Care sunt cauzele amețelilor?

Căutarea diagnostică a plângerilor de amețeli începe cu o analiză amănunțită a plângerilor în sine. Atunci când pacientul se plânge de amețeli, acesta implică de obicei una dintre cele trei senzații: amețeli „adevărate”, care sunt recomandate pentru a include amețeli sistemice (rotaționale, circulare); o stare de „leșin” sub forma unei senzații de slăbiciune generală, greață, disconfort, transpirații reci, premoniția unei căderi iminente și pierderea conștienței și, în final, al treilea tip de amețeli implică senzații greu de descris în cuvinte, uneori apărute în timpul mișcării pacientului din cauza coordonării deficitare a mișcărilor, instabilității corpului, tulburărilor de mers de diferite tipuri, tulburărilor vizuale și de vedere etc.

Toate cele trei tipuri de senzații complet diferite sunt desemnate de pacienți cu un singur cuvânt - „amețeală”, dar în spatele fiecăreia dintre ele există diferite sindroame neurologice care duc la diferite serii de boli. Primul tip de amețeală se numește vestibulară și este însoțită de un complex caracteristic de simptome vestibulare; al doilea tip de amețeală este tipic pentru stări lipotimice și leșin de diverse origini (amețeli nesistemice); al treilea tip de amețeală este mai rar cauza dificultăților de diagnostic și reflectă tulburări vizual-vestibulare, posturale, aprakto-ataxice și alte tulburări similare de natură ambiguă, adesea mixtă. Așa-numitele amețeli psihogene se disting.

Principalele cauze ale amețelilor

Amețeli sistemice (vestibulare):

1. Vertij pozițional benign.
2. Neuronita vestibulară.
3. Boala lui Ménière.
4. Leziune herpetică a nervului intermediar.
5. Intoxicaţie.
6. Infarct, anevrism sau tumoră cerebrală cu diverse localizări (cerebel, trunchi cerebral, emisfere cerebrale).
7. Insuficiență vertebrobazilară.
8. Traumatisme cranio-cerebrale și sindrom postcomoție cerebrală.
9. Epilepsie.
10. Labirintită sau infarct labirintic.
11. Scleroză multiplă.
12. Disgenezie (platibazie, sindrom Arnold-Chiari și alte anomalii craniovertebrale).
13. Siringobulbie.
14. Alte boli ale trunchiului cerebral.
15. Vestibulopatie cu determinare constituțională.
16. Hipertensiune arterială.
17. Diabetul zaharat.

Amețeli nesistemice în tabloul unei stări lipotimice:

1. Sincopă vasodepresoare (vasovagală).
2. Sincopă de hiperventilație.
3. Sindromul de hipersensibilitate a sinusului carotidian.
4. Sincopă de tuse.
5. Sincopă nocturică.
6. Sincopă hipoglicemică.
7. Hipotensiune ortostatică de origine neurogenă (insuficiență autonomă periferică primară) și somatogenă (insuficiență autonomă periferică secundară).
8. Tulburări circulatorii ortostatice în bolile inimii și vaselor de sânge (stenoză aortică, aritmie ventriculară, tahicardie, fibrilație etc.).
9. Simpatectomie.
10. Hipertensiune arterială.
11. Diabetul zaharat.
12. Ischemie în regiunea trunchiului cerebral.
13. Anemie, pierdere acută de sânge, hipoproteinemie.
14. Deshidratare.
15. Sarcina.

Amețeli de natură mixtă sau nespecificată:

1. Amețeli asociate cu procese patologice în zona gâtului (sindromul Unterharnscheidt, platibazia, sindromul Arnold-Chiari, „sindromul simpatic cervical posterior”, leziuni de tip „whiplash”, sindroame dureroase miofasciale de localizare cervicală).
2. Amețeli cu anumite deficiențe de vedere și tulburări oculomotorii (ochelari aleși incorect, astigmatism, cataractă, pareză a nervilor oculomotori etc.).
3. Intoxicație medicamentoasă (apresină, clonidină, trazicor, visken, acid aminocaproic, litiu, amitriptilină, sonapax, difenină, fenobarbital, finlepsină, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, insulină, lasix, efedrină, tavegil, contraceptive orale, mydocalm, atropină, clonazepam, prednisolon și altele).
4. Amețeli la persoanele care suferă de migrene.
5. Amețeli cauzate de afectarea coordonării, a poziției în picioare și a mersului (disbazie de diverse origini).

Amețeli de origine psihogenă

Amețeli sistemice (vestibulare)

Vertijul sistemic poate apărea cu afectarea sistemului vestibular la orice nivel, de la urechea internă la piramida osului temporal, nervul vestibular, unghiul cerebelopontin, trunchiul cerebral și terminând cu structurile subcorticale și cortexul cerebral (în lobii temporali și parietali).

Diagnosticul final al nivelului disfuncției vestibulare se stabilește pe baza indicatorilor pașaportului vestibular și a simptomelor neurologice însoțitoare.

Orice procese care afectează conductorii vestibulari la nivel periferic (de la urechea internă și nervul vestibular până la unghiul pontocerebelos și nucleii nervului vestibular din trunchiul cerebral) sunt de obicei însoțite nu numai de un complex de simptome vestibulare, ci și de deficiențe de auz (boala Meniere, infarctul labirint, labirintita, neurinomul nervului VIII etc.), deoarece la acest nivel nervii vestibulari și auditivi se unesc, formând nervul statoacustic. Astfel, natura sistemică a amețelilor și a pierderii auzului la o ureche, în absența altor semne neurologice, este un semn caracteristic al afectării părților periferice ale sistemului vestibular. În plus, în cazul proceselor cu această localizare, amețelile au adesea caracterul unui atac acut (sindromul Meniere).

Sindromul Ménière este alcătuit din componente auditive și vestibulare. Componentele auditive includ: zgomot, țiuituri în ureche și pierderea auzului pe partea afectată. Componentele vestibulare sunt: vertij vestibular (sistemic) (vizual, mai rar proprioceptiv și tactil), nistagmus spontan, ataxie vestibulară și tulburări autonome sub formă de greață, vărsături și alte simptome. Boala Ménière se manifestă prin atacuri repetate, fiecare dintre acestea putând lăsa în urmă o pierdere reziduală persistentă a auzului, care crește odată cu atacurile repetate și duce în cele din urmă la o pierdere semnificativă a auzului la o ureche.

Vertijul pozițional paroxistic benign este o boală specifică, de origine neclară, care se manifestă prin atacuri scurte (de la câteva secunde până la câteva minute) de amețeală care apar la schimbarea poziției corpului. În cazurile tipice, amețeala se dezvoltă într-o poziție strict definită a capului, a cărei modificare a poziției (pacientul se întoarce, de exemplu, pe cealaltă parte) duce la încetarea amețelii. Prognosticul este favorabil. Vertijul pozițional paroxistic benign dispare de obicei de la sine în câteva luni. Cu toate acestea, diagnosticul acestui sindrom necesită întotdeauna excluderea atentă a altor cauze posibile ale amețelii.

Neuronita vestibulară este, de asemenea, o boală cu patogeneză necunoscută; debutează adesea după o infecție respiratorie acută, fiind mai rar asociată cu tulburări metabolice. Dezvoltarea simptomelor este acută: amețeli sistemice, greață, vărsături, care pot dura câteva zile. Prognosticul este favorabil. Boala regresează complet, deși este posibilă o „coadă” de stare de sănătate precară sub formă de slăbiciune generală, ușoară instabilitate, o senzație subiectivă de „lipsă de echilibru”, în special cu întoarceri bruște ale capului. În afară de nistagmus, nu există alte simptome neurologice în acest sindrom.

Vertijul în procesele din zona unghiului cerebelopontin este combinat cu simptome de afectare a altor nervi cranieni, în principal a rădăcinilor nervilor faciali și auditivi, precum și a nervului intermediar care trece printre aceștia. În funcție de dimensiunea focarului patologic și de direcția procesului, se pot alătura leziuni ale nervilor trigemen și abducens, tulburări ale funcțiilor cerebeloase pe partea focarului, semne piramidale pe partea opusă focarului și chiar simptome de compresie a părților caudale ale trunchiului cerebral. Pe măsură ce procesul progresează, apar simptome de hipertensiune intracraniană (neurinoame, meningioame, colesteatoame, tumori ale cerebelului sau trunchiului cerebral, procese inflamatorii, leziuni herpetice ale nervului intermediar). De regulă, tomografia computerizată sau RMN-ul au în prezent o importanță decisivă în diagnostic.

Aproape orice leziune a trunchiului cerebral poate fi însoțită de amețeli și ataxie vestibulo-cerebeloasă: insuficiență vertebrobazilară, scleroză multiplă, platibazie, siringubulbie, anevrisme ale arterelor vertebrale, tumori ale ventriculului al patrulea și fosei craniene posterioare (inclusiv în imaginea sindromului Bruns).

Prezența amețelilor sistemice pe fondul unei boli vasculare (în afara exacerbării acesteia) în absența oricăror alte simptome neurologice focale nu poate servi drept bază suficientă pentru diagnosticarea unui atac ischemic tranzitoriu. Se știe că sistemul vestibular este cel mai sensibil la efectele hipoxice, toxice și alte efecte dăunătoare și, prin urmare, reacțiile vestibulare se dezvoltă cu ușurință chiar și cu sarcini funcționale relativ ușoare asupra acestui sistem (de exemplu, tulburări vestibulo-vegetative în tabloul sindromului de distonie vegetativă). Doar tulburările vizuale și oculomotorii tranzitorii, precum și dizartria sau ataxia de natură mixtă vestibulo-cerebeloasă pe fondul amețelilor (atât sistemice, cât și non-sistemice), mai rar - alte simptome neurologice, indică ischemie în trunchiul cerebral. Este necesar ca cel puțin două dintre simptomele enumerate să fie prezente pentru a se putea vorbi prezumtiv despre un atac vascular trântitor (AIT) în bazinul vascular vertebrobazilar.

Tulburările de vedere se manifestă prin vedere încețoșată, vedere neclară a obiectelor, uneori fotopsii și pierderea câmpului vizual. Tulburările oculomotorii se manifestă adesea prin diplopie tranzitorie cu pareze ușoare ale mușchilor oculari. Instabilitatea și clătinarea la mers și în picioare sunt caracteristice.

Pentru diagnostic, este important ca anumite simptome de afectare a trunchiului cerebral să apară aproape întotdeauna simultan cu sau la scurt timp după debutul amețelilor. Episoadele de amețeli sistemice izolate servesc adesea drept motiv pentru supradiagnosticarea insuficienței vertebrobazilare. Acești pacienți necesită un examen amănunțit pentru a verifica suspiciunea de boală vasculară (ecografie a arterelor principale, RMN în mod angiografic). Atacurile ischemice tranzitorii în acest bazin vascular se pot manifesta și ca amețeli non-sistemice.

Unele forme de nistagmus nu se observă niciodată în cazul leziunilor labirintice și sunt tipice pentru leziunile trunchiului cerebral: nistagmus vertical, nistagmus multiplu, nistagmus monocular, precum și tipuri mai rare de nistagmus - nistagmus convergent și retractor.

Procesele patologice din creier sau cerebel (infarcte, anevrisme, tumori) care afectează conductorii sistemului vestibular pot fi însoțite de amețeli sistemice. Diagnosticul este facilitat de identificarea simptomelor însoțitoare de afectare a emisferei și a altor structuri cerebrale (simptome de conducere; semne de afectare a materiei subcorticale cenușii; poziție forțată a capului; hipertensiune intracraniană).

Amețeala poate face parte din aura unei crize epileptice (proiecțiile corticale ale aparatului vestibular sunt situate în regiunea temporală și, parțial, în regiunea parietală). De obicei, acești pacienți prezintă și alte semne clinice și electroencefalografice de epilepsie.

Hipertensiunea arterială poate fi însoțită de amețeli sistemice cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale. Diabetul zaharat duce mai des la episoade de amețeli non-sistemice (în tabloul insuficienței autonome periferice).

Vestibulopatia condiționată constituțional se manifestă în principal prin creșterea sensibilității și intoleranței la încărcăturile vestibulare (leagăne, dans, unele tipuri de transport etc.).

Amețeli nesistemice în tabloul stării lipotimice

Acest tip de amețeală nu are nimic în comun cu amețeala sistemică și se manifestă prin slăbiciune generală bruscă, senzație de greață, „întunecare a ochilor”, țiuituri în urechi, senzație de „pământ plutind”, premoniție a pierderii conștienței, care adesea se întâmplă efectiv (leșin). Dar starea lipotimică nu se transformă neapărat în leșin, depinde de viteza și gradul scăderii tensiunii arteriale. Stările lipotimice pot recidiva adesea, iar atunci principala plângere a pacientului va fi amețeala.

Cauzele și diagnosticul diferențial al stărilor lipotimice și al leșinului (sincopă vasodepresoare, sincopă hiperventilatorie, sindrom GCS, sincopă tusei, sincopă nocturică, hipoglicemică, ortostatică de diverse origini etc.) vezi secțiunea „Pierderea bruscă a conștienței”.

Când tensiunea arterială scade pe fondul unei boli cerebrovasculare în curs de desfășurare, ischemia se dezvoltă adesea în regiunea trunchiului cerebral, manifestată prin fenomene caracteristice ale trunchiului cerebral și amețeli nesistemice. Pe lângă instabilitatea posturală la mers și în picioare, pot apărea următoarele:

1. o senzație de deplasare a mediului înconjurător la întoarcerea capului,
2. stări lipotimice cu senzație de greață fără simptome neurologice focale,
3. Sindromul Unterharnscheidt (atacuri de lipotimie urmate de pierderea conștienței care apar la întoarcerea capului sau într-o anumită poziție a acestuia),
4. „atacuri de cădere” sub formă de atacuri de slăbiciune bruscă și ascuțită a membrelor (în picioare), care nu sunt însoțite de pierderea conștienței. În cazurile tipice, lipotimia nu este prezentă nici aici. Uneori, aceste atacuri sunt provocate și de rotirea capului, în special de hiperextensie (supraextensie), dar se pot dezvolta spontan.

Atacurile se dezvoltă fără semne de avertizare, pacientul cade fără a avea timp să se pregătească pentru cădere („picioarele cedează”) și, prin urmare, se rănește adesea la cădere. Atacul durează câteva minute. Se bazează pe un defect tranzitoriu al controlului postural. Acești pacienți necesită un examen amănunțit pentru a exclude sincopa cardiogenă (aritmie cardiacă), epilepsia și alte boli.

Afecțiunile asociate cu scăderea volumului sanguin (anemie, pierdere acută de sânge, hipoproteinemie și volum plasmatic scăzut, deshidratare, hipotensiune arterială) predispun la amețeli de tip II (adică amețeli nesistemice).

Din motive pur pragmatice, este util să ne amintim că o cauză fiziologică frecventă a amețelilor nesistemice la femei este sarcina, iar printre cauzele patologice se numără diabetul zaharat.

Amețeli de natură mixtă sau nespecificată

Acest grup de sindroame este clinic eterogen și include o serie de boli care sunt dificil de clasificat în primul sau al doilea grup de boli menționate mai sus și care sunt însoțite de amețeli. Natura amețelilor este, de asemenea, ambiguă și nu întotdeauna clar definită.

Amețeli cauzate de procese patologice în zona gâtului

Pe lângă sindromul Unterharnscheidt, menționat mai sus, acesta include amețelile în patologia osoasă congenitală (platibazie, sindromul Arnold-Chiari și altele), unele sindroame de osteocondroză cervicală și spondiloză (de exemplu, amețelile în tabloul așa-numitului „sindrom simpatic cervical posterior”). Leziunile de tip whiplash sunt de obicei însoțite de amețeli, uneori foarte pronunțate, cum ar fi în cazul traumatismelor de hiperextensie. Sunt descrise tulburări de echilibru, amețeli și unele complicații vegetative (locale și generalizate) ale sindroamelor miofasciale, în special cu localizarea cervicală a acestora din urmă.

Unele persoane care își pun ochelari pentru prima dată, mai ales dacă lentilele sunt alese necorespunzător, se plâng de amețeli, a căror legătură cauzală cu starea organului vederii poate să nu fie recunoscută de pacientul însuși. Boli precum astigmatismul, cataracta și chiar tulburările oculomotorii au fost descrise ca posibile cauze ale amețelilor.

Unele medicamente farmacologice pot avea amețeli ca efect secundar, a căror origine în unele cazuri este neclară. În practica unui neurolog, astfel de medicamente sunt apresina, clonidina; trazicor, visken; acid aminocaproic; litiu, amitriptilină, sonapax; difenină, fenobarbital, finlepsină; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; insulină; lasix; efedrină; tavegil; contraceptive orale; mydocalm; atropină; clonazepam; prednisolon.

Amețelile sunt adesea întâlnite la pacienții cu migrenă. Geneza lor nu este complet clară. În unele forme de migrenă, cum ar fi migrena bazilară, amețeala face parte din atac și este însoțită de alte manifestări tipice (ataxie, dizartrie, tulburări de vedere etc., până la și inclusiv afectarea stării de conștiență). În alte forme de migrenă, amețeala poate fi în aura atacului, poate preceda un atac de cefalee, se poate dezvolta în timpul unui atac de migrenă (rar) sau poate apărea independent de un atac de cefalee, ceea ce este mult mai frecvent.

Tulburările de echilibru și mers (disbazie) asociate cu tulburări paretice, ataxice, hiperkinetice, akinetice, apraktice sau posturale sunt uneori percepute și descrise de pacienți ca afecțiuni asemănătoare amețelilor (de exemplu, disbazie în scleroza multiplă, parkinsonism, coreea Huntington, tremor esențial generalizat sever, hidrocefalie normotensivă, distonie torsionistă etc.). Aici, pacientul descrie uneori tulburări de stabilitate și echilibru folosind cuvântul „amețeli” pentru a le descrie. Cu toate acestea, analiza senzațiilor pacientului arată în astfel de cazuri că pacientul poate să nu resimtă amețeli în sensul literal al cuvântului, dar există o scădere a controlului asupra corpului său în procesul de orientare a acestuia în spațiu.

Amețeli de origine psihogenă

Amețelile în unele tulburări psihogene au fost deja menționate parțial mai sus: în tabloul stărilor neurogene de leșin și pre-leșin, cu sindrom de hiperventilație etc. O vestibulopatie particulară, de regulă, însoțește tulburările nevrotice prelungite. Dar amețelile pot apărea ca principală tulburare psihogenă. Astfel, pacientul poate avea o tulburare de mers (disbazie) sub forma unei mișcări atente, lente de-a lungul peretelui din cauza fricii de cădere și o senzație de amețeală ca principală plângere. O analiză amănunțită a acestor „amețeli” arată că pacientul înțelege amețeala ca o frică de o posibilă cădere, care nu este susținută de disfuncție vestibulară sau de orice altă amenințare de cădere reală. Acești pacienți, de obicei predispuși la tulburări obsesive, au o senzație subiectivă de instabilitate atunci când stau în picioare și merg - așa-numita „amețeală posturală fobică”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]