Corectarea tulburărilor cognitive la pacienții cu afecțiuni vasculare cerebrale

Sunt luate în considerare principiile corectării deficienței cognitive la pacienții cu tulburări cerebrovasculare. Eficacitatea clorhidratului de memantină asupra funcțiilor cognitive, activității zilnice, stării emoționale și somatice a fost dovedită, fiind recomandată administrarea sa la pacienții cu această patologie.

Cuvinte cheie: tulburări cerebrale, clorhidrat de memantină.

Deficiența cognitivă (IC) este observată la 20-50% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral și are un impact negativ asupra activității sociale și calității vieții pacienților. A fost demonstrată o corelație strânsă între calitatea vieții și prognosticul gradului de dizabilitate al pacienților.

Conform datelor epidemiologice, 4-6% dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral dezvoltă demență în următoarele șase luni. După 5 ani, această cifră crește la 20-25%. Deficitul cognitiv moderat sau demența ușoară sunt și mai frecvente.

Deficiența cognitivă post-accident vascular cerebral (PSCI) trebuie înțeleasă ca orice deficiență cognitivă care are o relație temporală cu accidentul vascular cerebral, adică este detectată în primele 3 luni după accidentul vascular cerebral (PSCI precoce) sau ulterior, dar de obicei nu mai târziu de un an după accidentul vascular cerebral (PSCI tardiv). Intervalul de trei luni a fost introdus în criteriile NINDS-AIREN pentru demența vasculară ca una dintre dovezile unei relații cauzale între boala cerebrovasculară și demență.

În 1993, V. Hachinski a propus termenul „tulburări cognitive vasculare” (VCD) pentru a desemna deficiențele cognitive care apar ca urmare a bolilor cerebrovasculare. Structura VCD a propus să considere demența vasculară propriu-zisă, deficiența cognitivă datorată unei combinații de patologii vasculare și neurodegenerative ale creierului (demență mixtă cu o componentă vasculară) și deficiențele cognitive vasculare care nu ating nivelul de demență.

Pe baza gradului și prevalenței deficitului cognitiv, se pot distinge trei tipuri de afectare cognitivă care apar după un accident vascular cerebral:

• Deficiențe cognitive focale (monofuncționale), de obicei asociate cu leziuni cerebrale focale și care afectează o singură funcție cognitivă (afazie, amnezie, apraxie, agnosie); în astfel de cazuri, în timp, este posibil un anumit grad de compensare a deficitului cognitiv datorită plasticității creierului și a funcțiilor cognitive conservate;
• deficiențe cognitive multiple care nu ating nivelul demenței (deficiență cognitivă ușoară post-accident vascular cerebral);
• multiple deficiențe cognitive care provoacă o perturbare a adaptării sociale (indiferent de deficitul motor sau alt deficit neurologic focal existent) și, în consecință, permit diagnosticarea demenței (demență post-accident vascular cerebral).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele deficienței cognitive vasculare

Tabloul clinic al tulburărilor cognitive vasculare, care reflectă disfuncția lobilor frontali ai creierului din cauza formării unui sindrom de deconectare a cortexului lobilor frontali și a ganglionilor subcorticali, include adesea lentoarea gândirii, dificultăți de concentrare, afectarea atenției voluntare și a trecerii de la o sarcină la alta, creșterea distractibilității, a perseverenței și a impulsivității, scăderea activității de vorbire, a capacităților analitice, a planificării, organizării și controlului activităților.

Deficiențele de memorie primară (memorarea deficitară a materialului nou, dificultăți de reamintire a informațiilor învățate anterior) nu sunt tipice pentru tulburările cognitive vasculare, dar pot fi observate și deficiențe ale memoriei de lucru: pacienții întâmpină dificultăți în reținerea unei cantități mari de informații, în trecerea de la perceperea unei informații la alta. Acest lucru complică învățarea și dobândirea de noi abilități, dar nu se extinde la memorarea și reproducerea evenimentelor din viață. Pacienții cu hipertensiune arterială (HA) prezintă rezultate mai mici la toate testele neuropsihologice (timpul de reacție, memoria spațială, auditivă și vizuală, reproducerea imediată și întârziată a cuvintelor memorate, viteza de reacție la alegere, analiza informațiilor, rezolvarea problemelor, identificarea asemănărilor și diferențelor, generalizare, activitate, motivație, construcția programului, inferență, atenție voluntară).

Bazele morfologice pentru dezvoltarea deficiențelor cognitive pot fi:

• accident vascular cerebral în zone strategice ale creierului care asigură memoria și alte funcții mentale importante; atunci când acestea sunt deteriorate, apare un defect cognitiv semnificativ;
• leziuni vasculare multiple (lacune), când leziunile cerebrale extinse duc la o ruptură a conexiunilor dintre cortexul frontal și alți centri importanți, ceea ce provoacă deficite cognitive;
• leucoaraioză - rarefierea substanței albe, care este cauza tulburărilor cognitive la pacienții cu hipertensiune arterială, în timpul formării insuficienței cerebrovasculare.

Leziunile vasculare ale creierului sunt însoțite de o perturbare a funcționării sistemelor neurotransmițătoare implicate în reglarea funcțiilor cognitive. Printre acestea din urmă, sistemul glutamatergic are o importanță deosebită.

Se știe că receptorii de glutamat joacă un rol major în dezvoltarea sistemului nervos central, modulând procesele de migrare neuronală, asigurând supraviețuirea lor și formarea rețelelor neuronale. Acești receptori sunt împărțiți în ionotropi, asociați cu canalele ionice, și metabolotropi, inducând modificări în procesele metabolice. O trăsătură caracteristică a receptorilor ionotropi din clasa NMDA este funcția lor inerentă de reglare a conductivității canalelor ionice pentru CA2+. Datorită acestui fapt, receptorii NMDA joacă un rol important în reglarea duratei potențialului excitator, participând astfel la implementarea funcțiilor cognitive, mediând procese din creier precum învățarea, coordonarea, memoria.

Tratamentul deficienței cognitive vasculare

Spectrul intervențiilor terapeutice care vizează tratarea și prevenirea tulburărilor cognitive progresive este destul de larg și include următoarele tipuri de terapie: antiplachetară, antihipertensivă, precum și care vizează stimularea proceselor de neuroplasticitate și corectarea tulburărilor neurotransmițătorilor. Aceste din urmă domenii includ terapia colinergică, utilizarea medicamentelor neurotrofice și corectarea tulburărilor de neurotransmisie glutamatergică. Unul dintre medicamentele care corectează starea sistemului glutamatergic este clorhidratul de memantină.

Clorhidratul de memantină este un antagonist al receptorilor NMDA, dependent de potențial, necompetitiv, cu afinitate medie. Acesta blochează curenții de calciu, sporește utilizarea glucozei în creier și eliberarea de dopamină, are proprietăți neuroprotectoare, crește rezistența mitocondrială la hipoxie și încetinește procesele de neurodegenerare. Prin blocarea activității canalelor ionice la concentrații scăzute de glutamat și interacțiunea cu receptorul atunci când acesta se află în stare „deschisă”, clorhidratul de memantină nu perturbă activarea fiziologică a receptorului NMDA, care este necesară pentru efectul de potetare pe termen lung și consolidare a memoriei. Eficacitatea clinică a medicamentului a fost observată la mulți pacienți cu diferite grade de afectare cognitivă.

Astfel, clorhidratul de memantină, care posedă proprietăți neuroprotectoare, a intrat în practica clinică ca un medicament capabil să îmbunătățească starea pacienților cu deficiențe cognitive.

Scopul lucrării este de a studia eficacitatea medicamentului clorhidrat de memantină la pacienții cu deficiențe cognitive dezvoltate după un accident vascular cerebral acut (2-3 luni după accident vascular cerebral) și după un accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic (1-2 ani după accident vascular cerebral).

Tolerabilitatea, eficacitatea și siguranța unui tratament cu clorhidrat de memantină (Mema, Actavis) au fost studiate conform următorului regim: 5 mg doar dimineața timp de 5 zile, apoi 5 mg de 2 ori pe zi timp de 3 luni la pacienții cu accident vascular cerebral acut și la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic cu afectare cognitivă.

Studiul a inclus 60 de persoane cu vârste cuprinse între 47 și 78 de ani care au prezentat orice eveniment cerebral acut, pe fondul căruia au prezentat diverse tulburări cognitive. Pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri: grupul principal (n = 30) a primit clorhidrat de memantină conform schemei, pe fondul terapiei de bază; grupul de control (n = 30) a primit terapie de bază (metabolică, antiedematoasă).

Testarea neuropsihologică a avut ca scop identificarea deficiențelor cognitive, cum ar fi memoria, atenția, concentrarea, performanța mentală și deficiențele funcției psihomotorii. Evaluarea obiectivă a deficiențelor cognitive a fost efectuată utilizând un set de teste neuropsihologice. Starea mentală a fost determinată folosind MMSE (mini mental state examination), testul de 10 cuvinte, testul Isaac și testul 3A33O-ZCT la începutul terapiei, după 1 lună și după 3 luni. Reacțiile adverse ale medicamentului au fost înregistrate pe întreaga perioadă de observație.

RMN-ul cerebral a fost efectuat la pacienții spitalizați pentru a confirma prezența unui istoric de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic.

La pacienții din ambele grupuri, evenimentele vasculare s-au dezvoltat pe fondul hipertensiunii arteriale, aritmiilor cardiace, diabetului zaharat și aterosclerozei. Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între grupuri pentru indicatorii de mai sus.

În grupul principal, afectarea cognitivă a fost observată pe fondul accidentului vascular cerebral hemoragic în 4,5% din cazuri, accidentului vascular cerebral ischemic - în 22,7% din cazuri, afecțiunilor lacunare - în 18,2% din cazuri, în prezența consecințelor accidentului vascular cerebral hemoragic - în 9,1% din cazuri, consecințelor accidentului vascular cerebral ischemic - în 31,8% din cazuri, pe fondul accidentului vascular cerebral cronic de gradul 2-3 - în 13,6% din cazuri.

La internare, pacienții s-au plâns de slăbiciune la nivelul membrelor cu afectarea funcțiilor motorii la nivelul acestora, tulburări de vorbire (pronunție neclară, neclară a unor combinații de sunete), amețeli, dureri de cap de diferite naturi și localizări, agravate odată cu stresul psiho-emoțional și fizic, pierderi de memorie, afectarea atenției, a dispoziției, incapacitatea de concentrare, oboseală rapidă, instabilitate psiho-emoțională cu un fond predominant depresiv. Unii pacienți au observat o perturbare a ritmului somnului, care a devenit superficială, cu treziri frecvente.

Simptomele focale au fost reprezentate de tulburări motorii: mono- și hemipareză de severitate variabilă, tulburări senzoriale (hipestezie a sensibilității la durere prin mono- sau hemitip), tulburări de vorbire (elemente de afazie motorie, dizartrie), tulburări oculomotorii, diminuarea reflexului faringian; s-au observat simptome ale tulburărilor cerebeloase (hipotonie musculară difuză, ataxie statico-locomotorie), automatism oral.

Dinamica funcțiilor cognitive la pacienții cu evenimente vasculare în timpul tratamentului cu clorhidrat de memantină a fost evaluată utilizând MMSE. În timpul tratamentului, s-au observat modificări semnificative ale severității afectării cognitive.

Memoria pe termen lung, oboseala și activitatea de atenție au fost evaluate folosind testul de 10 cuvinte. Un număr mare de cuvinte „în plus” indică dezinhibiție sau tulburări de conștiență. La examinarea adulților, la a treia repetare, un subiect cu memorie normală reproduce de obicei corect până la 9 sau 10 cuvinte. Curba de memorare poate indica o slăbire a atenției, oboseală severă. Oboseala crescută se înregistrează dacă subiectul a reprodus imediat 8-9 cuvinte, iar apoi din ce în ce mai puțin de fiecare dată. În plus, dacă subiectul reproduce din ce în ce mai puține cuvinte, acest lucru poate indica uitare și distragere a atenției. În grupul principal de pacienți care au primit clorhidrat de memantină înainte de începerea tratamentului, rezultatele s-au îmbunătățit semnificativ.

În grupul de control, îmbunătățirea nu a fost la fel de pronunțată.

Setul de teste de activitate vorbire Isaac a fost utilizat pentru a evalua capacitatea de a reproduce liste de cuvinte în 4 categorii semantice, rezultatul maxim fiind de 40 de puncte. Pacienții din grupul principal au prezentat o scădere a activității vorbirii înainte de tratament, după 3 luni aceasta a atins norma. Toți pacienții au repetat aceleași cuvinte, folosind cuvinte din alte categorii semantice.

În testul de corectură Zazzo, viteza de finalizare a sarcinilor înainte de începerea tratamentului a indicat o scădere a concentrării și a performanței generale; aceasta a crescut până în a 3-a lună de tratament.

Rezultatele obținute indică eficacitatea clorhidratului de memantină în terapia complexă a deficienței cognitive la pacienții cu evenimente vasculare cerebrale acute (2-3 luni după accidentul vascular cerebral), consecințele acestora (1-2 ani după accidentul vascular cerebral). Utilizarea clorhidratului de memantină este sigură și nu este însoțită de efecte secundare pronunțate. Aceasta afectează procesele mediatoare centrale, promovează regresia deficienței cognitive existente, reduce tulburările emoțional-afective și comportamentale concomitente și îmbunătățește calitatea vieții pacienților.

După tratament, au existat modificări ale stării cognitive a pacienților. Conform scalei MMSE, indicii s-au îmbunătățit cu o medie de 4,5 puncte (până la 29,45±0,19 puncte) în grupul principal și cu 1,8 puncte (până la 27,44±0,27 puncte) în grupul de control. Nu s-a observat nicio dinamică a simptomelor de leziuni cerebrale organice. Unii pacienți au remarcat o creștere a activității motorii generale. În testul Isaac, repetițiile acelorași cuvinte au încetat, viteza de efectuare a testului a crescut semnificativ la pacienții care au primit clorhidrat de memantină. De asemenea, la pacienții din acest grup, în testul de corectură Zazzo, în toate cazurile, s-a înregistrat o creștere semnificativă a vitezei de executare a sarcinilor și o scădere a erorilor, ceea ce indică o creștere a concentrării și o îmbunătățire a performanței în general în comparație cu grupul de control. Rezultatele obținute indică o eficiență ridicată, o bună tolerabilitate și un efect terapeutic pe termen suficient de lung al clorhidratului de memantină.

Prin urmare, utilizarea antagoniștilor receptorilor NMDA este o metodă justificată și eficientă de terapie complexă a deficienței cognitive. Având în vedere natura complexă a efectului clorhidratului de memantină asupra funcțiilor cognitive, activității zilnice, stării emoționale și somatice, administrarea sa la pacienții cu evenimente vasculare cerebrale poate fi recomandată pentru utilizare pe scară largă.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mihail, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012