Colecistectomia: tipuri, metode și complicații

De la prima aplicare în 1882 (S. Langenbuch) până în 1987, colecistectomia a rămas singurul tratament eficient pentru colelitiază. Tehnica operației de-a lungul acestor ani a ajuns la perfecțiunea sa.

[1], [2]

Colecistectomia tradițională

Colecistectomia tradițională și rezultatele aplicării sale sunt dedicate unui număr mare de publicații în periodice și monografii autoritare binecunoscute. Prin urmare, să reamintim pe scurt punctele principale ale problemei avute în vedere.

Indicații: orice formă de CSF, care necesită tratament chirurgical.

Anestezie: o anestezie endotraheală multicomponentă modernă.

Acces: laparotomia mediană superioară, incizii oblice și oblice subcutanate ale Kocher, Fedorov, Biven-Herzen etc. În același timp, există acces larg la HP, căi extra-hepatice, ficat, pancreas, duoden. Este posibil să se examineze și să se palpare aproape toate organele cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal.

Se realizează întregul program de revizuire intraoperatorie a conductelor biliare extrahepatice:

• examinarea și măsurarea diametrului exterior al canalului hepatic comun și ale supapei inimii;
• palparea supraduodenală și (după utilizarea metodei lui Kocher) a părților retroduodenale și intrapancreatice ale OZP;
• transilluminarea departamentului supraduodenal al inimii;
• IOKhG;
• Youze;
• coledochotomie cu GIHG, investigarea departamentului terminal al PAC prin bugete calibrate, cholangiomanometrie; Sunt posibile toate opțiunile de completare a coledochotomiei în funcție de situația clinică specifică și de indicațiile care rezultă din aceasta;
• Atunci când se utilizează accesul tradițional, este posibilă efectuarea de intervenții chirurgicale combinate (simultane);
• colecistectomia tradițională este metoda maximă sigură de funcționare exprimată în prezența cicatrizare inflamatorii sau obstructive în zona triunghiului în Calo hepatoduodenal și ligamente.

Dezavantaje ale metodei:

• leziune operațională de severitate moderată, conducând la dezvoltarea fazei catabolice a perioadei postoperatorii, pareză intestinală, funcția afectată a respirației externe, restricționarea activității fizice a pacientului;
• leziuni semnificative ale structurilor anterioare abdominale de perete (în unele exemple de realizare, de acces și tulburări circulatorii ale inervației mușchilor peretelui abdominal anterior), un număr substanțial de complicații ale plăgilor timpurii și tardive, mai ales hernii ventrale postoperatorii;
• un defect cosmetic semnificativ;
• o perioadă lungă de reabilitare postoperatorie și postoperatorie și invaliditate.

Colecistectomia videopalaroscopică

În principiu, indicațiile pentru colecistectomia laparoscopică nu trebuie să difere de indicațiile privind colecistectomia tradițională, deoarece sarcina acestor operații este aceeași; îndepărtarea vezicii biliare. Cu toate acestea, utilizarea colecistectomiei laparoscopice are o serie de limitări.

Indicaţii:

• colecistită cronică calculată;
• colesterol RU, polipos RU;
• asocierea colecistolitiazei asimptomatice;
• colecistită acută (până la 48 de ore de la debutul bolii);
• colecistită acalculoasă cronică.

Contraindicații:

• tulburări cardiopulmonare severe;
• tulburări de coagulare necorespunzătoare a sângelui;
• difuzie peritonită;
• modificări inflamatorii în peretele abdominal anterior;
• sarcină târzie (trimestrul II-III);
• obezitatea gradului IV;
• colecistită acută după 48 de ore de la debutul bolii;
• modificări cicatrice-inflamatorii în gâtul vezicii biliare și ligamentului duodenal hepatic;
• icter mecanic;
• pancreatită acută;
• bistro-digestive și bilio-biliară;
• cancerul vezicii biliare;
• operațiunile efectuate pe etajul superior al cavității abdominale.

Trebuie spus că aceste suficient contraindicații relative: contraindicații pentru suprapuse pneumoperitoneum nivelate efectuarea colecistectomiei laparoscopice cu presiune intra-abdominale scăzută sau ridicare tehnologii gasless; îmbunătățirea tehnologiei de operare permite suficient de sigur pentru a opera cu cicatrici marcata si modificari inflamatorii sindromul Mirizzi, fistule-Bilio digestivnyh. Există tot mai multe informații despre operațiunile de oportunități videolaparoscopic în CBD. Astfel, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și apariția unor noi tehnologii și instrumente reduc în mod semnificativ lista de posibile contraindicatii. Este factor subiectiv foarte important: chirurgul trebuie să se decidă să răspundă la întrebarea dacă forțele sale și modul în care se justifică utilizarea într-o anumită situație clinică colecistectomia laparoscopica sau alte opțiuni mai sigure sunt de operare?

In timpul colecistectomia laparoscopica poate fi necesar pentru trecerea la exploatarea tradițională (de conversie). Astfel de operațiuni adesea invocată în cazul infiltratului inflamator, aderențe dense, localizarea internă fistula imprecizie a structurilor anatomice nu pot efectua holedoholitotomii, apariția complicațiilor perioperatorii (leziuni vasculare peretelui abdominal, sângerare din artera cistică, perforarea corpului tubular, lezarea canalului hepatic comun și OZhP, etc.), a căror eliminare nu este posibilă în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice. Există, de asemenea, disfuncționalități tehnice ale echipamentelor care necesită o tranziție la o operațiune tradițională. Frecventa de conversie variaza de la 0,1 la 20% (operatie planificata - pana la 10%, urgenta - pana la 20%).

Factorii prognostici sunt foarte utili în ceea ce privește posibila transformare a colecistectomiei laparoscopice într-una tradițională. Se crede că factorii de risc cele mai semnificative sunt colecistita distructive acută, o îngroșare considerabilă a peretelui leucocitoza marcata de date colecist cu ultrasunete și creșterea nivelului de fosfatazei alcaline. În cazul în care pacientul nu are nici una din aceste patru criterii (factori) riscul, probabilitatea unei eventuale tranziție la o intervenție chirurgicală tradițională este de 1,5%, dar crește până la 25% sau mai mult, în cazul în care există toți acești factori prognosticului nefavorabile.

Cu toate acestea, examinarea preoperatorie atentă, determinarea corectă a indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală, o analiză atentă posibile contraindicații în fiecare caz, precum și înalta calificare a chirurgi care efectuează proceduri laparoscopice, duce la o reducere semnificativă a proporției de funcționare inversat.

Anestezia este un moment extrem de important în colecistectomia laparoscopică. Utilizați anestezia generală cu intubație a traheei și utilizarea relaxanților musculare. Un anestezist trebuie să înțeleagă că, pe parcursul intervenției, este necesară o relaxare bună a mușchilor și un nivel adecvat de anestezie. Reducerea adâncimii blocului neuromuscular și a nivelului anesteziei, apariția mișcărilor independente ale diafragmei, restaurarea peristaltismului etc. Nu numai că împiedică controlul vizual în zona de operare, ci poate provoca și daune grave organelor abdominale. Este obligatorie inserarea unei sonde în stomac după intubarea traheei.

Organizarea și tehnica stadiilor principale ale colecistectomiei laparoscopice

Lista instrumentelor de bază utilizate pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice include:

• monitor cu imagine color;
• o sursă de iluminare cu reglare automată și manuală a intensității fluxului luminos;
• insuficiență automată;
• unitate electrochirurgicală;
• dispozitiv de aspirație și injecție de lichid.

Următoarele instrumente sunt de obicei folosite pentru a efectua operația:

• trocari (de obicei patru);
• lamele cârpă laparoscopică ("moale", "dur");
• foarfece;
• cârlig și spatulă electrochirurgicală;
• aplicator pentru aplicarea clemelor.

Echipa de operatori este compusă din trei chirurgi (un operator și doi asistenți), o sora operatoare. Este de dorit să ai o sursă de operare pentru a controla sursa de lumină, bloc electric, insuflator, sistem de spălare.

Principalele etape ale operațiunii sunt efectuate cu capul de masă ridicat la 20-25 °, înclinându-l spre stânga cu 15-20 ". Dacă pacientul se află pe spate cu picioarele asamblate, chirurgul și camera sunt în stânga lui. Dacă pacientul se află pe spate cu picioarele în afară, chirurgul este situat pe partea perineului.

Majoritatea operatorilor folosesc patru puncte principale de introducere a trocarului în cavitatea abdominală:

1. "Ombilical" direct deasupra sau sub nivelul ombilicului;
2. "Epigastric" 2-3 cm sub procesul xiphoid de-a lungul liniei de mijloc;
3. pe linia axilară anterioară la 3-5 cm sub arcul costal;
4. pe linia mediană succinică la 2-4 cm sub arcul costal drept.

Principalele etape ale colecistectomiei laparoscopice:

• crearea de pneumoperitoneu;
• introducerea primelor și trocari manipulative;
• separarea arterei vezicii urinare și a ductului vezicii urinare;
• tăierea și intersecția canalului și a arterei vezicii urinare;
• Compartimentul RW din prăjit;
• îndepărtarea HP din cavitatea abdominală;
• controlul canalului hemo-biliar, drenajul cavității abdominale.

Operația videolaparoscopică permite efectuarea examinării și a palpării instrumentale a organelor cavității abdominale, pentru a efectua o colecistectomie la un nivel suficient de siguranță. În condițiile unui spital chirurgical cu înaltă calificare și bine echipate, în prezența indicațiilor, este posibilă implementarea unui program de examinare și salubrizare intraoperatorie în tractul biliar non-hepatic:

• să efectueze inspecția și măsurarea diametrului exterior al departamentului supraduodenal al LC;
• să îndeplinească IOKHG;
• să desfășoare EHIS;
• efectuează revizuirea intraoperatorie a canalelor biliare extrahepatice și a fibro-choleochoscopiei printr-o conductă chistică, îndepărtarea pietrelor;
• efectuarea unei coledochotomie, examinarea conductelor inimii și a ficatului cu catetere și coșuri speciale cu balon biliar, fibrocholedochoscopie, îndepărtarea pietrelor;
• pentru a produce sfincterotomie antegradă transprotectivă, o dilatare a balonului ampular.

Tehnicile videolaparoscopice permit completarea coledochotomiei cu sutura primară a canalului, drenaj extern sau impunerea de holedoduodenoanastomoză. Trebuie subliniat faptul că operațiile laparoscopice pe LMW sunt fezabile, dar nu sunt simple în execuție și nu pot fi considerate ca fiind în general disponibile. Acestea ar trebui să fie efectuate numai în birouri specializate.

Colecistectomia laparoscopică a câștigat cu fermitate un loc de frunte în chirurgia tractului biliar extrahepatic, în timp ce numărul operațiilor din unele echipe chirurgicale depășește câteva mii. În același timp, este foarte evident faptul că aproape toate recentele forumuri chirurgicale internaționale și ruse au inclus complicații ale colecistectomiei laparoscopice ca una din problemele de pe ordinea de zi.

Principalele cauze ale complicațiilor colecistectomiei laparoscopice

Reacția organismului la pneumoperitoneul intens:

• complicații trombotice - flebotromboză la membrele inferioare și pelvisul mic cu risc de embolie pulmonară. Orice interventie chirurgicala duce la o stare de hipercoagulabilitate, dar în colecistectomia laparoscopică semnificație patologică suplimentară are o presiune abdominală crescută, cu o poziție ridicată a capătului capului pacientului, în unele cazuri, durata lungă a operațiunilor;
• limitarea excursiilor pulmonare cu pneumoperitoneu;
• inhibarea reflexă a funcției motorii diafragmei în perioada postoperatorie datorită hiperextensiei sale;
• efectul negativ al dioxidului de carbon absorbit;
• scăderea capacității cardiace datorită scăderii revenirii venice la inimă datorată depunerii sângelui în venele inferioare și pelvis;
• perturbarea microcirculației organelor cavității abdominale datorită comprimării cu pneumoperitoneu;
• tulburări ale fluxului sanguin portal.

Reacțiile anormale ale organismului de a crește presiunea intraabdominală atunci când se aplică carboxi peritoneu cu LHE standard în decurs de 60 de minute sunt exprimate minim sau sunt ușor de corectat de un anestezist. Cu toate acestea, gravitatea și pericolul lor crește în mod semnificativ cu o durată de funcționare prelungită. Prin urmare, colecistectomia laparoscopică care durează mai mult de două ore nu ar trebui să fie considerată o intervenție minim invazivă.

Complicațiile cauzate de necesitatea suprapunerii pneumoperitoneului pot fi împărțite în două grupe principale:

• asociate cu injecție de gaze extra-peritoneale;
• asociate cu afectarea mecanică a diferitelor structuri anatomice.

Insuflarea gazului în țesutul subcutanat, preperitoneal, în țesutul omentului mare nu prezintă un pericol grav. Cu o puncție accidentală a vasului și intrarea gazului în sistemul venos, poate să apară embolie gazoasă masivă.

Printre daune mecanice sunt cele mai periculoase deteriorarea vaselor de sange majore si organe tubulare. Frecvența lor în timpul colecistectomiei laparoscopice este de la 0.14 până la 2,0%. Leziuni vasculare ale peretelui abdominal anterior și formarea de hematoame sau hemoragie intraabdominală diagnosticate la laparoscopie și nu prezintă pericol pentru viața pacientului, trauma aortica mult mai periculoase, venei cave, navele iliace atunci când întârzierea cu acțiune poate duce la moarte.

Cel mai adesea, astfel de complicații apar odată cu introducerea primului trocar mai ac Veress, în experiența noastră aortă de daune atunci când este administrat primul trocar a apărut la un pacient tânăr, care de investigare pe cale laparoscopică și posibila operație efectuată de indicații ginecologice Imediat după administrarea primei trocarului a fost găsit sângerare masivă în abdominale cavitate, iar anestezist înregistrat critic de scădere a tensiunii arteriale. În operare viitoare când unul dintre autorii acestui articol, impreuna cu un alt chirurg experimentat este gata pentru a efectua o altă operație - acest lucru a permis practic fără întârziere, pentru a îndeplini o laparotomie mediană largă, pentru a detecta deteriorarea parietal și să ia în aortă lui. Pacientul recuperat.

Specialiștii au elaborat o serie de reguli pentru suprapunerea pneumoperitoneului:

• testul de palpare aortică permite determinarea localizării arterelor aortei și iliace;
• poziția orizontală a bisturiului atunci când peretele abdominal este tăiat deasupra sau sub nivelul ombilicului;
• teste de arcuri cu arcuri Veresha;
• vid test;
• testul de aspirație.

După introducerea laparoscopului, cavitatea abdominală trebuie inspectată înainte ca etapele principale ale operației să fie efectuate. De interes deosebit este reprezentată de cartografierea cu ultrasunete a procesului adeziv în peretele abdominal anterior, în special atunci când se efectuează operații laparoscopice la pacienții operați anterior. Cea mai eficientă metodă de prevenire este metoda de "laparocenteză deschisă".

Colecistectomia laparoscopică - operațiunea videolaparoscopic cele mai comune, însoțit, conform literaturii de specialitate, numărul mediu de complicații în intervalul de 1-5%, și așa-numitele complicații „mari“ - la 0.7-2% din numărul de complicații în grupul de persoane în vârstă în lucrările unor autori vârsta este de 23%. Există o serie de clasificări ale complicațiilor colecistectomiei laparoscopice, precum și cauzele apariției lor. Din punctul nostru de vedere, cea mai frecventa cauza de complicatii este o reevaluare a caracteristicilor tehnica de chirurg în performanțele sale și dorința de a termina în mod necesar operația laparoscopic. Sângerarea la efectuarea laparoscopic colecistectomia apar atunci cand leziunile arterei cistice sau vezica biliara ficat pat. În plus față de amenințarea pierderii masive de sânge, sângerare din artera cistică periculoase suplimentare prejudiciu de canal biliar atunci când se încearcă să se oprească sângerarea în caz de expunere insuficientă și vizibilitate redusă. Un chirurg cu experiență, în cele mai multe cazuri, pentru a face față cu sângerare din artera cistică, fără a trece pe laparotomie. Chirurgii începători, precum și încercările nereușite de hemostază trebuie recomandate fără ezitare pentru a efectua o laparotomie largă.

Cauza posibila de afectare a organelor goale in stadiul colecistectomiei este cel mai adesea un proces adeziv pronuntat si nerespectarea regulilor de coagulare si control vizual in timpul introducerii instrumentelor in zona de operare. Cel mai mare pericol îl reprezintă daunele așa-numite "scanate". În cazul detectării în timp util a rănii organului gol, suturarea defectului endoscopic nu provoacă mari dificultăți.

Cea mai gravă complicație a colecistectomiei laparoscopice este trauma canalelor biliare extrahepatice. Afirmația că, cu LHE, frecvența leziunilor canalelor biliare extrahepatice este de 3-10 ori mai mare decât în cazul intervențiilor chirurgicale convenționale, din păcate a devenit comună. Adevărat, unii autori consideră că frecvența leziunilor canalelor biliare extrahepatice cu LHE și metoda tradițională de chirurgie este aceeași. Se pare că stabilirea unei adevărate stări de lucruri pe această temă importantă este posibilă ca rezultat al unor studii prospective multicentrice (interclinice).

Sa constatat o corelație destul de clară între numărul de operații efectuate și frecvența traumelor ductului biliar. Acest fapt evidențiază controlul insuficient al instruirii chirurgilor pentru LHE și, din nefericire, practica ineradicabilă de a se instrui cu privire la greșelile proprii de a traversa conducta biliară "străină".

Nu există posibilitatea de a structurilor manuale de audit alocate, opțiuni de configurare anatomice ale vaselor de sânge și a tractului biliar, dorința de manipulare de mare viteză, intersecția structurilor tubulare pentru identificarea lor completă - aceasta nu este o listă completă a cauzelor complicații grave.

Cauzele care conduc la dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii pot fi împărțite în trei grupe.

1. "Anatomie periculoasă" - o varietate de opțiuni anatomice pentru structura tractului biliar extrahepatic.
2. „Modificări periculoase patologice“ - colecistita acuta, colecist scleros, sindrom Mirizzi, ciroza, boli inflamatorii ale ligamentelor hepatoduodenal și duoden
3. "Operație periculoasă" - tracțiune incorectă, care duce la expunerea inadecvată, oprirea sângerării "orbește" etc.

Prevenirea leziunilor intraoperatorii ale ductului biliar este cea mai importantă sarcină a chirurgiei laparoscopice, care se datorează prevalenței crescândă a colecistectomiei laparoscopice.

Deschis colecistectomie laparoscopică

În 1901, rusă chirurg-ginecolog Dmitri Oskarovich Ott a examinat cavitatea abdominala printr-o fornixul vaginală mică incizie posterioară cu ajutorul cârlige lungi, oglinzi și un cap al reflectorului ca sursă de iluminat Până în anul 1907 au fost efectuate ea unele operații asupra organelor pelviene folosind tehnica descrisă. Este acest principiu - o incizie abdominală mică și crearea unui spațiu mult mai mare în cavitatea abdominală, disponibilitatea de inspecție și manipulare adecvate - a pus bazele unei mini-laparotomie tehnica cu „elemente“ „laparoscopie“ deschis în MI Prudkov.

Baza setului de instrumente dezvoltate "Mini-Assistant" este un retractor în formă de inel, un set de cârlige-oglinzi interschimbabile, un sistem de iluminat și instrumente chirurgicale speciale. Caracteristicile de proiectare instrumente aplicate (cleme, foarfece, forceps, dissector, furculițe pentru legarea rănilor ligatură adânci, etc.) Au fost elaborate luându-se în considerare particularitățile axei operaționale de acțiune și au coturi suplimentare. Un canal special este furnizat pentru transmiterea informațiilor optice către monitor (telelaparoscopie deschisă). Prin schimbarea unghiului de oglinzi, fixat cu un mecanism special, este posibil cu secțiunea peretelui abdominal 3-5 cm în subhepatic primi inspecție și manipulare suficientă pentru a efectua colecistectomia și operațiunile de pe conductele de zonă spațiu adecvat.

Autorii au dedicat un număr considerabil de publicații acestei variante de intervenție chirurgicală, însă considerăm oportun să oferim o descriere detaliată a tehnicii de colecistectomie.

Reflecții lungi cu privire la denumirea tehnicii de operare de către M.I. Prudkov folosind setul de instrumente "Mini-Asistent" a dus la dezvoltarea termenului MAC - colecistectomie.

Incizia peretelui abdominal este indentat pentru a opera cu două degetul mijlociu transversal de pin din dreapta, de la arcul costal pe verticală în jos lungimea de 3-5 cm. Evitați fante foarte mici, deoarece acest lucru se face oglinzi prea puternice de tracțiune, care crește numărul complicațiilor plăgilor postoperator. Piele, țesut subcutanat, pereții exteriori și interiori ai mușchiului rectus vaginul este disecat și brațul în sine este exfoliat de-a lungul axei de acces la aceeași lungime. Hemostaza atentă este importantă. Peritoneul, de regulă, este disecat împreună cu peretele din spate al vaginului musculaturii rectus. Este important să intri în cavitatea abdominală la dreapta ligamentului circular al ficatului.

Scena principală a operației este instalarea unui sistem de oglinzi și sisteme de iluminare (laparoscopie "deschisă"). Cele mai multe erori și referințe nesatisfăcătoare despre metodă provin din insuficienta atenție la această etapă a operației. În cazul în care oglinzile sunt instalate corect, nu există nici un retractor plin de blocare, iluminare adecvată și un control vizual de manipulare spațiu subhepatic este dificil și periculos, chirurgul începe să utilizeze suplimentare, care nu sunt incluse în kit-ul, instrumente, care se termină adesea cu trecerea la laparotomie tradițional cel mai bun caz.

Mai întâi puneți două cârlige mici într-o direcție perpendiculară pe axa plăgii. Să le numim "dreapta" și "stânga" în raport cu operatorul. Sarcina principală a acestor cârlige este de a întinde rana în direcția transversală și de a fixa retractorul inelar. Unghiul de înclinare a cârligului drept ar trebui să fie ales astfel încât să nu interfereze cu îndepărtarea ulterioară a plăgii la rană. Cârligul stâng este așezat, de obicei, la un unghi aproape de dreapta. În spațiul subepatic, se introduce un țesut mare. Al treilea cârlig mai lung este introdus în colțul inferior al plăgii în stare nefixată și apoi, împreună cu țesutul, este setat în poziția dorită și fixat. Mișcarea acestui cârlig seamănă cu funcția mâinii asistentului într-o operațiune standard și deschide spațiul de strângere a mâna operatorului.

Între cârlige se instalează șervețele chirurgicale cu cozi lungi de ligaturi groase de lavsan. Servetele injectat în cavitatea abdominală complet și poziționată între oglinzi ca în TCA: stanga - pentru lobul stâng al ficatului, la stânga și în jos - pentru îndepărtarea stomacului și omentul, dreapta și în jos - pentru fixarea unghiului de colon hepatic și buclele intestinale mici. Cele mai multe dintre cele trei oglinzi și servetele între ele sunt suficiente pentru a crea o zonă chirurgicală adecvată, aproape complet delimitată de restul cavității abdominale. O oglindă cu un ghidaj de lumină este instalată în colțul superior al plăgii; acționează simultan ca un cârlig hepatic. În cazul unui mare lob drept "deasupra" ficatului, este necesară o oglindă suplimentară pentru îndepărtarea acestuia.

După instalarea corectă a sistemului de oglinzi cu cârlige, șervețele și operatorul de fibre vede clar suprafața inferioară a lobului drept al ficatului, vezicii biliare, cu răpirea sa de buzunar Hartman - ligamentului hepatoduodenal și duodenului. Etapa de laparoscopie deschisă poate fi considerată a avea loc.

Izolarea elementelor triunghiului Kahlo (colecistectomia de la gât) cu privire la punerea în aplicare a tehnicii este diferită de TCE trebuie doar să „distanță“ braț de operare și incapacitatea de a intra în cavitatea abdominală. O caracteristică specială a uneltelor este deplasarea unghiulară a părții lor de lucru față de mâner, astfel încât mâna chirurgului să nu acopere câmpul de operare.

Aceste trăsături de manipulare necesită o anumită adaptare, dar, în general, procedura este mult mai apropiată de TCE uzuală decât de LHE, ceea ce facilitează foarte mult formarea chirurgilor.

Regulile de bază pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice deschise:

• atunci când se separă elementele triunghiului Kahlo, trebuie să se vadă clar peretele canalului hepatic comun și LC;
• structurile tubulare alocate nu pot fi legate și încrucișate până când nu sunt pe deplin identificate;
• dacă în termen de 30 de minute de la începutul izolării colecist infiltrat inflamator cicatrice sau adeziunile relație anatomice rămân neclare, tradiționalul expedient de tranziție colecistectomia.

Ultima regulă, dezvoltată de autori pe baza studierii cauzelor complicațiilor și conversiilor, este foarte importantă. În practică, mai ales în timpul zilei, este recomandabil să invitați un consultat cu experiență și să decideți dacă să continuați operația sau să vă convertiți împreună.

După separarea conductei chistice ligat distal la ultimul, iar în acest moment se poate efectua colangiografie intraoperatorie prin canalul cistic, care în setul are o canulă specială.

Duct cistic Mai departe se intersectează, iar ei bontului două ligaturi ligaturate asamblare Tying are loc cu ajutorul unor tije Vinogradova: este format dintr-un nod și cavitatea abdominală cu un dop și strânse apropiată îndreaptă. Admiterea, precum și instrumentul în sine, nu sunt noi pentru un chirurg experimentat, deoarece sunt folosite în chirurgia tradițională în situații dificile.

Următoarea etapă este izolarea, intersecția și bandajarea arterei vezicule. Pentru tratamentul stomacului arterei veziculare și a canalului chistic, utilizarea de tăiere este posibilă.

Etapa de separare a HP de la pat ar trebui să fie efectuată cât mai exact posibil. Ca și în chirurgia clasică, principala condiție, „a lua în pat“ și, se deplasează de jos sau de la gât (după canalul cistic și artera sunt străbătute, nu contează), se separă treptat de patul colecistului. De obicei, se utilizează un disecator și foarfece cu coagulare atentă (în kit există un electrocoagulator special). Calitatea și siguranța executării scenei depind în mare măsură de caracteristicile blocului electric.

Eliminarea unui RP la distanță cu colecistectomie laparoscopică deschisă de la un mini-acces nu este niciodată dificilă. Operația se încheie prin aducerea drenajului perforat cu silicon în cutia HP prin contra-control. Rana peretelui abdominal este sutuată prin strat.

Indicatii pentru colecistectomia laparoscopica deschisa:

• colecistită cronică calculată, colecistolitiază asimptomatică, polipoză, colesteroză HP;
• • colecistită acută calculată;
• Cholecistolithiasis, choledocholithiasis, endoscopic nerezolvat;
• dificultăți tehnice cu LHE.

Contraindicații pentru deschiderea colecistectomiei laparoscopice:

• necesitatea revizuirii cavității abdominale;
• difuzie peritonită;
• nu pot fi corectate tulburări de coagulare a sângelui;
• ciroza hepatică;
• cancerului rutier. 

Anestezie: anestezie echilibrată multicomponentă cu IVL.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice deschise de la mini-acces:

• vătămarea minimă a peretelui abdominal anterior;
• accesul adecvat la HP, la conducta hepatică comună și la LUS;
• posibilitatea de a efectua o intervenție la pacienții care au suferit operații anterioare pe cavitatea abdominală;
• posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale în al doilea și al treilea trimestru de sarcină;
• mica interventie chirurgicala, lipsa de pneumoperitoneu;
• o reducere semnificativă a numărului de complicații ale ranilor precoce și tardive;
• absența perturbărilor în funcția de respirație externă, pareză intestinală, nevoia scăzută de analgezice, recuperarea timpurie a activității motorii, recuperarea rapidă a capacității de muncă;
• o scurtă perioadă de formare în legătură cu tehnologia de operare, aproape de tradiție;
• costul relativ scăzut al echipamentelor.

Mini-laparotomie cu elemente de „deschise“ laparoscopie efectuate folosind trusa de scule „Mini-Assistant“, permite un grad ridicat de fiabilitate și securitate pentru a efectua colecistectomia aproape toate formele clinice calculouse colecistită, intraoperatorie implementarea auditului ductelor biliare extrahepatice, inclusiv:

• inspecția și măsurarea diametrului exterior al LCA;
• trai-sullificarea departamentului supraduodenal al OZHP;
• IOHG prin conducta chistică;
• Youze;
• IOHG prin conducta chistică.

În prezența indicațiilor, este posibilă coledochotomia ingra-operativă, îndepărtarea concremenților.

Dacă este necesar, se poate efectua coledochoscopia, examinarea departamentului terminal al MDC prin bugete calibrate, efectuarea unei revizuiri a canalelor cu un cateter cu manșetă umflată,

Atunci când sunt combinate și choledocholithiasis parte terminală stricturilor CBD sau fibroduodenoskopii papilare posibil să se efectueze în timpul funcționării și a performanței anterograd controlate endoscopic sau papillosphincterotomy retrograd tehnic posibil și suprapune holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

Coledocholitotomia poate fi completă prin sutura primară a canalului, drenajul de Keru sau Halstead etc. Cu alte cuvinte, în realizarea OLHE de la mini-acces, o restaurare adecvată a debitului de bilă poate fi realizată în marea majoritate a situațiilor clinice.

Acumularea experienței de operare în conformitate cu metoda descrisă mai sus a permis autorilor să efectueze operații repetate și reconstructive asupra conductelor biliare.

Peste 60% din operațiunile de mini-laparotomiei efectuate pentru formele complicate ale GSD - distructive colecistitei acute obstructive, choledocholithiasis, icter obstructiv, Bilio-digestivnyh și fistule bilio biliare.

Colecistectomia laparoscopică deschis cu holedoholitotomiey și variante de realizare ulterioare completarea choledochotomy (de la primar la suprapunerea sudurii ovc supraduodenală holedohoduodenoanastomoza) a fost efectuat la 17% dintre pacienții operați.

Operațiune repetată după colecistectomia anterior (sau LCE TCE), inclusiv reziduurile excizia vezicii biliare cervicale holedoholitotomiya calculi, choledochoduodenostomy, 74 de pacienți îndeplinite. Chirurgia reconstructivă pentru stricturile cicatriciale ale hepatitei choledocha a fost efectuată la 20 de pacienți.

Evaluarea comparativă a pe termen scurt și pe termen lung rezultatele LCE și OLHE mini-abordare ne permite să vorbim despre comparabilitatea celor două metode de operare, atât în ceea ce privește traume, și calitatea vieții pacienților operați pe termen lung. Metodele nu numai că nu concurează, ci, de asemenea, se completează reciproc: astfel, OLKE poate fi utilizat în cazul unor dificultăți tehnice cu LHE și permite ca operația să fie finalizată într-un mod minim invaziv.

Aproape aceleași condiții tehnice de funcționare, cu excepția palparea, incapacitatea de a examina întreaga cavitatea abdominală în timpul colecistectomia laparoscopica deschise, închideți indicațiile și contraindicațiile, ne permit să recomande un algoritm general pentru evaluarea preoperatorie a pacienților cu colelitiaza pentru operațiuni de acces minime.

NOTE: Chirurgia transluminală endoscopică cu orificiu natural

Aceasta este o direcție complet nouă de chirurgie endoscopică, când introducerea unui endoscop flexibil în cavitatea abdominală pentru efectuarea operațiilor este efectuată prin deschideri naturale urmate de viscerotomie. În experimentele pe animale s-au folosit accesele prin stomac, rect, bolta vaginală posterioară și vezica urinară. O absență sau o scădere totală a numărului de găuri în peretele abdominal anterior asigură o reducere a intervenției chirurgicale traumatice și un efect cosmetic ridicat. Ideea utilizării unui endoscop flexibil pentru operațiile intra-abdominale prin deschideri naturale a survenit din experiența chirurgilor japonezi care au descoperit siguranța perforării peretelui stomacului în timpul eliminării endoscopice a tumorilor. Acest lucru a condus la un nou concept original al accesului transgastral la astfel de organe în cavitatea abdominală, cum ar fi ficatul, apendicele, ficatul, splina, trompele uterine etc. Fără incizie în peretele abdominal anterior. În principiu, accesul la cavitatea abdominală poate fi realizat prin deschideri naturale - gura, vaginul, anusul sau uretra. Recent, accesul chrezgastralny prin perforarea peretele stomacului cu un cutit - ac folosit pentru beneficii endoscopice relativ simple, inclusiv drenajul pseudochisturi pancreatice și abcese. Îndepărtarea completă a splinei necrotice cu acces endoscopic transgastric a fost efectuată de Siffert în 2000. Kantsevoy și colab. Al. 2006 raporteaza ca primele descrieri ale interventiilor chirurgicale prin deschideri naturale au avut loc in 2000 in timpul Săptămânii digestive Deseases.

Folosind endoscopie flexibilă pentru efectuarea operațiunilor de translyuminal orificiu natural nyh are o varietate de nume, cum ar fi „operațiune fără tăiere“, dar termenul general acceptat ar trebui să fie luate în considerare NOTE (Rattner și Kalloo 2006). Termenul înseamnă introducerea unui dispozitiv endoscopic flexibil prin deschideri naturale, urmată de viscerotomie pentru a asigura accesul la cavitatea abdominală și pentru a efectua intervenția chirurgicală. Beneficiile obținute din utilizarea acestei metode de operare este în primul rând lipsa de nici o cicatrice pe peretele abdominal, reducând nevoia de analgezie post-operatorie. Puteți utiliza o tehnica la pacientii cu obezitate morbida si obstructia tumorii, deoarece acestea au acces prin peretele abdominal este dificil și riscul complicațiilor plăgilor este foarte mare. Există perspective de utilizare în chirurgia pediatrică, în principal legate de absența deteriorării peretelui abdominal.

Pe de altă parte, NOTĂ prezintă riscul a numeroase complicații asociate dificultăților de examinare și manipulare în operații la distanță, chiar mai pronunțate decât prin tehnici video-laparoscopice.

Analiza literaturii sugerează că, în ciuda experienței destul de extinse a operațiunilor din țările din America de Sud, tehnicile sunt în curs de dezvoltare, iar siguranța comparativă a operației este încă pe partea colecistectomiei laparoscopice.