Cum este tratată glomerulonefrita cronică?

Obiectivele tratamentului pentru glomerulonefrita cronică

Tacticile terapeutice pentru glomerulonefrita cronică la copii includ tratamentul patogenetic cu glucocorticosteroizi și, dacă este indicat, imunosupresoare, precum și terapia simptomatică cu diuretice, agenți antihipertensivi și corectarea complicațiilor bolii.

La copiii cu sindrom nefrotic congenital sau infantil, este necesară o nefrobiopsie înainte de terapia cu glucocorticoizi și imunosupresive. Depistarea precoce a cauzelor sindromului nefrotic congenital și infantil ajută la evitarea administrării nejustificate a terapiei imunosupresive. Dacă se suspectează o boală genetică la un copil cu sindrom nefrotic congenital și infantil, este indicat un studiu genetic molecular pentru a identifica posibile mutații în genele implicate în formarea organelor sistemului urinar, inclusiv cele care codifică proteinele diafragmei de fantă.

Indicații pentru spitalizare

În glomerulonefrita cronică la copii, spitalizarea este recomandabilă în următoarele cazuri.

• În caz de CRNS sau sindrom nefrotic dependent de steroizi, pentru prescrierea terapiei imunosupresoare în vederea întreruperii tratamentului cu prednisolon și corectării complicațiilor toxice.
• În cazul SRNS, în scopul efectuării unei nefrobiopsii pentru stabilirea variantei morfologice a glomerulonefritei cronice, precum și pentru terapia imunosupresoare patogenetică cu selectarea individuală a dozei de medicament.
• În caz de hipertensiune arterială necontrolată, este necesară monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale cu selectarea individuală a terapiei antihipertensive combinate.
• În cazul stării funcționale scăzute a rinichilor, diagnosticul diferențial cu diverse variante de glomerulonefrită cronică și terapia nefroprotectoare este necesar.
• Pentru a monitoriza activitatea glomerulonefritei cronice și starea funcțională a rinichilor atunci când se utilizează terapie imunosupresoare, pentru a evalua eficacitatea și siguranța tratamentului.

Tratamentul non-medicamentos al glomerulonefritei cronice

În prezența sindromului nefritic sau nefrotic, pacienții cu glomerulonefrită cronică trebuie să respecte repausul la pat până când tensiunea arterială se normalizează, sindromul edemului dispare sau scade semnificativ. Odată cu îmbunătățirea stării de bine, scăderea tensiunii arteriale și dispariția edemului, regimul se extinde treptat.

În aceeași perioadă de timp, dieta restricționează lichidele și sarea de masă pentru a reduce sindromul de edem și hipertensiunea arterială. Lichidele se prescriu în funcție de diureza din ziua precedentă, ținând cont de pierderile extrarenale (aproximativ 500 ml pentru copiii de vârstă școlară). Odată cu normalizarea tensiunii arteriale și dispariția sindromului de edem, aportul de sare se crește treptat, începând cu 1,0 g/zi. La pacienții cu semne de insuficiență renală acută, aportul de proteine animale se limitează, de asemenea, pentru o perioadă de maximum 2-4 săptămâni pentru a reduce azotemia, proteinuria și hiperfiltrarea.

În cazul glomerulonefritei cronice cu simptome ușoare și la copiii cu forma hematurică de glomerulonefrită cronică, de obicei nu este nevoie să se limiteze regimul și dieta. Se utilizează o dietă hepatică (dieta nr. 5 conform lui Pevzner).

O dietă fără gluten, cu excluderea produselor bogate în gluten, proteina din cereale (toate tipurile de pâine, paste făinoase, griș, fulgi de ovăz, mei, crupe de grâu, dulciuri din făină de grâu și secară), poate fi utilizată la pacienții cu nefropatie IgA numai în prezența anticorpilor împotriva antigenelor produselor care conțin (dens conțin) gliadină. Cu toate acestea, nu a fost dovedit un efect pozitiv pronunțat asupra stării funcționale a rinichilor.

Tratamentul medicamentos al glomerulonefritei cronice

Terapia glomerulonefritei cronice depinde de caracteristicile cursului clinic, sensibilitatea la glucocorticosteroizi în prezența sindromului nefrotic, varianta morfologică a patologiei și gradul de disfuncție renală.

La copiii cu diverse variante morfologice de glomerulonefrită cronică, în special cu SRNS, este necesară o terapie bazată pe sindrom; aceasta se datorează dezvoltării frecvente a sindromului de edem și a hipertensiunii arteriale. Pentru a corecta sindromul de edem, furosemidul se administrează oral, intramuscular, intravenos în doză de 1-2 mg/kg de 1-2 ori pe zi, dacă este necesar, doza se crește la 3-5 mg/kg. În cazul edemului refractar la furosemid la copiii cu sindrom nefrotic, se administrează intravenos o soluție de albumină 20% prin perfuzie, în doză de 0,5-1 g/kg per administrare, timp de 30-60 de minute. Spironolactona (Veroshpiron) se administrează și oral în doză de 1-3 mg/kg (până la 10 mg/kg) de 2 ori pe zi, după-amiaza (între orele 16:00 și 18:00). Efectul diuretic apare nu mai devreme de a 5-a-7-a zi de tratament.

Ca terapie antihipertensivă la copiii cu hipertensiune arterială cauzată de glomerulonefrită cronică, se prescriu inhibitori ai ECA, în principal cu acțiune prelungită (enalapril oral 5-10 mg pe zi în 2 doze etc.). Blocantele canalelor de calciu lente sunt utilizate pe scară largă (nifedipină oral 5 mg de 3 ori pe zi, la adolescenți doza poate fi crescută la 20 mg de 3 ori pe zi; amlodipină orală până la 5 mg o dată pe zi). Ca agenți antihipertensivi la adolescenții cu glomerulonefrită cronică, este posibil să se utilizeze blocante ale receptorilor angiotensinei II: cozaar (losartan) - 25-50 mg o dată pe zi, diovan (valsartan) - 40-80 mg o dată pe zi. Mult mai rar, la copiii cu glomerulonefrită cronică se utilizează beta-blocante cardioselective (atenolol oral până la 12,5-50 mg o dată pe zi).

Anticoagulantele și agenții antiplachetari sunt indicați pentru prevenirea trombozei la copiii cu glomerulonefrită cronică cu SN severă cu hipoalbuminemie mai mică de 20-15 g/l, niveluri crescute de trombocite (>400x10 ⁹ /l) și fibrinogen (>6 g/l) în sânge. Ca agent antiplachetar, dipiridamolul se utilizează de obicei pe cale orală, în doză de 5-7 mg/kg pe zi, în 3 doze, timp de 2-3 luni. Heparina se administrează subcutanat pe peretele abdominal, în doză de 200-250 U/kg pe zi, împărțită în 4 injecții, durata tratamentului fiind de 4-6 săptămâni. Se utilizează și heparine cu greutate moleculară mică: fraxiparină (subcutanat o dată pe zi la 171 UI/kg sau 0,1 ml/10 kg, cură - 3-4 săptămâni) sau fragmin (subcutanat o dată pe zi la 150-200 UI/kg, o singură doză nu trebuie să depășească 18.000 UI, cură - 3-4 săptămâni).

În cazul manifestării sindromului nefrotic [excluzând sindromul nefrotic congenital (sindromul nefrotic infantil) și sindromul nefrotic asociat cu patologie ereditară sau sindrom genetic] se prescrie prednisolon oral la o doză de 2 mg/kg pe zi sau 60 mg/m² ⁽ <80 mg/zi) zilnic în 3-4 doze (2/3 din doză dimineața) timp de 8 săptămâni; apoi se trece la un tratament alternativ cu glucocorticosteroizi la o doză de 1,5 mg/kg o dată la două zile timp de 6 săptămâni; apoi - reducerea treptată a dozei până la întreruperea completă în decurs de 1-2 luni. Odată cu scăderea duratei tratamentului cu glucocorticosteroizi, majoritatea copiilor cu manifestări de SNNS prezintă recidive ale bolii în următoarele 6 luni după întreruperea glucocorticosteroizilor, ceea ce indică o probabilitate mare de a dezvolta SNNS în următorii 3 ani.

Tratamentul SSNS rar recurent constă în prescrierea orală de prednisolon în doză de 2 mg/kg pe zi sau 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/zi), zilnic în 3-4 doze (2/3 din doză dimineața) până când proteinuria dispare în 3 analize de urină consecutive, apoi trecerea la un tratament alternativ de prednisolon în doză de 1,5 mg/kg o dată la două zile timp de 4 săptămâni, urmată de o reducere treptată a dozei până la retragerea completă în decurs de 2-4 săptămâni.

Pacienților cu CRNS și SNS, care în majoritatea cazurilor prezintă complicații steroidotoxice pronunțate, după obținerea remisiunii utilizând glucocorticosteroizi pe fondul unui tratament alternativ cu prednisolon, li se prescriu medicamente imunosupresoare care ajută la prelungirea remisiunii bolii. Ulterior, doza de prednisolon este redusă treptat până la întreruperea completă în decurs de 2-4 săptămâni. Se recomandă reglarea strictă a dozei de medicamente, care nu trebuie să depășească maximul admis (pentru clorbutină - 10-11 mg / kg, pentru ciclofosfamidă - 200 mg / kg). Odată cu creșterea acestor doze, riscul potențial de a dezvolta complicații la distanță, în special gonadotoxice, crește brusc.

• Clorbutina se administrează oral în doză de 0,15-0,2 mg/kg pe zi, timp de 8-10 săptămâni, sub controlul unui test de sânge clinic pentru a exclude un efect citopenic.
• Ciclofosfamida se administrează oral în doză de 2,5-3 mg/kg pe zi, timp de 8-10 săptămâni, sub controlul concentrației de globule roșii.
• Ciclosporina A se administrează oral, în doză de 5 mg/kg pe zi, în 2 doze, sub controlul concentrației medicamentului în sânge (nivel țintă - 80-160 ng/ml) la trecerea la prednisolon alternativ timp de 3 luni. Apoi, doza de ciclosporină A se reduce treptat la 2,5 mg/kg pe zi, iar terapia se continuă timp de până la 9 luni (uneori mai mult). Administrarea medicamentului se întrerupe treptat, reducându-se doza cu 0,1 mg/kg pe săptămână.
• Micofenolatul de mofetil se administrează oral, în doză de 1-2 g pe zi, în 2 doze, timp de 6 luni; dacă este eficient, tratamentul se continuă până la 12 luni. Comparativ cu alte imunosupresoare, spectrul de efecte secundare toxice ale micofenolatului de mofetil este cel mai mic.
• Levamisolul, în doză de 2,5 mg/kg, administrat o dată la două zile, timp de 6-12 luni, este utilizat ca medicament de elecție la copiii cu SNCH și SZNS, la care exacerbările sindromului nefrotic sunt provocate de infecțiile respiratorii acute (ARVI). Utilizarea acestui medicament permite reducerea frecvenței recăderilor și anularea glucocorticosteroizilor la aproximativ jumătate dintre pacienți. În timpul administrării levamisolului, se efectuează analize de sânge de control săptămânal. Dacă se detectează leucopenie (< 2500 în ml), doza de medicament se înjumătățește sau medicamentul se anulează temporar până la restabilirea conținutului de leucocite din sânge. În cazul recăderilor sindromului nefrotic pe fondul administrării de levamisol, prednisolonul se prescrie conform schemei obișnuite, levamisolul se anulează temporar și se prescrie din nou la trecerea la un tratament alternativ de prednisolon.

Alegerea terapiei imunosupresoare la pacienții cu SRNS depinde atât de starea funcțională a rinichilor, cât și de varianta morfologică a glomerulonefritei, de severitatea componentelor tubulointerstițiale și fibroplastice din țesutul renal. Majoritatea studiilor clinice randomizate controlate privind eficacitatea diferitelor medicamente imunosupresoare în SRNS la copii au fost efectuate în IM și FSGS.

Toate medicamentele imunosupresoare utilizate în SRNS sunt de obicei prescrise pe fondul unui tratament alternativ de prednisolon pe cale orală, la o doză de 1 mg/kg o dată la două zile (<60 mg pe parcursul a 48 de ore), timp de 6-12 luni, cu o reducere treptată a dozei până la retragerea completă.

Mai jos sunt prezentate schemele de terapie patogenetică frecvent utilizate pentru SRNS.

• Ciclofosfamida se administrează intravenos prin perfuzie sau perfuzie cu acțiune lentă, în doze de 10-12 mg/kg o dată la 2 săptămâni (se repetă de două ori), apoi 15 mg/kg o dată la 3-4 săptămâni timp de 6-12 luni (doza totală a tratamentului - până la 200 mg/kg).
• Ciclofosfamida se administrează oral în doze de 2-2,5 mg/kg pe zi, timp de 12 săptămâni.
• Ciclosporina A se administrează oral, în doză de 5 mg/kg pe zi, în 2 doze, sub controlul concentrației medicamentului în sânge (nivel țintă la punctul C ₀ - 80-160 ng/ml), timp de 3 luni, pe fondul administrării alternative de prednisolon, apoi în doză de 2,5 mg/kg pe zi, timp de 9 luni sau mai mult, cu o reducere treptată a dozei de medicament cu 0,1 mg/kg pe săptămână până la retragerea completă sau până la utilizarea unei doze de 2,5 mg/kg pe zi pentru o perioadă lungă de timp.
• Micofenolatul de mofetil se administrează oral, în doză de 1-2 g pe zi, în 2 doze, pe fondul administrării alternative de prednisolon timp de cel puțin 6 luni; dacă tratamentul este eficient, se continuă timp de 12-18 luni. Pentru a controla posibilele manifestări toxice, doza inițială de micofenolat de mofetil în primele 1-2 săptămâni de tratament trebuie să fie de 2/3 din doza terapeutică completă.

Calcularea dozelor inițiale și terapeutice de micofenolat de mofetil pentru tratamentul glomerulonefritei cronice la copii

Greutatea corporală a pacientului, kg	Doza inițială, mg		Doză completă, mg		Doză completă,
	Dimineaţă	Seară	Dimineaţă	Seară	Mg/kg pe zi
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 de lire sterline	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) se administrează oral în doză de 0,1 mg/kg pe zi, pe fondul administrării alternante de prednisolon cu o posibilă creștere ulterioară a dozei, sub controlul concentrației medicamentului în sânge (concentrația țintă este de 5-10 ng/ml). În SRNS și FSGS, conform recomandărilor medicinei bazate pe dovezi, este optim să se prescrie ciclosporina A atât în monoterapie, cât și în combinație cu un tratament alternant de prednisolon oral sau în combinație cu terapie pulsată cu metilprednisolon. Metilprednisolonul se administrează intravenos prin perfuzie într-o soluție de glucoză 5% timp de 20-40 de minute (doza maximă per administrare nu trebuie să depășească 1 g/1,73 m2 ⁾.

Terapia pulsată cu metilprednisolon conform schemei Waldo FB (1998)

Săptămână	Metilprednisolon, 30 mg/kg intravenos	Prednisolon	Ciclosporină A
1-2	De 3 ori pe săptămână	-	-
3-8	O dată per pantof sport	2 mg/kg o dată la două zile	6 mg/kg pe zi
9-29	-	1 mg/kg o dată la două zile	3 mg/kg pe zi
30-54	-	0,5 mg/kg o dată la două zile	3 mg/kg pe zi

În SRNS, se poate utiliza și o combinație de terapie pulsată cu metilprednisolon și prednisolon oral și ciclofosfamidă.

Terapia pulsată cu metilprednisolon conform schemei lui Mendoza SA (1990)

Săptămână	Metilprednisolon 30 mg/kg intravenos	Numărul de injecții	Prednisolon 2 mg/kg o dată la două zile	Ciclofosfamidă 2-2,5 mg/kg pe zi per os
1-2	O dată la două zile (de 3 ori pe săptămână)	6	Ei nu prescriu	-
3-10	1 dată pe săptămână	8	+	-
11-18	1 dată în 2 săptămâni	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Declin lent	-
51-82	1 dată în 2 luni	4	Declin lent	-

În nefropatia membranoasă cu proteinurie izolată (<3 g pe zi) fără semne de sindrom nefrotic și funcție renală afectată, se recomandă o abordare de tip „așteptare și observare” în prescrierea medicamentelor imunosupresoare, din cauza incidenței ridicate a remisiunii spontane a bolii. În această perioadă, se prescriu doar inhibitori ai ECA.

În nefropatia membranoasă cu sindrom nefrotic sau cu proteinurie izolată cu funcție renală afectată, utilizarea combinată a terapiei pulsatile cu metilprednisolon cu prednisolon oral și clorambucil este posibilă conform următoarei scheme a lui Ponticelli (1992): metilprednisolon intravenos 30 mg/kg o dată pe zi timp de 3 zile, apoi prednisolon oral 0,4 mg/kg pe zi timp de 27 de zile, apoi clorambucil oral 0,2 mg/kg pe zi timp de luna următoare. Cura terapiei este de 6 luni, cu alternanță: o lună de glucocorticosteroizi (metilprednisolon intravenos și prednisolon per os) și o lună de clorambucil - se efectuează în total 3 cicluri.

Dacă terapia imunosupresoare este ineficientă la pacienții cu SRNS, inhibitorii ECA sunt prescriși pentru o perioadă lungă de timp ca monoterapie sau în combinație cu blocante ale receptorilor de angiotensină II (la copii mai mari și adolescenți) în scopuri nefroprotectoare.

• Captopril administrat oral 0,5-1,0 mg/kg pe zi în 2-3 doze.
• Enalapril administrat oral 5-10 mg pe zi în 1-2 doze.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg pe zi pe doză.
• Losartan (Cozaar) oral 25-50 mg pe zi per doză.

Aceste medicamente ajută la reducerea severității hipertensiunii arteriale și a proteinuriei chiar și la pacienții normotensivi, reducând rata de progresie a bolii.

În cazul glomerulonefritei cronice rapid progresive, se utilizează plasmafereza și se prescrie terapia combinată cu pulsuri cu metilprednisolon și ciclofosfamidă pe fondul administrării orale de prednisolon în doză de 1 mg/kg pe zi timp de 4-6 săptămâni, apoi 1 mg/kg o dată la două zile timp de 6-12 luni, urmată de o reducere treptată a dozei până la întreruperea completă.

La copiii cu formă hematurică de glomerulonefrită cronică (de obicei, aceasta este MsPGN și nefropatie IgA), care apare cu proteinurie mai mică de 1 g pe zi sau cu hematurie izolată și funcție renală prezervată, tratamentul constă în utilizarea pe termen lung (ani) a inhibitorilor ECA ca nefroprotectori.

Pacienților cu nefropatie IgA cu proteinurie severă peste 3 g pe zi sau sindrom nefrotic și funcție renală prezervată li se administrează glucocorticosteroizi (prednisolon oral la 1-2 mg/kg pe zi, maxim 60 mg pe zi, timp de 6-8 săptămâni, apoi 1,5 mg/kg o dată la două zile cu o reducere treptată a dozei, durata totală a tratamentului - 6 luni) în combinație cu imunosupresoare (ciclofosfamidă, micofenolat de mofetil), precum și inhibitori ai ECA și/sau blocante ale receptorilor de angiotensină II.

În nefropatia cu IgA, care apare cu proteinurie pronunțată de peste 3 g pe zi și cu o scădere a funcției renale (SCF <70 ml/min), terapia renoprotectoare se efectuează cu inhibitori ai ECA și acizi grași polinesaturați - omega-3, administrați oral, 1 capsulă de 2-3 ori pe zi; durata tratamentului este de cel puțin 3 luni. Acizii grași polinesaturați pot ajuta la încetinirea scăderii SCF prin reducerea sintezei mediatorilor leziunilor glomerulare și ai agregării plachetare la pacienții cu insuficiență renală cronică, fără a afecta proteinuria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul chirurgical al glomerulonefritei cronice

Amigdalectomia este necesară numai dacă există o legătură clară între exacerbările amigdalitei cronice sau ale durerilor în gât și activarea glomerulonefritei cronice, apariția macrohematuriei, creșterea titrului ASLO în sânge în cursul bolii și prezența microflorei patogene într-un frotiu faringian.

Amigdalectomia poate duce la scăderea frecvenței episoadelor de macrohematurie, la scăderea severității hematuriei fără un efect semnificativ asupra stării funcționale a rinichilor.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În caz de hipertensiune arterială persistentă, este recomandabil să se consulte un oftalmolog pentru a examina fundul de ochi, în scopul de a exclude angiopatia vasculară retiniană. În cazul asocierii sindromului nefrotic congenital sau infantil, SRNS cu o serie de anomalii de dezvoltare ale altor organe (ochi, sistem reproducător etc.), este necesară o consultație cu un genetician pentru a exclude patologia ereditară sau sindromul genetic. Consultația cu un specialist ORL este necesară dacă se suspectează amigdalită cronică, adenoidită, pentru a decide natura terapiei (conservatoare, chirurgicală). Dacă copilul are dinți cariați, este necesară o consultație cu un medic stomatolog în scopul igienizării orale.

Prognoză

La copiii cu glomerulonefrită cronică, prognosticul depinde de forma clinică a bolii, varianta morfologică a patologiei, starea funcțională a rinichilor și eficacitatea terapiei patogenetice. La copiii cu glomerulonefrită cronică care apare cu hematurie izolată sub formă de MsPGN sau cu SRNS fără disfuncție renală și fără hipertensiune arterială, prognosticul este favorabil. Glomerulonefrita cronică cu SRNS se caracterizează printr-o evoluție progresivă a bolii cu dezvoltarea insuficienței cronice pe parcursul a 5-10 ani la mai mult de jumătate dintre pacienți.

Factorii prognostici nefavorabili ai MZPGN sunt proteinuria pronunțată, dezvoltarea sindromului nefrotic și hipertensiunea arterială.

Evoluția GNMP este progresivă, aproximativ 50% dintre copii dezvoltă insuficiență renală cronică în decurs de 10 ani, doar 20% dintre copii având funcție renală normală timp de 20 de ani. Recidivele bolii sunt observate destul de des la rinichiul transplantat.

Prognosticul glomerulonefritei membranoase este relativ favorabil; sunt posibile remisiuni spontane (până la 30%).

La pacienții cu FSGS, perioada medie de la debutul proteinuriei până la dezvoltarea insuficienței renale cronice este de 6-8 ani. Peste 50% dintre pacienții cu FSGS prezintă o recidivă a bolii în decurs de 2 ani după transplantul renal.

Progresia lentă a bolii este tipică pentru nefropatia cu IgA: după 5 ani de la debutul bolii, insuficiența renală cronică se dezvoltă la 5% dintre copii, după 10 ani - la 6%, după 15 ani - la 11%. Factorii care indică un prognostic nefavorabil al bolii includ hipertensiunea arterială, proteinuria severă, natura familială a bolii și funcția renală scăzută la primele manifestări ale bolii. Semnele morfologice ale unei evoluții nefavorabile a nefropatiei cu IgA includ:

• fibroză tubulointerstițială;
• glomeruloscleroză;
• arterioloscleroză hialină;
• semilune celulare (>30%).

După transplantul de rinichi, recidivele nefropatiei cu IgA se observă la 30-60% dintre receptorii adulți, cu pierderea grefei observată la mai mult de 15% dintre pacienți.

Prognosticul pacienților cu GNRP este determinat de extinderea leziunii și, în primul rând, de numărul de glomeruli cu semilune. Dacă semilunele sunt prezente în mai mult de 50% din glomeruli, GNRP este rareori supusă remisiei și, fără terapie specială, supraviețuirea renală nu depășește 6-12 luni. Dacă mai puțin de 30% din glomeruli sunt afectați, în special dacă semilunele sunt suprapuse peste glomerulonefrita existentă anterior, de exemplu, în cazul nefropatiei cu IgA, funcția renală afectată poate fi restabilită cu o terapie adecvată la timp. În cazul afectării moderate (30-50% din glomeruli), pierderea funcției renale are loc mai lent, dar fără terapie, se dezvoltă insuficiență renală cronică terminală.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]