CPAP - respirație spontană cu presiune pozitivă continuă pe căile respiratorii

În prezent, există diverse dispozitive și aparate care pot fi utilizate pentru a crea o suprapresiune în tractul respirator atât pe parcursul întregului ciclu respirator, cât și în fazele sale individuale. La efectuarea respirației spontane cu presiune pozitivă constantă (CPAP), apar inevitabil fluctuații de presiune, dar aceasta rămâne întotdeauna mai mare decât presiunea atmosferică. Această metodă este utilizată pe scară largă în neonatologie, deoarece nu necesită intubație traheală, este bine tolerată de nou-născuți și nu numai că îmbunătățește schimbul de gaze pulmonare, dar stimulează și centrul respirator.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru utilizarea CPAP

O indicație pentru utilizarea CPAP este hipoxemia arterială (paO2 <50 mm Hg, cu o concentrație fracțională de oxigen (FiO2 >0,5) asociată cu relații ventilație-perfuzie afectate și șunt intrapulmonar, precum și cu apnee centrală sau obstructivă la nou-născuți. O condiție obligatorie este un nivel satisfăcător de ventilație alveolară (paCO2 <60-65 mm Hg și pH >7,25). Prin urmare, CPAP este de obicei eficient în următoarele condiții:

• forme ușoare și moderate de SDRA la nou-născuți,
• tahipnee tranzitorie a nou-născutului,
• apneea centrală și obstructivă a nou-născutului,
• înțărcarea de la ventilația artificială,
• Prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii după extubare.

Metodă de efectuare a respirației continue cu presiune pozitivă în căile respiratorii

CPAP poate fi administrat prin conectarea dispozitivelor de reglare a presiunii la un tub endotraheal, un cateter nazal sau un cateter nazofaringian.

Canulele nazale duble sunt de obicei utilizate pentru CPAP la nou-născuți. Sunt ușor de fixat, provoacă puțin disconfort copilului și oferă o etanșare satisfăcătoare. Deoarece copilul respiră prin căile respiratorii naturale, condiționarea soluției respiratorii nu este de obicei necesară. Principalul dezavantaj al acestei metode este lezarea mucoasei nazale. Aproximativ la fiecare 2 ore, este necesară curățarea canulelor și igienizarea pasajelor nazale. Pentru a preveni acumularea de aer în stomac, trebuie introdus un tub gastric.

Un tub endotraheal obișnuit poate fi utilizat ca un singur cateter nazofaringian. Stabilitatea în menținerea presiunii cu această metodă este chiar mai mică decât atunci când se utilizează canule. Când sputa intră în cateter, rezistența aerodinamică și lucrul respirator cresc brusc.

CPAP se efectuează de obicei printr-un tub de intubație atunci când se întrerupe ventilația artificială a pacientului. Aceasta este cea mai fiabilă modalitate de a menține presiunea, de a condiționa soluția respiratorie și de a monitoriza ventilația, deoarece sunt utilizate toate capacitățile respiratorului. Este posibilă combinarea CPAP cu ventilația asistată sau alte metode de suport respirator. Dezavantajele acestei metode sunt legate de necesitatea intubației endotraheale.

Când se efectuează CPAP la copii, se utilizează de obicei o presiune de la 3 la 8 cm H2O. În majoritatea cazurilor, o astfel de presiune asigură stabilitatea volumelor pulmonare fără a provoca o hiperinflație pronunțată a alveolelor cu funcționare normală. Valori inițiale ale presiunii:

• 4-5 cm H2O la tratarea nou-născuților cu greutatea <1500 g,
• 5-6 cm H2O în tratamentul SDRA la nou-născuții cu greutatea >1500 g,
• 3-4 cm H2O la retragerea din ventilația mecanică sau după extubare.

Concentrația de oxigen din amestecul respirator este de obicei stabilită la 40-50%. Dacă apare disconfort, se pot prescrie sedative, cu excepția cazurilor în care metoda este utilizată pentru combaterea apneei centrale.

Analiza gazelor sanguine trebuie efectuată la 20-30 de minute după începerea CPAP și stabilizarea stării pacientului. Dacă hipoxemia persistă cu ventilație satisfăcătoare, presiunea căilor respiratorii trebuie crescută cu 2 cm H2O. Cu toate acestea, presiunea peste +8 cm H2O nu trebuie utilizată în mod curent, deoarece acest lucru nu duce de obicei la o creștere notabilă a paO2, dar poate duce la o scădere semnificativă a CO.

Presiunea acceptabilă este considerată a fi cea la care ritmul și frecvența respirației sunt normalizate, retracția zonelor flexibile ale toracelui este redusă, iar PaO2 este stabilizată în intervalul 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) în absența acidozei respiratorii.

Ulterior, pe măsură ce starea copilului se îmbunătățește, concentrația de oxigen este redusă treptat (cu 5%), aducând-o la un nivel netoxic (40%). Apoi, la fel de lent (cu 1-2 cm H2O), sub controlul compoziției gazelor sanguine, presiunea din tractul respirator este redusă. Când presiunea este adusă la 3 cm H2O, CPAP este oprit. Oxigenarea este continuată în cort, setând concentrația de oxigen cu 10% mai mare decât în cazul CPAP.

Dacă, în ciuda utilizării CPAP la o presiune de +8 cm H2O și o concentrație de oxigen peste 60%, hipoxemia persistă (paO2 <50 mm Hg), hipoventilația și acidoza cresc (paCO2 >60 mm Hg și pH <7,25) sau insuficiența cardiovasculară se agravează, copilul trebuie transferat la ventilație mecanică.

Contraindicații pentru utilizarea CPAP

• malformații congenitale (hernie diafragmatică, fistulă traheoesofagiană, atrezie coaală),
• acidoză respiratorie (paCO2 > 60 mmHg și pH < 7,25),
• insuficiență cardiovasculară severă,
• atacuri de apnee însoțite de bradicardie și care nu sunt susceptibile de tratament cu metilxantine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pericole și complicații

• Utilizarea CPAP crește riscul dezvoltării și progresiei sindroamelor pulmonare de scurgere a aerului (emfizem interstițial, pneumotorax). În plus, nivelurile excesive de presiune pot provoca hiperinflație pulmonară și scăderea complianței.
• Creșterea presiunii intratoracice poate duce la reduceri semnificative ale returului venos și ale GC. Aceste efecte sunt cele mai pronunțate la pacienții cu hipovolemie.
• Majoritatea metodelor de administrare a CPAP creează condiții pentru ca aerul să pătrundă și să se acumuleze în stomac. Fără decompresie, sunt posibile nu numai vărsăturile și aspirația, ci și ruptura organului gol.
• Fluctuațiile MC la nou-născuți, ca urmare a modificărilor hemodinamicii și a compoziției gazelor sanguine, pot crea precondiții pentru dezvoltarea hemoragiilor periventriculare.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Efectele fiziologice ale tensiunii arteriale crescute

• previne închiderea prematură a căilor respiratorii la expirație și promovează îndreptarea alveolelor hipoventilate, ceea ce duce la o creștere a capacității reziduale funcționale a plămânilor,
• îmbunătățește relațiile ventilație-perfuzie, reduce șuntul veno-arterial intrapulmonar și, ca urmare, crește raO2,
• Prin creșterea volumelor pulmonare inițial scăzute, crește elasticitatea țesutului pulmonar, prin urmare, cu o presiune corect selectată în căile respiratorii, efortul respirator scade,
• stimulează centrul respirator prin baroreceptorii plămânilor, drept urmare respirația devine mai ritmică și mai profundă, iar frecvența acesteia scade.