Corectarea insuficienței cognitive la pacienții cu tulburări vasculare cerebrale

Se iau în considerare principiile corecției insuficienței cognitive la pacienții cu afecțiuni vasculare cerebrale. Eficacitatea acțiunii clorhidratului de memantină asupra funcțiilor cognitive, activității zilnice, starea emoțională și somatică a fost dovedită și se recomandă numirea sa la pacienții cu această patologie.

Cuvinte cheie: tulburări cerebrale, clorhidrat de memantină.

Insuficiența cognitivă (CN) se observă la 20-50% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral și au un impact negativ asupra activității sociale și calității vieții pacienților. Se dovedește o corelație strânsă între calitatea vieții și prognoza gradului de invaliditate a pacienților.

Conform datelor epidemiologice, 4-6% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral dezvoltă demență în următoarele șase luni. După 5 ani, acest indicator crește la 20-25%. Chiar mai des, este detectată o insuficiență cognitivă moderată sau o demență ușoară.

Sub post-accident vascular cerebral tulburari cognitive (Pickney) trebuie înțeles orice tulburări cognitive, care au o relație temporală cu accident vascular cerebral, t. E. Sunt identificate în primele 3 luni de la accident vascular cerebral (timpurie Pickney) sau la o dată ulterioară, dar de obicei, nu mai târziu de un an de la accident vascular cerebral (târziu Pickney). Intervalul de trei luni este înscris în criteriile vasculare dementa NINDS-Airén ca una dintre dovezi ale unei relații de cauzalitate între boli cerebrovasculare si dementa.

In 1993 g. V. Hachinski a propus termenul „tulburări cognitive vasculare“ (TFR) pentru a indica tulburări cognitive care rezultă din boala cerebrovasculară. A fost considerată adecvată demența vasculară, tulburări cognitive, datorită unei combinații de vasculare si patologia creierului neurodegenerative in structura propusă TFR (demența mixtă cu componenta vasculara) si tulburari cognitive, fara dementa vasculara masura ajunge.

Prin gradul și amploarea deficiențelor cognitive, putem distinge trei variante ale tulburărilor cognitive care apar după un accident vascular cerebral:

• focal (monofuncțional) deficiente cognitive, de obicei asociate cu leziuni cerebrale focale și incitante doar o funcție cognitivă (afazie, amnezie, apraxie, agnozie); în astfel de cazuri, în timp, este posibil un grad sau altul de compensare pentru deficitele cognitive datorită plasticității creierului și a funcțiilor cognitive conservate;
• deficiențe cognitive multiple care nu ating gradul de demență (insuficiență cognitivă moderată post-accident vascular cerebral);
• mai multe tulburări cognitive care cauzează o adaptare socială deteriorată (indiferent de disponibilitatea motorului sau alt deficit neurologic focal) și, în consecință, permit diagnosticarea demenței (demența post-accident vascular cerebral).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Simptome ale tulburărilor vasculare cognitive

Tabloul clinic al tulburari cognitive vasculare, care reflectă disfuncția lobilor frontali ai creierului, ca urmare a formării sindromului de separare a cortexului a lobilor frontali si ganglionii bazali includ adesea gândire lentă, dificultăți de concentrare, tulburări de atenție voluntară și trecerea de la o sarcina la alta, a crescut distractibilitate, perseverație, și a crescut impulsivitate, scadere in activitatea de vorbire, abilități analitice, planificarea, organizarea și controlul activităților.

Tulburările de memorie primare (tulburări de memorare material nou, dificultate reamintind informații învățate anterior) nu sunt tipice pentru tulburari vasculare cognitive, dar pot fi observate de memorie încălcări: pacienții consideră că este dificil de a păstra o cantitate mare de informații, pentru a trece de la o percepție la alta informație. Acest lucru face dificilă învățarea și dobândirea de noi competențe, dar nu se limitează la memorarea și reproducerea evenimentelor de viață. La pacienții cu hipertensiune arterială (AH) au rezultate mai mici în ceea ce privește toate testele neuropsihologice (timpul de reacție, memorie spațială, auditiv și vizual, reproducerea imediată și întârziată a cuvintelor memorizate, viteza, reactie alegere, analiza informațiilor, rezolvarea problemelor, asemănărilor identificarea și diferențele, generalizare, activitate, motivare, construcție de program, inferență, atenție voluntară).

Baza morfologică pentru dezvoltarea tulburărilor cognitive poate fi:

• accident vascular cerebral în zonele strategice ale creierului care furnizează memorie și alte funcții mentale critice, dacă acestea sunt deteriorate, apare un defect cognitiv semnificativ;
• leziuni vasculare multiple (lacunas), atunci când distrugerea extensivă a creierului duce la ruperea legăturilor dintre cortexul frontal și alte centre importante, ceea ce cauzează deficite cognitive;
• leukoareoz - rărirea materiei albe, care este cauza tulburărilor cognitive la pacienții cu AH, cu formarea encefalopatiei discirculatorii.

Leziunea vasculară a creierului este însoțită de o încălcare a funcționării sistemelor neurotransmițătoare implicate în reglarea funcțiilor cognitive. Printre acestea din urmă, se acordă o importanță deosebită sistemului glutamatergic.

Este cunoscut faptul că receptorii glutamatului joacă un rol important în dezvoltarea sistemului nervos central, modulând procesele migrației neuronale, asigurând supraviețuirea lor și formarea rețelelor neuronale. Acești receptori sunt împărțiți în ionotropi, asociați cu canalele de ioni și metabolototropici, care determină modificări ale proceselor metabolice. O caracteristică caracteristică a receptorilor din clasa NMDA iono-tropică este funcția inerentă de reglare a conductivității canalelor ionice pentru CA2 +. Datorită acestui fapt, receptorii NMDA joacă un rol important în reglementarea duratei potențialului interesant, participând astfel la implementarea funcțiilor cognitive, mediând astfel de procese în creier ca și învățare, coordonare și memorie.

Tratamentul tulburărilor cognitive vasculare

Efectele terapeutice care vizează tratamentul și prevenirea tulburărilor cognitive progresive este destul de largă și include următoarele terapii: antiplachetare, antihipertensive, și îndreptat spre stimularea și corectarea proceselor de NEUROPLASTICITĂȚII tulburări neyromedi-Athorne. Ultimele zone includ terapia colinergică, utilizarea medicamentelor neurotrofice, corectarea tulburărilor neurotransmisiei glutamatergice. Unul dintre medicamentele care corectează starea sistemului glutamatergic este clorhidratul de memantină.

Clorhidratul de memantină este un antagonist receptor non-competitiv M-metil-B-aspartat (NMDA) dependent de potențial, cu o afinitate medie. Acesta blochează influxul de calciu, creste utilizarea glucozei in creier si dopamina eliberarea, are proprietăți neuroprotectoare, crește rezistența la hipoxie și mitocondriale încetinește neurodegeneration. Prin blocarea activității canalelor ionice la concentrații scăzute de glutamat și care interacționează cu receptorul, atunci când acesta este în stare „deschis“, clorhidratul de memantină nu este penalizat pentru activarea fiziologică a receptorului NMDA necesare pentru efectul potențării pe termen lung și consolidarea memoriei. Eficacitatea clinică a medicamentului a fost observată la mulți pacienți cu grade diferite de insuficiență cognitivă.

Astfel, clorhidratul de memantină, care posedă proprietăți neuroprotective, a intrat în practica clinică ca un medicament capabil să îmbunătățească starea pacienților cu insuficiență cognitivă.

Scopul lucrării - studiul eficacității clorhidrat de memantină la pacienții cu tulburări cognitive, care s-au dezvoltat după accident vascular cerebral acut (2-3 luni-lea dupa accident vascular cerebral) și după accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic (1-2 ani după accident vascular cerebral).

Am studiat terapia tolerabilitatea, eficacitatea si desigur siguranța clorhidratului de memantina ( „meme», Actavis) schemei: 5 mg dimineața, timp de 5 zile, urmate de 5 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 luni la pacientii cu accident vascular cerebral si la pacientii supusi ischemică sau accident vascular cerebral hemoragian într-o anamneză cu prezența tulburărilor cognitive.

Studiul a inclus 60 de persoane cu varste cuprinse intre 47 si 78 de ani, care au avut un eveniment cerebral acut, in contextul caruia au avut diverse tulburari cognitive. Pacienții au fost împărțiți în 2 grupe: grupul principal (n = 30) a primit clorhidrat de memantină conform schemei contra terapiei inițiale; Grupul de control (n = 30) a primit terapie de bază (metabolic, decongestionant).

Testele neuropsihologice au vizat identificarea unor astfel de tulburări cognitive precum tulburări de memorie, atenție, concentrare, performanță mentală, funcții psihomotorii. Evaluarea obiectivă a tulburărilor cognitive a fost efectuată utilizând un set de teste neuropsihologice. Starea mintală a fost determinată de MMSE (mini-studiu de stare mintală), în conformitate cu testul a 10 cuvinte, testul lui Isaac, testul 3A33O-ZCT la începutul tratamentului, 1 lună și 3 luni mai târziu. Efectele secundare ale medicamentului au fost fixate pe întreaga perioadă de observație a pacienților.

RMN-ul creierului a fost efectuat de către pacienții din spital pentru a confirma prezența unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic în anamneză.

La pacienții din ambele grupuri, evenimente vasculare dezvoltate pe fundalul AH, tulburări ale ritmului cardiac, diabet zaharat, ateroscleroză. Nu au existat diferențe semnificative statistic între grupuri pentru acești indicatori.

În grupul principal de tulburari cognitive observate pe un fond de accident vascular cerebral hemoragic în 4,5% din cazuri de accident vascular cerebral ischemic - în 22,7% din cazuri, lacunar de stat - în 18,2% din cazuri, în cazul în care consecințele accident vascular cerebral hemoragic - 9,1% din cazuri, consecințele accidentului vascular cerebral ischemic - în 31,8% din cazuri, pe fondul unui accident cronic cerebrovascular de gradul 2-3, în 13,6% din cazuri.

La internare, pacienții au plâns de slăbiciune la nivelul membrelor cu afectarea functiilor motorii în ele, tulburări de vorbire (încețoșare, pronunția neclară pentru anumite combinații de sunet), amețeli, dureri de cap natură și localizare diferită, în creștere cu stresul psiho-emoțional și fizic, pierderi de memorie, deficite de atentie, starea de spirit , imposibilitatea de a se concentra, oboseala rapidă, instabilitatea psihoemoțională, cu predominanța depresiei. Unii pacienți au observat o perturbare a ritmului somnului, care a devenit superficial, cu trezirea frecventă.

Simptomele focale au fost prezentate afectare motorie mono și hemipareză severitate variabilă, tulburări sensibile (durere de sensibilitate Hipoestezie de mono sau gemitipu), tulburări de vorbire (elemente afazia motorie, disartrie), tulburări oculomotori, a scăzut gag reflex; observate simptome ale afecțiunilor cerebeloase (hipotensiune musculară difuză, ataxie statico-locomotorie), automatism oral.

Evaluarea dinamicii funcțiilor cognitive la pacienții cu evenimente vasculare în tratamentul cu clorhidrat de memantină a fost efectuată cu ajutorul MMSE. În timpul tratamentului, s-au observat modificări semnificative ale gradului de afectare cognitivă.

Evaluarea stării de memorie pe termen lung, oboseală, activitate de atenție a fost determinată folosind un test de 10 cuvinte. Un număr mare de cuvinte "inutile" indică dezinhibarea sau tulburările conștiinței. Când examinați adulții pentru a treia repetare, subiectul cu memorie normală reproduce de obicei corect până la 9 sau 10 cuvinte. Curba de memorie poate indica o pierdere de atenție, o oboseală marcată. Creșterea oboselii este înregistrată în cazul în care subiectul a reprodus imediat 8-9 cuvinte, iar apoi din când în când mai puțin și mai puțin. În plus, dacă subiectul reproduce cuvinte mai puține și mai puține, acest lucru poate indica uitare și absență. În grupul principal de pacienți care au primit clorhidrat de memantină înainte de tratament, rezultatele au fost semnificativ îmbunătățite.

În grupul de control, ameliorarea nu a fost atât de pronunțată.

Cu ajutorul unui set de teste Isaac asupra activității de vorbire, a fost evaluată abilitatea de a reproduce listele de cuvinte în 4 categorii semantice, rezultatul maxim fiind de 40 de puncte. La pacienții din grupul principal sa înregistrat o scădere a nivelului de activitate a vorbirii înainte de tratament, după 3 luni a ajuns la normă. La toți pacienții a fost o repetare a acelorași cuvinte, utilizarea cuvintelor din alte categorii semantice.

În testul "proof-of-effect", Zazzo, viteza sarcinii înainte de începerea tratamentului a indicat o scădere a concentrației și a performanței în general; a crescut până la a treia lună de tratament.

Rezultatele indică eficacitatea clorhidratului de memantina în tratamentul afecțiunilor cognitive la pacienții cu acută (2-3 luni-lea dupa accident vascular cerebral), evenimente vasculare cerebrale și consecințele acestora (1-2 ani dupa accident vascular cerebral). Utilizarea clorhidratului de memantină este sigură și nu este însoțită de efecte secundare pronunțate. Aceasta afectează mediatorul central favorizează regresia tulburari cognitive existente scade tulburările emoționale și afective și comportamentale asociate, și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.

După tratament, au existat modificări ale stării cognitive a pacienților. Scorurile MMSE s-au îmbunătățit cu o medie de 4,5 puncte (până la 29,45 ± 0,19 puncte) în grupul principal și cu 1,8 puncte (până la 27,44 ± 0,27 puncte) în grupul de control. Nu a fost observată o dinamică a simptomelor leziunilor organice ale creierului. Unii pacienți au raportat o creștere a activității motorii în ansamblu. În testul lui Isaac, repetările acelorași cuvinte s-au oprit, viteza testului a fost semnificativ crescută la pacienții care au primit clorhidrat de memantină. De asemenea, în acest grup de pacienți din proba test Sassy corectură în toate cazurile, a înregistrat o creștere semnificativă a vitezei sarcinii și reducerea erorilor, indicând concentrația crescută și performanța generală îmbunătățită în comparație cu grupul de control. Rezultatele primite dau dovadă de eficiență ridicată, tolerabilitate bună și efect terapeutic destul de lung al clorhidratului de memantină.

Astfel, utilizarea antagoniștilor receptorilor NMDA este o metodă validă și eficientă pentru tratamentul complex al insuficienței cognitive. Având în vedere natura complexă a acțiunii clorhidratului de memantină asupra funcțiilor cognitive, activității zilnice, stării emoționale și somatice, administrarea sa la pacienții cu evenimente vasculare cerebrale poate fi recomandată pentru utilizare pe scară largă.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. X. Mikhayelyan, Yu V. Pershina, Cand. Miere de albine. De Științe BE Bondar // Jurnalul Medical Internațional - №4 - 2012