Cum este tratată talasemia?

Terapia transfuzională

Indicații pentru inițierea terapiei transfuzionale:

• formă majoră de β-talasemie, hemoglobinopatie H cu un nivel de hemoglobină sub 70 g/l;
• Forme intermediare și majore de β-talasemie, hemoglobinopatie H cu un nivel de hemoglobină de 70-90 g/l cu o întârziere pronunțată în dezvoltarea fizică, prezența modificărilor osoase și o creștere semnificativă a splinei.

Transfuzia de globule roșii în talasemie este necesară pentru menținerea nivelului de hemoglobină de aproximativ 120 g/l, ceea ce previne dezvoltarea hipersplenismului secundar, a deformării osoase scheletice și a hipervolemiei din cauza supresiei eritropoiezei ineficiente. Intervalul dintre transfuzii este în medie de 2-6 săptămâni și depinde de capacitatea pacientului de a vizita clinica cu o anumită frecvență, precum și de volumul de globule roșii disponibile.

În absența bolilor intercurente, rata de scădere a concentrației de hemoglobină după transfuzie este de aproximativ 10 g/l pe săptămână. Volumul de globule roșii transfuzate se determină în funcție de intervalul dintre transfuzii și de concentrația globulelor roșii disponibile.

În medie, pentru a crește nivelul hemoglobinei pacientului cu 10 g/l, sunt necesari 3 ml de globule roșii per kilogram din greutatea corporală a pacientului, cu un Ht al globulelor roșii de 70%. Fierul se acumulează în organism cel mai lent, cu un nivel al hemoglobinei pre-transfuzionale de 90-100 g/l și cu intervale între transfuzii care depășesc 2 săptămâni.

Terapia de chelare pentru supraîncărcarea secundară (post-transfuzională) cu fier

Supraîncărcarea cu fier poate fi estimată din cantitatea de globule roșii transfuzate, saturația transferinei cu fier sau nivelul de fier ficat (SF). Acești parametri se corelează atât cu rezervele totale de fier din organism, cât și cu conținutul de fier al ficatului (măsurarea directă a cantității de fier din substanța uscată a unei biopsii hepatice prin spectrometrie de absorbție atomică). Pacienții cu forma mare de β-tal primesc în medie 165 (140) mg de masă de globule roșii/kg pe an, ceea ce corespunde la 180 (160) mg Fe/kg pe an sau 0,49 (0,44) mg Fe/kg pe zi (valorile pentru pacienții splenectomizați sunt date între paranteze). Excesul de fier se acumulează în celulele sistemului macrofagic fagocitar, capacitatea acestora fiind de aproximativ 10-15 g de fier; apoi, fierul se depune în toate organele parenchimatoase și pe piele, ducând la dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol:

• ciroză hepatică;
• cardiomiopatie;
• diabet zaharat;
• hipotiroidism;
• hipoparatiroidism;
• hipogonadism.

Singura modalitate de a preveni afectarea organelor și țesuturilor este administrarea pe termen lung a agenților chelatori. Pentru a obține un bilanț negativ al fierului la pacienții dependenți de transfuzii, este necesară excreția a 0,4-0,5 mg/kg fier zilnic.

Terapia standard de chelare se efectuează cu medicamentul deferoxamină (Desferal - DF) administrat subcutanat în doză de 20-40 mg/kg pe zi la copii și 40-50 mg/kg pe zi la adulți, 8-12 ore, 5-7 zile pe săptămână, constant sau intravenos continuu, timp de 24 de ore, timp de 7 zile, urmată de trecerea la administrare subcutanată.

Administrarea desferalului începe atunci când nivelul feritinei serice (SF) este mai mare de 100 ng/ml sau fierul hepatic este mai mare de 3,2 mg/g substanță uscată. Doza inițială de desferal pentru copii este de 25-30 mg/kg, 5 nopți pe săptămână. Terapia se efectuează sub controlul indicelui terapeutic, care trebuie menținut la cel puțin 0,025. La copiii sub 5 ani, nu este de dorit să se utilizeze desferal într-o doză mai mare de 35 mg/kg, înainte de sfârșitul perioadei de creștere - mai mare de 50 mg/kg. Dacă terapia de chelare începe înainte de vârsta de 3 ani, este necesară monitorizarea atentă a proceselor de creștere și dezvoltare osoasă.

Indice terapeutic = doză zilnică medie (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indicații pentru administrarea intravenoasă a deferoxaminei:

Absolut:

• supraîncărcare severă cu fier:
  • SF este constant mai mare de 2500 mcg/l;
  • fierul din ficat este mai mare de 15 mg/g substanță uscată;
• leziuni cardiace semnificative:
  • aritmie;
  • insuficienţă cardiacă;

Adiţional:

• dificultăți cu perfuziile subcutanate regulate;
• perioada de sarcină;
• BMT planificat;
• hepatită virală activă.

Deferasiroxul este un alt chelator oral utilizat în prezent ca monoterapie de primă linie pentru supraîncărcarea cu fier indusă de transfuzie la pacienții cu talasemie. Doza inițială recomandată la pacienții cu talasemie majoră este de 20 mg/kg o dată pe zi, cu posibile creșteri până la 40 mg/kg.

Splenectomie

Indicații pentru splenectomie în sindroamele talasemice:

• o creștere a necesarului de transfuzii de globule roșii peste 200-220 ml/kg pe an (cu Ht de 75%);
• splenomegalie, însoțită de durere în hipocondrul stâng și/sau amenințarea rupturii splinei;
• fenomene de hipersplenism.

Splenectomia în sindroamele talasemice trebuie efectuată conform unor indicații foarte stricte, la vârsta de cel puțin 5 ani după finalizarea vaccinării profilactice, inclusiv vaccinurile meningococice, pneumococice, Haemophilus influenzae tip B și hepatitei B (nu mai devreme de 2 săptămâni după vaccinare).

Având în vedere tendința pacienților cu talasemie la hipercoagulare, imediat înainte de intervenția chirurgicală este necesar să se studieze hemostaza, să se prescrie doze profilactice de acid acetilsalicilic (80 mg/kg pe zi) sau anticoagulante cu acțiune directă în perioada postoperatorie precoce.

Observație ambulatorie

O dată pe lună - analiză clinică generală de sânge.

O dată pe trimestru - test al metabolismului fierului, test biochimic de sânge (concentrația de glucoză, acid uric, uree, creatinină, activitatea fosfatazei alcaline, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

O dată la 6 luni - ECG, ecocardiografie (măsurarea volumelor ventriculare, contractilității miocardice, fracției de ejecție, indicilor sistolici și diastolici).

O dată pe an - examen virologic:

• markeri ai hepatitei B și C, HIV;
• biopsie hepatică cu determinarea conținutului de fier din substanța uscată;
• Evaluarea funcției glandelor endocrine: determinarea concentrației de T4 liber _, TSH, hormon paratiroidian, hormon foliculostimulant, hormon luteinizant, testosteron, estradiol, cortizol; test de toleranță la glucoză, densitometrie, determinarea nivelului de calciu total și ionizat în sânge.

Dacă se constată abateri de la normă, trebuie efectuat un tratament adecvat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]