Diagnosticarea diabetului zaharat

Conform definiției diabetului zaharat ca sindrom de hiperglicemie cronică propusă de OMS în 1981, principalul test de diagnostic este determinarea nivelului de glucoză din sânge.

Nivelul glicemiei la persoanele sănătoase reflectă starea aparatului insular al pancreasului și depinde de metoda de testare a glicemiei, natura probei de sânge prelevate pentru testare (capilară, venoasă), vârstă, alimentația anterioară, momentul aportului alimentar înainte de testare și influența anumitor medicamente hormonale și medicamentoase.

În scopul studierii glicemiei, metodele Somogyi-Nelson, ortotoluidină și glucozoxidază permit determinarea conținutului real de glucoză din sânge fără substanțe reducătoare. Valorile normale ale glicemiei sunt 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Pentru a converti valoarea glicemiei exprimată în mg% sau mmol/l, se utilizează formulele: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).

Nivelul glicemiei bazale este influențat de aportul alimentar seara sau imediat înainte de studiu; o dietă bogată în grăsimi, aportul de medicamente glucocorticoide, contraceptive, estrogeni, diuretice din grupul diclorotiazidelor, salicilați, adrenalină, morfină, acid nicotinic, dilantină pot contribui la o anumită creștere a nivelului de zahăr din sânge.

Hiperglicemia poate fi detectată pe fondul hipokaliemiei, acromegaliei, bolii Itsenko-Cushing, glucosteromului, aldosteromului, feocromocitomului, glucagonomului, somatostatinomului, gușei toxice, leziunilor și tumorilor cerebrale, bolilor febrile, insuficienței hepatice cronice și insuficienței renale.

Pentru detectarea în masă a hiperglicemiei, se utilizează hârtie indicatoare impregnată cu glucoză oxidază, peroxidază și compuși care sunt colorați în prezența glucozei. Folosind un dispozitiv portabil - un glucometru, care funcționează pe principiul unui fotocalorimetru, și hârtia de testare descrisă, este posibil să se determine conținutul de glucoză din sânge în intervalul de la 50 la 800 mg%.

O scădere a nivelului de glucoză din sânge față de normă se observă în bolile cauzate de hiperinsulinism absolut sau relativ, post prelungit și efort fizic intens și alcoolism.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Teste orale utilizate pentru determinarea toleranței la glucoză

Cele mai utilizate sunt testul standard de toleranță orală la glucoză cu o încărcătură de glucoză de 75 g și modificarea acestuia, precum și testul cu mic dejun test (hiperglicemie postprandială).

Testul standard de toleranță la glucoză (TSG), în conformitate cu recomandarea OMS (1980), este un studiu al glicemiei pe stomacul gol și la fiecare oră timp de 2 ore după o singură încărcare orală de 75 g de glucoză. Pentru copiii examinați, se recomandă o încărcare de glucoză de 1,75 g la 1 kg greutate corporală (dar nu mai mult de 75 g).

O condiție necesară pentru test este ca pacientul să consume cel puțin 150-200 g de carbohidrați pe zi, împreună cu alimentele, timp de câteva zile înainte de test, deoarece o reducere semnificativă a cantității de carbohidrați (inclusiv a celor ușor digerabili) ajută la normalizarea curbei glicemiei, ceea ce complică diagnosticul.

Modificările parametrilor sanguini la persoanele sănătoase, la pacienții cu toleranță alterată la glucoză, precum și rezultatele discutabile la utilizarea unui test standard de toleranță la glucoză sunt prezentate în tabel.

Conținutul de glucoză din sânge în timpul testului oral de toleranță la glucoză (75 g), mmol/l

Condiții de cercetare	Sânge integral		Plasmă venoasă
	Venos	Capilar
Sănătos
Pe stomacul gol	<5,55	<5,55	<6,38
2 ore după exerciții fizice	<6,70	<7,80	<7,80
Toleranță alterată la glucoză
Pe stomacul gol	<6,7	<6,7	<7,8
2 ore după exerciții fizice	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabetul zaharat
Pe stomacul gol	>6,7	>6,7	>7,8
2 ore după exerciții fizice	>10,0	>11.1	>11.1

Întrucât nivelul zahărului din sânge la 2 ore după încărcarea cu glucoză este de cea mai mare importanță în evaluarea indicilor glicemici în timpul testului oral de toleranță la glucoză, Comitetul de Experți al OMS pentru Diabetul Zaharit a propus o versiune prescurtată pentru studiile de masă. Se efectuează similar cu cel obișnuit, dar testul de glicemie se efectuează o singură dată la 2 ore după încărcarea cu glucoză.

Un test de încărcare cu carbohidrați poate fi utilizat pentru a studia toleranța la glucoză într-un cadru clinic sau ambulatoriu. Subiectul trebuie să consume un mic dejun test care să conțină cel puțin 120 g de carbohidrați, dintre care 30 g trebuie să fie ușor digerabili (zahăr, gem, conserve). Glicemia se testează la 2 ore după micul dejun. Testul indică toleranță alterată la glucoză dacă glicemia depășește 8,33 mmol/l (glucoză pură).

Alte teste de încărcare a glucozei nu au niciun avantaj diagnostic, potrivit experților OMS.

În bolile tractului gastrointestinal însoțite de absorbție deficitară a glucozei (sindromul gastric post-rezecție, malabsorbția), se utilizează un test cu administrare intravenoasă de glucoză.

Metode de diagnosticare a glucozuriei

Urina persoanelor sănătoase conține cantități foarte mici de glucoză - 0,001-0,015%, ceea ce reprezintă 0,01-0,15 g/l.

Când se utilizează majoritatea metodelor de laborator, cantitatea de glucoză din urină menționată mai sus nu este determinată. O anumită creștere a glucozuriei, ajungând la 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), se observă la nou-născuți în primele 2 săptămâni și la vârstnicii peste 60 de ani. Excreția de glucoză în urină la tineri depinde puțin de cantitatea de carbohidrați din dietă, dar poate crește de 2-3 ori față de normă pe fondul unei diete bogate în carbohidrați după post prelungit sau un test de toleranță la glucoză.

În screening-ul în masă al populației pentru detectarea diabetului clinic, se utilizează metode de detectare rapidă a glucozuriei. Hârtia indicatoare „Glukotest” (produsă de fabrica de reactivi din Riga) are specificitate și sensibilitate ridicate. Hârtii indicatoare similare sunt produse de companii străine sub denumirile „test-type”, „clinistics”, „glukotest”, „biofan” și altele. Hârtia indicatoare este impregnată cu o compoziție constând din glucozoxidază, peroxidază și ortolidină. O bandă de hârtie (galbenă) este scufundată în urină; dacă este prezentă glucoză, hârtia își schimbă culoarea din albastru deschis în albastru după 10 secunde datorită oxidării ortolidinei în prezența glucozei. Sensibilitatea tipurilor de hârtie indicatoare menționate mai sus variază de la 0,015 la 0,1% (0,15-1 g/l), în timp ce în urină se determină doar glucoza fără substanțe reducătoare. Pentru detectarea glucozuriei, este necesar să se utilizeze urina zilnică sau urina colectată în decurs de 2-3 ore după un mic dejun test.

Glicozuria detectată prin una dintre metodele de mai sus nu este întotdeauna un semn al formei clinice a diabetului zaharat. Glicozuria poate fi o consecință a diabetului renal, a sarcinii, a bolilor renale (pielonefrită, nefrită acută și cronică, nefroză), a sindromului Fanconi.

Hemoglobină glicată

Metodele care permit detectarea hiperglicemiei tranzitorii includ determinarea proteinelor glicozilate, a căror perioadă de prezență în organism variază de la 2 la 12 săptămâni. Prin legarea la glucoză, acestea o acumulează, reprezentând un fel de dispozitiv de memorie care stochează informații despre nivelul de glucoză din sânge (memoria glicemiei). Hemoglobina A la persoanele sănătoase conține o mică fracțiune de hemoglobină A _1c, care include și glucoza. Procentul de hemoglobină glicozilată (HbA _1c ) este de 4-6% din cantitatea totală de hemoglobină. La pacienții cu diabet zaharat cu hiperglicemie constantă și toleranță alterată la glucoză (cu hiperglicemie tranzitorie), procesul de încorporare a glucozei în molecula de hemoglobină crește, ceea ce este însoțit de o creștere a fracției de HbA _1c. Recent, au fost descoperite și alte fracțiuni mici de hemoglobină - A _1a și A _1b, care au, de asemenea, capacitatea de a se lega de glucoză. La pacienții cu diabet zaharat, conținutul total de hemoglobină A ₁ din sânge depășește 9-10% - o valoare caracteristică persoanelor sănătoase. Hiperglicemia tranzitorie este însoțită de o creștere a nivelurilor de hemoglobină A1 _și A1c _timp de 2-3 luni (pe durata de viață a eritrocitului) și după normalizarea nivelului de zahăr din sânge. Pentru determinarea hemoglobinei glicozilate se utilizează următoarele metode: cromatografia pe coloană sau calorimetria.

Determinarea fructozaminelor în serul sanguin

Fructozaminele aparțin grupului de proteine glicozilate din sânge și țesuturi. Acestea apar în procesul de glicozilare neenzimatică a proteinelor în timpul formării aldiminei, apoi a cetoaminei. O creștere a conținutului de fructozamină (cetoamină) în serul sanguin reflectă o creștere constantă sau tranzitorie a nivelului de glucoză din sânge timp de 1-3 săptămâni. Produsul final al reacției este formazanul, al cărui nivel este determinat spectrografic. Serul sanguin al persoanelor sănătoase conține 2-2,8 mmol/l de fructozamine, iar în cazurile de toleranță alterată la glucoză - mai mult.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Determinarea peptidei C

Nivelul său în serul sanguin permite evaluarea stării funcționale a aparatului celular β al pancreasului. Peptidul C este determinat folosind kituri de testare radioimunologică. Conținutul său normal la persoanele sănătoase este de 0,1-1,79 nmol/l, conform kitului de testare al companiei „Hoechst”, sau 0,17-0,99 nmol/l, conform companiei „Byk-Mallin-crodt” (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). La pacienții cu diabet zaharat de tip I, nivelul peptidului C este redus, în diabetul zaharat de tip II este normal sau crescut, iar la pacienții cu insulinom este crescut. Nivelul peptidului C poate fi utilizat pentru a evalua secreția endogenă de insulină, inclusiv pe fondul terapiei cu insulină.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Determinarea insulinei imunoreactive

Studiul insulinei imunoreactive (IRI) permite evaluarea secreției de insulină endogenă doar la pacienții care nu primesc preparate de insulină și nu le-au primit anterior, deoarece se formează anticorpi împotriva insulinei exogene, distorsionând rezultatul determinării insulinei imunoreactive. Conținutul de insulină imunoreactivă în serul persoanelor sănătoase este de 0-0,29 μU/ml. Diabetul zaharat de tip I se caracterizează printr-un nivel redus, iar cel de tip II - normal sau crescut al insulinei bazale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Testul la tolbutamidă (conform lui Unger și Madison)

După testarea glicemiei à jeun, pacientului i se administrează intravenos 20 ml de soluție de tolbutamidă 5%, iar glicemia este testată din nou după 30 de minute. La persoanele sănătoase, glicemia scade cu peste 30%, iar la pacienții cu diabet zaharat - cu mai puțin de 30% față de nivelul inițial. La pacienții cu insulinom, glicemia scade cu peste 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glucagon

Conținutul acestui hormon în sânge este determinat prin metoda radioimunologică. Valorile normale sunt 0-60 ng/l. Nivelul de glucagon din sânge crește în cazul diabetului zaharat decompensat, glucagonomului, înfometării, efortului fizic, bolilor hepatice și renale cronice.

Dacă boala s-a dezvoltat în copilărie sau adolescență și a fost compensată prin administrarea de insulină pentru o perioadă lungă de timp, atunci problema prezenței diabetului de tip I nu este pusă la îndoială. O situație similară apare și în diagnosticul diabetului de tip II, dacă compensarea bolii se realizează prin dietă sau prin administrarea de medicamente hipoglicemiante orale. Dificultățile apar de obicei atunci când un pacient care anterior a fost clasificat ca suferind de diabet de tip II trebuie transferat la terapie cu insulină. Aproximativ 10% dintre pacienții cu diabet de tip II au leziuni autoimune ale aparatului insular al pancreasului, iar problema tipului de diabet poate fi rezolvată doar cu ajutorul unui examen special. Metoda care permite în acest caz stabilirea tipului de diabet este studiul peptidului C. Valorile normale sau crescute ale serului sanguin confirmă diagnosticul de tip II, iar valorile semnificativ reduse - de tip I.

Metode de detectare a unei potențiale toleranțe alterate la glucoză (IGT)

Grupul de persoane cu potențial NTG este cunoscut ca incluzând copiii a ambilor părinți cu diabet zaharat, un geamăn sănătos dintr-o pereche de gemeni identici dacă al doilea are diabet zaharat (în special tip II), mame care au născut copii cu greutatea de 4 kg sau mai mult, precum și pacienți cu prezența unui marker genetic al diabetului zaharat de tip I. Prezența antigenelor de histocompatibilitate HLA diabetogenice la subiect în diferite combinații crește riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip I. Predispoziția la diabetul zaharat de tip II se poate exprima prin înroșirea feței după administrarea a 40-50 ml de vin sau vodcă, dacă este precedată (cu 12 ore înainte - dimineața) de administrarea a 0,25 g de clorpropamidă. Se crede că la persoanele predispuse la diabet, sub influența clorpropamidei și a alcoolului, are loc activarea enkefalinelor și dilatarea vaselor de piele.

Afectarea potențială a toleranței la glucoză ar trebui să includă, aparent, și „sindromul de secreție inadecvată de insulină”, care se exprimă prin manifestări clinice periodice ale hipoglicemiei spontane, precum și (o creștere a greutății corporale a pacienților, care poate preceda dezvoltarea IGT sau a diabetului clinic cu câțiva ani). Indicatorii GTT la subiecții aflați în această etapă sunt caracterizați printr-o curbă a zahărului de tip hiperinsulinic.

Pentru detectarea microangiopatiei diabetice se utilizează metode de biopsie vitală a pielii, mușchilor, gingiilor, stomacului, intestinelor, rinichilor. Microscopia optică permite detectarea proliferării endoteliului și periteliului, a modificărilor distrofice ale pereților elastici și argirofilici ai arteriolelor, venulelor și capilarelor. Folosind microscopia electronică, este posibilă detectarea și măsurarea îngroșării membranei bazale capilare.

Pentru a diagnostica patologia organului vizual, conform recomandărilor metodologice ale Ministerului Sănătății al RSFSR (1973), este necesară determinarea acuității vizuale și a câmpurilor vizuale. Cu ajutorul biomicroscopiei părții anterioare a ochiului, este posibil să se detecteze modificări vasculare la nivelul conjunctivei, limbusului și irisului. Oftalmoscopia directă și angiografia fluorescentă ne permit să evaluăm starea vaselor retiniene și să identificăm semnele și severitatea retinopatiei diabetice.

Diagnosticul precoce al nefropatiei diabetice se realizează prin identificarea microalbuminuriei și biopsia punctivă a rinichilor. Manifestările nefropatiei diabetice trebuie diferențiate de pielonefrita cronică. Semnele sale cele mai caracteristice sunt: leucocituria în combinație cu bacteriurie, asimetrie și modificarea segmentului secretor al renogramei, creșterea excreției de beta ₂ -microglobuline în urină. În cazul nefromicroangiopatiei diabetice fără pielonefrită, nu se observă o creștere a acesteia din urmă.

Diagnosticul neuropatiei diabetice se bazează pe datele examinării pacientului de către un neurolog, utilizând metode instrumentale, inclusiv electromiografie, dacă este necesar. Neuropatia autonomă este diagnosticată prin măsurarea variației cardiointervalelor (care este redusă la pacienți) și efectuarea unui test ortostatic, studierea indicelui vegetativ etc.