Cranioplastie

Cranioplastia este o operație pentru repararea craniului deteriorată din cauza intervențiilor de decompresie, fracturi depresive, răni penetrante și alte procese traumatice și patologice.

Cranioplastia a fost descrisă pentru prima dată în secolul al XVI-lea: a fost o metodă de înlocuire a unui defect cranian osoasă cu o placă de aur. De-a lungul timpului, tehnica a evoluat, iar aurul a fost înlocuit mai întâi cu celuloid și aluminiu, apoi cu platină, argint și vitalium (aliaj de cobalt-crom), tantal, oțel inoxidabil și polietilen. În prezent, dezvoltarea tehnologiilor de cranioplastie continuă: alegerea materialelor și tehnicilor pentru efectuarea operației sunt îmbunătățite. [1]

Indicații pentru procedură

Principala indicație pentru cranioplastie este prezența unui defect în craniu. Nu există restricții asupra limitelor leziunii pentru care este indicată intervenția chirurgicală. Pentru fiecare caz specific, sunt luate în considerare amplasarea zonei defecte, a factorilor cosmetici și estetici, starea psihologică a victimei, prezența și caracteristicile tulburărilor neurologice combinate.

În funcție de momentul intervenției, cranioplastia poate fi primară, primară întârziată (aproximativ 7 săptămâni după accidentare) și întârziată (mai mult de 3 luni). Cranioplastia primară este preferată, deoarece poate fi efectuată concomitent cu intervenția pentru leziunea cerebrală imediată sau traume. Adesea, cranioplastia este efectuată împreună cu grefarea pielii, dura mater.

Chirurgia reconstructivă de reparație a pielii se efectuează prin excizia țesutului cicatricial, relocarea și înlocuirea zonelor pielii. Dacă este o leziune extinsă, poate fi necesară o implantare preliminară de expansiune subcutanată.

Dacă defectele osoase și craniene sunt combinate cu deteriorarea dura mater, se efectuează cranioplastia reconstructivă din plastic folosind autografturi, alografe și xenografe. Părți de periostice și aponeuroză sunt utilizate ca autografe, iar membranele sintetice sunt mai des xenografele la alegere. [2]

Preparare

Atunci când un pacient este internat într-o unitate neurochirurgicală sau de neuroresuscitare, medicul efectuează un examen clinic și neurologic minuțios, folosind scala de comă Glasgow, dacă este necesar (vorbire, reacție la durere, deschiderea ochilor în leziuni craniocerebrale acute) sunt evaluate). În funcție de indicații, specialistul află mecanismul de apariție a defectului craniului, amploarea leziunii, distribuția. Utilizarea metodelor de vizualizare pe calculator ajută la înțelegerea mai bună a caracteristicilor fiziopatologice ale defectului, la identificarea leziunilor cerebrale primare și secundare și la evaluarea preliminară a specificului cranioplastiei. [3]

Metoda de diagnosticare a razelor X este utilizată pentru a evalua deteriorarea structurilor osoase, a rănilor penetrante, detectarea corpurilor străine radiografice intracraniene. Cu toate acestea, scanarea CT este preferată în această situație. Scanările CT sunt utilizate pentru a determina:

• Prezență, locație și volum de hemoragii;
• Prezența și răspândirea edemului cerebral;
• Prezența, locația și structura leziunilor de materie cerebrală;
• Posibilă deplasare a structurilor mediale ale creierului;
• Starea sistemului de lichior și a cisternelor, sulci și fante ale creierului;
• Starea oaselor bolții craniului și a craniului, tipuri de fracturi;
• Condiția și conținutul intern al sinusurilor;
• Stare țesuturi moi.

Scanările CT repetate sunt ordonate dacă problemele neurologice se înrăutățesc sau presiunea intracraniană cresc.

Imagistica prin rezonanță magnetică este preferată atunci când vine vorba de deteriorarea structurilor cerebrale adiacente oaselor bolții craniului și a craniului. RMN-ul poate detecta leziuni ale creierului hipoxic sau ischemic acut, hemoragii subacute și cronice și poate diferenția între diferite tipuri de edem cerebral.

Modelarea părților lipsă ale craniului se bazează pe informațiile obținute în timpul studiilor de diagnostic preoperator - în special, tomografie computerizată, cranografie. Implantul poate fi realizat prin fotopolimerizarea monomerelor lichide, folosind stereolitografie laser (dacă operația de cranioplastie nu este o urgență). Această metodă este recomandată în special dacă există o deteriorare osoasă complexă sau multiplă. Implanturile fabricate sunt finalizate și „ajustate” direct în timpul procesului de cranioplastie.

Tehnică Cranioplastie

Înainte de admiterea în sala de operație, pacientul este îndepărtat din bandaj, tensiunea arterială este măsurată și examinată. Poziție pe masa de operare: întinsă, folosind o rolă de cervică specială.

Cranioplastia este efectuată sub anestezie endotraheală sau anestezie regională de infiltrare cu premedicare cu ataralgezie sau neuroleptanalgezie și 0,5% clorhidrat de novocaină (40 ml).

Operația de cranioplastie în sine începe cu excizia cicatricii teace-cerebrale, cu o traumatizare minimă a țesutului creierului de bază. Chirurgul disecă zona de fuziune a cicatricii cu limitele defectului osoase. Dacă se utilizează alogrefe sau autografe sau dacă se utilizează compoziții hidroxiapatite, marginile zonelor defecte trebuie să fie expuse. Acest lucru va asigura fuziunea optimă a implantului cu oasele craniene.

În timpul modelării cranioplastice, neurochirurgul încearcă să reproducă forma segmentului lipsă cât mai aproape posibil. Elementul format nu ar trebui să aibă margini proeminente sau margini ascuțite. Instalarea sa se realizează clar la oasele adiacente. [4]

Este important să țineți cont de faptul că atunci când regiunea temporală este deteriorată, mușchiul cu același nume se atrofii treptat. Prin urmare, chiar și o coincidență completă a elementului osos temporal inserat nu va împiedica formarea unui defect cosmetic cauzat de deformarea țesuturilor moi. Această problemă poate fi rezolvată prin plastica ulterioară a țesutului moale: în zona mușchilor atrofiați, implantul se face ușor mai gros, astfel încât să iasă deasupra suprafeței bolții craniene, cu o tranziție moale a locului de adeziune a elementului inserat la os.

Implanturile fabricate și modelate sunt plasate și fixate de-a lungul limitelor leziunii. Fixarea elementului este obligatorie, altfel există riscul de deplasare ulterioară.

Neurochirurgia modernă are acces la o serie de materiale, tehnici și metodologii pentru cranioplastie, permițând ascuns leziuni craniene ale practic oricărei configurații și dimensiuni, cu un rezultat estetic și funcțional satisfăcător.

La sfârșitul operației, se introduce drenuri în zona de răni postoperatorie în spațiul interstițial. Sunt eliminate în a doua zi după intervenție. Se aplică un bandaj.

Durata cranioplastiei operative variază în 3-4 ore. Șederea postoperatorie a pacientului în spital este de aproximativ 7-10 zile. Suturile sunt eliminate în ziua 8-10.

Cranioplastia unui defect de craniu

Astăzi există posibilitatea de a utiliza o varietate de materiale pentru cranioplastie. Acestea sunt autografe, alografe, xenografturi. Selecția materialului corespunzător este efectuată de un medic, individual pentru fiecare caz. [5], [6]

În transplantologia modernă, se consideră că materialul folosit trebuie să îndeplinească neapărat o serie de cerințe, printre care se numără:

• Biocompatibilitate;
• Lipsa de carcinogenitate;
• Capacități de sterilizare;
• Plasticitate;
• Posibilitatea combinării cu stereolitografia;
• Posibilitatea osteointegrării - fuziunea cu țesutul osos adiacent, fără formarea de cicatrici de țesut conjunctiv;
• Capacitate de neuroimagistică;
• Rezistență mecanică;
• Conductivitate electrică și termică scăzută;
• Cost adecvat de producție;
• Rezistență la infecție.

Până în prezent, nu există o grefă care să îndeplinească toate aceste cerințe. Singura excepție este osul autolog - țesutul osos nativ al pacientului. Prin urmare, este important să se păstreze toate elementele craniului osoase, ceea ce permite o intervenție reconstructivă suplimentară (reconstrucția craniului). Acest lucru este adesea practicat atunci când reparați o fractură deprimată.

Cranioplastia craniului cu o placă de titan este rezonabilă pentru corectarea rănilor depresive cu utilizarea suturilor osoase. O contraindicație este considerată a fi umflată creierului prin fereastra de trepanare și infecția intensivă a țesuturilor în domeniul leziunii. [7]

Autografele (de la „Autos” grecești) sunt cele mai preferate. Autograftul poate fi păstrat în timpul intervenției primare (trepanarea decompresiei). Fragmentele osoase îndepărtate sunt transplantate în țesutul adipos subcutanat al peretelui abdominal anterior sau pe suprafața anterointernă a coapsei. Dacă materialul nu a fost salvat în timpul intervenției primare sau în cazul unui defect osos mic, o autograft este utilizată prin împărțirea fragmentelor osoase (împărțirea osului bolții craniene cu implantare suplimentară în zona defectă).

O autoimplant poate fi realizată dintr-o parte a coastei sau a osului iliac. Printre dezavantajele acestei tehnici se numără: apariția unui defect cosmetic în zona de extracție a materialului, dificultăți în formarea zonei necesare a implantului și un risc ridicat de resorbție. Cu toate acestea, această metodă este mai recomandată în practica pediatrică, ceea ce se datorează aproximării maxime a proprietăților chimice și plastice ale osului.

Cranioplastia estetică folosind alloimplanturi (de la „alo” grecești - alta - adică luate de la o altă persoană) are o serie de avantaje:

• Procesarea necomplicată a materialului;
• Risc scăzut de complicații locale;
• Efect estetic acceptabil.

Printre dezavantajele acestei metode se numără problemele legale ale colectării biomateriale, riscul de transmitere a infecției specifice.

În prezent, cea mai frecventă cranioplastie cu un înlocuitor osoase artificiale - așa-numita xenotransplant (din străinul grec „Xenos”) - este considerată cea mai frecventă. Printre cele mai populare xenografturi se numără:

• Metacrilate de metil;
• Implanturi hidroxiapatite;
• Implanturi metalice.

Cranioplastie de metacrilat de metil

Metilmetacrilatele sunt utilizate în mai mult de 70% din cazurile de cranioplastie. [8] Aceste implanturi oferă o serie de avantaje:

• Ușor de modelat;
• Poate fi ajustat cu ușurință la orice dimensiune;
• Relativ accesibil.

Cu toate acestea, există și „minusuri”: riscuri relativ mari de complicații postoperatorii. Procesul inflamator local se poate dezvolta din cauza efectelor alergene și toxice ale compoziției active a metacrilililor de metil, astfel încât acestea sunt utilizate cu precauție specială pentru cranioplastie la persoanele cu o anamneză imunoalergică încărcată. [9], [10]

Cranioplastie cu hidroxiapatită

Utilizarea implanturilor hidroxiapatite este posibilă sub formă de ciment hidroxiapatit pur dacă dimensiunea defectului nu depășește 30 cm². Dacă dimensiunea este mai mare, se efectuează o întărire suplimentară cu plasă de titan. [11]

Cranioplastia cu hidroxiapatită presupune o biocompatibilitate aproape completă, implanturile nu provoacă reacții de anticorpi sau reacții inflamatorii-toxice, nu sunt cancerigene și nu afectează răspunsul imun. Defectele osoase mici acoperite cu hidroxiapatit sunt complet resorbite și înlocuite cu țesutul osos într-un an și jumătate. Dacă defectul are dimensiuni semnificative, periferia implantului este strâns topită cu țesutul și resorbită parțial, cu stabilitate a zonei centrale implantate. [12]

Complicațiile postoperatorii infecțioase sunt extrem de rare (mai puțin de 3% din cazuri). Printre dezavantaje:

• Costuri mari de producție;
• Nevoia frecventă de întărire suplimentară;
• Lipsa posibilității de cranioplastie cu acest material în zonele craniului care poartă o sarcină funcțională.

Astăzi există materiale bioceramice hidroxiapatite, care sunt fabricate prin stereolitografie. Sunt concepute pentru a acoperi defecte craniene mari și au o structură macro și microporoasă asemănătoare cu structura osului uman. [13]

Cranioplastie cu metal și alte implanturi

Utilizarea sistemelor metalice în cranioplastie devine din ce în ce mai frecventă. Sunt utilizate activ oțel inoxidabil, crom, titan și cobalt și titan pur. Ultima opțiune este cea mai optimă, deoarece are o compatibilitate biologică ridicată, rezistență la coroziune, plasticitate și nu interferează cu imagistica de rezonanță computerizată sau magnetică. [14]

Cranioplastia contur poate fi, de asemenea, efectuată cu implanturi produse de tehnologia 3D, în special prin stereolitografie. Elementul necesar pentru acoperirea defectului cranian este reprodus strat prin strat prin întărirea depresivă a fotomonomerelor lichide folosind fotopolimerizarea.

• Implantul poate fi realizat pe baza unui model plastic al craniului uman. Aceasta este utilizată pentru a modela zona necesară manual.
• Este posibil să se facă o matriță: mai întâi, elementul care lipsește este construit pe felii și contururi, apoi informațiile obținute sunt transformate într-un model volumetric.

Modelele 3 D nu pot fi întotdeauna utilizate. De exemplu, într-o serie de leziuni cerebrale acute, operația de cranioplastie trebuie efectuată urgent, în timp ce producția unui element stereolitografic durează relativ mult timp. [15]

Contraindicații la procedură

Cranioplastia este contraindicată:

• În leziuni craniocerebrale combinate acute și leziuni cranio-maxilofaciale de natură severă;
• În patologii cardiovasculare decompensate;
• În bolile de sânge, sindromul hipercoagulabil;
• Boli sau afecțiuni patologice pentru care este contraindicată utilizarea anumitor medicamente sau materiale medicale utilizate în cranioplastie.

Printre alte contraindicații: creșterea persistentă a presiunii intracraniene, procesele infecțioase în țesuturile moi ale capului, corpurile străine, precum și starea generală gravă a pacientului (dacă există riscuri ca pacientul să nu supraviețuiască operației).

Contraindicațiile temporare sunt considerate procese inflamatorii purulente active, pneumonie, infecție urinară. Într-o astfel de situație, este necesară eliminarea inflamației, după care nu există obstacole pentru cranioplastie.

Consecințele după procedură

Cranioplastia implică prevenirea dezvoltării efectelor adverse cauzate de deteriorarea craniului. Intervenția nu poate elimina doar imperfecțiunile cosmetice, dar poate reduce și riscul de complicații neurologice severe.

Între timp, operația de cranioplastie în sine este o intervenție chirurgicală serioasă care necesită o abordare specială și calificări ale neurochirurgilor.

Posibile complicații după procedură:

• Infecție secundară;
• Respingerea implantului;
• Sângerare.

Dacă recomandările privind siguranța infecției au fost încălcate, se pot dezvolta procese infecțioase și inflamatorii în primele zile după cranioplastie. Această dezvoltare poate fi prevenită prin acordarea atenției pentru tratamentul antiseptic, asigurând sterilitatea țesuturilor și materialelor utilizate.

Perioada postoperatorie timpurie poate fi însoțită de acumularea de efuziune reactivă în zona clapetei de piele-aponeurotică. În această situație, se efectuează puncția și aspirația exudatului.

Rareori, dar rar, deplasarea implantului poate apărea dacă implantul nu este fixat în mod corespunzător. [16]

Dacă se dezvoltă complicații infecțioase-inflamatorii, placa poate fi respinsă pe fundalul formării focalizării purulent-inflamatorii. Dacă se întâmplă acest lucru, se efectuează o a doua intervenție cu îndepărtarea structurii implantate și a terapiei antibiotice intense.

Probabilitatea dezvoltării sechelelor îndepărtate după cranioplastie depinde de mulți factori, cum ar fi:

• Din caracteristicile leziunii (mărime, severitate, leziuni combinate etc.);
• Caracteristicile individuale ale pacientului (vârsta, starea generală de sănătate, rănile craniene din trecut sau intervențiile chirurgicale etc.);
• Pe parcursul perioadei postoperatorii timpurii, durata comei și prezența convulsiilor;
• Cu privire la calitatea măsurilor de reabilitare.

De regulă, cu atât este mai blândă rănirea și cu cât este mai tânăr pacientul, cu atât se formează complicații mai puțin adesea și consecințele mai puțin severe după cranioplastie.

Printre consecințele pe termen lung ale intervenției chirurgicale pentru leziuni craniene severe se numără afecțiuni progresive cronice însoțite de simptome neurologice (pareză, paralizie, coordonare și tulburări de vorbire), tulburări mentale și cognitive, probleme cu circulația lichiorului și eșecul organelor interne.

Cele mai frecvente tulburări psihiatrice după cranioplastie sunt considerate a fi depresie, tulburări astenic și nevrotic care necesită sprijin psihoterapeutic activ. Prevenirea dezvoltării unor astfel de consecințe constă în detectarea în timp util și în tratamentul semnelor inițiale ale patologiei. Cu ajutorul unor teste speciale, este determinată calitatea funcțiilor cognitive (atenție, activitate de gândire, memorie) și, dacă este necesar, se realizează tratamentul. În acest fel, este posibilă prevenirea dezvoltării demenței, care în stadiul activ este practic netratabilă (este posibil să încetinească progresia și să atenueze unele simptome ale bolii). [17]

Aveți grijă după procedură

După stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului în stadiul de terapie intensivă, se încep măsuri de reabilitare timpurie, al cărui scop este de a preveni dezvoltarea complicațiilor după cranioplastie și pregătirea organismului pentru măsuri de recuperare mai active.

Principala reabilitare este începută după ce perioada postoperatorie acută s-a încheiat (adică la cel puțin 14 zile de la operație). Începerea unor astfel de activități este determinată de medicul cu asistență. Continuați măsurile de reabilitare, atâta timp cât dinamica pozitivă poate fi urmărită.

Reabilitarea este prescrisă la cursuri de aproximativ 3 săptămâni. Frecvența și numărul acestor cursuri depind de starea pacientului. Cele mai importante rezultate sunt cele obținute în primele 6-12 luni după cranioplastie.

Pentru a evalua în mod adecvat potențialul de recuperare, studiile suplimentare sunt efectuate de rutină:

• Teste de sânge;
• EKG, monitorizare Holter;
• Un RMN al creierului;
• Electroencefalografie;
• Ecocardiografie, examinarea cu ultrasunete a organelor interne, Doppler cu ultrasunete;
• Evaluarea potențialelor evocate, electroneuromiografie.

Dacă este necesar, sunt efectuate consultări cu un psihoterapeut, psihiatru, logoped, etc.

Recomandări pentru pacienții care suferă de cranioplastie:

• Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de cranioplastie au adesea o serie de probleme fizice, cognitive, psihologice și psihosociale care trebuie luate în considerare atunci când planificăm intervențiile de recuperare.
• Prima dată după operația de cranioplastie, pacientului nu este recomandat să călătorească cu avionul, să permită eforturi fizice semnificative și fluctuații de presiune.

Dacă se constată că un pacient are deficite neurologice, va avea nevoie de mai mult timp pentru a se recupera. Cranioplastia implică de obicei urmărirea pe termen lung de către o echipă de reabilitare și specialiști neurologici, precum și medici din alte specialități.