Cum este tratat esofagul lui Barrett la copii?

Programele pentru tratarea copiilor cu esofag Barrett combină de obicei utilizarea de metode non-medicamente, medicamentoase și, în unele cazuri, chirurgicale. Logica acestor programe constă în înțelegerea celui mai important rol patogenetic al refluxului gastroesofagian la acești pacienți. Cu alte cuvinte, terapia de bază a esofagului Barrett și a GERD este practic identică.

Tratamentul non-medicament al esofagului lui Barrett. Lista activităților non-farmacologice în tratamentul esofagului Barrett este standardizată și include recomandări tradiționale referitoare la dietetice și dietetice. Trebuie reamintit faptul că cel mai important pentru pacient este terapia după poziție, mai ales noaptea. Această măsură mai simplă împiedică refluxul conținutului gastric (sau gastrointestinal) în esofag în poziție orizontală. În acest sens, ridicarea capului capului patului copilului devine o recomandare obligatorie. Încercarea de a face acest lucru prin creșterea numărului sau dimensiunii pernelor este o eroare. Optimă pentru a pune sub picioarele patului bruski înălțime de 15 cm.

Este necesar să se respecte alte măsuri antireflux specifice: nu mâncați înainte de culcare, nu vă culcați după masă, evitați curelele strânse, nu fumați. Dieta trebuie să fie epuizată în grăsimi și îmbogățită în proteine; Este necesar să se evite consumul de alimente iritante, băuturi carbogazoase, alimente calde și de contrast, etc.

La elaborarea programului de terapie dieta la copii cu BRGE trebuie să se țină seama de faptul că, în cele mai multe cazuri, boala este combinat cu gastrită, gastroduodenită, boli ale sistemului și pancreasului biliara, intestin. Prin urmare, ca o dieta "de baza" ar trebui sa fie recomandate mese dietetice adecvate: 1, 5, 4,

Tratament medicamentos pentru esofagul lui Barrett. Terapia medicamentoasă pentru esofagul GERD și Barrett la copii nu este pe deplin dezvoltată în prezent. Nu există o unitate cu privire la aceste probleme și la terapeuți.

Majoritatea cercetătorilor a recomandat atribuire H ₂ blocanți histaminici (H ₂ -GB) sau inhibitori ai pompei de protoni (IPP) , la doze depășind standard de 1,5-2 ori și rate de până la 3 luni. Scopul dozelor mari este datorat necesității unei supresii adecvate a refluxului gastroesofagian, adică suprimarea "atacului" acid pe esofag.

Există date care indică apariția unor zone de epiteliu scuamos în segmentele Barrett atunci când omeprazolul este administrat în doză de 20 mg de 2 ori pe zi timp de cel puțin 3 luni. În același timp, există opinia că această terapie nu este eficientă, nu poate promova regenerarea epiteliului barretului și reduce riscul de apariție a adenocarcinomului esofagului. Se recomandă, de asemenea, administrarea pe termen lung a terapiei antisecretorie în doze de întreținere după tratamentul principal, ceea ce este greu de recomandat în pediatrie.

Există opinia că tactica terapeutică pentru esofagul lui Barrett depinde în primul rând de faptul și de gradul de displazie. Cu alte cuvinte, corecția medicamentelor la pacienții cu esofag Barrett poate fi eficientă numai la grade scăzute de displazie a epiteliului esofagian. Cu un grad ridicat de displazie, medicamentele sunt mai paliative în natură, reducând gradul de inflamație, normalizând abilitățile motorii etc. Metoda de alegere în astfel de cazuri este corecția chirurgicală.

Împreună cu medicamentele antisecretorii, mulți autori recomandă folosirea prokineticii, antacidelor și agenților relativi, precum și diferite combinații și cursuri cu durată diferită (în structura algoritmului de tratament GERD).

Trebuie remarcat faptul că recomandările se referă în principal la contingentul pentru adulți și nu sunt fundamental diferite unul de celălalt.

Terapia la copiii cu GERD și "barrett transformation" nu depinde de forma morfologică a esofagului Barrett și de prezența displaziei. Cu toate acestea, niciunul dintre factorii nu este decisiv în determinarea planului de examinare medicală și de prognoză la copiii cărora li sa dat patologie. În practică, se utilizează următorul regim de tratament:

1. medicamente antisecretori - inhibitori de H _2- giaminergici sau inhibitori ai pompei de protoni (la copiii de peste 12 ani) - l 4 săptămâni în sistemul de coborâre;
2. antiacide - de preferință preparate din acid alginic (topalpan, topal) - 3 săptămâni; în unele cazuri, utilizarea antacidelor combinate (fosfalugel, maalox);
3. prokinetics - motilium, domperidonă - 3-4 săptămâni cu repetarea dorită a cursului în 3-4 săptămâni (împreună cu antiacidele);
4. reparatori (cu leziuni erozive și ulcerative ale esofagului) - preparate de sucralfat, solcoseril;
5. medicamente care normalizează în mod indirect activitatea sistemului nervos autonom - medicamente vasoactive, nootropice, preparate din belladonna.

Tratamentul chirurgical al esofagului lui Barrett. Nu există recomandări unificate privind calendarul și tactica corecției chirurgicale a esofagului Barrett la copii. Nu există o unitate completă în opiniile privind această problemă la chirurgii adulți.

Se crede că ezofagoektomiyu a urmat koloplastikoy ar trebui să fie efectuată cu un grad ridicat de displazie, deoarece rezultatele biopsiei chiar multiple nu este întotdeauna posibil să se facă distincția între adenocarcinom precoce și displazie de grad înalt. Se prevede utilizarea și fundoplicarea. Potrivit altora, chirurgia antireflux nu afectează regresia esofagului Barrett și nu prevenirea dezvoltării metaplazie în epiteliu tsilindrokletochnom, dar numai pentru puțin timp eliminarea de reflux gastroesofagian.

Împreună cu avizul necesitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu grad ridicat de displazie, există dovezi că tratamentul chirurgical nu împiedică dezvoltarea în continuare a leziunilor neoplazice în porțiunea rămasă a esofagului și adenocarcinom al esofagului poate dezvolta chiar si dupa interventii pentru esofag Barrett.

Având în vedere riscul ridicat de malignitate, mulți autori sugerează o metodă mai radicală de tratament - esofagogastectomie. Potrivit autorilor, indicațiile absolute pentru această operație sunt:

1. grad ridicat de displazie
2. profundă penetrare;
3. convingerea suspiciunilor de malignitate;
4. mai multe proceduri antireflux anterioare nereușite.

Există, de asemenea, indicații relative:

1. stricturile care nu sunt susceptibile de bougie;
2. pacienții tineri care refuză să observe pentru o perioadă lungă de timp.

Un număr de publicații au reprezentat un punct mai radicală vedere că este necesar să se efectueze tratamentul chirurgical al esofagului Barrett, indiferent de prezența sau absența displazie metodei ezofagogastroektomii în legătură cu un risc ridicat de adenocarcinom esofagian de dezvoltare tsilindrokletochnom epiteliului. Potrivit H.Othersen și colab. O operație radicală (rezecția esofagului Barrett) ar trebui efectuată în absența efectului tratamentului conservator timp de 4 luni.

În literatura rusă există recomandări cu privire la punerea în aplicare a extirpare a esofagului cu o singură etapă koloezofagoplastikoy la copiii cu esofag Barrett cu metaplazie intestinala a esofagului de tip cu o strictura lung a esofagului. În absența stricturilor extinse, este posibil să se efectueze fundoplicarea împreună cu tratamentul medicamentos.

Potrivit unora prezența issledvateley esofagului Barrett în copil este indicația absolută pentru tratamentul chirurgical, care este modificat porțiunea rezectia esofagiana urmată de grefare sau colonică grefei sau țesuturile locale cu protectie antireflux simultana (fara Nissen sau Beisi),

Unii medici cred că nici un tratament conservator, nici chirurgical nu împiedică progresia bolii, precum și probabilitatea de a dezvolta adenocarcinom al esofagului nu depinde de mărimea leziunii sau gradul de displazie.

Metodele alternative pentru tratarea esofagului Barrett, incluzând așa-numita terapie experimentală, vizează eliminarea epiteliului ectopic. Una dintre soiurile sale este terapia termică, care utilizează un fascicul laser care distruge epiteliul superficial prin ablație sau coagulare. Primele încercări de îndepărtare a epiteliului displazic utilizând un laser YAG de neodim sau un electrocauter nu au avut succes din cauza recidivei ulterioare a bolii. Distrugerea transendoscopică prin mucoasa de meta-plasmă cu laser de argon în combinație cu suprimarea acidă poate duce la restaurarea epiteliului. Tratamentul antisecretor în aceste cazuri trebuie efectuat atât înainte, cât și după ablația termică, deoarece absența acidului clorhidric permite ca suprafața expusă a esofagului să se aplece în epiteliu normal în aproape 80% din cazuri. Cu toate acestea, trebuie să vă amintiți și complicațiile acestei proceduri, cum ar fi singurătatea și perforația esofagului.

Un alt tip de tratament cu laser este terapia fotodinamică. Utilizarea clinică a acesteia a început în anii optzeci. Pacientului este preselectată o porfirină fotosensibilă, care este acumulată neselectiv în epiteliul displazic. Un fascicul de lumină cu o lungime de undă specială acționează asupra membranei mucoase, interacționând cu porfirina, iar ca rezultat al reacției fotochimice, epiteliul barrett al regiunii de expunere la lumină este distrus.

În unele clinici din SUA și Franța, această terapie a fost testată cu grade diferite de succes.

Nu există abordări unice pentru utilizarea terapiei fotodinamice. Unii oameni de știință consideră că această terapie trebuie utilizată numai cu un grad înalt de displazie sau adenocarcinom al esofagului la pacienții care au contraindicații pentru tratamentul chirurgical. Utilizarea terapiei fotodinamice pentru displazia cu grad scăzut produce rezultate mai bune. Cu toate acestea, în prezent nu se poate spune cu certitudine că utilizarea ambelor forme de terapie cu laser reduce riscul de apariție a adenocarcinomului esofagului. De asemenea, trebuie să ne amintim consecințele terapiei cu laser, deoarece se știe că deteriorarea coroziunii este un factor de risc pentru carcinomul cu celule scuamoase.

Unul dintre principalele dezavantaje ale terapiei fotodinamice este costul ridicat al acesteia. Prețul unei doze de porfirin foarte sensibil este de aproximativ 3 mii de dolari, iar un laser specializat - 375 de mii de dolari. Acest lucru, desigur, limitează utilizarea pe scară largă a acestei metode.

Examen clinic

Una dintre sarcinile principale de examinare clinică a pacienților cu esofag Barrett este prevenirea dezvoltării adenocarcinomului esofagului. Doar observarea endoscopică dinamică cu biopsie multiplă permite diagnosticarea în timp util a modificărilor displazice în epiteliul metaplazic și determinarea tacticii tratamentului.

Natura observației dinamice, în opinia noastră, trebuie determinată de următoarele puncte: prezența displaziei, gradul ei, amploarea situsului metaplastic (segmentul scurt sau lung).

Dacă se detectează un segment scurt fără displazie, frecvența examinării endoscopice nu trebuie să depășească 1 dată în 2 ani; Detectarea unui segment lung sugerează un studiu endoscopic cu o biopsie o dată pe an.

Cu displazie scăzută, PHAGS se efectuează o dată la 6-12 luni. Pe fundalul terapiei active. Dysplasia de grad înalt în esofagul Barrett sugerează o examinare endoscopică cu o biopsie o dată la fiecare 3-6 luni. Dacă este imposibil sau nu doresc să efectueze un tratament chirurgical.

De asemenea, ar trebui să conducă opinia pesimistului care susține că nu există diferențe semnificative în speranța medie de viață a pacienților, indiferent de regularitatea controlului endoscopic.

[1], [2], [3], [4], [5]