Complicații ale bronhoscopiei și măsuri de prevenire a acestora

Potrivit majorității autorilor, bronhoscopia reprezintă un risc minim pentru pacient. Cea mai mare statistică sumară, generalizând bronhoscopia de 24 521, indică un număr mic de complicații. Toate complicațiile au fost împărțite în trei grupe: plămânii - 68 cazuri (0,2%), cazuri severe - 22 cazuri (0,08%) care necesită resuscitare și letale - 3 cazuri (0,01%).

Conform G.I. Lukomsky și colab. (1982), au existat 82 de complicații (5.41%) pentru 1146 bronhoconstri, dar un număr minim de complicații severe (3 cazuri) și nu s-au observat rezultate letale.

S. Kitamura (1990) a prezentat rezultatele unui studiu realizat de specialiști de vârf în 495 spitale mari din Japonia. Într-un an, au fost efectuate 47,744 bronhocarboscopii. S-au observat complicații la 1381 pacienți (0,49%). Principalul grup de complicații au fost complicațiile asociate cu biopsia tumorilor intrabronchiene și biopsia pulmonară transbronhială (32%). Caracterul complicații severe au fost după cum urmează: 611 cazuri pneumotorax (0,219%), 169 cazuri de intoxicație cu privire la lidocaină (0,061%), 137 cazuri de sângerare (peste 300 ml), după biopsie (0,049%) 1 2 5 cazuri febra (0,045%), 57 cazuri de detresă respiratorie (0,020%), 53 de cazuri de aritmie (0,019%), 41 cazuri de șoc pentru lidocaină (0,015%), 39 de cazuri de scădere a tensiunii arteriale (0,014%), 20 cazuri de pneumonie (0,007%), 16 cazuri de insuficiență cardiacă (0,006 %), 12 cazuri de laringospasm, 7 cazuri de infarct miocardic (0,003%) și 34 de decese (0,012%).

Cauzele de deces au fost sangerare dupa biopsie a unei tumori (13 cazuri), pneumotorax dupa transbronsica pulmonar biopsie (9 cazuri), după chirurgie cu laser endoscopic (4 cazuri), șocul la lidocaină (2 cazuri), intubație folosind un bronhoscop (1 caz) , insuficiență respiratorie asociată cu bronhoscopie executie de asanare (3 cazuri), cauza este necunoscută (2 cazuri).

Din 34 de pacienți, 20 de pacienți au decedat imediat după bronhoscopie, 5 pacienți - 24 de ore după studiu și 4 persoane - la o săptămână după bronhoscopie.

Complicațiile care apar în timpul bronhoscopiei pot fi împărțite în două grupe:

1. Complicațiile cauzate de premedicație și anestezia locală.
2. Complicații datorate bronhoscopiei și manipulării endobronchiene. Răspunsul obișnuit la premedicație și anestezia locală cu bronhoconstricție este o ușoară creștere a frecvenței cardiace și o creștere moderată a tensiunii arteriale.

Complicații datorate premedicației și anesteziei locale

• Efectul toxic al anestezicelor locale (supradozaj).

Cu o supradoză de lidocaină, simptomele clinice se datorează efectului toxic al anestezicului asupra centrului vasomotor. Există un spasm al vaselor cerebrale, care se manifestă prin slăbiciune, greață, amețeli, piele palidă, transpirație rece, puls frecvent de umplere slabă.

Dacă există iritație a cortexului cerebral datorită efectului toxic al anestezicului, pacientul dezvoltă excitare, convulsii, pierderea conștienței.

La cel mai mic semn de supradozaj substanțe mestnoanesteziruyuschih trebuie să se oprească imediat și soluția de spălare studiu anestezie a mucoasei de hidrogenocarbonat de sodiu sau soluție izotonică de clorură de sodiu, se introduce sub pielea de 2 ml dintr-o soluție 10% de benzoat de cafeină sodiu, pune pacientul cu membrul inferior crescute, furnizează oxigen umidificat. Restul activităților se desfășoară în funcție de modelul de intoxicare.

Pentru a excita centrele vasomotor și respirator, introducerea analepticelor respiratorii intravenos: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale trebuie să intre în injectarea intravenoasă lentă de 0,1-0,3 ml de adrenalină la o diluție de 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau 1 ml dintr-o soluție 5% de efedrină (de preferință, la o diluție de 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu). Intramuscular injectați 400 ml de poliglucin cu adăugarea de 30 - 125 mg de prednisolon.

În cazul opririi cardiace se efectuează un masaj închis, o injectare intracardială de 1 ml de epinefrină cu 10 ml de clorură de calciu și hormoni, pacientul fiind intubat și transferat la ventilația artificială a plămânilor.

Cu simptome de stimulare a cortexului cerebral, barbituricele sunt injectate intravenos intravenos, 90 mg prednisolon, 10-20 mg Relanium. În cazurile severe, atunci când măsurile indicate sunt ineficiente, pacientul este intubat și transferat la ventilația arterială artificială.

• Reacție alergică cu sensibilitate crescută (intoleranță) la substanțele anestezice locale - șoc anafilactic.

Este necesar să opriți imediat studiul, să puneți pacientul, să ajustați inhalarea oxigenului umezit. 400 ml administrat intravenos poliglyukina, se adaugă 1 ml dintr-o soluție 0,1% de adrenalină, antihistaminice (2 ml de soluție 2% difenhidramina sau Suprastinum ml de soluție 1% 2 sau 2 ml de soluție 0,1% Tavegilum). Este necesar să se utilizeze corticosteroizi - 90 mg prednisolon sau 120 mg acetat de hidrocortizon.

Când fenomenele de bronhoconstricție administrate intravenos 10 ml de soluție aminofilina 2,4% din 10 ml de soluție de 40% glucoză, preparate de calciu (10 ml de clorură de calciu sau gluconat de calciu), hormoni, antihistaminice, epinefrina.

Când stridor exprimat (edem laringian) prin masca inhalare mașină de anestezie a produce un amestec de oxid de azot cu halotan și oxigen, precum și operează toate fenomenele și bronhoconstricție. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, este necesară introducerea relaxanților și intubarea pacientului cu continuarea acestei terapii. Este necesar să se monitorizeze constant pulsul, tensiunea arterială, rata de respirație și ECG.

• Reacții vagale spastice cu anestezie insuficientă a mucoasei tractului respirator - laringospasm, bronhospasm, tulburări ale ritmului cardiac.

Atunci când se efectuează bronhoscopie pe fondul mucoasei insuficienta anestezie a cailor respiratorii dezvoltat spastic reacție vagală rezultat iritații ale terminațiilor periferice ale nervului vag, mai ales în zonele reflexe (Karina, pinteni echitatea și bronhiilor segmentară), cu laringo dezvoltare și bronhospasm și aritmii cardiace .

Laringugasmul se dezvoltă de obicei în timpul unui bronchophibroscop prin cavitatea vocală.

Cauzele laringospasmului:

• introducerea de anestezice reci;
• anestezia insuficientă a faldurilor vocale;
• dur, violent efectuarea unui endoscop printr-un decalaj vocal;
• efectul toxic al substanțelor anestezice locale (cu supradozaj).

Manifestări clinice ale laringospasmului:

• inspirație dispnee;
• cianoză;
• emoție.

În acest caz, este necesar să se îndepărteze bronhoscopul de la laringe, să se restabilească capătul distal pe fanta vocală și să se introducă o cantitate suplimentară de anestezic în pliurile vocale (cu anestezie insuficientă). De regulă, laringospasmul este oprit rapid. Cu toate acestea, dacă după 1-2 minute crește dispneea și crește hipoxia, studiul este oprit și bronhoscopul este îndepărtat. Bronhospasmul se dezvoltă atunci când:

• anestezia inadecvată a zonelor reflexogene;
• supradozajul cu anestezice (efectul toxic al anestezicelor locale);
• intoleranță la substanțele anestezice locale;
• introducerea de soluții reci. Manifestări clinice ale bronhospasmului:
• expirație expiratorie (expirație prelungită);
• respirație șuierătoare;
• cianoză;
• emoție;
• tahicardie;
• hipertensiune.

Odată cu dezvoltarea bronhospasmului este necesar:

1. Cercetați pentru a opri, pune pacientul și ajustați inhalarea oxigenului umezit.
2. Pentru a da pacientului să inhaleze două doze de bronhodilatator de acțiune beta-stimulativă (simpatomimetice: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrați intravenos 10 ml dintr-o soluție de eupillin 2,4% la 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și 60 mg prednisolon.

Odata cu dezvoltarea statutului astmatic, este necesara intubarea pacientului, traducerea lui in ventilatie artificiala pulmonara si efectuarea masurilor de resuscitare.

Tulburările de ritm cardiac se caracterizează prin apariția extrasistolilor de grup, a bradicardiei și a altor aritmii (origine ventriculară). În aceste cazuri, este necesar să opriți studiul, să puneți pacientul, să faceți un ECG, să-l apelați la un cardiolog. Concomitent, pacientul ar trebui să intre intravenos lent glucoza cu medicamente antiaritmice (izoptin 5-10 ml, glicozide cardiace - strofantin sau Korglikon 1 ml).

În scopul prevenirii complicațiilor care apar pe fundalul reacțiilor spastice vagale, este necesar:

1. Este obligatorie includerea atropinei, care are un efect vagolitic, în premedicație.
2. Utilizați soluții încălzite.
3. Realizați cu atenție anestezia mucoasei, în special a zonelor reflexogene, ținând cont de momentul optim al debutului anesteziei (1-2 minute de expunere).
4. Pacienții cu tendință la bronhospasm includ premedication intravenos în 10 ml de soluție aminofilina 2,4% din 10 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu și imediat înainte de studiu pentru a inhala 1-2 doze de aerosol care este utilizat de către pacient.

Pentru a preveni complicațiile cauzate de premedicație și anestezia locală, trebuie respectate următoarele reguli:

• verificați sensibilitatea individuală la anestezice: date anamnestice, eșantion sub limbă;
• pre-măsurați doza de anestezic: doza de lidocaină nu trebuie să depășească 300 mg;
• dacă există o istorie de intoleranță la lidocaină, bronhoscopia trebuie efectuată sub anestezie generală;
• pentru a reduce absorbția de anestezic este mai bine să folosiți aplicatorul (sau instalație) metoda de aplicare anestezic decât aerosol (inhalare, în special cu ultrasunete) ca substanțe mestnoanesteziruyuschih crește absorbability într-o direcție distală;
• o premedicație adecvată, o stare calmă a pacientului, tehnica corectă de anestezie contribuie la reducerea dozei de anestezic;
• pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor severe, monitorizarea atentă a stării pacientului în timpul efectuării anesteziei și a bronhoscopiei, este necesară încheierea imediată a studiului la primele semne ale unei reacții sistemice.

Complicații datorate bronhoconstricției și manipulării endobronchiene

Complicațiile cauzate de bronhoscopie directă și de manipularea endobronchială includ:

1. Complicațiile hipoxice cauzate de obstrucția mecanică a tractului respirator ca urmare a bronhoscopului și, în legătură cu aceasta, cu ventilația inadecvată.
2. Sângerare.
3. Pneumotorax.
4. Perforația peretelui bronșic.
5. Febră și exacerbarea procesului inflamator în bronhii după bronhoconstricție.
6. Bacteriemie.

Ca rezultat al obstrucției mecanice a tractului respirator cu introducerea bronhoscopului, presiunea oxigenului scade cu 10-20 mm Hg. V., ceea ce duce la tulburări hipoxice că pacienții cu hipoxemia inițială (presiunea oxigenului de 70 mm Hg. V.) poate reduce presiunea parțială a oxigenului din sange la numerele critice și provoca hipoxie miocardică sensibile la catecolamine circulant.

Tulburările hipoxice sunt deosebit de periculoase în dezvoltarea combinată pe fundalul unor complicații precum laringo-bronhospasmul, supradozajul anestezicelor locale sau pe fondul unor reacții vagale spasmodice.

Hipoxia miocardică este extrem de periculoasă pentru pacienții cu boală cardiacă ischemică, bronșită obstructivă cronică și astm bronșic.

Când pacientul dezvoltă laryngo- și bronhospasm, se efectuează complexul de măsuri descrise mai sus.

Dacă pacientul are convulsii, barbiturice lent încet (tiopental de sodiu sau hexenal - până la 2 g de medicament în soluție de izotonică de clorură de sodiu) trebuie administrate lent timp de câteva ore; efectuați în mod constant inhalarea oxigenului și diureza forțată (injectarea în picături a soluției 4-5% de sodiu 200-400 ml și eufilină pentru întărirea diurezei); prescrie medicamente hormonale pentru a combate edemul cerebral pe fondul hipoxiei.

Pentru a preveni tulburările hipoxice, trebuie respectate următoarele reguli:

• Reduceți, pe cât posibil, timpul de studiu la pacienții cu hipoxie inițială (presiunea oxigenului mai mică de 70 mm Hg).
• Realizați anestezie completă.
• Efectuați o insuflare constantă a oxigenului umezit.

Sângerarea nazală apare cu bronhoscopia transnasală. Sângerarea complică comportamentul anesteziei, însă studiul nu se oprește. De regulă, nu ar trebui să se ia măsuri speciale pentru a opri sângerarea. Bronhoscopul inserat obtura lumenul canalului nazal, care ajută la oprirea sângerării. Dacă sângerarea continuă și după ce bronhoscopul este îndepărtat după terminarea studiului, acesta este oprit folosind peroxid de hidrogen.

Pentru prevenirea sângerării nazale, este necesar să intrați ușor în bronhoscop prin trecerea nazală inferioară, fără a traumatiza membrana mucoasă a canalului nazal. Dacă acesta din urmă este îngust, nu forțați dispozitivul, ci încercați să intrați în endoscop printr-un alt canal nazal. Dacă această încercare nu reușește, bronhoscopul este injectat prin gură.

Sângerarea după efectuarea unei biopsii are loc în 1,3% din cazuri. Sângerarea este o eliberare într-o singură etapă a mai mult de 50 ml de sânge în lumenul copacului bronșic. Cel mai sever sângerare se întâmplă când faceți o biopsie din adenomul bronșic.

Tactica endoscopului depinde de sursa sângerării și de intensitatea acesteia. Odată cu apariția unei mici sângerări după efectuarea unei biopsii dintr-o tumoare bronșică, este necesară aspirarea cu atenție a sângelui prin endoscop, clătirea bronhiei cu o soluție izotonică de clorură de sodiu "de gheață". Ca medicamente hemostatice, poate fi utilizată o soluție 5% de acid aminocaproic, administrarea topică de adroxonă, dicinonă.

Adroxona (soluție de 0,025%) este eficientă în sângerarea capilară, caracterizată prin creșterea permeabilității pereților capilare. Cu sângerare masivă, în special arterială, adroxonul nu funcționează. Medicamentul nu provoacă o creștere a tensiunii arteriale, nu afectează activitatea cardiacă și coagularea sângelui.

Adroxona trebuie administrată prin intermediul unui cateter, care trece prin canalul de biopsie al endoscopului, direct la focarul sângerării, diluându-l în 1-2 ml dintr-o soluție de gheață izotonică "de gheață".

Dicinona (soluție 12,5%) este eficientă pentru stoparea sângerării capilare. Medicamentul normalizează permeabilitatea peretelui vascular, îmbunătățește microcirculația, are un efect hemostatic. Efectul hemostatic este asociat cu un efect de activare asupra formării tromboplastinei. Medicamentul nu afectează timpul de protrombină, nu posedă proprietăți hipercoagulabile și nu contribuie la formarea cheagurilor de sânge.

În dezvoltarea sângerărilor masive, acțiunile endoscopului ar trebui să fie după cum urmează:

• Este necesar să se îndepărteze bronhoscopul și să se pună pacientul pe partea plămânului sângerând;
• dacă pacientul are o tulburare de respirație, intubarea și aspirația conținutului traheei și bronhiilor printr-un cateter larg este prezentată pe fondul ventilației artificiale;
• poate exista o nevoie de bronhoscopie rigidă și de tamponare a locului de sângerare sub controlul vederii;
• cu hemoragie continuă este indicată intervenția chirurgicală.

Principala complicație în biopsia pulmonară pereebronchială, ca și în cazul biopsiei directe, este sângerarea. În cazul sângerării după biopsia perebronhialnoy a plămânului, se efectuează următoarele măsuri:

• efectuați o aspirație aprofundată a sângelui;
• spălați bronhiul cu o soluție izotonă de gheață de clorură de sodiu, soluție 5% de acid aminocaproic;
• Administrarea locală de adroxonă și lidicinonă;
• aplicați metoda de "blocare" a capului distal al bronhoscopului gurii bronhiei, din care se observă curgerea sângelui.

Sângerarea poate apărea și cu o biopsie de puncție. În cazul în care punctie ganglionii limfatici bifurcare nu este strict planul sagital, acesta poate pătrunde în artera pulmonară, o venă, atriul stâng și cauza, în plus față de sângerare și embolie de aer. Sângerările scurte de la locul puncției pot fi ușor oprite.

Pentru a evita sângerările în timpul biopsiei, trebuie respectate următoarele reguli:

• Nu efectuați niciodată o biopsie din formarea sângerării.
• Nu mișcați trombul cu o pensetă de biopsie sau cu capătul endoscopului.
• Nu luați o biopsie din tumorile vasculare.
• Când faceți o biopsie de la un adenom, este necesar să alegeți zone avasculare.
• Nu efectuați o biopsie pentru încălcări ale sistemului de coagulare a sângelui.
• Trebuie acordată atenție efectuării unei biopsii pulmonare postbrochiale la pacienții cărora li s-au administrat corticosteroizi și imunosupresoare de foarte mult timp.
• Riscul de sângerare în timpul unei biopsii de puncție este redus semnificativ dacă se utilizează ace cu diametru mic.

O biopsie pulmonară transbronhială poate fi complicată de pneumotorax. Cauza pneumotoraxului este lezarea pleurei viscerale cu prea multe forcepsuri de biopsie. Când apare complicația, pacientul are dureri în piept, dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, tuse.

Cu pneumotorax parietal limitat (colaps pulmonar mai mic de 1/3), odihna și odihna strictă a patului sunt prezentate timp de 3-4 zile. În acest timp, aerul este absorbit. Dacă există o cantitate semnificativă de aer în cavitatea pleurală, cavitatea pleurală este perforată și aerul este aspirat. În prezența pneumotoraxului supapelor și a insuficienței respiratorii, este necesară drenajul obligatoriu al cavității pleurale.

Pentru prevenirea pneumotoraxului este necesar:

1. Aplicarea strictă a particularităților metodologice în realizarea unei biopsii pulmonare supra-biliară.
2. Controlul obligatoriu în două proiecte al poziției forcepsului biopsic, al controlului radiologic după biopsie.
3. Nu efectuați o biopsie pulmonară excesivă la pacienții cu emfizem, boală pulmonară policistă.
4. Nu efectuați o biopsie pulmonară extra-bronșică din ambele părți.

Perforarea peretelui bronsic este o complicație rară și poate apărea atunci când se îndepărtează corpuri străine ascuțite, cum ar fi unghiile, bolțurile, acele, sârma.

În prealabil, este necesar să se studieze radiografiile, realizate neapărat în proiecții drepte și laterale. Dacă perforarea peretelui bronșic a avut loc în timpul extracției corpului străin, este indicat tratamentul chirurgical.

Pentru a preveni această complicație atunci când îndepărtați corpurile străine acute, protejați în mod necesar peretele bronșic de capătul acut al corpului străin. Pentru a face acest lucru, apăsați capătul distal al bronhoscopului pe peretele bronșic, împingându-l departe de capătul ascuțit al corpului străin. Puteți roti capătul tufiș al corpului străin astfel încât capătul ascuțit să iasă din membrana mucoasă.

După efectuarea temperaturii bronhoscopie poate crește, stare generală alterată, adică. E. Poate dezvolta „febra resorbtiv“ ca răspuns la endobronhiale manipulare și descompunere absorbția produselor sau reacția alergică la soluțiile care sunt utilizate în reajustarea bronhii (antiseptice, mucolitice, antibiotice).

Simptome clinice: deteriorarea stării generale, creșterea sputei.

Examenul radiografic evidențiază infiltrarea focală sau drenaj a țesutului pulmonar.

Este necesar să se efectueze terapie de detoxifiere, utilizarea medicamentelor antibacteriene.

Bacteriemie - este o complicație severă, care apare ca urmare a încălcării integrității mucoasei bronșice cu manipulari endobronhiale in cailor respiratorii infectate (în special în prezența microorganismelor Gram-negative și Pseudomonas aeruginosa). Se produce invazia microflorei din tractul respirator în sânge.

Imaginea clinică este caracterizată de o stare septică. Tratamentul este la fel ca la sepsis.

Pentru prevenirea bacteremiei, bronhoscopul și instrumentele auxiliare trebuie dezinfectate și sterilizate, și manipulate atraumatic în arborele bronșic.

În plus față de toate măsurile de mai sus, ar trebui luate măsuri de precauție suplimentare pentru a evita complicațiile, în special atunci când se efectuează bronhoscopie pe bază de ambulatoriu.

La determinarea indicațiilor pentru bronhoscopie, ar trebui să se țină seama de volumul informațiilor de diagnostic prospective și de riscul de cercetare, care nu trebuie să depășească pericolul bolii înseși.

Riscul de cercetare este mai mare cu cât este mai în vârstă pacientul. În special, este necesar să se țină seama de factorul de vârstă atunci când se efectuează cercetări în ambulatoriu, atunci când medicul nu are capacitatea de a examina multe funcții ale corpului, ceea ce ar permite o evaluare obiectivă a stării pacientului și a riscului de bronhoscopie.

Înainte de examinare, medicul trebuie să explice pacientului cum să se comporte în timpul bronhoscopiei. Principala sarcină a conversației este stabilirea contactului cu pacientul, pentru a-și ușura sentimentele de tensiune. Este necesar să se scurteze timpul de așteptare pentru următorul studiu.

În prezența pacientului, sunt excluse orice conversații străine, în special informații cu caracter negativ. Ca și în cazul performanței bronhoscopiei și după aceasta, nu ar trebui să existe manifestare a emoțiilor din partea endoscopului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],