Cranioplastie

Cranioplastia este o operație de reparare a craniului deteriorat din cauza intervențiilor de decompresie, fracturi deprimate, răni penetrante și alte procese traumatice și patologice.

Cranioplastia a fost descrisă pentru prima dată în secolul al XVI-lea: a fost o metodă de înlocuire a unui defect osos cranian cu o placă de aur. De-a lungul timpului, tehnica a evoluat, iar aurul a fost înlocuit mai întâi cu celuloid și aluminiu, apoi cu platină, argint și vitaliu (aliaj cobalt-crom), tantal, oțel inoxidabil și polietilenă. În prezent, dezvoltarea tehnologiilor de cranioplastie continuă: alegerea materialelor și tehnicilor pentru efectuarea operației sunt îmbunătățite.[1]

Indicații pentru procedură

Principala indicație pentru cranioplastie este prezența unui defect la nivelul craniului. Nu există restricții cu privire la limitele leziunii pentru care este indicată intervenția chirurgicală. Pentru fiecare caz specific, se iau în considerare localizarea zonei defectuoase, factorii cosmetici și estetici, starea psihologică a victimei, prezența și caracteristicile tulburărilor neurologice combinate.

În funcție de momentul intervenției, cranioplastia poate fi primară, primară întârziată (aproximativ 7 săptămâni după leziune) și întârziată (mai mult de 3 luni). Cranioplastia primară este de preferat deoarece poate fi efectuată concomitent cu intervenția pentru leziuni sau traumatisme cerebrale imediate. Adesea, cranioplastia este efectuată împreună cu grefa de piele, dura mater.

Operația de reparare reconstructivă a pielii se realizează prin excizia țesutului cicatricial, relocarea și înlocuirea zonelor cutanate. Dacă este o leziune extinsă, poate fi necesară implantarea preliminară de expansiune subcutanată.

Dacă defectele osoase și craniene sunt combinate cu afectarea durei mater, cranioplastia plastică reconstructivă se efectuează folosind autogrefe, alogrefe și xenogrefe. Părți de periost și aponevroză sunt folosite ca autogrefe, iar membranele sintetice sunt cel mai adesea xenogrefele preferate.[2]

Preparare

Atunci când un pacient este internat într-o unitate de neurochirurgie sau neuroresuscitare, medicul efectuează un examen clinic și neurologic amănunțit, folosind Scala de Comă Glasgow dacă este necesar (se evaluează vorbirea, reacția la durere, deschiderea ochiului în leziunile cranio-cerebrale acute). În funcție de indicații, specialistul află mecanismul de apariție al defectului cranian, întinderea leziunii, distribuția. Utilizarea metodelor de vizualizare pe computer ajută la o mai bună înțelegere a caracteristicilor patofiziologice ale defectului, la identificarea leziunilor cerebrale primare și secundare și la evaluarea preliminară a specificului cranioplastiei.[3]

Metoda de diagnostic cu raze X este utilizată pentru a evalua leziunile structurilor osoase, rănile penetrante, detectarea corpurilor străine radiografice intracraniene. Cu toate acestea, scanarea CT este de preferat în această situație. Scanările CT sunt utilizate pentru a determina:

• prezența, localizarea și volumul hemoragiilor;
• prezența și răspândirea edemului cerebral;
• Prezența, localizarea și structura leziunilor materiei cerebrale;
• posibilă deplasare a structurilor mediale ale creierului;
• starea sistemului lichior și a cisternelor, șanțurilor și fantelor creierului;
• starea oaselor bolții craniului și bazei craniului, tipuri de fracturi;
• starea și conținutul intern al sinusurilor;
• starea țesuturilor moi.

Repetarea scanărilor CT sunt ordonate dacă problemele neurologice se agravează sau presiunea intracraniană crește.

Imagistica prin rezonanță magnetică este preferată atunci când vine vorba de deteriorarea structurilor creierului adiacente oaselor bolții craniului și bazei craniului. RMN poate detecta leziuni cerebrale acute hipoxice sau ischemice, hemoragii subacute și cronice și poate diferenția între diferite tipuri de edem cerebral.

Modelarea părților lipsă ale craniului se bazează pe informațiile obținute în timpul studiilor de diagnostic preoperator - în special, tomografie computerizată, craniografie. Implantul se poate realiza prin fotopolimerizare monomer lichid, folosind stereolitografia laser (daca operatia de cranioplastie nu este o urgenta). Această metodă este recomandată în special dacă există leziuni osoase complexe sau multiple. Implanturile fabricate sunt finalizate si „ajustate” direct in timpul procesului de cranioplastie.

Tehnică Cranioplastie

Înainte de admiterea în sala de operație, pacientul este scos de pe bandaj, tensiunea arterială este măsurată și examinată. Poziție pe masa de operație: culcat, folosind o rolă specială pentru colul uterin.

Cranioplastia se efectuează sub anestezie endotraheală sau anestezie regională de infiltrație cu premedicație cu ataralgezie sau neuroleptanalgezie și clorhidrat de novocaină 0,5% (40 ml).

Operația de cranioplastie în sine începe cu excizia cicatricei teaca-cerebrală cu traumatizare minimă a țesutului cerebral subiacent. Chirurgul disecă zona de fuziune a cicatricei cu limitele defectului osos. Dacă se folosesc alogrefe sau autogrefe, sau dacă se folosesc compoziții de hidroxiapatită, marginile zonelor defecte trebuie expuse. Acest lucru va asigura fuziunea optimă a implantului cu oasele craniene.

În timpul modelării cranioplastice, neurochirurgul încearcă să reproducă cât mai aproape posibil forma segmentului lipsă. Elementul format nu trebuie să aibă margini proeminente sau margini ascuțite. Instalarea sa se realizează în mod clar la oasele adiacente.[4]

Este important să țineți cont de faptul că atunci când regiunea temporală este deteriorată, mușchiul cu același nume se atrofiază treptat. Prin urmare, chiar și o coincidență completă a elementului osos temporal introdus nu va împiedica formarea unui defect cosmetic cauzat de deformarea țesuturilor moi. Această problemă poate fi rezolvată prin plastia ulterioară a conturului țesuturilor moi: în zona mușchilor atrofiați, implantul este făcut puțin mai gros, astfel încât să iasă deasupra suprafeței bolții craniene, cu o tranziție moale a locului de adeziune a elementului introdus. Pana la os.

Implanturile fabricate și modelate sunt plasate și fixate de-a lungul limitelor leziunii. Fixarea elementului este obligatorie, în caz contrar există riscul deplasării ulterioare.

Neurochirurgia modernă are acces la o gamă largă de materiale, tehnici și metodologii pentru cranioplastie, permițând ascunderea leziunilor craniene de aproape orice configurație și dimensiune, cu un rezultat estetic și funcțional satisfăcător.

La sfârșitul operației, drenurile sunt introduse în zona plăgii postoperatorii din spațiul interstițial. Acestea sunt îndepărtate în a 2-a zi după intervenție. Se aplică un bandaj.

Durata cranioplastiei operative variază în 3-4 ore. Şederea postoperatorie a pacientului în spital este de aproximativ 7-10 zile. Suturile sunt îndepărtate în a 8-a-10-a zi.

Cranioplastia unui defect cranian

Astăzi există posibilitatea de a folosi o varietate de materiale pentru cranioplastie. Acestea sunt autogrefe, alogrefe, xenogrefe. Selectarea materialului adecvat este efectuată de un medic, individual pentru fiecare caz. [5],[6]

În transplantologia modernă, se consideră că materialul utilizat trebuie să îndeplinească în mod necesar o serie de cerințe, printre care se numără:

• biocompatibilitate;
• lipsa carcinogenității;
• capacitati de sterilizare;
• plasticitate;
• posibilitatea de combinare cu stereolitografia;
• posibilitatea de osteointegrare - fuziune cu țesutul osos adiacent fără formarea de cicatrici de țesut conjunctiv;
• capacitatea de neuroimagistică;
• rezistenta mecanica;
• conductivitate electrică și termică scăzută;
• costul de producție adecvat;
• rezistenta la infectie.

Până în prezent, nu există nicio grefă care să îndeplinească toate aceste cerințe. Singura excepție este osul autolog - țesutul osos nativ al pacientului. Prin urmare, este important să se păstreze toate elementele craniului osos, ceea ce permite intervenția reconstructivă ulterioară (reconstrucția craniului). Acest lucru este adesea practicat la repararea unei fracturi deprimate.

Cranioplastia craniului cu o placă de titan este rezonabilă pentru corectarea leziunilor deprimate cu ajutorul suturilor osoase. O contraindicație este considerată a fi bombarea creierului prin fereastra de trepanare și infecția intensivă a țesuturilor din zona leziunii.[7]

Autogrefele (din grecescul „autos” – proprii) sunt cele mai preferate. Autogrefa poate fi conservată în timpul intervenției primare (trepanare de decompresie). Fragmentele osoase îndepărtate sunt transplantate în țesutul adipos subcutanat al peretelui abdominal anterior sau în suprafața anterointernă a coapsei. Dacă materialul nu a fost salvat în timpul intervenției primare sau în cazul unui mic defect osos, se folosește o autogrefă prin despicarea fragmentelor osoase (despicarea osului bolții craniene cu implantare ulterioară în zona defectuoasă).

Un autoimplant poate fi realizat dintr-o parte a coastei sau a osului iliac. Printre dezavantajele acestei tehnici se numără: apariția unui defect cosmetic în zona de extracție a materialului, dificultăți în formarea zonei necesare a implantului și un risc ridicat de resorbție. Cu toate acestea, această metodă este mai recomandată în practica pediatrică, ceea ce se datorează aproximării maxime a proprietăților chimice și plastice ale osului.

Cranioplastia estetică folosind aloimplant (din grecescul " allos " - altul - adică luată de la o altă persoană) are o serie de avantaje:

• prelucrarea necomplicată a materialului;
• risc scăzut de complicații locale;
• efect estetic acceptabil.

Printre dezavantajele acestei metode se numără problemele legale ale colectării biomaterialelor, riscul de transmitere a infecției specifice.

În prezent, cea mai frecventă cranioplastie cu un substitut osos artificial - așa-numitul xenotransplant (din grecescul "xenos" extraterestru) - este considerată cea mai frecventă. Printre cele mai populare xenogrefe se numără:

• metacrilat de metil;
• implanturi de hidroxiapatită;
• implanturi metalice.

Cranioplastie cu metacrilat de metil

Metacrilații de metil sunt utilizați în mai mult de 70% din cazurile de cranioplastie. [8]Aceste implanturi oferă o serie de avantaje:

• usor de modelat;
• poate fi ajustat cu ușurință la orice dimensiune;
• relativ accesibile.

Există însă și „minusuri”: riscuri relativ mari de complicații postoperatorii. Procesul inflamator local se poate dezvolta din cauza efectelor alergene și toxice ale compoziției active a metacrilaților de metil, astfel încât aceștia sunt utilizați cu precauție specială pentru cranioplastie la persoanele cu o anamneză imunoalergică împovărată. [9],[10]

Cranioplastie cu hidroxiapatită

Utilizarea implanturilor de hidroxiapatită este posibilă sub formă de ciment de hidroxiapatită pur dacă dimensiunea defectului nu depășește 30 cm². Dacă dimensiunea este mai mare, se efectuează o armătură suplimentară cu plasă de titan.[11]

Cranioplastia cu hidroxiapatită presupune biocompatibilitate aproape completă, implanturile nu provoacă reacții de anticorpi sau reacții inflamator-toxice, nu sunt cancerigene și nu afectează răspunsul imun. Defectele osoase mici acoperite cu hidroxiapatită sunt complet resorbite și înlocuite cu țesut osos în decurs de un an și jumătate. Dacă defectul este semnificativ ca dimensiune, periferia implantului este strâns fuzionată cu țesutul și parțial resorbită, cu stabilitatea zonei centrale implantate.[12]

Complicațiile infecțioase postoperatorii sunt extrem de rare (mai puțin de 3% din cazuri). Printre dezavantaje:

• cost de producție ridicat;
• nevoie frecventă de întărire suplimentară;
• lipsa posibilității de cranioplastie cu acest material în zonele craniului care poartă o sarcină funcțională.

Astăzi există materiale bioceramice de hidroxiapatită, care sunt fabricate prin stereolitografie. Sunt concepute pentru a acoperi defecte craniene mari și au o structură macro și microporoasă asemănătoare cu structura osului uman.[13]

Cranioplastie cu metal si alte implanturi

Utilizarea sistemelor metalice în cranioplastie devine din ce în ce mai comună. Oțelul inoxidabil, aliajele de crom, titan și cobalt și titanul pur sunt utilizate în mod activ. Ultima opțiune este cea mai optimă, deoarece are compatibilitate biologică ridicată, rezistență la coroziune, plasticitate și nu interferează cu computerul sau imagistica prin rezonanță magnetică.[14]

Cranioplastia de contur poate fi efectuată și cu implanturi produse prin tehnologie 3D, în special prin stereolitografie. Elementul necesar pentru acoperirea defectului cranian este reprodus strat cu strat prin întărirea depresivă a fotomonomerului lichid prin fotopolimerizare.

• Implantul poate fi realizat pe baza unui model plastic al craniului uman. Acesta este folosit pentru a modela zona necesară manual.
• Se poate realiza o matriță: mai întâi, elementul lipsă este construit pe felii și contururi, apoi informațiile obținute sunt transformate într-un model volumetric.

Modelele 3D nu pot fi folosite întotdeauna. De exemplu, într-o serie de leziuni cerebrale acute, operația de cranioplastie trebuie efectuată de urgență, în timp ce producerea unui element stereolitografic durează relativ mult timp.[15]

Contraindicații la procedură

Cranioplastia este contraindicată:

• În leziunile cranio-cerebrale combinate acute și leziunile cranio-maxilo-faciale de natură gravă;
• în patologiile cardiovasculare decompensate;
• în bolile de sânge, sindromul hipercoagulabil;
• Boli sau afecțiuni patologice pentru care este contraindicată utilizarea anumitor medicamente sau materiale medicale utilizate în cranioplastie.

Printre alte contraindicații: creșterea persistentă a presiunii intracraniene, procese infecțioase în țesuturile moi ale capului, corpi străini, precum și starea generală gravă a pacientului (dacă există riscuri ca pacientul să nu supraviețuiască operației).

Contraindicațiile temporare sunt considerate procese inflamatorii purulente active, pneumonie, infecție urinară. Într-o astfel de situație, este necesară eliminarea inflamației, după care nu există obstacole în calea cranioplastiei.

Consecințele după procedură

Cranioplastia presupune prevenirea aparitiei efectelor adverse cauzate de afectarea craniului. Intervenția poate nu numai să elimine imperfecțiunile cosmetice, ci și să reducă riscul de complicații neurologice severe.

Între timp, operația de cranioplastie în sine este o intervenție chirurgicală serioasă care necesită o abordare și calificări speciale ale neurochirurgilor.

Posibile complicații după procedură:

• infecție secundară;
• respingerea implantului;
• sângerare.

Dacă recomandările privind siguranța infecției au fost încălcate, în primele zile după cranioplastie se pot dezvolta procese infecțioase și inflamatorii. Această dezvoltare poate fi prevenită acordând atenția cuvenită tratamentului antiseptic, asigurând sterilitatea țesuturilor și materialelor folosite.

Perioada postoperatorie precoce poate fi însoțită de acumularea de efuziune reactivă în zona lamboului cutanat-aponevrotic. În această situație, se efectuează puncția și aspirarea exudatului.

Rareori, dar rareori, deplasarea implantului poate avea loc dacă implantul nu este fixat corespunzător.[16]

Dacă se dezvoltă complicații infecțio-inflamatorii, placa poate fi respinsă pe fondul formării focarului purulent-inflamator. Dacă se întâmplă acest lucru, se efectuează o a doua intervenție cu îndepărtarea structurii implantate și terapie intensivă cu antibiotice.

Probabilitatea de a dezvolta sechele la distanță după cranioplastie depinde de mulți factori, cum ar fi:

• din caracteristicile leziunii (dimensiune, severitate, leziuni combinate etc.);
• caracteristicile individuale ale pacientului (vârsta, starea generală de sănătate, leziuni craniene sau intervenții chirurgicale anterioare etc.);
• pe parcursul perioadei postoperatorii timpurii, durata comei și prezența convulsiilor;
• privind calitatea măsurilor de reabilitare.

De regulă, cu cât leziunea este mai ușoară și pacientul este mai tânăr, cu atât se formează mai rar complicații și cu atât consecințele după cranioplastie sunt mai puțin severe.

Printre consecințele pe termen lung ale intervenției chirurgicale pentru leziunile craniene severe se numără afecțiunile cronice progresive însoțite de simptome neurologice (pareză, paralizie, tulburări de coordonare și de vorbire), tulburări mentale și cognitive, probleme cu circulația lichidului și insuficiență a organelor interne.

Cele mai frecvente tulburări psihice după cranioplastie sunt considerate a fi depresia, tulburările astenice și nevrotice care necesită sprijin psihoterapeutic activ. Prevenirea dezvoltării unor astfel de consecințe constă în detectarea și tratarea în timp util a semnelor inițiale ale patologiei. Cu ajutorul unor teste speciale, se determină calitatea funcțiilor cognitive (atenție, activitate de gândire, memorie) și, dacă este necesar, se efectuează un tratament. În acest fel, este posibilă prevenirea dezvoltării demenței, care în stadiul activ este practic netratabilă (este posibilă doar încetinirea progresiei și atenuarea unor simptome ale bolii).[17]

Aveți grijă după procedură

După stabilizarea funcțiilor vitale ale organismului în stadiul de terapie intensivă, sunt începute măsuri de reabilitare timpurie, al căror scop este prevenirea apariției complicațiilor după cranioplastie și pregătirea organismului pentru măsuri de recuperare mai active.

Reabilitarea principală este începută după încheierea perioadei postoperatorii acute (adică la cel puțin 14 zile după intervenție chirurgicală). Începutul unor astfel de activități este determinat de medicul curant. Continuați măsurile de reabilitare atâta timp cât se poate urmări dinamica pozitivă.

Reabilitarea este prescrisă în cure de aproximativ 3 săptămâni. Frecvența și numărul acestor cursuri depind de starea pacientului. Cele mai importante rezultate sunt cele obtinute in primele 6-12 luni dupa cranioplastie.

Pentru a evalua în mod adecvat potențialul de recuperare, sunt efectuate în mod obișnuit studii suplimentare:

• analize de sange;
• EKG, monitorizare Holter;
• un RMN al creierului;
• electroencefalografie;
• ecocardiografie, examinarea cu ultrasunete a organelor interne, ecografie Doppler;
• evaluarea potentialelor evocate, electroneuromiografie.

Dacă este necesar, se efectuează consultații cu un psihoterapeut, psihiatru, logoped etc.

Recomandări pentru pacienții care fac cranioplastie:

• Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de cranioplastie au adesea o serie de probleme fizice, cognitive, psihologice și psihosociale care trebuie luate în considerare atunci când planifică intervențiile de recuperare.
• Prima dată după operația de cranioplastie, pacientului nu i se recomandă să călătorească cu avionul, să permită efort fizic semnificativ și fluctuații de presiune.

Dacă se constată că un pacient are deficite neurologice, va avea nevoie de mai mult timp pentru a se recupera. Cranioplastia implică de obicei urmărirea pe termen lung de către o echipă de specialiști în reabilitare și neurologi, precum și medici din alte specialități.