Colecistectomia: tipuri, tehnică și complicații

De la prima sa utilizare în 1882 (C. Langenbuch) până în 1987, colecistectomia a rămas singura metodă eficientă de tratare a litiazemului biliar. Tehnica operației a atins perfecțiunea de-a lungul anilor.

[ 1 ], [ 2 ]

Colecistectomie tradițională

Un număr mare de publicații în periodice și monografii autoritare bine-cunoscute sunt dedicate colecistectomiei tradiționale și rezultatelor aplicării acesteia. Prin urmare, vom reaminti doar pe scurt principalele prevederi ale problemei analizate.

Indicații: orice formă de colelitiază care necesită tratament chirurgical.

Ameliorarea durerii: anestezie endotraheală multicomponentă modernă.

Accese: laparotomie mediană superioară, incizii oblice transversale și oblice subcostale Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen etc. Aceasta oferă acces larg la vezica biliară, căile biliare extrahepatice, ficat, pancreas, duoden. Este posibilă examinarea și palparea aproape tuturor organelor cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal.

Întregul program de revizie intraoperatorie a căilor biliare extrahepatice este fezabil:

• examinarea și măsurarea diametrului exterior al canalului hepatic comun și al CBD-ului;
• palparea secțiunilor supraduodenale și (după utilizarea manevrei Kocher) retroduodenale și intrapancreatice ale canalului biliar comun;
• transiluminarea porțiunii supraduodenale a canalului biliar comun;
• IOHG;
• IOS;
• Coledocotomie cu IOCG, examinarea secțiunii terminale a canalului biliar comun cu sonde calibrate, colangiomanometrie; orice opțiuni pentru finalizarea coledocotomiei sunt posibile în funcție de situația clinică specifică și de indicațiile care decurg din aceasta;
• atunci când se utilizează accesul tradițional, este posibilă efectuarea unor intervenții chirurgicale combinate (simultane);
• Colecistectomia tradițională este cea mai sigură metodă chirurgicală în prezența unor modificări inflamatorii sau cicatriciale pronunțate în regiunea subhepatică, în zona triunghiului Calot și a ligamentului hepatoduodenal.

Dezavantaje ale metodei:

• traumatism chirurgical moderat care duce la dezvoltarea fazei catabolice a perioadei postoperatorii, pareză intestinală, afectarea funcției respiratorii și limitarea activității fizice a pacientului;
• traumatisme semnificative ale structurilor peretelui abdominal anterior (cu unele opțiuni de acces, există o perturbare a alimentării cu sânge și a inervației mușchilor peretelui abdominal anterior), un număr semnificativ de complicații precoce și tardive ale plăgilor, în special hernii ventrale postoperatorii;
• defect cosmetic semnificativ;
• o perioadă lungă de reabilitare și invaliditate post-anestezie și postoperatorie.

Colecistectomie videolaparoscopică

În principiu, indicațiile pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice nu ar trebui să difere de indicațiile colecistectomiei tradiționale, deoarece scopul acestor operații este același: îndepărtarea vezicii biliare. Cu toate acestea, utilizarea colecistectomiei laparoscopice are o serie de limitări.

Indicații:

• colecistită cronică calculoasă;
• colesteroză a vezicii biliare, polipoză a vezicii biliare;
• colecistolitiază asimptomatică;
• colecistită acută (până la 48 de ore de la debutul bolii);
• colecistită cronică alitiloasă.

Contraindicații:

• tulburări cardiopulmonare severe;
• tulburări de coagulare a sângelui necorectabile;
• peritonită difuză;
• modificări inflamatorii ale peretelui abdominal anterior;
• etapele avansate ale sarcinii (trimestrul II-III);
• obezitate stadiul IV;
• colecistită acută după 48 de ore de la debutul bolii;
• modificări inflamatorii cicatriciale pronunțate în zona gâtului vezicii biliare și a ligamentului hepatoduodenal;
• icter mecanic;
• pancreatită acută;
• fistule bilio-digestive și bilio-biliare;
• cancerul vezicii biliare;
• operații anterioare la nivelul cavității abdominale superioare.

Trebuie menționat că contraindicațiile enumerate sunt destul de relative: contraindicațiile pentru impunerea pneumoperitoneului sunt eliminate prin efectuarea colecistectomiei laparoscopice la presiune intraabdominală scăzută sau prin ridicarea prin tehnologii fără gaz; îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale permite operații destul de sigure în cazurile de modificări cicatriciale și inflamatorii severe, sindrom Mirizzi, fistule biliodigestive. Apar tot mai multe informații despre posibilitățile operațiilor videolaparoscopice pe canalul biliar comun. Astfel, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și apariția de noi tehnologii și instrumente reduc semnificativ lista posibilelor contraindicații. Factorul subiectiv este foarte important: chirurgul însuși trebuie să ia o decizie, răspunzând la întrebarea dacă este capabil și cât de justificată este utilizarea colecistectomiei laparoscopice într-o anumită situație clinică sau dacă alte opțiuni chirurgicale sunt mai sigure?

În timpul colecistectomiei laparoscopice, poate fi necesară trecerea la o operație tradițională (conversie). Astfel de operații se recurge cel mai adesea în cazul detectării unui infiltrat inflamator, a aderențelor dense, a fistulelor interne, a localizării neclară a structurilor anatomice, a imposibilității efectuării coledocolitotomiei, a apariției complicațiilor intraoperatorii (leziuni ale vaselor peretelui abdominal, sângerări din artera cistică, perforarea unui organ gol, leziuni ale canalului hepatic comun și ale canalului hepatic comun etc.), a căror eliminare nu este posibilă în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Sunt posibile și defecțiuni tehnice ale echipamentului, care necesită trecerea la o operație tradițională. Frecvența conversiei este de la 0,1 la 20% (intervenție chirurgicală planificată - până la 10%, urgență - până la 20%).

Factorii prognostici par a fi extrem de utili în ceea ce privește posibila conversie a colecistectomiei laparoscopice în cea tradițională. Se consideră că cei mai fiabili factori de risc sunt colecistita acută distructivă, îngroșarea semnificativă a pereților vezicii biliare conform datelor ecografice, leucocitoza pronunțată și creșterea nivelului de fosfatază alcalină. Dacă pacientul nu prezintă niciunul dintre cele patru criterii (factori) de risc enumerate, atunci probabilitatea unei posibile tranziții la chirurgia tradițională este de 1,5%, dar crește la 25% sau mai mult dacă sunt prezenți toți factorii prognostic nefavorabili menționați mai sus.

În același timp, o examinare preoperatorie amănunțită, determinarea corectă a indicațiilor pentru intervenția chirurgicală, luarea în considerare atentă a posibilelor contraindicații în fiecare caz specific, precum și calificările înalte ale chirurgilor care efectuează intervenții laparoscopice, duc la o reducere semnificativă a proporției operațiilor inversate.

Anestezia este un punct extrem de important în colecistectomia laparoscopică. Se utilizează anestezie generală cu intubație traheală și relaxante musculare. Anestezistul trebuie să înțeleagă că sunt necesare o bună relaxare musculară și un nivel adecvat de anestezie pe tot parcursul intervenției. Scăderea adâncimii blocului neuromuscular și a nivelului de anestezie, apariția mișcărilor independente ale diafragmei, restabilirea peristaltismului etc. nu numai că complică controlul vizual în zona operatorie, dar poate provoca și leziuni severe ale organelor abdominale. Este obligatorie introducerea unei sonde în stomac după intubația traheală.

Organizarea și tehnica efectuării principalelor etape ale colecistectomiei laparoscopice

Lista instrumentelor de bază utilizate pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice include:

• monitor color;
• sursă de lumină cu reglare automată și manuală a intensității fluxului luminos;
• insuflator automat;
• unitate electrochirurgicală;
• dispozitiv pentru aspirarea și injectarea de lichide.

Următoarele instrumente sunt de obicei folosite pentru efectuarea operațiunii:

• trocare (de obicei patru);
• cleme laparoscopice („moi”, „tare”);
• foarfece;
• cârlig și spatulă electrochirurgicale;
• aplicator pentru aplicarea agrafelor.

Echipa operatorie este formată din trei chirurgi (un operator și doi asistenți) și o asistentă medicală chirurgicală. Este de dorit ca o asistentă medicală chirurgicală să fie prezentă pentru a controla sursa de lumină, unitatea electrică, insuflatorul și sistemul de spălare.

Etapele principale ale operației se efectuează cu capătul din față al mesei ridicat cu 20-25° și înclinat spre stânga cu 15-20°. Dacă pacientul se află în decubit dorsal cu picioarele lipite, chirurgul și camera se află în stânga lui. Dacă pacientul se află în decubit dorsal cu picioarele depărtate, chirurgul se poziționează pe partea perineală.

Majoritatea operatorilor folosesc patru puncte principale de inserție a trocarului în cavitatea abdominală:

1. „ombilical” puțin deasupra sau sub buric;
2. „epigastric” la 2-3 cm sub procesul xifoid de-a lungul liniei mediane;
3. de-a lungul liniei axilare anterioare la 3-5 cm sub arcul costal;
4. de-a lungul liniei medioclaviculare la 2-4 cm sub arcul costal drept.

Principalele etape ale colecistectomiei laparoscopice:

• crearea de pneumoperitoneu;
• introducerea primelor trocare și manipulare;
• izolarea arterei cistice și a canalului cistic;
• clipsarea și transecția canalului și arterei cistice;
• separarea vezicii biliare de ficat;
• îndepărtarea vezicii biliare din cavitatea abdominală;
• controlul hemo- și colestazei, drenajul cavității abdominale.

Chirurgia videolaparoscopică permite inspecția și palparea instrumentală a organelor abdominale, precum și efectuarea colecistectomiei la un nivel suficient de sigur. Într-un spital chirurgical înalt calificat și bine echipat, dacă este indicat, este posibilă implementarea unui program de examinare și igienizare intraoperatorie a căilor biliare non-hepatice:

• efectuați o examinare și măsurare a diametrului exterior al secțiunii supraduodenale a canalului biliar comun;
• efectuați IOC;
• conduită IOUS;
• efectuați revizia intraoperatorie a căilor biliare extrahepatice și fibrocoledocoscopie prin canalul cistic, îndepărtarea calculilor;
• efectuați coledocotomie, examinarea canalului biliar comun și a canalelor hepatice cu catetere și coșuri biliare speciale cu balon, fibrocoledocoscopie, îndepărtarea calculilor;
• se efectuează sfincterotomie transductală antegradă și dilatare ampulară cu balon.

Tehnicile videolaparoscopice permit finalizarea coledocotomiei cu sutură primară a canalului, drenaj extern sau coledocoduodenoanastomoză. Trebuie subliniat faptul că operațiile laparoscopice pe canalul comun sunt fezabile, dar departe de a fi ușor de efectuat și nu pot fi considerate general disponibile. Acestea ar trebui efectuate doar în departamente specializate.

Colecistectomia laparoscopică și-a câștigat cu fermitate un loc de frunte în chirurgia căilor biliare extrahepatice, numărul de operații efectuate în unele echipe chirurgicale depășind câteva mii. În același timp, este destul de indicator faptul că la aproape toate forumurile chirurgicale internaționale și rusești recente, una dintre problemele de pe ordinea de zi a fost reprezentată de complicațiile colecistectomiei laparoscopice.

Principalele cauze ale complicațiilor colecistectomiei laparoscopice

Reacția organismului la pneumoperitoneul în tensiune:

• complicații trombotice - flebotromboză la nivelul extremităților inferioare și pelvisului cu riscul de a dezvolta embolie pulmonară. Orice intervenție chirurgicală duce la hipercoagulare, dar în colecistectomia laparoscopică, creșterea presiunii intraabdominale, poziția pacientului cu capul ridicat și, în unele cazuri, durata lungă a operației au o semnificație patologică suplimentară;
• limitarea excursiei pulmonare în pneumoperitoneu;
• inhibarea reflexă a funcției motorii a diafragmei în perioada postoperatorie din cauza supraîntinderii acesteia;
• impactul negativ al dioxidului de carbon absorbit;
• scăderea debitului cardiac din cauza scăderii întoarcerii venoase către inimă din cauza depunerii de sânge în venele extremităților inferioare și pelvisului;
• tulburări ale microcirculației organelor abdominale din cauza compresiei în timpul pneumoperitoneului;
• tulburări ale fluxului sanguin portal.

Reacțiile patologice enumerate ale organismului la creșterea presiunii intraabdominale la aplicarea carboxiperitoneului în timpul colecistectomiei laparoscopice (LCE) standard în decurs de 60 de minute sunt exprimate minim sau pot fi ușor corectate de către anestezist. Cu toate acestea, severitatea și pericolul lor cresc semnificativ în timpul intervențiilor chirurgicale pe termen lung. Prin urmare, o colecistectomie laparoscopică care durează mai mult de două ore nu ar trebui considerată o intervenție minim invazivă.

Complicațiile rezultate din necesitatea impunerii pneumoperitoneului pot fi împărțite în două grupe principale:

• asociată cu injectarea extraperitoneală de gaz;
• asociate cu deteriorarea mecanică a diferitelor structuri anatomice.

Insuflarea de gaz în țesutul subcutanat, preperitoneal, în țesutul omentului mare nu prezintă un pericol grav. În caz de puncție accidentală a vasului și pătrunderea gazului în sistemul venos, poate urma o embolie gazoasă masivă.

Printre leziunile mecanice, cele mai periculoase sunt leziunile vaselor mari și ale organelor cavitare. Frecvența lor în timpul colecistectomiei laparoscopice variază de la 0,14 la 2,0%. Leziunile vaselor peretelui abdominal anterior și formarea unui hematom sau a sângerărilor intraabdominale sunt diagnosticate în timpul laparoscopiei și nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului; mult mai periculoase sunt leziunile aortei, venei cave și vaselor iliace, când întârzierea acțiunilor active poate duce la deces.

Cel mai adesea, astfel de complicații apar la introducerea primului trocar, mai rar a acului Veress. În practica noastră, leziunile aortice la introducerea primului trocar au apărut la un pacient tânăr, care a fost supus unui examen laparoscopic și unei posibile intervenții chirurgicale din motive ginecologice. Imediat după introducerea primului trocar, a fost detectată o sângerare masivă în cavitatea abdominală, iar anestezistul a înregistrat o scădere critică a tensiunii arteriale. În sala de operație vecină, unul dintre autorii acestor rânduri, împreună cu un alt chirurg experimentat, se pregătea să efectueze o altă operație - acest lucru ne-a permis să efectuăm aproape imediat o laparotomie mediană largă, să detectăm leziunile parietale ale aortei și să o suturăm. Pacientul și-a revenit.

Specialiștii au elaborat o serie de reguli pentru impunerea pneumoperitoneului:

• Testul de palpare aortică permite determinarea locației aortei și a arterelor iliace;
• poziția orizontală a bisturiului la efectuarea unei incizii în peretele abdominal deasupra sau dedesubtul buricului;
• Testul arcului acului Veresh;
• testul de vid;
• testul de aspirație.

După introducerea laparoscopului, înainte de etapele principale ale operației, este necesară examinarea cavității abdominale. De un interes semnificativ este cartografierea ecografică a procesului de aderență în peretele abdominal anterior, în special la efectuarea operațiilor laparoscopice la pacienți operați anterior. Cea mai eficientă metodă de prevenție este tehnica laparocentezei „deschise”.

Colecistectomia laparoscopică este cea mai frecventă intervenție chirurgicală videolaparoscopică, însoțită, conform literaturii de specialitate, de rate medii ale complicațiilor de 1-5%, iar așa-numitele complicații „majoare” - în 0,7-2% din cazuri. În lucrările unor autori, numărul complicațiilor în grupul de persoane în vârstă ajunge la 23%. Există o serie de clasificări ale complicațiilor colecistectomiei laparoscopice, precum și motivele apariției acestora. Din punctul nostru de vedere, cea mai frecventă cauză a dezvoltării complicațiilor este supraestimarea de către chirurg a capacităților metodei în implementarea acesteia și dorința de a finaliza cu siguranță operația laparoscopică. Sângerarea în timpul colecistectomiei laparoscopice apare cu afectarea arterei cistice sau din patul hepatic al tractului hepatic biliar. Pe lângă amenințarea pierderilor masive de sânge, sângerarea din artera cistică este periculoasă din cauza traumatismelor suplimentare ale căilor biliare atunci când se încearcă oprirea sângerării în condiții de expunere insuficientă și vizibilitate limitată. Un chirurg experimentat poate gestiona sângerarea arterei cistice fără a recurge la laparotomie în majoritatea cazurilor. Chirurgii începători, precum și cei care au încercări eșuate de hemostază, ar trebui sfătuiți să efectueze o laparotomie largă fără ezitare.

Cea mai frecventă cauză posibilă de deteriorare a organelor cavi în stadiul colecistectomiei este un proces pronunțat de aderență și nerespectarea regulilor de coagulare și control vizual în timpul introducerii instrumentelor în zona chirurgicală. Cel mai mare pericol îl reprezintă așa-numitele leziuni „trecute cu vederea”. În cazul detectării la timp a unei plăgi la nivelul unui organ cavitar, sutura endoscopică a defectului nu cauzează mari dificultăți.

Cea mai gravă complicație a colecistectomiei laparoscopice este lezarea căilor biliare extrahepatice. Afirmația conform căreia frecvența leziunilor căilor biliare extrahepatice în timpul colecistectomiei laparoscopice (ECL) este de 3-10 ori mai mare decât în timpul chirurgiei tradiționale a devenit, din păcate, general acceptată. Cu toate acestea, unii autori consideră că frecvența leziunilor căilor biliare extrahepatice în timpul ECL și în chirurgia tradițională este aceeași. Se pare că adevărata stare de fapt în această problemă importantă poate fi stabilită ca urmare a unor studii prospective multicentrice (interclinice) suplimentare.

S-a stabilit o corelație destul de clară între numărul de operații efectuate și frecvența leziunilor căilor biliare. Acest fapt indică un control insuficient asupra pregătirii chirurgilor pentru LCE și, din păcate, practica ineradicabilă de a învăța din „propriile” greșeli în traversarea unei căi biliare „străine”.

Lipsa posibilității de revizuire manuală a structurilor izolate, variațiile anatomice în configurația canalelor și vaselor biliare, dorința de intervenții chirurgicale rapide, intersecția structurilor tubulare înainte de identificarea lor completă - aceasta este departe de a fi o listă completă a cauzelor complicațiilor grave.

Motivele care duc la dezvoltarea complicațiilor intraoperatorii pot fi împărțite condiționat în trei grupe.

1. „Anatomie periculoasă” - o varietate de variante anatomice ale structurii canalelor biliare extrahepatice.
2. „Modificări patologice periculoase” - colecistită acută, vezică biliară scleroatrofică, sindrom Mirizzi, ciroză hepatică, boli inflamatorii ale ligamentului hepatoduodenal și duodenului
3. „Intervenție chirurgicală periculoasă” - tracțiune incorectă care duce la o expunere inadecvată, oprirea „oarbă” a sângerării etc.

Prevenirea leziunilor intraoperatorii ale căilor biliare este cea mai importantă sarcină a chirurgiei laparoscopice, datorită utilizării tot mai răspândite a colecistectomiei laparoscopice.

Colecistectomie laparoscopică deschisă

În 1901, chirurgul ginecolog rus Dmitri Oskarovich Ott a examinat organele abdominale printr-o mică incizie în fornixul vaginal posterior, folosind oglinzi lungi cu cârlig și un reflector pentru cap ca sursă de iluminare. Până în 1907, el efectuase deja unele operații pe organele pelvine folosind tehnica descrisă. Acest principiu - o mică incizie în peretele abdominal și crearea unei zone mult mai mari în cavitatea abdominală, accesibilă pentru examinare și manipulare adecvate - stă la baza tehnicii mini-laparotomiei cu „elemente de laparoscopie «deschisă»”, conform lui M.I. Prudkov.

Setul de instrumente dezvoltat „Mini-Asistent” se bazează pe un retractor în formă de inel, un set de oglinzi cu cârlig înlocuibile, un sistem de iluminare și instrumente chirurgicale speciale. Caracteristicile de design ale instrumentelor utilizate (cleme, foarfece, pensete, disector, furcă pentru legarea ligaturilor în profunzimea plăgii etc.) sunt dezvoltate ținând cont de particularitățile axei acțiunii chirurgicale și au curburi suplimentare. Este prevăzut un canal special pentru afișarea informațiilor optice pe monitor (telelaparoscopie deschisă). Prin modificarea unghiului oglinzii fixate cu un mecanism special, este posibilă obținerea unei zone adecvate de examinare și manipulare în spațiul subhepatic cu o incizie de 3-5 cm lungime în peretele abdominal, suficientă pentru efectuarea colecistectomiei și a intervențiilor asupra canalelor.

Autorii au dedicat un număr semnificativ de publicații acestui tip de intervenție chirurgicală, dar considerăm totuși oportun să oferim o descriere detaliată a tehnicii colecistectomiei.

Reflecții îndelungate asupra denumirii tehnicii chirurgicale conform lui MI Prudkov, utilizând setul de instrumente „Mini-Assistant”, au condus la dezvoltarea termenului MAC – colecistectomie.

Incizia peretelui abdominal anterior se face cu o adâncitură de 2 degete transversale la dreapta liniei mediane, începând de la arcul costal vertical în jos, cu o lungime de 3-5 cm. Trebuie evitate inciziile foarte mici, deoarece acest lucru produce o tracțiune prea mare cu oglinzile, ceea ce crește numărul de complicații ale plăgii în perioada postoperatorie. Pielea, țesutul subcutanat, pereții exteriori și interiori ai tecii rectului sunt disecate, iar mușchiul în sine este stratificat de-a lungul axei de acces la aceeași lungime. Hemostaza atentă este importantă. Peritoneul este de obicei disecat împreună cu peretele posterior al tecii rectului. Este important să se intre în cavitatea abdominală la dreapta ligamentului rotund al ficatului.

Etapa principală a operației este instalarea sistemului cârlig-oglindă și a sistemului de iluminare (laparoscopie „deschisă”). Majoritatea erorilor și a referințelor nesatisfăcătoare despre metodă apar din cauza atenției insuficiente acordate acestei etape a operației. Dacă oglinzile sunt instalate incorect, nu există o fixare completă a retractorului, un control vizual adecvat și iluminarea spațiului subhepatic, manipulările sunt dificile și periculoase, chirurgul începe să utilizeze instrumente suplimentare care nu sunt incluse în trusă, ceea ce se termină adesea cu o trecere la laparotomia tradițională, în cel mai bun caz.

Mai întâi, se instalează două cârlige mici în direcția perpendiculară pe axa plăgii. Să le numim „dreapta” și „stânga” în raport cu operatorul. Sarcina principală a acestor cârlige este de a întinde plaga în direcție transversală și de a fixa retractorul în formă de inel. Unghiul cârligului drept trebuie ales astfel încât să nu interfereze cu extragerea ulterioară a vezicii biliare în plagă. Cârligul stâng este de obicei instalat la un unghi apropiat de unghiul drept. Un șervețel mare este introdus în spațiul subhepatic. Un al treilea cârlig mai lung este introdus în colțul inferior al plăgii într-o stare nefixată, apoi, împreună cu șervețelul, este instalat în poziția dorită și fixat. Mișcarea acestui cârlig seamănă cu funcția mâinii asistentului în timpul unei operații standard și deschide spațiul subhepatic pentru operator.

Între cârlige se plasează câmpuri chirurgicale cu „cozi” lungi, realizate din ligaturi groase de lavsan. Cârligele se introduc complet în cavitatea abdominală și se plasează între oglinzi, ca în TCE: spre stânga - sub lobul stâng al ficatului, spre stânga și în jos - pentru a retrage stomacul și omentul mare, spre dreapta și în jos - pentru a fixa unghiul hepatic al colonului și ansele intestinului subțire. Cel mai adesea, doar trei oglinzi și câmpurile dintre ele sunt suficiente pentru a crea o zonă chirurgicală adecvată, aproape complet separată de restul cavității abdominale. O oglindă cu ghid de lumină se plasează în colțul superior al plăgii; aceasta acționează simultan ca un cârlig hepatic. În cazul unui lob drept al ficatului „în surplomb” mare, este necesară o oglindă suplimentară pentru a-l retrage.

După instalarea corectă a sistemului de cârlige-oglinzi, șervețele și ghidaj luminos, operatorul vede clar suprafața inferioară a lobului drept al ficatului, vezica biliară, atunci când aceasta este retrasă în spatele pungii lui Hartman - ligamentul hepatoduodenal și duodenul. Etapa laparoscopiei deschise poate fi considerată finalizată.

Izolarea elementelor triunghiului Calot (colecistectomie de la nivelul gâtului) diferă de TCE în ceea ce privește tehnica doar prin necesitatea unei intervenții chirurgicale „la distanță” și imposibilitatea introducerii mâinii în cavitatea abdominală. O caracteristică a instrumentelor este deplasarea unghiulară a părții lor de lucru față de mâner, astfel încât mâna chirurgului să nu acopere câmpul chirurgical.

Aceste caracteristici de manipulare necesită o oarecare adaptare, dar, în general, tehnica chirurgicală este mult mai apropiată de TCE obișnuită decât de LCE, ceea ce simplifică semnificativ procesul de instruire a chirurgilor.

Reguli de bază pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice deschise:

• la izolarea elementelor triunghiului lui Calot, peretele canalului hepatic comun și CBD-ul ar trebui să fie clar vizibile;
• structurile tubulare izolate nu trebuie ligaturate sau secționate până când nu sunt complet identificate;
• Dacă în decurs de 30 de minute de la începerea izolării vezicii biliare de infiltratul inflamator sau aderențele cicatriciale relațiile anatomice rămân neclare, este recomandabil să se treacă la colecistectomia tradițională.

Ultima regulă, elaborată de autori pe baza unui studiu al cauzelor complicațiilor și conversiei, este foarte importantă. În practică, mai ales în timpul zilei, este recomandabil să invitați un chirurg experimentat la consultație și să decideți împreună cu privire la continuarea operației sau necesitatea conversiei.

După izolarea canalului cistic, acesta este ligaturat distal, iar în acest moment se poate efectua colangiografia intraoperatorie prin canalul cistic, pentru care kitul include o canulă specială.

Apoi, canalul cistic este traversat și bontul acestuia este legat cu două ligaturi. Nodul se leagă folosind un băț Vinogradov: nodul se formează în afara cavității abdominale și este coborât și strâns cu o furculiță. Tehnica, precum și instrumentul în sine, nu sunt noi pentru un chirurg experimentat, deoarece sunt utilizate în chirurgia tradițională în situații dificile.

Următorul pas este izolarea, secționarea și ligatura arterei cistice. Clippingul poate fi utilizat pentru a trata bontul arterei cistice și canalul cistic.

Etapa de separare a vezicii biliare de pat trebuie efectuată cu precizie maximă. Ca și în chirurgia clasică, principala condiție este „pătrunderea în strat” și, mișcându-se de jos sau de la gât (după ce canalul cistic și artera sunt traversate, acest lucru nu este important), separarea treptată a vezicii biliare de pat. De regulă, se utilizează un disector și o foarfecă cu coagulare atentă (setul include un electrocoagulator special). Calitatea și siguranța etapei depind în mare măsură de caracteristicile unității electrice.

Extracția vezicii biliare îndepărtate în timpul colecistectomiei laparoscopice deschise printr-un mini-acces nu cauzează niciodată dificultăți. Operația se finalizează prin introducerea unui drenaj perforat din silicon în patul vezicii biliare printr-o contra-deschidere. Plaga peretelui abdominal este suturată strâns în straturi.

Indicații pentru colecistectomia laparoscopică deschisă:

• colecistită cronică calculoasă, colecistolitiază asimptomatică, polipoză, colesteroză a vezicii biliare;
• colecistită acută calculoasă;
• colecistolitiază, coledocolitiază, nerezolvată endoscopic;
• dificultăți tehnice în timpul LHE.

Contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică deschisă:

• necesitatea revizuirii organelor abdominale;
• peritonită difuză;
• tulburări de coagulare a sângelui necorectabile;
• ciroză;
• cancerul vezicii biliare. 

Ameliorarea durerii: anestezie echilibrată multicomponentă cu utilizarea ventilației artificiale.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice deschise cu mini-acces:

• traumatism minim al peretelui abdominal anterior;
• acces adecvat la vezica biliară, canalul hepatic comun și canalul hepatic comun;
• posibilitatea efectuării intervenției la pacienții care au suferit anterior intervenții chirurgicale abdominale;
• posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină;
• traumatisme reduse ale operației, absența pneumoperitoneului;
• reducerea semnificativă a numărului de complicații precoce și tardive ale plăgilor;
• absența tulburărilor în funcția respirației externe, pareză intestinală, nevoie redusă de analgezice, restabilirea timpurie a activității motorii, restabilirea rapidă a capacității de muncă;
• perioadă scurtă de instruire datorită tehnologiei de operare apropiate de cea tradițională;
• cost relativ scăzut al echipamentelor.

Mini-laparotomia cu elemente de laparoscopie „deschisă”, efectuată cu ajutorul setului de instrumente „Mini-Assistant”, permite un grad ridicat de fiabilitate și siguranță în efectuarea colecistectomiei în aproape toate formele clinice de colecistită calculoasă și efectuarea reviziei intraoperatorii a căilor biliare extrahepatice, inclusiv:

• inspecția și măsurarea diametrului exterior al OZP;
• transiluminarea porțiunii supraduodenale a canalului biliar comun;
• IOCG prin canalul cistic;
• IOS;
• IOCG prin canalul cistic.

Dacă este indicat, sunt posibile coledocotomia intraoperatorie și îndepărtarea calculilor.

Dacă este necesar, este posibilă efectuarea coledocoscopiei, examinarea secțiunii terminale a canalului biliar comun cu ajutorul unor sonde calibrate și revizuirea canalelor cu un cateter cu manșetă gonflabilă.

În cazul unei combinații de coledocolitiază și strictură a secțiunii terminale a canalului biliar comun sau a papilei duodenale majore, este posibilă efectuarea fibroduodenoscopiei în timpul intervenției chirurgicale și efectuarea papilo-sfincterotomiei antegradă sau retrogradă controlate endoscopic; este posibil din punct de vedere tehnic să se impună coledocoduodeno- și coledocoenteroanastomoză.

Coledocolitotomia poate fi finalizată cu sutura canalului primar, drenaj conform metodelor Kehr sau Halsted etc. Cu alte cuvinte, atunci când se efectuează o coledocolitotomie orală (OLCE) dintr-un mini-acces, în marea majoritate a situațiilor clinice se poate obține o restabilire adecvată a fluxului biliar.

Acumularea de experiență în operarea folosind tehnica descrisă mai sus a permis autorilor să efectueze operații repetate și reconstructive asupra căilor biliare.

Peste 60% din operații cu acces mini-laparotomie au fost efectuate pentru forme complicate de colelitiază - colecistită obstructivă distructivă acută, coledocolitiază, icter mecanic, fistule bilio-digestive și bilio-biliare.

Colecistectomia laparoscopică deschisă cu coledocolitotomie și opțiunile ulterioare pentru completarea coledocotomiei (de la sutura primară a canalului biliar comun până la impunerea unei coledocoduodenoanastomoze supraduodenale) a fost efectuată la 17% dintre pacienții operați.

Operații repetate după colecistectomii anterioare (TCE sau LCE), inclusiv excizia resturilor de col vezicule biliare cu calculi, coledocolitotomie, coledocoduodenostomie, au fost efectuate la 74 de pacienți. Operații reconstructive pentru stricturile cicatriciale ale hepatico-coledocului au fost efectuate la 20 de pacienți.

Evaluarea comparativă a rezultatelor imediate și la distanță ale LCE și OLCE dintr-un mini-acces ne permite să vorbim despre comparabilitatea ambelor metode chirurgicale atât în ceea ce privește nivelul traumei, cât și calitatea vieții pacienților operați în perioada la distanță. Metodele nu numai că nu sunt concurente, dar se completează reciproc într-o măsură semnificativă: astfel, OLCE poate fi utilizată în cazul dificultăților tehnice în timpul LCE și permite finalizarea operației într-un mod minim invaziv.

Condițiile tehnice aproape identice ale intervenției chirurgicale, excluzând palparea, imposibilitatea examinării întregii cavități abdominale în timpul colecistectomiei laparoscopice deschise, indicațiile și contraindicațiile similare, ne permit să recomandăm un algoritm comun pentru examinarea preoperatorie a pacienților cu colelitiază pentru operațiile cu acces mic.

NOTE Chirurgie endoscopică transluminală cu orificiu natural

Aceasta este o direcție complet nouă a chirurgiei endoscopice, în care introducerea unui endoscop flexibil în cavitatea abdominală pentru efectuarea operațiilor se realizează prin deschideri naturale, cu viscerotomie ulterioară. În experimentele pe animale, s-au folosit abordări prin stomac, rect, fornix vaginal posterior și vezică urinară. Absența completă sau reducerea numărului de perforații ale peretelui abdominal anterior asigură o scădere a traumatismului operației și un efect cosmetic ridicat. Ideea utilizării unui endoscop flexibil pentru operații intraabdominale prin deschideri naturale a apărut din experiența chirurgilor japonezi care au descoperit siguranța perforării peretelui stomacal în timpul îndepărtării endoscopice a tumorilor. Acest lucru a condus la un nou concept original de acces transgastric la astfel de organe din cavitatea abdominală, cum ar fi ficatul, apendicele, vezica biliară, splina, trompele uterine etc., fără o incizie pe peretele abdominal anterior. În principiu, accesul la cavitatea abdominală se poate realiza prin deschideri naturale - gură, vagin, anus sau uretră. Recent, accesul transgastric prin perforarea peretelui stomacal cu un ac de tip bisturiu a fost utilizat pentru proceduri endoscopice relativ simple, inclusiv drenajul pseudochisturilor și abceselor pancreatice. Îndepărtarea completă a unei spline necrotice prin acces endoscopic transgastric a fost efectuată de Siffert în 2000. Kantsevoy și colab. 2006 au raportat că primele descrieri ale intervențiilor chirurgicale prin deschideri naturale au avut loc în 2000, în timpul Săptămânii Bolilor Digestive.

Utilizarea endoscopiei flexibile pentru efectuarea operațiilor transluminale prin orificii naturale are multe denumiri, cum ar fi „chirurgie fără incizie”, dar termenul general acceptat este NOTES (Rattner și Kalloo 2006). Termenul se referă la introducerea unui dispozitiv endoscopic flexibil prin orificii naturale, urmată de viscerotomie pentru a oferi acces la cavitatea abdominală și a efectua intervenția chirurgicală. Presupuse avantaje ale utilizării acestei tehnici chirurgicale sunt, în primul rând, absența oricăror cicatrici pe peretele abdominal, o scădere a nevoii de analgezie postoperatorie. Este posibilă utilizarea tehnicii la pacienții cu obezitate morbidă și obstrucție tumorală, deoarece accesul prin peretele abdominal este dificil pentru aceștia, iar riscul complicațiilor plăgii este foarte mare. Există perspective de utilizare în chirurgia pediatrică, asociate în principal cu absența afectării peretelui abdominal.

Pe de altă parte, NOTES prezintă riscul multor complicații asociate cu dificultățile de examinare și manipulare în timpul intervențiilor chirurgicale la distanță, care sunt chiar mai pronunțate decât în cazul tehnicilor videolaparoscopice.

O analiză a literaturii de specialitate ne permite să afirmăm că, în ciuda experienței destul de extinse în operațiile din țările sud-americane, metodele sunt încă în stadiul de dezvoltare, iar siguranța comparativă a efectuării operației este încă de partea colecistectomiei laparoscopice.