Cum este tratată insuficiența renală cronică?

Înainte de tratamentul unui pacient cu insuficiență renală cronică, este necesară determinarea bolii care a condus la apariția insuficienței renale, etapa și principalele simptome clinice și de laborator ale afectării funcției renale. O interpretare lipsită de ambiguitate a acestor indicatori importanți și, prin urmare, utilizarea abordărilor terminologice și diagnostice identice este considerată importantă pentru tactica conducerii.

Pacienții cu insuficiență renală cronică trebuie să corecteze tratamentul dieta și sindromul.

Este recomandată o dietă bogată în calorii cu conținut scăzut de proteine, care ajută la prevenirea deficienței energetice a proteinelor.

Dieta cu proteine slabe. Produsele de metabolizare a proteinelor joacă un rol important în mecanismele imune și non-imune ale progresiei insuficienței renale cronice (o creștere a plasmotocului renal, care conduce la tulburări hemodinamice). Respectarea unei diete cu conținut scăzut de proteine în stadiile incipiente ale insuficienței renale ajută la reducerea concentrației excesive de fosfor și la încetinirea dezvoltării hiperparatiroidismului secundar și a osteodistrofiei renale. Cu toate acestea, nu se recomandă reducerea bruscă a conținutului de proteine din dieta copiilor (spre deosebire de adulți). La copii, în funcție de vârstă, sex și gradul de severitate al insuficienței renale cronice, ar trebui să fie între 0,6 și 1,7 g / kg corp pe zi (70% - proteine animale).

Pentru a preveni malnutriția proteine-energie (PEM), care riscul de a dezvolta boli cronice de rinichi de copii este mai mare decât la adulți, și excluderea forțată din regimul alimentar al unui număr de produse, acestea trebuie să fie un înlocuitor complet de alte, echivalente de produse alimentare și valoare biologică. Se recomandă utilizarea ketoanalogurilor de aminoacizi, precum și includerea produselor din soia în dietă.

Gipofosfatnaya dieta. Gipofosfatnuyu dieta trebuie respectate atunci când RFG mai mică de 50 ml / min, iar conținutul de fosfor din dieta zilnică nu trebuie să depășească 800-1000 mg. Alimentele bogate în fosfați, includ lapte și produse lactate, fasole, soia, fasole, mazăre, linte, alimente bogate in proteine (oua, carne de miel, carne de pasăre, carne de organe, ficat, somon, sardine, brânză), pâine și cereale (paine de porumb , orz, tărâțe, napolitane), ciocolată și nuci.

Întrucât este dificil pentru copii să respecte o dietă hipofosfat, începând cu stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice, cu un conținut alimentar zilnic mai mare de 1 g de fosfat, substanțele care le leagă sunt prescrise.

Medicamente pentru insuficiență renală cronică

• Tratamentul conservator al insuficienței renale începe deja în primele etape ale dezvoltării sale și este determinat de severitatea bolii subiacente și insuficiența renală cronică, prezența complicațiilor din alte organe și sisteme.
• Copiii cu afecțiuni renale pe termen lung și o scădere a clearance-ului creatininei endogene sub 70 ml / min sunt eligibili pentru urmărirea la nefrolog.
• Pentru o scădere mică a conținutului de zgură azotată din ser, pot fi utilizați enterosorbenți care leagă creatinina, ureea și alte produse toxice secretate în tractul digestiv. Contraindicație absolută la numirea sorbentului - proces ulcerativ și / sau sângerare în tractul gastro-intestinal.
• Tratamentele trebuie să includă prevenirea măsuri osteodistrofiei: monitorizarea regulată a concentrației de Ca ² paratagormona, fosfați de alcaline fosfatazynachinaya stadiile incipiente ale bolii renale cronice la copii (RFG <60 ml / min), cu scopul de calciu suplimentarea în combinație cu metaboliții activi ai vitaminei D ₃.
• Principalele măsuri pentru prevenirea și tratamentul osteodistrofiei la pacienții tratați cu renală:
  • menținerea concentrației normale de calciu în sânge;
  • asigurarea unui conținut adecvat de calciu în fluidul de dializă;
  • reducerea aportului de fosfați cu alimente;
  • utilizarea substanțelor care leagă fosfații;
  • numirea formelor active de metaboliți ai vitaminei D ₃;
  • corectarea acidozei;
  • purificarea completă a apei utilizate pentru a prepara o soluție pentru hemodializă.
• Scopul preparatelor de vitamina D, înainte de semne evidente de hiperparatiroidism (hipocalcemie, crește concentrația paratagormona a fosfatazei alcaline în sânge), osteodistrofiei promovează prevenirea și dezvoltarea adecvată a copilului. Pentru un tratament de succes și prevenirea conținutului renale paratagormona Osteodystrophy ar trebui să fie în parametrii normali inerente în etapa predializați și să fie 150-250 pg / ml la copii, care sunt pe dializa.

• Utilizarea inhibitorilor ACE contribuie la prevenirea progresiei modificărilor sclerotice la nivelul rinichilor datorită scăderii hiperperfuziei renale și scăderii tensiunii arteriale. În consecință, inhibitorii ACE în asociere cu antagoniștii receptorilor de angiotensină, beta-adrenoblocanții și blocanții lenți ai canalelor de calciu pot fi atribuiți terapiei de bază a hipertensiunii. De exemplu, captopril pe cale orală în doză de 0,3-0,5 mg / kg în 2-3 doze sau enalapril pe cale orală de 0,1-0,5 mg / kg 1 pe zi pentru o perioadă lungă de timp (sub controlul tensiunii arteriale).
• Corecția precoce a anemiei, care permite o scădere a indicele de masă ventriculului stâng la pacienții aflați în stadiile de dializă și de dializă ale insuficienței renale cronice. Tratamentul cu eritrotil beta este inițiat dacă concentrația de hemoglobină nu depășește 110 g / l când este reexaminată. Lipsa efectului sau a lipsei de răspuns la tratamentul cu eritropoietină beta se datorează de obicei deficienței de fier absolute sau funcționale. Medicamentele sale se recomandă să desemneze toți pacienții cu anemie.
• Pacienți cu insuficiență renală cronică în perioada predializați și dializa când conținutul hemoglobinei mai mică de 110 g / l este posibil să se atribuie următorul regim de tratament: beta eritropoetina subcutanat 2-3 ori pe săptămână, la o doză săptămânală de 50-150 UI / kg sub controlul concentrației de hemoglobină, hematocrit determinat o dată la 2-4 săptămâni. Dacă este necesar, o singură doză este crescută la fiecare 4 săptămâni la 25 UI / kg, pentru a atinge concentrația de hemoglobină optimă. Apoi desemnează doza de întreținere: pentru copii cu greutate mai mică de 10 kg - 75-150 U / kg (aproximativ 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (aproximativ 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (aproximativ 33 U / kg). Preparate de fier administrate simultan (trivalenți).

Scopul tratamentului este creșterea concentrației de hemoglobină cu 10-20 g / l pe lună. Dacă după inițierea tratamentului cu eritropoietină beta sau după o creștere a dozei de conținut hemoglobinei crește mai mică de 7 g / l timp de 2-4 săptămâni, doza este crescută cu 50%. Dacă creșterea absolută a concentrației de hemoglobină după începerea tratamentului depășește 25 g / l pe lună sau conținutul său depășește ținta, doza săptămânală de eritropoietină beta este redusă cu 25-50%.

Terapia cu substituție renală pentru insuficiența renală cronică

Problema înlocuirii funcțiilor renale pierdute la copii este complexă și nu a fost rezolvată până în prezent în lume. Acest lucru se datorează dificultăților tehnice de a efectua un transplant de rinichi pentru un copil mic și a crea un acces vascular pe termen lung pentru hemodializă, precum și dificultatea substituției medicamentoase a funcțiilor umorite pierdute ale rinichilor. Luarea deciziei privind terapia de substituție renală ar trebui să fie în timp util pentru a preveni efectele ireversibile ale uremiei asupra sistemului musculo-scheletic, întârzierea dezvoltării copilului și deteriorarea organelor interne.

Indicatii pentru începutul terapiei de substituție renală la copiii cu insuficiență renală cronică:

• GFR mai mică de 10,5 ml / min;
• Simptomele aspectul uremie și complicațiile sale: pericardită, greață, vărsături, edem rezistent la tratamentul acidozei severe, tulburări de sângerare, neuropatie, malnutriție severă și GFR mai mică de 15-20 ml / min.

Serviciul nefrologic ar trebui să poată utiliza toate cele trei metode de terapie de substituție renală (dializă peritoneală, hemodializă și transplant renal), ceea ce va permite alegerea metodei optime pentru pacient.

Pentru hemodializa de înaltă calitate, sunt necesare sesiuni de 4-5 ore de 3 ori pe săptămână, cu condiția ca procesul să fie atent controlat, în special la copii și pacienți cu hemodinamică instabilă.

Nu există contraindicații absolute pentru hemodializă, dar există cazuri în care sesiunea este imposibilă din motive tehnice.

Contraindicații la hemodializă:

• greutatea redusă a corpului copilului și imposibilitatea în acest sens de a exercita accesul vascular pentru a asigura fluxul sanguin adecvat;
• insuficiență cardiovasculară;
• sindrom hemoragic (risc de hemoragie severă pe fundalul heparinizării).

În aceste situații, este indicată dializa peritoneală. Accesul peritoneal la copii este ușor de efectuat. Complicațiile asociate unui cateter nu sunt, de obicei, periculoase pentru viață. Perioada de dializă peritoneală ambulatorie efectuată la domiciliu de părinți, procedura este nedureroasă și nu durează prea mult. Periodic (o dată la 2 săptămâni) efectuează un test de sânge, precum și o examinare a pacientului în clinică.

Avantajele dializei peritoneale:

• Există mai puține restricții privind selectarea copiilor bolnavi în comparație cu hemodializa (în special vârsta și greutatea copilului);
• La pacienții cu dializă peritoneală, funcția renală reziduală a fost mai bine conservată decât la pacienții hemodializați. De aceea, dializa peritoneală este mai potrivită pentru pacienții cu o funcție reziduală semnificativă a rinichilor și posibilitatea recuperării acestora;
• Conform literaturii de specialitate, cele mai bune rezultate ale transplantului renal au fost observate la pacienții cu dializă peritoneală;
• dializa peritoneală oferă o calitate superioară a vieții: copiii pot trăi acasă, pot merge la școală, pot duce un stil de viață activ.

Ca metodă inițială de tratament, este de preferat să se utilizeze dializă peritoneală, care ajută la menținerea funcției renale reziduale și este mai favorabilă sistemului cardiovascular.

Contraindicații pentru dializă peritoneală:

• scurgere a cavității abdominale (prezența ileostomului, drenaj, perioade precoce după laparotomie);
• Procedeul adeziv și formarea tumorilor în cavitatea abdominală, limitându-și volumul;
• infectarea purulenta a peretelui abdominal sau peritonita.

Dializa la copiii cu insuficiență renală cronică este de obicei inițiată numai în scopul transplantului renal ulterior, deoarece durata șederii copilului pe dializă este limitată. Trebuie amintit faptul că, în combinație cu tratamentul medicamentos, acesta nu umple funcțiile umorite pierdute ale rinichilor. De aceea, este de dorit ca timpul de așteptare pentru transplant să nu depășească 1-2 ani, iar cu creșterea întârzierii în dezvoltarea fizică, creșterea simptomelor osteodistrofiei renale a fost semnificativ mai mică.

Transplantul de rinichi este metoda optimă pentru corectarea stadiului terminal al insuficienței renale cronice la un copil. Nu există contraindicații absolute la transplant la copii. Contraindicațiile relative, temporare care necesită tratament și dializă includ neoplasme maligne și unele boli însoțite de un risc ridicat de recurență în transplant. Principala sursă de organe pentru copii este donatorii adulți. Dimensiunea rinichiului unei persoane adulte vă permite să vă transplantați copilul până la o vârstă mai mică. Indicatorii de prag al copilului, după care rinichiul poate fi transplantat de la un donator adult, este considerat a fi de 70 cm și o greutate de 7 kg. Pentru transplantul de rinichi, se folosesc atât donatori cadaverici, cât și donatori vii. Acestea ar trebui să fie compatibile cu destinatarul pentru grupul de sânge, să aibă un test limfociototoxic negativ încrucișat (fără citoliză la combinarea limfocitelor donatoare și serice). Este de dorit ca antigenele complexului histocompatibilității majore (HLA) să coincidă.

După transplantul de rinichi, copilul trebuie să primească o terapie imunosupresoare menită să prevină respingerea pe întreaga perioadă a funcționării transplantului. Principiul principal al regimului de imunosupresie este combinația a 2-3 medicamente în doze mici. Alegerea acestora depinde de prezența și severitatea efectelor secundare. Pe baza acestor principii, copilul este selectat un mod de imunosupresie, nu este însoțit de efecte secundare semnificative și care nu afectează calitatea vieții.

Evaluarea eficacității tratamentului

La tratamentul eficient al insuficienței renale cronice arată o creștere progresivă a concentrației de creatinină și azot din uree în sânge, anemie, osteodistrofiei și alte complicații ale insuficienței renale cronice, dezvoltarea normală și de sănătate satisfăcătoare a pacienților.

Prognoză pentru insuficiența renală cronică

Fiecare dintre metodele terapiei de substituție renală se caracterizează printr-o anumită perioadă de supraviețuire, iar transplantul nu este considerat, de asemenea, o finală, ci doar una din etapele tratamentului. După pierderea funcției transplantului, este posibilă revenirea la dializă peritoneală sau în cazul pierderii funcției peritoneale - transfer la hemodializă, urmată de un al doilea transplant. Nivelul actual al dezvoltării terapiei de substituție renală ne permite să anticipăm câteva decenii de viață activă și împlinită. Cu toate acestea, insuficiența renală cronică este considerată o boală progresivă, iar mortalitatea în rândul copiilor care efectuează dializă este de 30-150 ori mai mare decât în populația generală. În stadiul actual, speranța de viață pentru un copil care a început să primească dializă înainte de vârsta de 14 ani este de aproximativ 20 de ani (date din SUA). De aceea, diagnosticul și abordarea terapeutică a insuficienței renale cronice trebuie direcționate către prevenirea primară, diagnosticarea precoce și tratamentul activ în toate etapele.

[1], [2], [3], [4], [5],