Cum este tratată insuficiența renală cronică?

Înainte de începerea tratamentului unui pacient cu insuficiență renală cronică, este necesar să se determine boala care a dus la dezvoltarea insuficienței renale, stadiul și principalele simptome clinice și de laborator ale disfuncției renale. O interpretare lipsită de ambiguitate a acestor indicatori importanți este considerată importantă pentru tactica de gestionare și, prin urmare, utilizarea acelorași abordări terminologice și diagnostice.

Pacienții cu insuficiență renală cronică necesită corecție alimentară și tratament pentru sindrom.

O dietă bogată în calorii și săracă în proteine este recomandată pentru a ajuta la prevenirea malnutriției proteico-energetice.

Dietă hipoproteică. Produsele metabolismului proteinelor joacă un rol important în mecanismele imune și non-imune ale progresiei insuficienței renale cronice (creșterea fluxului plasmatic renal, ducând la tulburări hemodinamice). Urmarea unei diete hipoproteice în stadiile incipiente ale insuficienței renale ajută la reducerea excesului de fosfor și la încetinirea dezvoltării hiperparatiroidismului secundar și a osteodistrofiei renale. Cu toate acestea, nu se recomandă reducerea drastică a conținutului de proteine din dieta copiilor (spre deosebire de adulți). La copii, în funcție de vârstă, sex și severitatea insuficienței renale cronice, acesta trebuie să fie de la 0,6 la 1,7 g / kg greutate corporală pe zi (70% - proteine animale).

Pentru a preveni malnutriția protein-energetică (MPE), al cărei risc este mai mare la copiii cu insuficiență renală cronică decât la adulți, și atunci când o serie de produse sunt excluse forțat din dietă, este necesară înlocuirea lor completă cu altele de valoare nutrițională și biologică egală. Se recomandă utilizarea cetoanalogilor de aminoacizi, precum și includerea în dietă a produselor din soia.

Dieta hipofosfatică. Dieta hipofosfatică trebuie urmată cu SCF mai puțin de 50 ml/min, în timp ce conținutul de fosfor din dieta zilnică nu trebuie să depășească 800-1000 mg. Produsele bogate în fosfați includ lapte și produse lactate, fasole, soia, fasole, mazăre, linte, produse proteice (ouă, miel, carne de pasăre, ficat, somon, sardine, brânzeturi), pâine și produse din cereale (pâine de porumb, orz, tărâțe, napolitane), ciocolată, nuci.

Deoarece este dificil pentru copii să respecte o dietă hipofosfatică, începând cu stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice, cu un conținut zilnic de peste 1 g de fosfați în alimente, sunt prescrise substanțe care le leagă.

Tratamentul medicamentos al insuficienței renale cronice

• Tratamentul conservator al insuficienței renale începe în stadiile incipiente ale dezvoltării sale și este determinat de severitatea bolii subiacente și a insuficienței renale cronice, de prezența complicațiilor din partea altor organe și sisteme.
• Copiii cu boli renale cronice și o scădere a clearance-ului creatininei endogene sub 70 ml/min sunt supuși observației ambulatorii de către un nefrolog.
• Pentru a reduce ușor conținutul de deșeuri azotate din serul sanguin, se pot utiliza enterosorbenți care leagă creatinina, ureea și alte produse toxice secretate în tractul gastrointestinal. O contraindicație absolută pentru utilizarea sorbenților este un proces ulceros și/sau sângerarea în tractul gastrointestinal.
• Tratamentul trebuie să includă măsuri de prevenire a osteodistrofiei: monitorizarea regulată a concentrației de hormon paratiroidian Ca2 ^, fosfaților, a activității fosfatazei alcaline începând cu stadiile incipiente ale bolii renale cronice la copii (cu SCF <60 ml/min), administrarea de preparate de calciu în combinație cu metaboliți activi ai vitaminei _D3.
• Principalele măsuri pentru prevenirea și tratamentul osteodistrofiei la pacienții care primesc terapie de substituție renală:
  • menținerea concentrațiilor normale de calciu în sânge;
  • asigurarea unui conținut adecvat de calciu în lichidul de dializă;
  • reducerea aportului alimentar de fosfați;
  • utilizarea lianților de fosfat;
  • administrarea formelor active ale _{metaboliților} vitaminei D3;
  • corectarea acidozei;
  • purificarea completă a apei utilizate pentru prepararea soluției de hemodializă.
• Prescrierea preparatelor cu vitamina D înainte de apariția semnelor evidente de hiperparatiroidism (hipocalcemie, creșterea concentrației hormonului paratiroidian, activitatea fosfatazei alcaline în sânge), care ajută la prevenirea osteodistrofiei și asigură dezvoltarea satisfăcătoare a copilului. Pentru tratamentul și prevenirea cu succes a osteodistrofiei renale, conținutul de hormon paratiroidian trebuie să se încadreze în intervalul normal al etapei de predializă și să fie de 150-250 pg/ml la copiii dializați.

• Utilizarea inhibitorilor ECA ajută la prevenirea progresiei modificărilor sclerotice la nivelul rinichilor, din cauza scăderii hiperperfuziei renale și a scăderii tensiunii arteriale. Prin urmare, inhibitorii ECA în combinație cu antagoniști ai receptorilor de angiotensină, beta-blocante și blocante lente ale canalelor de calciu pot fi atribuiți terapiei de bază a hipertensiunii arteriale. De exemplu, captoprilul administrat oral la 0,3-0,5 mg/kg în 2-3 doze sau enalaprilul administrat oral la 0,1-0,5 mg/kg o dată pe zi, timp îndelungat (sub controlul tensiunii arteriale).
• Corectarea precoce a anemiei, permițând reducerea indicelui de masă al ventriculului stâng la pacienții aflați în stadiile de predializă și dializă cu insuficiență renală cronică. Tratamentul cu eritropoietină beta se inițiază dacă concentrația de hemoglobină nu depășește 110 g/l în timpul testelor repetate. Lipsa de efect sau răspunsul insuficient la tratamentul cu eritropoietină beta se datorează de obicei deficitului absolut sau funcțional de fier. Se recomandă prescrierea preparatelor sale tuturor pacienților cu anemie.
• Pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în perioadele de predializă și dializă, cu un conținut de hemoglobină mai mic de 110 g/l, se poate prescrie următorul regim de tratament: eritropoietină beta administrată subcutanat de 2-3 ori pe săptămână, la o doză săptămânală de 50-150 UI/kg, sub controlul concentrației de hemoglobină și a hematocritului, determinate o dată la 2-4 săptămâni. Dacă este necesar, o singură doză se crește o dată la 4 săptămâni cu 25 U/kg până la atingerea concentrației optime de hemoglobină. Apoi se prescrie o doză de întreținere: pentru copiii cu greutatea sub 10 kg - 75-150 U/kg (aproximativ 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (aproximativ 75 U/kg); peste 30 kg - 30-100 U/kg (aproximativ 33 U/kg). În același timp, se prescriu preparate cu fier (trivalent).

Scopul tratamentului este creșterea concentrației de hemoglobină cu 10-20 g/l pe lună. Dacă după începerea tratamentului cu eritropoietină beta sau după următoarea creștere a dozei conținutul de hemoglobină crește cu mai puțin de 7 g/l în 2-4 săptămâni, doza de medicament se crește cu 50%. Dacă creșterea absolută a concentrației de hemoglobină după începerea tratamentului depășește 25 g/l pe lună sau conținutul acesteia depășește ținta, doza săptămânală de eritropoietină beta se reduce cu 25-50%.

Terapia de substituție renală pentru insuficiența renală cronică

Problema înlocuirii funcțiilor renale pierdute la copii este complexă și nu a fost încă rezolvată la nivel mondial. Acest lucru se datorează complexității tehnice a efectuării unui transplant de rinichi la un copil mic și creării unui acces vascular funcțional pe termen lung pentru hemodializă, precum și dificultății de înlocuire medicamentoasă a funcțiilor umorale pierdute ale rinichilor. Decizia privind terapia de substituție renală trebuie luată în timp util pentru a preveni consecințele ireversibile ale uremiei asupra sistemului musculo-scheletic, întârzierile de dezvoltare la copil și deteriorarea organelor interne.

Indicații pentru inițierea terapiei de substituție renală la copiii cu insuficiență renală cronică:

• SCF mai mic de 10,5 ml/min;
• apariția simptomelor de uremie și a complicațiilor acesteia: pericardită, greață, vărsături, edem rezistent la tratament, acidoză severă, tulburări de coagulare a sângelui, neuropatie, BEN sever cu SCF mai mic de 15-20 ml/min.

Serviciul de nefrologie ar trebui să aibă capacitatea de a utiliza toate cele trei metode de terapie de substituție renală (dializa peritoneală, hemodializa și transplantul renal), ceea ce va permite alegerea metodei optime pentru pacient.

Pentru hemodializă completă, este necesar să se efectueze sesiuni cu durata de 4-5 ore de 3 ori pe săptămână, sub rezerva unei monitorizări atente a procesului, în special la copii și pacienți cu hemodinamică instabilă.

Nu există contraindicații absolute pentru hemodializă, dar pot exista cazuri în care o ședință nu poate fi efectuată din motive tehnice.

Contraindicații pentru hemodializă:

• greutatea corporală redusă a copilului și incapacitatea rezultată de a stabili acces vascular pentru a asigura un flux sanguin adecvat;
• insuficiență cardiovasculară;
• sindrom hemoragic (risc de sângerare severă în timpul heparinizării).

În aceste situații, este indicată dializa peritoneală. Accesul peritoneal la copii este ușor de efectuat. Complicațiile asociate cu cateterul nu pun de obicei viața în pericol. Dializa peritoneală continuă ambulatorie este efectuată acasă de către părinți; procedura este nedureroasă și durează puțin timp. Periodic (o dată la 2 săptămâni), se efectuează analize de sânge, precum și o examinare a pacientului în clinică.

Beneficiile dializei peritoneale:

• mai puține restricții privind selecția copiilor bolnavi în comparație cu hemodializa (în special în ceea ce privește vârsta și greutatea corporală a copilului);
• pacienții aflați pe dializă peritoneală au demonstrat o mai bună conservare a funcției renale reziduale decât pacienții aflați pe hemodializă. Acesta este motivul pentru care dializa peritoneală este mai potrivită pentru pacienții cu funcție renală reziduală semnificativă și posibilitatea restaurării acesteia;
• Conform datelor din literatura de specialitate, cele mai bune rezultate ale transplantului renal au fost observate la pacienții supuși dializei peritoneale;
• Dializa peritoneală oferă o calitate a vieții mai bună: copiii pot trăi acasă, pot merge la școală și pot duce un stil de viață activ.

Dializa peritoneală este preferată ca metodă de tratament inițial, deoarece ajută la păstrarea funcției renale reziduale și este mai benefică pentru sistemul cardiovascular.

Contraindicații pentru dializa peritoneală:

• scurgeri ale cavității abdominale (prezența ileostomiei, drenajelor, stadii incipiente după laparotomie);
• aderențe și formațiuni tumorale în cavitatea abdominală, limitându-i volumul;
• infecție purulentă a peretelui abdominal sau peritonită.

Dializa la copiii cu insuficiență renală cronică este de obicei inițiată doar în scopul transplantului renal ulterior, deoarece perioada de ședere a copilului în dializă este limitată. Trebuie reținut faptul că, în combinație cu tratamentul medicamentos, nu se restabilesc funcțiile umorale pierdute ale rinichilor. De aceea, este de dorit ca timpul de așteptare pentru transplant să nu depășească 1-2 ani, iar odată cu creșterea întârzierilor în dezvoltarea fizică și cu creșterea simptomelor de osteodistrofie renală, acesta ar trebui să fie semnificativ mai mic.

Transplantul renal este metoda optimă pentru corectarea stadiului terminal al insuficienței renale cronice la un copil. Nu există contraindicații absolute pentru transplantul la copii. Contraindicațiile relative, temporare, care necesită tratament și dializă includ neoplasmele maligne și unele boli însoțite de un risc ridicat de recidivă la transplant. Principala sursă de organe pentru copii sunt donatorii adulți. Dimensiunea unui rinichi adult permite transplantul acestuia la un copil chiar și la o vârstă fragedă. Indicatorii prag pentru un copil, după care este posibil un transplant renal de la un donator adult, sunt considerați a fi o înălțime de 70 cm și o greutate de 7 kg. Pentru transplantul renal se utilizează atât donatori cadaverici, cât și donatori înrudiți vii. Aceștia trebuie să fie compatibili cu primitorul după grupa sanguină, să aibă un test limfocitotoxic încrucișat negativ (absența citolizei la combinarea limfocitelor donatorului și a serului primitorului). Este de dorit să existe antigene compatibile ale complexului major de histocompatibilitate (HLA).

După un transplant de rinichi, copilul trebuie să primească terapie imunosupresoare pe întreaga perioadă de funcționare a transplantului, menită să prevină rejetul. Principiul principal al schemei imunosupresive este o combinație de 2-3 medicamente în doze mici. Alegerea lor depinde de prezența și severitatea efectelor secundare. Pe baza acestor principii, copilului i se selectează o schemă imunosupresivă care nu este însoțită de efecte secundare semnificative și nu afectează calitatea vieții.

Evaluarea eficacității tratamentului

Tratamentul eficient al insuficienței renale cronice este evidențiat de absența unei creșteri progresive a concentrației de creatinină și azot ureic în sânge, anemie, osteodistrofie și alte complicații ale insuficienței renale cronice, dezvoltare normală și bunăstare satisfăcătoare a pacienților.

Prognosticul insuficienței renale cronice

Fiecare dintre metodele de terapie de substituție renală are o anumită perioadă de supraviețuire, iar transplantul nu este considerat etapa finală a tratamentului, ci doar una dintre etape. După pierderea funcției transplantului, este posibilă revenirea la dializă peritoneală sau, în cazul pierderii funcției peritoneale, la hemodializă cu retranplantare ulterioară. Nivelul actual de dezvoltare a terapiei de substituție renală ne permite să anticipăm câteva decenii de viață activă și împlinită. Cu toate acestea, insuficiența renală cronică este considerată o boală progresivă, iar rata mortalității în rândul copiilor care primesc dializă este de 30-150 de ori mai mare decât în populația generală. În stadiul actual, speranța de viață așteptată pentru un copil care a început să primească dializă înainte de vârsta de 14 ani este de aproximativ 20 de ani (date din SUA). De aceea, abordarea diagnostică și terapeutică a insuficienței renale cronice ar trebui să vizeze prevenția primară, diagnosticul precoce și tratamentul activ în toate etapele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]