei este cel mai puțin susceptibil de malignitate, iar probabilitatea acestuia este cea mai mare pentru metaplazia intestinală incompletă, adică Când celulele glandelor apar în epiteliul esofagului. Acest punct de vedere este în prezent dominant printre specialiștii care se ocupă de esofagul lui Barrett.

3. În plus, metodele imunohistochimice și histochimice de investigare, care se desfășoară într-o serie de cazuri, ajută de asemenea la diagnostic, acționând ca markeri prognostici pentru posibile malignități. Astfel, în parenchimie, în 86,3% dintre pacienții cu adenocarcinom esofagian s-au găsit sulfomucine, producția cărora a fost fixată și la gradul trei de displazie în studiul retrospectiv. În plus, s-a dovedit că malignitatea conduce la deplasarea (sau suprimarea) liniilor celulare neuroendocrine de către celulele tumorale.

Pentru markerii specifici ai epiteliului, Barrett este denumit și Saccharra-izomaltază.

În lucrarea MacLennan AJ.etal. Se prezintă o expresie de 100% a villinei la pacienții cu esofag Barrett. Willin este un marker al diferențierii celulare în intestinul subțire și cercetările sale sunt foarte promițătoare în ceea ce privește diagnosticarea metaplaziei intestinale în esofagul Barrett.

Folosind metode histochimice și imunohistochimice au permis să se constate o creștere semnificativă în raportul glandular proliferarea / apoptoza in metaplazia progresie - adenocarcinom, care pot de asemenea servi ca un marker tumoral.

4. studiu cu raze X permite pentru a diagnostica cu încredere varianta „clasica“ de esofag Barrett, care presupune existența unei strictura în partea de mijloc a esofagului, ulcere si hernie hiatala mare Barrett. Varianta esofagului "scurt" are propriile criterii radiografice clare. Cu contrast dublu, se disting două tipuri de relief mucoasei: netede și netede. Cu toate acestea, un număr de autori indică o sensibilitate scăzută și specificitatea acestei constatări și reține că fiecare al treilea pacient cu esofag Barrett nu are abateri pe roentgenograma.

Examinarea cu raze X este una dintre tehnicile-cheie în diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian si GERD, deoarece permite suficient de încrezător pentru a diagnostica de reflux per se, de reflux eeofagit și hernie hiatala. Semnele indirecte ale refluxului gastroesofagian pot fi o diminuare a dimensiunii bulei de gaz a stomacului și rectificarea unghiului Hisniei. În cazuri nominale, se recomandă utilizarea unui test de sifon cu apă.

5. Monitorizarea zilnică a pH-ului este considerată în prezent una dintre cele mai fiabile metode de diagnosticare a GER. Prin această tehnică este posibilă nu numai fixarea unei modificări a esofagului (scăderea pH-ului sub 4,0), ci și determinarea severității GER, pentru a determina efectul diferiților factori provocatori asupra apariției acestuia. În ciuda faptului că această metodă nu permite "suspectarea" directă a esofagului lui Barrett, ea rămâne pe bună dreptate una din componentele algoritmului de examinare a unui copil cu GERD, a cărui complicație este esofagul lui Barrett.
6. Metodele radioizotopice sunt utilizate în practica clinică mult mai rar decât cele de mai sus.
7. Screeningul genetic. Pe parcursul ultimelor două decenii în lucrările străine din literatura de specialitate au apărut în care au speculat cu privire la natura posibila a familiei esofagului Barrett, în special, a descris un număr de familii în care esofag Barrett apare mai mult de o generație câțiva oameni. Astfel, V.Jochem și colab. Ezofagul lui Barrett a fost observat la 6 membri ai aceleiași familii în trei generații. Autorii au prezentat teoria predispoziției genetice a esofagului lui Barrett. Se presupune că mecanismul de transmitere ereditară este compatibil cu modelul dominant autosomal.

Există metode de screening genetic pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagului. Carcinogeneza în epiteliul lui Barrett este asociată cu o serie de tulburări genetice care activează oncogene și fac gene incompetente de supresoare tumorale. Markerul dezvoltării acestei patologii în esofagul Barrett este pierderea hetero-eutogenicității unui număr de gene, în special a genelor suprimatoare de tumori p53, p21 și erbB-2. Perturbarea structurii ADN (aneuploidia) a celulelor epiteliului esofagului este al doilea marker cel mai important al posibilei carcinogeneze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]