Cum este tratată insuficiența renală acută?

Măsurile terapeutice pentru oligurie trebuie să înceapă cu introducerea unui cateter pentru identificarea obstrucției tractului urinar inferior, diagnosticarea refluxului, colectarea urinei pentru analiză și monitorizarea acesteia. În absența obstrucției intrarenale și a cardiopatiei congenitale ca și cauză a oliguriei, trebuie suspectată insuficiența renală acută prerenală și trebuie inițiată administrarea de lichide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Test de stres hidric

Dacă se suspectează insuficiență renală acută prerenală la copii, tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil, fără a aștepta rezultatele analizelor de laborator. Pentru a restabili volumul sanguin circulant, se recomandă o perfuzie cu soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% într-un volum de 20 ml/kg timp de 2 ore. Încărcarea cu lichide servește atât ca procedură diagnostică, cât și terapeutică. Când hipovolemia este singura cauză a oliguriei observate, diureza se normalizează de obicei în câteva ore. Dacă diureza este absentă și hipovolemia persistă [presiune venoasă centrală (PVC) mai mică de 10-20 cm H2O, hipotensiune arterială, tahicardie], terapia perfuzabilă trebuie continuată cu utilizarea de soluție de PFC sau amidon într-un volum de 20 ml/kg timp de 2 ore. O creștere a diurezei indică oligurie prerenală. Absența diurezei la atingerea normovolemiei (în decurs de 18-24 de ore) indică insuficiență renală acută organică. Terapia perfuzabilă fără control adecvat și într-un volum inadecvat pe fondul insuficienței renale acute organice poate duce la supraîncărcare cu lichide a organismului (edem pulmonar, edem cerebral, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă).

Corectarea la timp a tulburărilor prerenale în afecțiuni acute și tactici chirurgicale adecvate în cauze postrenale, menținerea parametrilor homeostaziei normale pentru finalizarea proceselor reparatorii din rinichi sunt necesare.

Internarea târzie a unui pacient în spital (cu persistența oliguriei și azotemiei mai mult de 24-48 de ore) este mai probabil să indice dezvoltarea insuficienței renale acute la un copil, în special la un copil mai mare.

Terapia de substituție renală

Baza tratamentului pacienților cu insuficiență renală acută organică este terapia de substituție renală, inclusiv hemodializa intermitentă, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, metodele extracorporale continue cu flux scăzut și dializa peritoneală. Cei mai importanți factori care influențează alegerea tipului de dializă sunt indicațiile pentru dializă și starea generală a pacientului.

O indicație absolută pentru începerea tratamentului de dializă este insuficiența renală organică (renală), al cărei semn clinic este anuria.

Indicații pentru dializa de urgență

• Anurie care durează mai mult de o zi.
• Oligurie complicată de:
  • hiperhidratare cu edem pulmonar și/sau insuficiență respiratorie, hipertensiune arterială necontrolată;
  • tulburări ale sistemului nervos central;
  • insuficienţă cardiacă;
  • hiperkaliemie mai mare de 7,5 mmol/l;
  • acidoză metabolică decompensată (BE <12 mmol/l);
  • o creștere a creatininei cu peste 120 μmol/zi.
• Necesitatea asigurării unei nutriții adecvate în oliguria pe termen lung.

Dializa este necesară atunci când tratamentul conservator nu poate corecta afecțiunile indicate.

Prin urmare, decizia de a iniția dializa nu depinde atât de mult de criterii precum ureea sau creatinina plasmatică, cât în primul rând de starea generală a pacienților, ținând cont de evoluția clinică a insuficienței renale acute. Aceste simptome nu numai că indică necesitatea terapiei de substituție renală, dar servesc într-o măsură mai mare ca un semnal pentru oprirea terapiei perfuzabile intensive și a stimulării diurezei, deoarece continuarea acesteia poate pune viața în pericol.

Principii de bază ale tratamentului și prevenirii insuficienței renale acute

• Identificarea copiilor cu risc crescut de a dezvolta insuficiență renală acută și asigurarea unui aport adecvat de lichide, suport cardiovascular și respirator, crearea unui microclimat optim în jurul copilului (confort termic și oxigenare).
• Eliminarea cauzelor perfuziei renale reduse - normalizarea CBC, a hemodinamicii și, în caz de insuficiență cardiacă congestivă - ultrafiltrarea.
• În cazul unui test de încărcare hidrică pozitiv (adică cu o creștere a diurezei), continuarea măsurilor de compensare a deficitului de lichide existent cu o scădere a ratei de perfuzie sub controlul presiunii venoase centrale.
• În tratarea sugarilor prematuri, este necesar să se țină cont de faptul că „interesele” hemodinamice ale rinichilor și creierului sunt opuse. Măsurile terapeutice care vizează îmbunătățirea perfuziei renale (administrarea de dopamină, creșterea rapidă a BCC, transfuzia de soluții coloidale) pot duce la ruptura vaselor din zona matricei germinale și hemoragii în cavitățile ventriculelor cerebrale.
• Absența creșterii debitului urinar după încărcarea cu lichide la un nou-născut cu debit cardiac normal și, prin urmare, cu perfuzie renală normală indică prezența unei boli parenchimatoase renale și, prin urmare, este necesară hemodializa.
• Menținerea echilibrului hidric este baza tratamentului pacientului în perioada de pre-dializă și atunci când este imposibilă efectuarea acesteia. Greutatea pacientului trebuie să scadă cu 0,5-1% pe zi (rezultatul pierderilor calorice, nu al terapiei perfuzabile inadecvate).
• La evaluarea necesarului de lichide al copilului, este necesar să se țină cont de pierderile fiziologice, de nevoile metabolice și de echilibrul hidric anterior. Terapia perfuzabilă este strict controlată pentru a obține normovolemia, criteriile pentru care sunt normalizarea PVC, a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, eliminarea pielii uscate și a mucoaselor, normalizarea turgorului țesuturilor și restabilirea diurezei. Ulterior, aportul total de lichide trebuie să fie egal cu pierderile necontabilizate plus pierderile măsurate (prin urină, scaun, prin drenaj etc.). Pierderile necontabilizate reprezintă în mod normal 1/3 din necesarul de lichide calculat; acestea pot fi determinate pe baza necesarului energetic, de exemplu, 30-35 ml la 100 kcal pe zi. Cu toate acestea, pacienții care primesc aer umidificat printr-un tub endotraheal sau inhalări cu abur au un necesar redus de pierderi necontabilizate. Dacă pacientul are temperatură ridicată sau se află sub un încălzitor sau într-un incubator, pierderile necontabilizate vor fi semnificativ mai mari decât cele calculate.
• În condiții severe, acești factori la nou-născuți se modifică rapid, ceea ce necesită o abordare dinamică a terapiei perfuzabile. După introducerea volumului de bază de lichide timp de 4-8 ore, în funcție de natura patologiei, eficacitatea tratamentului este evaluată pe baza indicatorilor de diureză, a concentrației de urină și a parametrilor biochimici ai urinei și sângelui, se evaluează echilibrul hidric și răspunsul la tratament, iar apoi se calculează încărcătura de lichide pentru următoarele 4-8 ore. Odată cu stabilirea corectă a volumului de lichid administrat, nivelul sodiului plasmatic trebuie să rămână stabil (130-145 mmol/l). Pierderea rapidă în greutate, o creștere a sodiului plasmatic indică o terapie perfuzabilă inadecvată. Creșterea în greutate în combinație cu o scădere a nivelului de sodiu plasmatic indică o creștere a hiperhidratării.
• Corectarea deficitului de volum în anurie trebuie efectuată cu mare atenție și cu acele componente al căror deficit este cel mai pronunțat (masa eritrocitară în anemia severă - hemoglobină <70 g/l, FFP în sindromul CID etc.).
• Din cauza hiperkaliemiei observate adesea în insuficiența renală acută, este necesar să se țină cont de faptul că nivelul plasmatic al potasiului nu este un criteriu precis pentru conținutul de potasiu din organism; interpretarea acestui indicator este posibilă doar ținând cont de echilibrul acido-bazic al pacientului. Astfel, o concentrație plasmatică de potasiu de 7,5 mmol/l este mai puțin periculoasă în acidoza metabolică (de exemplu, la un pH de 7,15 și un nivel de bicarbonat de 8 mmol/l) decât în alcaloză (de exemplu, la un pH de 7,4 și un nivel de bicarbonat de 25 mmol/l).
• În insuficiența renală acută, se pot dezvolta hiponatremie și acidoză metabolică. O scădere a cantității de sodiu seric sub 130 mmol/l este de obicei rezultatul pierderii excesive de sodiu sau al creșterii hiperhidratării, astfel încât introducerea soluțiilor concentrate de sodiu nu este indicată din cauza posibilității de creștere a volumului intravascular, de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și a insuficienței cardiace congestive. Acidoza metabolică este o consecință inevitabilă a disfuncției renale datorată retenției ionilor de hidrogen, sulfaților și fosfaților. De obicei, mecanismele respiratorii pot compensa un grad ușor de acidoză. Dacă capacitatea de compensare respiratorie este afectată, este necesar un tratament special pentru insuficiența respiratorie.
• Insuficiența cardiacă în insuficiența renală acută se dezvoltă din cauza suprasolicitării sau miocarditei toxice și determină o scădere semnificativă a debitului cardiac, astfel încât suportul inotrop este obligatoriu în timpul dializei și în perioada interdialitică (dopamină, dobutamină, clorhidrat de adrenalină). Administrarea tradițională de diuretice nu poate fi utilizată pentru tratarea insuficienței cardiace nici măcar în cazul hiperhidratării și hipervolemiei cauzate de anurie. Glicozidele cardiace pot fi prescrise ținând cont de severitatea disfuncției renale, dar eficacitatea lor este de obicei scăzută.
• Hipertensiunea arterială apare adesea în insuficiența renală acută, în special pe fondul glomerulonefritei acute și al sindromului hemolitic-uremic. Principalele medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt inhibitorii ECA și vasodilatatoarele periferice (hidralazină). Dacă este necesar, la acestea se adaugă blocante ale canalelor de calciu, iar cu o creștere predominantă a tensiunii arteriale diastolice (> 100 mm Hg), este rațional să se adauge blocante beta- sau α-adrenergice. De obicei, o combinație a acestor medicamente poate reduce tensiunea arterială în absența edemului. Eșecul obținerii unui efect este o indicație pentru ultrafiltrare.

• Dezvoltarea insuficienței respiratorii la copiii cu encefalopatie de geneză mixtă (moderată și severă) cu sindroame hidrocefalico-hipertensive și convulsive concomitente indică necesitatea ventilației mecanice.
• Suprahidratarea la copiii cu insuficiență renală acută duce adesea la edem pulmonar interstițial - „plămân rigid” - care necesită ventilație mecanică.
• La copiii cu sindrom hemolitic uremic, microtromboza ramurilor mici ale arterei pulmonare poate duce la un dezechilibru al ventilației și perfuziei, ceea ce necesită ventilație mecanică.
• Nutriția copiilor cu insuficiență renală acută este o problemă extrem de importantă din cauza prevalenței proceselor catabolice. Aportul caloric adecvat este necesar pentru a îmbunătăți metabolismul energetic. În același timp, restricționarea aportului de lichide la pacienții cu oligurie severă reduce aportul de calorii și nutrienți. Administrarea intravenoasă de aminoacizi esențiali (aminosteril, aminoven, neframin) și glucoză duce la un bilanț azotat pozitiv, îmbunătățirea reparării, menținerea greutății, scăderea nivelului de uree și ameliorarea simptomelor uremice la pacienții cu insuficiență renală acută.
• Farmacocinetica tuturor medicamentelor eliminate prin urină se modifică semnificativ în stadiul anuric al insuficienței renale acute, ceea ce determină necesitatea modificării dozei și frecvenței administrării medicamentelor. În tratamentul dializei, este necesară și ajustarea dozei acelor medicamente care sunt capabile să pătrundă prin membrana dializorului.
• Tratamentul antibacterian pentru insuficiența renală acută se utilizează cu precauție, ținând cont de nefrotoxicitatea majorității antibioticelor. În cazul insuficienței renale acute pe fondul unor afecțiuni septice sau al unei infecții bacteriene, doza de antibiotice se selectează ținând cont de clearance-ul creatininei endogene, în funcție de grupa medicamentului antibacterian. Aceste recomandări pot fi doar aproximative, iar dozele trebuie selectate individual, deoarece eliminarea în timpul hemodializei sau hemofiltrării nu a fost suficient studiată pentru toate medicamentele și, în majoritatea cazurilor, diferențele în tehnica de dializă nu sunt luate în considerare. Administrarea preventivă a antibioticelor este permisă la începutul dializei peritoneale pe fondul unei infecții intestinale.

[ 7 ], [ 8 ]

Evaluarea eficacității tratamentului insuficienței renale acute la copii

Tratamentul eficient al insuficienței renale acute este indicat prin restabilirea diurezei, normalizarea nivelurilor produșilor metabolismului azotat, a electroliților din sânge și a echilibrului acido-bazic, absența sau eliminarea complicațiilor și îmbunătățirea stării generale a pacienților.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cele mai frecvente greșeli și numiri nejustificate

• Prescrierea furosemidului pe fondul unui volum sanguin circulant neumplut.
• Creșterea persistentă a dozei de furosemid în absența efectului.
• Scopul manitolului.
• Terapie perfuzabilă intensivă și necontrolată pe fondul oliguriei.
• Continuarea tratamentului conservator dacă există indicații pentru dializă.
• Utilizarea blocantelor ganglionare (bromură de azametoniu (pentamină)) în scop hipotensor.

Prognosticul insuficienței renale acute la copii

Rezultatul insuficienței renale acute depinde de mulți factori. Natura bolii de bază este de mare importanță. Mortalitatea în insuficiența renală acută este mai mare la copiii care au suferit intervenții chirurgicale pe cord, cu sepsis, insuficiență multiplă de organe și cu debut tardiv al tratamentului (ajunge la 50%).

Mortalitate ridicată la nou-născuții cu insuficiență cardiacă congenitală sau cu anomalii de dezvoltare a sistemului urinar, scăzută la copiii cu afecțiuni reversibile, cum ar fi hipoxia sau șocul. Printre nou-născuții supraviețuitori cu insuficiență renală acută, peste 40% prezintă SCF redus și disfuncție tubulară. În cazul anomaliilor urologice, frecvența disfuncției renale reziduale crește la 80%.

Morfologii au demonstrat că după insuficiența renală acută, nu apare restaurarea structurală completă a rinichiului și sunt întotdeauna prezente focare de modificări sclerotice. Prognosticul pentru insuficiența renală acută non-oligurică este de obicei mai bun decât pentru insuficiența renală acută cu oligurie: restaurarea completă a funcției renale apare la mai mult de jumătate dintre pacienți, în timp ce restul dezvoltă nefrită interstițială. Insuficiența renală acută non-oligurică reflectă aparent afectare renală moderată. Tratamentul la timp cu dializă îmbunătățește semnificativ prognosticul și reduce mortalitatea.