Cum este tratată glomerulonefrita acută la copii?

Principalele direcții în tratamentul glomerulonefritei acute la copii sunt următoarele:

• Regimul de activitate fizică.
• Terapia dietetică.
• Terapie simptomatică:
  • Despre terapia antibacteriană;
  • diuretice;
  • Despre medicamentele antihipertensive.
• Terapia patogenetică.
• Impact asupra proceselor microtrombotice:
  • medicamente anticoagulante;
  • medicamente antiplachetare.
• Efect asupra inflamației imune:
  • medicamente glucocorticoide;
  • medicamente citostatice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Regimul de activitate fizică

Repausul la pat este prescris timp de 7-10 zile numai în afecțiuni asociate cu risc de complicații: insuficiență cardiacă, encefalopatie angiospastică, insuficiență renală acută. Repausul strict la pat pe termen lung nu este indicat, în special în sindromul nefrotic, deoarece crește riscul de tromboembolism. Extinderea regimului este permisă după normalizarea tensiunii arteriale, reducerea sindromului de edeme și reducerea macrohematuriei.

Dieta pentru glomerulonefrita acută la copii

Dieta prescrisă este dieta renală nr. 7: hipoproteică, hiposodică, normocalorică.

Proteinele sunt limitate (la 1-1,2 g/kg prin limitarea proteinelor animale) la pacienții cu funcție renală afectată, cu concentrații crescute de uree și creatinină. La pacienții cu SN, proteinele sunt prescrise în funcție de norma de vârstă. Proteinele sunt limitate timp de 2-4 săptămâni, până când nivelurile de uree și creatinină sunt normalizate. În dieta fără sare nr. 7, alimentele sunt preparate fără sare. Pacientul primește aproximativ 400 mg de clorură de sodiu din produsele incluse în dietă. Când hipertensiunea arterială este normalizată și edemul dispare, cantitatea de clorură de sodiu este crescută cu 1 g pe săptămână, aducând-o treptat la normă.

Dieta nr. 7 are o valoare energetică ridicată - nu mai puțin de 2800 kcal/zi.

Cantitatea de lichide administrată se reglează în funcție de diureza din ziua precedentă, ținând cont de pierderile extrarenale (vărsături, scaune moi) și transpirație (500 ml pentru copiii de vârstă școlară). Nu este nevoie de restricții speciale de lichide, deoarece nu există sete în cazul unei diete fără sare.

Pentru corectarea hipokaliemiei, se prescriu alimente care conțin potasiu: stafide, caise uscate, prune uscate, cartofi copți.

Tabelul nr. 7 este prescris pentru o perioadă lungă de timp în glomerulonefrita acută - pe întreaga perioadă de manifestări active cu o extindere treptată și lentă a dietei.

În glomerulonefrita acută cu hematurie izolată și funcție renală prezervată, nu se aplică restricții alimentare. Se prescrie tabelul nr. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul simptomatic al glomerulonefritei acute la copii

Terapia antibacteriană

Terapia antibacteriană se administrează pacienților din primele zile ale bolii, dacă este indicată o infecție streptococică anterioară. Se preferă antibioticele din seria penicilinelor (benzilpenicilină, augmentin, amoxiclav), mai rar se prescriu macrolide sau cefalosporine. Durata tratamentului este de 2-4 săptămâni (amoxicilină orală 30 mg/(kg x zi) în 2-3 doze, amoxiclav oral 20-40 mg/(kg x zi) în trei doze).

Terapia antivirală este indicată dacă rolul său etiologic este dovedit. Astfel, în caz de asociere cu virusul hepatitei B, este indicată administrarea de aciclovir sau valaciclovir (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul sindromului de edem

Furosemida (lasix) este un diuretic de ansă care blochează transportul potasiu-sodiu la nivelul tubului distal. Se prescrie oral sau parenteral în doze de la 1-2 mg/kg până la 3-5 mg/(kg x zi). Administrarea parenterală face efectul să apară în 3-5 minute, iar administrarea orală - în 30-60 de minute. Durata de acțiune în cazul administrării intramusculare și intravenoase este de 5-6 ore, iar administrarea orală - până la 8 ore. Cura este de la 1-2 până la 10-14 zile.

Hidroclorotiazidă - 1 mg/(kg x zi) (de obicei 25-50 mg/zi, începând cu doze minime). Pauze între doze - 3-4 zile.

Spironolactona (veroshpiron) este un diuretic care economisește sodiu, antagonist al aldosteronului. Se administrează în doză de 1-3 mg/kg pe zi, în 2-3 prize. Efect diuretic - după 2-3 zile.

Diureticele osmotice (poliglucină, reopoliglucină, albumină) sunt prescrise pacienților cu edem refractar cu sindrom nefrotic, cu hipoalbuminemie severă. De regulă, se utilizează terapia combinată: soluție de albumină 10-20% la o doză de 0,5-1 g/kg per doză, care se administrează pe parcursul a 30-60 de minute, urmată de furosemid la o doză de 1-2 mg/kg sau mai mare timp de 60 de minute într-o soluție de glucoză 10%. În loc de albumină, se poate administra o soluție de poliglucină sau reopoliglucină la o rată de 5-10 ml/kg.

Diureticele osmotice sunt contraindicate la pacienții cu sindrom nefritic acut, deoarece prezintă hipervolemie severă și posibile complicații sub formă de insuficiență ventriculară stângă acută și eclampsie.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

AG în ANS este asociată cu retenție de sodiu și apă, cu hipervolemie, astfel încât în multe cazuri, reducerea tensiunii arteriale se realizează printr-o dietă fără sare, repaus la pat și administrarea de furosemid. Doza de furosemid poate ajunge la 10 mg/kg pe zi în encefalopatia hipertensivă.

În glomerulonefrita cronică și, mai rar, în glomerulonefrita acută la copii, se utilizează medicamente antihipertensive.

Blocante ale canalelor de calciu (nifedipină sublingual 0,25-0,5 mg/kg/zi) în 2-3 doze până la normalizarea tensiunii arteriale, amlodipină oral 2,5-5 mg o dată pe zi până la normalizarea tensiunii arteriale).

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA): enalapril oral 5-10 mg/zi în 2 doze, până la normalizarea tensiunii arteriale, captopril oral 0,5-1 mg/kg/zi în 3 doze, până la normalizarea tensiunii arteriale. Cura este de 7-10 zile sau mai mult.

Utilizarea simultană a acestor medicamente este nedorită, deoarece poate reduce contractilitatea miocardului.

Tratamentul patogenetic al glomerulonefritei acute la copii

Impactul asupra proceselor microtrombotice

Heparina sodică are un efect multifactorial:

• suprimă procesele intravasculare, inclusiv coagularea intraglomerulară;
• are efect diuretic și natriuretic (inhibă producția de aldosteron);
• are efect hipotensiv (reduce producția de endotelină vasoconstrictoră de către celulele mezangiale);
• are efect antiproteinuric (reface sarcina negativă a membranei proteice).

Heparina sodică se administrează subcutanat în doză de 150-250 UI/kg (zi) în 3-4 prize. Cura este de 6-8 săptămâni. Heparina sodică se întrerupe treptat prin reducerea dozei cu 500-1000 UI pe zi.

Dipiridamol (curantil):

• are efecte antiplachetare și antitrombotice. Mecanismul de acțiune al curantilului este asociat cu o creștere a conținutului de cAMP din trombocite, ceea ce previne aderența și agregarea acestora;
• stimulează producția de prostaciclină (un puternic agent antiplachetar și vasodilatator);
• reduce proteinuria și hematuria, are efect antioxidant.

Curantil este prescris în doză de 3-5 mg/kg/zi) pentru o perioadă lungă de timp - timp de 4-8 săptămâni. Este prescris în monoterapie și în combinație cu heparină sodică, glucocorticoizi.

[ 18 ]

Impactul asupra proceselor inflamatorii imune - terapia imunosupresoare

Glucocorticoizi (GC) - imunosupresoare neselective (prednisolon, metilprednisolon):

• au efect antiinflamator și imunosupresor, reducând fluxul de celule inflamatorii (neutrofile) și imune (macrofage) în glomeruli și, prin urmare, inhibând dezvoltarea inflamației;
• suprimă activarea limfocitelor T (ca urmare a scăderii producției de IL-2);
• reduce formarea, proliferarea și activitatea funcțională a diferitelor subpopulații de limfocite T.

În funcție de răspunsul la terapia hormonală, se disting variante de glomerulonefrită hormono-sensibile, hormono-rezistente și hormono-dependente.

Prednisolonul se prescrie conform schemelor, în funcție de varianta clinică și morfologică a glomerulonefritei. În glomerulonefrita acută la copiii cu SN, prednisolonul se administrează oral în doză de 2 mg/kg x zi (nu mai mult de 60 mg) continuu timp de 4-6 săptămâni, în absența remisiunii - până la 6-8 săptămâni. Apoi se trece la un tratament alternativ (o dată la două zile) cu o doză de 1,5 mg/kg x zi) sau 2/3 din doza terapeutică într-o singură priză dimineața timp de 6-8 săptămâni, urmată de o scădere lentă cu 5 mg pe săptămână.

În SN sensibil la steroizi, recidiva ulterioară este oprită cu prednisolon în doză de 2 mg/kg (zi) până la obținerea a trei rezultate normale ale analizelor zilnice de urină, urmată de un tratament alternativ timp de 6-8 săptămâni.

În SN recurent frecvent și dependent de hormoni, terapia cu prednisolon se inițiază în doză standard sau terapie pulsată cu metilprednisolon în doză de 30 mg/kg/zi) intravenos de trei ori la intervale de o zi, timp de 1-2 săptămâni, urmată de o trecere la prednisolon zilnic, iar apoi la un tratament alternativ. În SN recurent frecvent, după a 3-4-a recidivă, se poate prescrie terapia citostatică.

Medicamentele citostatice sunt utilizate pentru glomerulonefrita cronică: formă mixtă și formă nefrotică cu recidive frecvente sau variantă hormonodependentă.

• Clorambucilul (leukeran) se prescrie în doză de 0,2 mg/kg/zi timp de două luni.
• Ciclofosfamidă: 10-20 mg/kg per injecție ca terapie pulsată o dată la trei luni sau 2 mg/kg x zi timp de 8-12 săptămâni.
• Ciclosporină: 5-6 mg/kg/zi) timp de 12 luni.
• Micofenolat de mofetil: 800 mg/m2 timp de 6-12 luni.

Medicamentele citostatice sunt prescrise în combinație cu prednisolon. Alegerea terapiei, asocierea medicamentelor și durata acesteia depind de varianta clinică, morfologică și de caracteristicile cursului.

În funcție de varianta clinică și de varianta acută și morfologică a glomerulonefritei cronice, se selectează scheme de tratament adecvate.

Iată câteva scheme de tratament posibile. În glomerulonefrita acută cu sindrom nefritic, terapia antibacteriană este indicată timp de 14 zile, diuretice, agenți hipotensivi, precum și curantil și heparină sodică.

În glomerulonefrita acută la copiii cu sindrom nefrotic, este indicată administrarea de medicamente diuretice (furosemid în combinație cu diuretice osmotice) și prednisolon conform schemei standard.

Pentru infecția acută a tractului urinar cu sindrom urinar izolat: antibiotice după cum este indicat, curantil și, în unele cazuri, heparină sodică.

În glomerulonefrita acută la copiii cu hipertensiune arterială și hematurie: diuretice, medicamente antihipertensive, prednisolon conform schemei standard și, dacă nu există efect, adăugarea de citostatice după o biopsie renală.

În cazul CGN (formă nefrotică), terapia patogenetică include prednisolon, medicamente diuretice, curantil, heparină sodică. Cu toate acestea, în cazul cursului recurent frecvent sau al rezistenței hormonale, trebuie utilizate medicamente citostatice. Schema și durata utilizării lor depind de varianta morfologică a glomerulonefritei.

În cazul CGN (formă mixtă), în timpul exacerbării și în prezența edemelor, se prescriu diuretice și medicamente antihipertensive; prednisolonul este prescris ca terapie imunosupresoare sub formă de terapie cu puls cu adăugarea de ciclosporină.

Tratamentul complicațiilor glomerulonefritei acute la copii

Encefalopatie hipertensivă:

• administrarea intravenoasă de furosemid în doze mari - până la 10 mg/kg/zi);
• administrare intravenoasă de nitroprusid de sodiu 0,5-10 mcg/(kg x min) sau nifedipină sublingual 0,25-0,5 mg/kg la fiecare 4-6 ore;
• pentru sindromul convulsiv: soluție 1% de diazepam (seduxen) intravenos sau intramuscular.

Insuficiență renală acută:

• furosemidă până la 10 mg/kg/zi);
• terapie perfuzabilă cu soluție de glucoză 20-30% în volume mici de 300-400 ml/zi;
• în caz de hiperkaliemie - administrare intravenoasă de gluconat de calciu în doză de 10-30 ml/zi;
• administrarea de bicarbonat de sodiu în doză de 0,12-0,15 g substanță uscată pe cale orală sau în clisme.

Dacă azotemia crește peste 20-24 mmol/l, potasiul crește peste 7 mmol/l, pH-ul scade sub 7,25 și anuria persistă 24 de ore, este indicată hemodializa.

Edem pulmonar:

• furosemid intravenos până la 5-10 mg/kg;
• Soluție de eufilină 2,4% intravenos 5-10 ml;
• Corglycon intravenos 0,1 ml pe an de viață.

Prognoză

Glomerulonefrita acută la copii are un prognostic favorabil. Recuperarea se observă în 85-90% din cazuri. Decesul este rar (mai puțin de 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Managementul ulterioar

Observația dispensară este obligatorie timp de 5 ani.