Deshidratarea la copii și toxicoza precoce cu exicoză

Toxicoza cu exicoză în copilăria timpurie (toxicoza intestinală) este un complex de sindroame caracterizat prin deshidratare, afectarea SNC și tulburări hemodinamice. Toxicoza cu exicoză (TE) este cel mai frecvent tip de toxicoză. Deshidratarea la un copil se poate dezvolta la orice vârstă și în diverse boli, dar apare mai des și este mai severă la sugari, în special la cei mici.

Conform unor date, mai mult de jumătate din cazurile de TE apar în primul an de viață. În primele ore ale bolii, severitatea afecțiunii depinde de prezența toxicozei și de severitatea acesteia, și nu de forma nozologică a bolii.

[ 1 ]

Ce cauzează deshidratarea la un copil?

Dezvoltarea rapidă a deshidratării la un copil „în special la o vârstă fragedă” este facilitată de particularitățile metabolismului apă-sare al unui organism în creștere. Un bebeluș are un procent mai mare de apă în organism decât un adult, dar volumul de H2O este semnificativ mai mic, astfel încât pierderea acesteia este mai vizibilă. De exemplu, la un adult, frecvența vărsăturilor trebuie să fie de cel puțin 10-20 de ori pentru ca semnele bolii să apară, iar la un bebeluș - doar de 3-5 ori.

Rezervele de H2O ale bebelușului sunt reprezentate în principal de lichidul extracelular, care include lichidul intravascular, valoarea cea mai constantă ce determină volumul sanguin circulant (VSC), și lichidul interstițial, un indicator mai labil. Bebelușul are un nivel mai ridicat de transpirație, ceea ce se datorează unei frecvențe respiratorii ridicate și unei suprafețe pulmonare mai mari pe kilogram de greutate corporală (comparativ cu un adult). În plus, bebelușul are o pierdere mai mare de H2O prin tractul gastrointestinal, ceea ce este asociat cu o frecvență mai mare a defecației, și prin rinichi (capacitatea de concentrare relativ scăzută a rinichilor duce la pierderi excesive de apă și săruri).

Deshidratarea la un copil se dezvoltă odată cu pierderi semnificative de apă și electroliți, care apar în principal însoțite de vărsături și diaree. Cu toate acestea, poate apărea și cu o creștere a pierderilor „imperceptibile” (pierderea de umiditate prin tractul respirator cu dificultăți severe de respirație, prin piele cu hipertermie etc.).

Cel mai adesea, toxicoza cu exicoză se dezvoltă pe fondul bolilor infecțioase, în principal infecțiilor intestinale cauzate de bacterii, virusuri și protozoare. Deshidratarea la copii se poate dezvolta cu pneumonie (datorată insuficienței respiratorii) și meningită (datorată vărsăturilor incontrolabile). Pentru dezvoltarea TE, etiologia bolii subiacente nu are o importanță decisivă.

Deshidratarea la un copil poate fi cauzată și de otrăvire, obstrucția tractului gastrointestinal (inclusiv o anomalie congenitală, cum ar fi stenoza pilorică congenitală) sau tulburări metabolice severe (sindromul adrenogenital, diabetul zaharat).

Deshidratarea la un copil poate fi, de asemenea, de natură iatrogenă: cu prescrierea excesivă de diuretice, soluții hipertonice și preparate proteice (sub formă de perfuzii) și utilizarea de formule concentrate pentru sugari.

În plus, este necesar să subliniem faptul că cea mai frecventă cauză a dezvoltării sindromului de deshidratare este infecția intestinală.

Patogeneză

Eliberarea apei din vase duce la iritarea baroreceptorilor și mobilizarea H2O din interstițiu, și apoi din celule. Pierderea de lichid crește vâscozitatea sângelui și reduce debitul sanguin. În aceste condiții, organismul reacționează prin creșterea tonusului sistemului nervos simpatic și eliberarea de hormoni: adrenalină, noradrenalină și acetilcolină. Spasmul arteriolelor precapilare are loc cu șuntarea arteriovenoasă simultană în țesuturi. Acest proces este de natură compensatorie și duce la centralizarea circulației sanguine.

Centralizarea circulației sanguine, la rândul său, are ca scop menținerea unui aport sanguin adecvat către organele vitale, în principal creierul și inima. În acest caz, organele și țesuturile periferice au de suferit. Astfel, fluxul sanguin în rinichi, glandele suprarenale, mușchi, organele abdominale, piele devine semnificativ mai mic decât este necesar pentru funcționarea lor normală. Drept urmare, apare și se intensifică hipoxia la periferie, se dezvoltă acidoza, crește permeabilitatea vasculară, procesele de detoxifiere sunt perturbate și deficitul de energie crește. Pe fondul creșterii hipoxiei suprarenale, crește eliberarea de catecolamine, ceea ce duce în mod normal la spasmul arteriolelor precapilare și centralizarea circulației sanguine, iar în condiții de acidoză, se dezvoltă o reacție paradoxală: arteriolele se dilată (spasmul este înlocuit de parezele precapilarelor cu spasm persistent al postcapilarelor). Se produce descentralizarea circulației sanguine și depunerea patologică („sechestrarea”) sângelui. O porțiune semnificativă din sânge este separată de fluxul sanguin principal, ceea ce duce la o perturbare bruscă a aportului de sânge către organele vitale. În aceste condiții, sugarul dezvoltă ischemie miocardică și insuficiență cardiacă; Toate tipurile de metabolism sunt perturbate în ficat (glicoliza și glicogeneza, transaminarea etc.). Ca urmare a congestiei venoase, volumul ventilației pulmonare scade, procesele de difuzie a oxigenului și dioxidului de carbon sunt perturbate; filtrarea renală scade. Toate aceste procese pot duce la șoc hipovolemic (șoc datorat pierderii de H2O).

Sindromul TE este caracterizat prin dishidrie - deshidratare extracelulară combinată cu umflarea celulelor creierului.

Simptomele deshidratării la un copil

Simptomele clinice ale deshidratării la un copil se dezvoltă ca urmare a pierderii patologice de apă (vărsături, diaree, hipertermie prelungită, poliurie, transpirație crescută etc.) și se caracterizează prin tulburări ale sistemului nervos și semne clinice.

Modificările sistemului nervos ies în evidență: sugarul devine neliniștit, capricios și prezintă o excitabilitate crescută (gradul I). În plus, se observă sete și uneori chiar o creștere a poftei de mâncare (sugarul încearcă să compenseze pierderea de lichide). Semnele clinice ale deshidratării la un copil sunt moderate: o ușoară scădere a turgorului țesuturilor, o ușoară uscăciune a pielii și a mucoaselor, o fontanelă mare ușor adâncită. Poate exista o ușoară tahicardie, tensiunea arterială este de obicei în limitele normei de vârstă. Se observă o îngroșare moderată a sângelui (hematocritul este la limita superioară a normei sau o depășește ușor). La studierea echilibrului acido-bazic al sângelui (ABB), se detectează acidoză metabolică compensată (pH-ul în limitele fiziologice). Aceste modificări sunt caracteristice stadiului inițial al deshidratării, corespunzătoare gradului I TE.

Dacă pierderile de apă și electroliți cu vărsături și/sau diaree continuă, iar deficitul de greutate corporală depășește 5% (gradul II), atunci anxietatea bebelușului este înlocuită de letargie și inhibiție, iar semnele clinice de deshidratare la copil devin mai pronunțate. Acesta refuză să bea (deoarece acest lucru crește vărsăturile), apare uscăciunea pielii și a mucoaselor, turgorul țesuturilor scade brusc (dacă se pliază pielea, aceasta se îndreaptă lent), trăsăturile faciale devin mai ascuțite (bărbia este clar definită, ochii sunt „afundați”), fontanela mare se scufundă. În plus, pulsul se accelerează și frecvența respiratorie crește, tensiunea arterială este redusă în majoritatea cazurilor, sunetele cardiace sunt înăbușite, se dezvoltă oligurie. Nivelurile hematocritului depășesc semnificativ norma (cu 10-20%), conținutul de eritrocite și hemoglobină din sângele periferic este crescut cu cel puțin 10%, se dezvoltă acidoză metabolică subcompensată (pH 7,34-7,25).

Cele mai severe semne clinice de deshidratare la un copil, precum și un rezultat nefavorabil al TE, se observă în stadiul III, când deficitul de apă depășește 10%. Depresia sistemului nervos central continuă ca urmare a edemului și umflăturii celulelor cerebrale: copilul este indiferent față de mediu, adinamic și pot apărea convulsii. Simptomele deshidratării la un copil sunt pronunțate: pielea este uscată, palidă cu cianoză pronunțată ca urmare a congestiei venoase; uneori se detectează scleremul (pielea cu sclerem este rece, ceroasă, păstoasă), turgorul țesuturilor este redus brusc, pliul pielii aproape că nu se îndreaptă; limba este acoperită cu un strat alb și mucus vâscos, lipicios. În plus, sunt caracteristice sunetele cardiace înăbușite, se dezvoltă adesea bradicardie. În plămâni se aud raluri umede (congestive), ritmul respirator este perturbat (de la tahipnee la ritmul Cheyne-Stokes și Kussmaul). Peristaltismul intestinal este redus, până la pareze ca urmare a tulburărilor electrolitice severe. Se dezvoltă atonie și pareze ale vezicii urinare, anurie. Temperatura corporală este de obicei redusă, tensiunea arterială sistolică este semnificativ mai mică decât norma de vârstă. Semne prognostice nefavorabile: cornee uscată (nu există lacrimi și pleoape nu se închid), globi oculari moi. Valorile hematocritului și hemoglobinei deviază semnificativ de la normă. Se observă acidoză metabolică decompensată (pH < 7,25).

În majoritatea cazurilor, deshidratarea la un copil poate fi determinată prin semne clinice. În acest caz, se ia în considerare natura dezvoltării bolii (dacă aceasta începe acut sau treptat), mecanismul predominant de pierdere a apei (vărsături sau diaree), frecvența respiratorie și severitatea reacției de temperatură.

Caracteristicile semnelor clinice de deshidratare la un copil

Criterii	Izotonică	Hipotonică	Hipertensiv
Natura debutului bolii	Poate fi picant	Treptat	Picant
Mecanismul predominant al pierderii de lichide	Vărsături și diaree moderate sau diaree severă și transpirație crescută	Vărsături persistente, diaree masivă	Diaree, transpirație crescută, hipertermie, vărsături
Pierdere în greutate	Moderat (aproximativ 5%)	Mai mult de 10%	Mai puțin de 10%
Sete	Moderat	Neexprimat	Exprimat
Temperatură	Subfebrilă	Normal sau subnormal	Înalt
Piele	Uscat	Relativ umed și rece, cu un „model marmorat”, acrocianoză	Uscat și cald, hiperemic
Membrane mucoase	Uscat	Poate fi acoperit cu mucus lipicios	Foarte uscată (limba se lipește de cerul gurii)
Tensiunea arterială	Normal sau redus	Scăzut	Normal sau crescut
Diureză	Oligurie	Oligurie, anurie	Rămâne normal pentru o lungă perioadă de timp, apoi - oligurie
Tractul digestiv	-	Pareză intestinală	-
Simptome oculare	Neexprimat	Globii oculari sunt scufundați și moi.	Globii oculari sunt reduși în dimensiuni, moi, plâng fără lacrimi
Starea fontanelei mari	Scufundare moderată	Se afundă în	Nu se scufundă
Crampe	Nu este tipic	Tonic (fără simptome meningeale)	Clonic-tonic (există rigiditate a mușchilor occipitali)
Concentrația totală de proteine	Crescut	Redus	Crescut
Hematocrit	Crescut	Crescut semnificativ	Ușor crescut
Concentrația de sodiu	Normă	Redus	Crescut
Concentrația de potasiu	Normă	Redus	Crescut
Osmolaritate	Normă	Redus	Crescut
Comportament	Letargie	Letargie, inhibiție, adinamism	Îngrijorare semnificativă

Deshidratarea izotonică la copii este observată mai des și este considerată cel mai ușor tip de exsicoză, în care se pierde o cantitate echivalentă de apă și săruri, apar tulburări metabolice moderate. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de evoluție severă a acestui tip de patologie cu tulburări de conștiență și alte tulburări severe.

Semnele externe de deshidratare la un copil sunt pronunțate în varianta hipertonică și moderate în varianta hipotonică, în ciuda faptului că pierderea în greutate în tipul hipotonic de TE este cea mai mare. De asemenea, trebuie menționat că există o discrepanță între uscăciunea pronunțată a pielii și a membranelor mucoase și starea fontanelei mari la pacienții cu deshidratare hipertonică. În cazurile severe, o creștere a concentrației osmotice a lichidului cefalorahidian poate duce la dezvoltarea convulsiilor și a comei.

În pierderea acută de apă (în care nu este important doar volumul de apă pierdut, ci și rata TE), în condiții de creștere rapidă a insuficienței circulatorii, se dezvoltă șocul hipovolemic. Acest tip de șoc este observat mai des la pacienții cu TE hipotonic și izotonic și mult mai rar în TE hipertonic. Principalele simptome ale șocului hipotonic sunt: scăderea tensiunii arteriale, hipotermie, tahicardie și cianoză. Dacă nu se acordă asistență la timp, pacientul decedează.

Pe lângă apă și ionii de sodiu, sugarii pierd ioni vitali de potasiu și calciu atunci când vomită și au diaree.

Hipokaliemia se poate dezvolta ca urmare a aportului insuficient de potasiu cu alimente, din cauza toxicozei cu exsicoză cu vărsături incontrolabile, diaree, la utilizarea diureticelor, precum și din alte motive (utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor, supradozajul glicozidelor cardiace etc.). Simptomele hipokaliemiei:

• Depresia SNC;
• hipotonie musculară;
• hiporeflexie;
• pareză și paralizie (se pot dezvolta în cazuri severe);
• dificultăți de respirație;
• tahicardie;
• pareză intestinală;
• funcție renală afectată de concentrare.

Dacă concentrația de potasiu scade critic, poate apărea stop cardiac (în faza sistolică).

Hiperkaliemia se observă cu deshidratare hipertensivă cu dezvoltare rapidă, oligurie și anurie, acidoză, supradozaj de preparate de potasiu etc. Semne de hiperkaliemie:

• excitabilitate crescută, posibilă dezvoltare a convulsiilor;
• Brad și cardia;
• peristaltism intestinal crescut.

Hiperkaliemia poate provoca, de asemenea, stop cardiac (în faza diastolică).

Hipocalcemia se dezvoltă la sugarii cu pierderi semnificative de lichide, precum și cu rahitism, hipofuncție a glandelor paratiroide, insuficiență renală etc. Manifestări ale hipocalcemiei:

• pregătire pentru convulsii, convulsii;
• bradicardie;
• pareză intestinală;
• insuficiență renală (funcție renală afectată de excreție a azotului).

Hipercalcemia în toxicoza cu exsicoză este extrem de rară.

Clasificare

Nu există o clasificare general acceptată a toxicozei cu exicoză. Cu toate acestea, există 3 grade (după severitatea manifestărilor clinice) și 3 tipuri (după raportul dintre apă și săruri din organism).

Severitatea deshidratării la un copil este determinată de deficitul de greutate corporală (ca procent din valoarea sa inițială) care se dezvoltă ca urmare a pierderii de lichide.

1. I (ușoară, compensată) se dezvoltă cu un deficit de greutate corporală de 3 până la 5%. Manifestările deshidratării la un copil sunt minore și reversibile. Nu există tulburări hemodinamice sau acestea sunt, de asemenea, minore.
2. II (moderat, subcompensat) - deficitul de greutate corporală este de la 5 la 10%. Se observă manifestări moderate de exsicoză. Tulburările hemodinamice sunt compensate.
3. III (sever, decompensat) - deficitul de greutate corporală depășește 10%. În cazul pierderii acute de apă și, ca urmare, a unui deficit de greutate corporală mai mare de 15%, apare un rezultat fatal. La acest nivel, se manifestă semne clinice și decompensare hemodinamică. Pacienții necesită îngrijiri medicale de urgență în secțiile de terapie intensivă și resuscitare.

Este important să ne amintim că procentele de mai sus ale deficitului de greutate corporală la diferite grade sunt utilizate numai pentru sugarii mici (până la 5 ani), iar după 5 ani acești indicatori se schimbă spre o scădere.

Pierderi de apă la diferite grade de deshidratare la sugari, % din greutatea corporală

Vârstă	Gradele de deshidratare
	Eu	II.	Al III-lea
Până la 5 ani	3-5	5-10	>10
Peste 5 ani	<3	3-5	>6

Tipuri de deshidratare la copii

Vedere	Concentrația serică de Naa+
Izotonic (izo-osmolar, mixt, extracelular)	În limitele normale
Hipotonică (hipoosmolară, cu deficit de sare, extracelulară)	Sub normal
Hipertonică (hiperosmolară, cu deficit de apă, intracelulară)	Peste normal

Concentrațiile serice de electroliți sunt normale

Electroliți	Concentrație, mmol/l
Sodiu	130-156
Potasiu	3.4-5.3
Calciu total	2,3-2,75
Calciu ionizat	1,05-1,3
Fosfor	1.0-2.0
Magneziu	0,7-1,2
Clor	96-109

Deshidratarea izotonică la un copil se dezvoltă cu pierderi relativ egale de apă și electroliți. Concentrația de sodiu din plasma sanguină la acest tip este în limite normale.

Hipotonia apare atunci când se pierd în principal electroliți. În acest tip de deshidratare, osmolaritatea plasmatică scade (Na+ este sub normal) și apa se deplasează din patul vascular în celule.

Hipertensiunea arterială se caracterizează printr-o pierdere relativ mai mare de apă, care depășește pierderea de electroliți. Pierderile generale, de regulă, nu depășesc 10%, însă, din cauza creșterii concentrației osmotice plasmatice (Na peste normal), celulele pierd apă și se dezvoltă pierderea intracelulară de apă.

Trebuie menționat că unii autori disting 3 perioade de TE: prodromală, perioadă de vârf și perioadă de dezvoltare inversă. Alți autori, pe lângă gradele și tipurile de deshidratare, sugerează și distincția a 2 variante - cu sau fără șoc hipovolemic.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnosticul deshidratării la un copil

Diagnosticul toxicozei cu exicoză se pune pe baza semnelor clinice de deshidratare la copil: sete, piele și mucoase uscate (mucoasă bucală și conjunctivă), fontanele și globii oculari mari adânciți, turgor și elasticitate scăzute ale țesutului subcutanat, diureză scăzută, modificări ale sistemului nervos central (anxietate sau letargie, somnolență, convulsii), scăderea tensiunii arteriale, tulburări hemodinamice (paloare și cianoză a pielii, extremități reci), pierdere acută în greutate pe parcursul a câteva ore sau zile.

Gradul și tipul de deshidratare la un copil, severitatea tulburărilor electrolitice ajută la clarificarea testelor de laborator (trebuie menționat că nu se știe întotdeauna cât de mult a scăzut greutatea corporală). Se determină următorii indicatori de laborator:

• hematocrit și concentrația hemoglobinei (hemoleucogramă completă);
• concentrația proteinelor totale și a electroliților - sodiu, potasiu, calciu (analiză biochimică a sângelui);
• Testul acidității sângelui.

În stadiul I, valoarea hematocritului este cel mai adesea la limita superioară a normei și este de 0,35-0,42, în stadiul II - 0,45-0,50, iar în stadiul III poate depăși 0,55 (cu toate acestea, dacă se dezvoltă deshidratare la un copil cu anemie, valoarea hematocritului va fi semnificativ mai mică).

În plus, pe măsură ce TE crește, crește și concentrația de hemoglobină și proteine.

În majoritatea cazurilor, TE este însoțită de acidoză metabolică, a cărei severitate este evaluată prin parametrii echilibrului acido-bazic sanguin (ABS): pH, care este în mod normal 7,35-7,45 (la nou-născuți, o trecere spre partea acidă până la 7,25); exces/deficit de baze BE ±3 mmol/l (la nou-născuți și sugari până la +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; concentrație totală de baze tampon 40-60 mmol/l.

Dacă este imposibilă prelevarea unei probe de sânge (din motive tehnice) pentru testare biochimică, tulburările electrolitice (și severitatea acestora) pot fi evaluate pe baza modificărilor ECG.

În cazul hipokaliemiei, pe ECG apar următoarele semne:

• Subdenivelarea segmentului ST sub linia de bază;
• undă T aplatizată, negativă sau bifazică;
• creșterea amplitudinii undei P;
• creșterea duratei intervalului QT.

Hiperkaliemia este însoțită de următoarele modificări:

• undă T cu punct înalt;
• scurtarea intervalului QT;
• prelungirea intervalului PQ.

Hipocalcemia se caracterizează prin:

• prelungirea intervalului QT;
• scăderea amplitudinii undei T;
• scurtarea intervalului PQ.

Hipercalcemia este rară. În cazul excesului de calciu, se observă următoarele:

• scurtarea intervalului QT;
• modificarea amplitudinii undei T;
• creșterea intervalului PQ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratarea deshidratării la copii

Pentru tratamentul cu succes al deshidratării la un copil, este important să se înceapă terapia etiotropică din timp. Deoarece una dintre principalele cauze ale toxicozei cu exicoză sunt infecțiile intestinale, antibioticele cu activitate împotriva microflorei gram-negative sunt indicate pentru formele bacteriene severe ale bolii. În majoritatea cazurilor, aminoglicozidele (gentamicina, amikacina), penicilinele protejate (amoxicilină + acid clavulanic) și cefalosporinele de generația a treia (ceftriaxonă, cefotaximă) sunt utilizate în doze legate de vârstă, calea de administrare fiind parenterală. În cazurile moderate și ușoare ale bolii, se recomandă preferință unor medicamente precum probioticele (bifidobacteria bifidum), medicamentele nitrofurani (furazolidonă), bacteriofagi specifici (salmonella, coliproteus etc.).

Următoarea componentă importantă a terapiei toxicozei cu exicoză este eliminarea diareei și a vărsăturilor. Copiii sunt supuși lavajului gastric (se utilizează soluție Ringer în proporție de 100 ml la 1 lună de viață până la 1 an și 1,5-2 litri de la 1 an la 3 ani), fiind prescrisă o dietă de repaus alimentar. Compoziția și cantitatea de alimente, precum și frecvența consumului acestora depind de vârsta și severitatea stării copilului. Regula generală pentru sugarii mici este „întinerirea” dietei, atunci când se exclud din dieta sugarului alimentele complementare, laptele matern, produsele lactate fermentate lichide („Agusha 1”, „Agusha 2”, chefir pentru copii etc.) și amestecurile adaptate de lapte fermentat („NAN”, „Nutrilon” etc.). Creșterea volumului de alimente și extinderea dietei se efectuează treptat, pe măsură ce starea copilului se îmbunătățește și simptomele dispar. În plus, pentru normalizarea peristaltismului se utilizează metoclopramidă (cerucal*) și altele.

Baza tratării deshidratării la un copil este rehidratarea, al cărei scop principal este de a restabili cantitatea și compoziția normală a fluidelor corporale. Pentru a efectua corect rehidratarea, este necesar să se determine volumul de apă, compoziția acesteia și metoda de administrare. În pediatrie, se utilizează în principal două metode de administrare a fluidelor - oral și parenteral.

Metoda de rehidratare, în care medicamentele (soluții de electroliți) se administrează pe cale orală, este utilizată de obicei la sugarii cu exsicoză de gradul I și, în unele cazuri, cu gradul II. Se preferă administrarea de lichide pe cale orală, deoarece această metodă este practic sigură pentru pacient și poate fi efectuată în regim ambulatoriu (eficacitatea va depinde în mare măsură de cât de devreme este inițiată terapia de rehidratare). Există soluții speciale de rehidratare pentru administrare orală (regidron, glucosolan etc.). Pentru tratamentul diareei acute, se recomandă soluții (pentru administrare orală) cu osmolaritate redusă, deoarece o scădere a osmolarității soluțiilor duce la o scădere a volumului scaunului și a frecvenței vărsăturilor; în plus, este mai puțin necesară trecerea la terapia perfuzabilă (IT).

În practica pediatrică, „Sucul de morcovi și orez ORS 200” produs de Hipp este utilizat și pentru rehidratarea orală, pe baza unei soluții electrolitice îmbunătățite cu osmolaritate optimă.

Compoziția soluțiilor standard de rehidratare cu osmolaritate normală (regidron, glkzhosolan) și redusă (gastrolit)

Componentele soluțiilor	Regidron	Glucosolan	Gastrolit
Sodiu	3,5 (clorură) + 2,9 (citrat)	3,5 (clorură) + 2,5 (bicarbonat)	1,75 (clorură) + 2,5 (bicarbonat)
Clorură de potasiu	2,5	1,5	1,5
Glucoză	10	20	14,5

De asemenea, bebelușului i se poate administra soluție de glucoză 5%, decoct de fructe uscate, ceai, apă minerală și fiartă (bebelușul preferă adesea o băutură sau alta, ceea ce este determinat de tipul de deshidratare). Utilizarea unei soluții standard pentru rehidratare (pentru administrare orală) trebuie combinată cu introducerea de soluții fără sare; atunci când se utilizează soluții cu osmolaritate redusă, nu este nevoie de acest lucru. Lichidul trebuie să fie la temperatura camerei (pentru a nu provoca vărsături), acesta trebuie administrat fracționat (dintr-o lingură sau pipetă la fiecare 5-10 minute).

Indicația pentru terapia perfuzabilă este un grad sever de TE cu tulburări electrolitice și metabolice pronunțate. Pentru implementarea acesteia se utilizează soluții coloidale și cristaloide. Acțiunea substituenților de sânge coloidali se bazează pe creșterea presiunii coloid-osmotice a fluidului intravascular și, ca urmare, pe retenția unei părți din apă în patul vascular. Cel mai adesea se utilizează albumină cu concentrație de 5 și 10% și reopoliglucină*. O singură doză de albumină 5% și reopoliglucină nu depășește de obicei 10 mg/kg (doza zilnică maximă 20 mg/kg), pentru o soluție de albumină 10% - 5 mg/kg și 10 mg/kg. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor aceste volume sunt insuficiente, astfel încât volumul de lichid rămas se completează cu glucoză 5 sau 10% și soluții saline (soluție Ringer*, Trisol* etc.). Astfel, terapia de rehidratare se efectuează folosind mai multe soluții și în diferite raporturi cantitative. Alegerea soluției de pornire și raportul dintre numărul de soluții depind de tipul de deshidratare și de gravitatea afecțiunii.

În caz de deshidratare hipertonică la copil și hemodinamică satisfăcătoare, terapia trebuie inițiată cu o soluție de glucoză 5%, care imediat, practic fără a stagna în patul vascular, intră în interstițiu și apoi în celule (ceea ce este necesar pentru acest tip de exsicoză). Utilizarea coloizilor ca soluție de pornire pentru acest tip de TE este contraindicată din cauza riscului de creștere a deshidratării intracelulare pe fondul creșterii presiunii oncotice.

Selecția soluțiilor pentru terapia de rehidratare: raportul dintre volumele de soluție de glucoză și soluția care conține sodiu (coloidală sau cristaloidă) pentru sugari de diferite vârste

Tipul de deshidratare la un copil și soluția de pornire	Nou-născuți	1-6 luni	Peste 6 luni
Izotonică (soluție de glucoză 10%)	3:1	2:1	1:1
Hipertonică (soluție de glucoză 5%)	4:1	4:1	3:1
Hipotonică (soluție de albumină 5%)	3:1	2:1	1:1

În deshidratarea izotonică, se folosește ca soluție de pornire și o soluție de glucoză, dar într-o concentrație mai mare (10%). În acest caz, hiperosmolaritatea soluției permite menținerea BCC pentru un anumit timp, precum și completarea deficitului intracelular după ce soluția părăsește patul vascular.

În tipul hipotonic cu tulburări hemodinamice, tratamentul trebuie inițiat cu o soluție coloidă sau cristaloidă. În majoritatea cazurilor, se utilizează o soluție de albumină 5%, mai rar - alți înlocuitori de plasmă. Cu toate acestea, utilizarea reopoliglucinei (un medicament hiperoncotic) poate crește deshidratarea din cauza trecerii lichidului interstițial în patul vascular.

Raportul dintre soluțiile de glucoză și soluțiile care conțin sodiu depinde atât de tipul de TE, cât și de vârstă. La nou-născuți (din cauza hipernatremiei fiziologice) și la sugarii mici (din cauza predispoziției la hipernatremie), se administrează mai puține soluții care conțin sodiu. Administrarea excesivă a soluțiilor saline este periculoasă din cauza riscului de a dezvolta afecțiuni hiperosmolare.

Volumul de lichide necesar pentru terapia de rehidratare poate fi calculat în mai multe moduri. La calcularea într-una dintre metode se iau în considerare următoarele: necesarul de apă (în funcție de vârstă), volumul deficitului de apă (diferența dintre greutatea corporală înainte de boală și în momentul examinării) și volumul pierderilor patologice.

Nevoia fiziologică de apă la sugari de diferite vârste

Vârstă	Necesarul de apă, ml/(kg h2o)
2-4 săptămâni	130-160
3 luni	140-160
6 luni	130-155
9 luni	125-145
12 luni	120-135
2 ani	115-125
4 ani	100-110
6 ani	90-100

Volumul pierderilor patologice se calculează astfel: 10 ml/(kg x zi) pentru fiecare grad de creștere a temperaturii corporale peste 37 °C, 10-20 ml/(kg x zi) cu vărsături continue și tot atât cu diaree (în funcție de severitatea simptomelor). O altă metodă, cea mai convenabilă pentru utilizare practică, este calcularea volumului zilnic de lichide conform tabelului Denis, care ia în considerare gradul de deshidratare la copil și vârsta acestuia. Cu cât vârsta este mai mică, cu atât este necesar mai mult lichid pe kilogram de greutate corporală pentru același grad de ex și capră.

Volumul zilnic de lichide pentru terapia de rehidratare în funcție de vârstă și gradul de deshidratare (conform lui Denis), ml/kg

Gradul de deshidratare	Până la 1 an	1-5 ani	5-10 ani
Eu	130-170	100-125	75-100
II.	175-200	130-170	110
Al III-lea	220	175	130

Raportul dintre cantitatea de lichide administrată oral și cantitatea administrată parenteral poate fi crescut sau scăzut (dacă cantitatea de lichide administrată oral este insuficientă, cantitatea administrată parenteral trebuie crescută; dacă starea se ameliorează și cantitatea de lichide administrată oral crește, cantitatea administrată parenteral poate fi redusă).

În terapia de rehidratare, care trebuie efectuată încă din primele ore de dezvoltare a toxicozei cu exicoză, eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de viteza de administrare a lichidelor pacientului. Dacă pacientul nu prezintă semne de șoc hipovolemic, atunci în primele 6-8 ore se completează volumul de lichide pentru a ameliora hipovolemia, iar în următoarele 16-18 ore se efectuează eliminarea definitivă a toxicozei cu exicoză. Din a doua zi de tratament, volumul de lichide depinde în primul rând de pierderile curente.

Dacă pacientul este diagnosticat cu șoc hipovolemic, tratamentul începe cu soluții coloidale: albumină 5% sau reopoliglucină. În decurs de 1-2 ore, se administrează soluții coloidale în doză de 15-20 ml/kg sub controlul tensiunii arteriale. Apoi, după creșterea acesteia, se efectuează terapia perfuzabilă, ghidată după principii generale.

Pe lângă compensarea pierderii de apă, în cazul TE este necesară corectarea dezechilibrelor electrolitice.

Deficitul de sodiu (mmol) este determinat după formula:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Unde: D(Na+) este deficitul (mmol); Na+norm. este concentrația normală de sodiu (de obicei, 140 mmol/l este considerată normală); Na+б. este conținutul de sodiu din plasma pacientului (mmol/l); BM este greutatea corporală (kg); K este coeficientul fluidului extracelular (0,5 pentru nou-născuți, 0,3 pentru sugari, 0,2 pentru adulți). (1 ml de soluție de clorură de sodiu 10% conține 1,7 mmol de sodiu.)

Hiponatremia adesea nu necesită administrare suplimentară și poate fi corectată prin utilizarea unui amestec de glucoză-insulină-potasiu, în special la sugarii mici.

Necesarul fiziologic zilnic de potasiu este de 1,5-2,0 mmol/kg (pentru o greutate corporală de până la 15 kg - 2,0 mmol/kg, pentru o greutate corporală mai mare de 15 kg - 1,5 mmol/kg), când apare hipokaliemia, calculul deficitului de potasiu se efectuează folosind formula:

DK+= (K+normă - K+b) x MT x K,

Unde DK+ este nivelul deficitului de potasiu, mmol; K+norm. este de obicei considerat a fi nivelul normal de potasiu de 5 mmol/l; K+b. este conținutul de potasiu din plasma pacientului, mmol/l; MT este greutatea corporală, kg; K este coeficientul fluidului extracelular. (1 ml de soluție de clorură de potasiu 7,5% conține 1 mmol de potasiu.)

Pentru eliminarea deficitului de potasiu din organism se utilizează soluții de clorură de potasiu (4, 7, 5 și 10%). Soluțiile de clorură de potasiu se diluează în soluție de glucoză până la o concentrație de 0,5% (concentrația maximă admisă de clorură de potasiu în glucoză este de 1%). Soluțiile de clorură de potasiu se administrează numai prin picurare, cu o rată care nu depășește 0,4 ml/min. La administrarea potasiului este necesară monitorizarea diurezei.

Corectarea acidozei metabolice se efectuează de obicei în timpul tratamentului bolii de bază (IT cu refacerea volumului sanguin circulant, corectarea tulburărilor electrolitice). Utilizarea bicarbonatului de sodiu este recomandabilă numai dacă acidoza este pronunțată (decompensată), iar indicatorii echilibrului acido-bazic ating valori critice (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). În alte cazuri, există riscul dezvoltării alcalozei.

Eficacitatea terapiei se evaluează prin reducerea și eliminarea manifestărilor clinice de deshidratare, îmbunătățirea stării generale a sugarului, creșterea în greutate de cel puțin 1-2% pe zi față de datele inițiale, dinamica pozitivă a parametrilor de laborator (hematocrit, nivel de hemoglobină, proteine și electroliți, echilibru acido-bazic din sânge).

Care este prognosticul deshidratării la un copil?

Prognosticul depinde de gradul de TE, vârsta sugarului, momentul contactului cu medicul și forma nozologică a bolii pe fondul căreia s-a dezvoltat deshidratarea.