Cauzele și patogeneza polineuropatiei

Patogeneza sindroamelor polineuropatice este o problemă foarte complexă. Mecanismele specifice de dezvoltare a tulburărilor polineuropatice în diverse forme de patologie nu sunt pe deplin înțelese. Aceste dificultăți sunt asociate în primul rând cu varietatea formelor nosologice care pot provoca leziuni ale sistemului nervos periferic; din aceste forme este necesar să identificăm singura cale prin excluderea tuturor celorlalte. Dificultatea este și necesitatea de a determina în ce măsură această patologie contribuie la dezvoltarea neuropatiei. Datorită acestui fapt, pentru fiecare boală este necesară asumarea mecanismelor prin care se formează sindroamele polineuropatice.

Mecanismele de reacție ale sistemului nervos periferic sunt de mai multe tipuri:

1. Wagening degenerare (reacție la intersecția nervului);
2. atrofie și axon de degenerare;
3. segmentarea demielinizantă;
4. leziunea primară a corpurilor celulelor nervoase. Ultimele trei procese sunt desemnate ca axonopatie, mielinopatie și neuronopatie.

Renașterea Wallerian este cauzată de daune mecanice. În zona de inervație a trunchiului, apare imediat paralizia și pierderea senzației. Distal de locul afectării, există degenerarea axonilor și a tecii de mielină. Calitatea recuperării depinde de gradul de distrugere a lemmocitelor (celule Schwann), a cochiliei nervoase și a țesuturilor moi din jur. Alți factori pot juca un rol important: ischemia focală și multifocală a trunchiului poate cauza o degenerare distală într-o mare măsură, dacă fluxul sanguin scade brusc, ceea ce se observă în vasculita sistemică.

Myelinopatia înseamnă deteriorarea tegumentelor de mielină cu conservarea axonilor. Cea mai semnificativă manifestare funcțională a demielinizării este blocarea conductivității. Demilalenizarea și remyelinizarea se pot desfășura rapid și adesea în câteva zile și săptămâni rezultă o recuperare completă. Prognoza pentru acest tip este mai favorabilă și redresarea este mai rapidă.

La baza axonopatiei sunt tulburări metabolice ale neuronilor, ducând la descompunerea distală a axonilor. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă printr-o polineuropatie simetrică distală. De obicei, dezvoltarea degenerării axonale a nervului periferic este observată în bolile metabolice sistemice și în efectele toxinelor exogene, totuși secvența exactă a modificărilor în țesutul nervos care conduce la axonopatie rămâne neclară.

Neuronopatia înseamnă distrugerea primară a corpului unei celule nervoase. Dacă celulele coarnei anterioare devin ținta, apare neuronopatia motorie. Sensibilitatea neuronopatiei afectează celulele ganglionare ale rădăcinilor posterioare, care cauzează deseori tulburări de sensibilitate marcate. Un exemplu este neyronopatiya acută senzoriale, bolile inflamatorii ale ganglionilor rădăcinii dorsale și ganglionul craniene cu carcinomatoza, herpes zoster, și starea toxică. Din punct de vedere clinic, neuronopatiile se caracterizează prin recuperare redusă.

Într-o serie de forme de neuropatii periferice, se constată simultan modificări ale formărilor vegetative periferice. În procesul patologic, sunt implicate în principal ganglionii vegetali principali, fibrele viscerale nemyelinate, nervul vag și mușchii netezi. În ganglionile simpatice, se găsesc neuroni alterați patologic, care sunt mult mai mari decât cei normali. Infiltratele limfocitare, macrofagele și celulele plasmatice se găsesc de-a lungul aglomerărilor de nervi și ganglioni vegetativi. Uneori, în lemmocite în regiunile perivasculare sau în organele abdominale, sunt descoperite coroanele de axoni nemyelinate. Aceste plexuri strălucesc îndeaproape pe nodurile nervoase, asemănătoare istoricului neuromas, și pot reproduce modelul degenerării axonale atipice. Demielinizarea exprimată a nervului vag poate fi observată la pacienții cu neuropatie diabetică și alcoolică.

Patogeneza polineuropatiei

Indiferent de factorul etiologic al polineuropatiei, sunt identificate două tipuri de procese patologice: distrugerea axonului și demielinizarea fibrelor nervoase. Ambele procese sunt strâns interdependente: în tipul axonal al leziunii, se produce demielinizare secundară, cu leziunea demielinizantă, componenta axonală este atașată secundar. Primele axonale reprezintă majoritatea polineuropatiei toxice, tip axonal de sindrom Guillain-Barre, tip II NMSH. Polineuropatia demielinizantă primare sunt versiunea clasica a sindromului Guillain-Barre, polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică, polineuropatie paraproteinice, tip I HMSN.

Când polineuropatie axonală suferă în principal funcția de transport a cilindrului axial transportate curent purtător axoplasmatic într-o direcție de neuron motor și mușchi înapoi la o serie de substanțe biologice necesare pentru funcționarea normală a celulelor nervoase și musculare. În acest proces, nervii care conțin cele mai lungi axoni sunt implicați în primul rând. Schimbarea funcției trofice a axonului și transportului axonal duce la apariția schimbărilor denervării în mușchi. Denervare fibrelor musculare stimulează dezvoltarea terminalului mai întâi, și apoi înmugurirea colaterale, creșterea de noi terminale și reinnervation fibrelor musculare, ceea ce duce la schimbarea structurii musculare.

Cu stimularea EMG, tipul de modificări axonale este caracterizat printr-o scădere a amplitudinii răspunsului M la o rată de excitație relativ sigură. Proces reinnervation conduce la coarsening de mușchi, care afectează în mod indirect amplitudinea undei F-a detectat o cantitate mai mare de F-valuri cu amplitudini mai mare de 5% din amplitudinea M-răspuns în mușchi. În investigarea PDE, prin intermediul electrodului de ac pentru a detecta semne de fibre musculare denervare (Potențiale fibrilație), necroza fibrelor musculare (valuri ascuțite pozitive) și reinervare (PDE durată și amplitudine crește).

Din punct de vedere clinic, înfrângerea axonului fibrelor motorice determină slăbiciune musculară în părțile distal ale membrelor și atrofie musculară.

Când se produce demielinizarea, o perturbare a conducerii de sare a impulsului nervos, ca urmare a scăderii ratei de conducere de-a lungul nervului. În mod normal, viteza impulsului nervos de-a lungul motorului periferic și a nervilor senzoriali este de 40-70 m / s la nivelul extremităților inferioare și 50-80 m / s pe membrele superioare. Cea mai pronunțată demielinizare este observată în polineuropatiile ereditare, în care rata de conducere poate fi de 5-20 m / s (sindromul Russi-Levy, tipurile NMSNIII, IV); cu viteza NMSNIA pe membrele inferioare este de 25-35 m / s, pe mâini - 30-38 m / s. Polineuropatiile demyelinizante dobândite, de regulă, se caracterizează printr-o ușoară scădere a vitezei exercițiului (30-40 m / s la nivelul extremităților inferioare și 40-50 m / s la nivelul extremităților superioare).

Demielinizare leziuni ale nervilor clinic slăbiciune musculară manifestat, de dezvoltare (de multe ori cu atipic pentru distribuția proximale „clasice“ polineuropatie), pierderea timpurie a reflexelor tendinoase, fără dezvoltarea de atrofie musculară. Prezența atrofiei indică o componentă axonală suplimentară.

Nervii demielinizare poate fi cauzata de o agresiune autoimună, pentru a forma anticorpi la diferitele componente ale proteinelor mielinei periferice (dobândite demielinizante paraproteinice polineuropatie, polineuropatie paraneoplazică), tulburări genetice (HMSN I tip), exotoxine impact (difterie polineuropatii). Deteriorarea axon nervilor se poate datora efectelor asupra nervilor exogene sau toxine endogene (uremic, polineuropatie alcoolică, medicinală, polineuropatii intoxicării cu metale grele și compuși organici), factori genetici (HMSN tip II).

Anumiți markeri clinici importanți ai tipurilor etiologice individuale de polineuropatie

Polineuropatia craniană:

OVDP (variantă Miller Fisher), difterie, tricloretilenă, amiloidoză ereditară, polineuropatie craniană idiopatică.

Tetraplegie grea cu tulburări sensibile, tulburări bulbare și alte tulpini, paralizie a mușchilor respiratori (tip Landry):

Demielinizantă inflamatorie polineuropatie (OVDP) sindrom acut Guillain-Barre, neuropatie post și parainfecțioase, polineuropatie, post-vaccin difteric, hipertiroidism, porfirie, polineuropatie paraneoplazice.

În principal, forme asimetrice cu motor:

Polineuropatii postale și parainfecțioase, plumb, aur, penicilină, diabet, forme vasculare.

Polineuropatia cu accentuare predominant proximală a paraliziei:

OVDP, aur, viticultură, hipertiroidism, arterită de celule gigante, porfirie.

Polineuropatie cu un prejudiciu preferat pentru membrele superioare:

Plumb, cu contact cu pielea cu mercur, acrilamidă, hipoglicemie.

Polineuropatia cu mușchiul globului ocular:

Sindromul Miller Fisher (Miller Fisher), alcool, beriberi encefalopatie Wernicke (Wernicke), hipertiroidismul, boala Friedreich ataxia (Fridreich), boala NONNE-Mariesha (NONNE-Mariesche), forma hipertrofica neuronale tip atrofie musculară Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropatia cu tulburări pupilare:

Pandisavtonomia, sindromul Miller Fisher, alcoolul, diabetul, forma hipertrofică a atrofiei mușchiului neural de tip Dejerine-Sotta.

Polineuropatia care implică nervul trigeminal: tricloretilenă, diamidină.

Polineuropatia care implică nervul facial:

OVDP, polineuropatie post- și parainfecțioase, difteria, amiloidoza, sarkaidoz boala Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), sindrom Sjogren (Sjogren) boala, sindromul Guillain-Barre, boala Lyme, infecția cu HIV, Tandzherskaya (Tanger).

Polineuropatia care implică nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomicină; gentamicină; Stron-Scott sindrom (Strachan-Scott), descris în rândul locuitorilor din Liberia, Nigerian "neuropatie ataxic" neuropatie Jamaican, boala Refsum (Refsum), boala Valdenstroma (Waldenstrom), sarcoidoză.

Polineuropatie cu pierdere de durere și sensibilitate la temperatură:

Leprozia, boala Tanger, polineuropatia senzitivă ereditară de tip I - III, amiloidoza, sclerodermia.

Polineuropatia cu durere spontană:

Thaliu, arsenic, aur, disulfura de carbon, dinitrofenol, DDT, talidomida, vincristina, diabet beriberi, boala Fabry (Fabry), ereditar polineuropatie senzoriale de tip I-II, porfirie, neyronopatiya senzoriale paraneoplazic, periarterita nodoasă, polineuropatie, sindromul Guillain-Barre , amiloidoza, neuropatie in infectia cu HIV, polineuropatie alcoolică

Polineuropatia cu sindromul "picioarelor fierbinți":

Izoniazidă, talidomida, alcool, beriberi, pelagra, sindromul Stron-Scott, nigerian "neuropatie ataxic", uremică neuropatie, și diabet.

Polineuropatia cu tulburări vegetative-trofice pronunțate:

Pandizavtonomiya, arsenic, sulfură de carbon, hexacarbonil, acrilamidă, arii fosfați, izoniazida, talidomida, diabetul, boala Fabry, Dejerine atrofie musculară de tip Sottas, ereditară de tip neuropatie senzorială I-II, amiloidoza

Polineuropatia cu tulburări de mutație ulceroasă:

Leprozia, arsenicul, polineuropatia senzitivă ereditară de tip I și II.

Polineuropatia cu îngroșare palpabilă a nervilor:

Leprozia, acromegalia, boala lui Refsum, forma hipertrofică a atrofiei musculare neurale.

Polineuropatia cu o scădere semnificativă a ratei excitației de-a lungul nervului:

OVDP, cronică inflamatorie demielinizantă polineuropatie (CIDP), neuropatie post- și parainfecțioase, polineuropatie, post-vaccin difteric, leukodystrophy celula globoid, Krabbe (Krabbe), metohromaticheskaya leucodistrofii, boala Refsum, formele hipertrofice de atrofie musculară neural, sindromul Rus-Levy (Roussy-Levi ), boala Peletsiusa-Merzbacher (Pellizaeus-Merzbacher), plumb, geksohlorofen, telur, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), diabet, disproteinemie.

Polineuropatia cu pleocitoză:

Post- sau parainfecțioase polineuropatie, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), polineuropatie paraneoplazic, sarkaidoz.

Polineuropatie cu mononeuropatie suplimentară:

Leprozia, hipotiroidismul, acromegalia, amiloidoza, sclerodermia, Sicca-complex ("sindromul uscat").

Polineuropatie cu funcție vezică afectată:

OVDP, poștă sau polineyropatiya parainfektsionnaya, polineyropatiya postvaktsinalynaya, pandizavtonomiya, acrilamida, arilfosfat, diabet, gidroksihinolin.

Polineuropatia cu sindrom meningeal concomitent:

Polineuropatie parainfecțioase, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth, polineuropatie paraneoplazică, polineuropatie leucemică, sarkaidoz.

Polineuropatie cu spasticitate concomitentă:

Mercur, arii fosfați, pelagra, polineyrorpatiya Jamaican, sindromul deficit de acid folic, B12 beriberi, tulburări de absorbție și de putere, hipoglicemie, globoidokletochnaya leucodistrofii Krabbe, leucodistrofii metohromaticheskaya, sindromul Bass Korntsveyga (Vassen-Kornzweig), boala ataxia NONNE-Miriesha OPTSA boala Friedreich , sindromul Roussy-Levy, porfirie, polineuropatie paraneoplazic, forma vasculară, boala Behcet (Vehcet).

Polineuropatia cu atrofie concomitentă a nervului optic:

Polineuropatie parainfecțioase, taliu, mercur, disulfura de carbon, acrilamidă, isoniazida, streptomicina, sindromul Stron-Scott, nigerian "neuropatie ataxic" neuropatie Jamaican, diabetul, boala Friedreich ataxia NONNE-Mariesha boala OPTSA, hipertrofice formă neuronale amiotrofia Dejerine-Sottas.

Polineuropatia cu edem al mamelonului nervului optic:

AFSD, polineuropatia post- și para-infecțioasă, polineuropatia ovarului polichistic.

Polineuropatia cu retinopatie concomitentă:

Clorocina, diabetul, boala lui Refsum, sindromul Bassen-Kornzweig.

Polineuropatia cu ataxie concomitentă:

Miller sindromul Fischer, mercur, disulfura de carbon, fenitoina, alcool, pelagra, Nigerian "ataxia neuropatie" neuropatie Jamaican, deficitul de vitamina strongi2, tulburări de absorbție și de nutriție, diabet, leucodistrofia metacromatică, boala Refsum, sindromul Bass Korntsveyga, boala ataxia Friedreich boala NONNE -Mariesha, OPTSA, ataxia-telangiectazia Louis-Bar, sindromul Marinesco-Sjogren, sindromul Roussy-Levy, polineuropatii paraneoplazice, boala Machado-Joseph.

Polineuropatie cu simptome extrapiramidale concomitente:

Plumbul, disulfura de carbon, disulfuramul, pellagra, leucodistrofia celulară globoidă, boala Nonne-Maries, OPCA, sindromul Louis-Bar.

Polineuropatia cu mioclonus concomitent:

Plumbul, disulfura de carbon, aurul, bromura de metil, DDT, leucodistrofia celulară globoidă.

Polineuropatie cu tremor concomitent:

Plumb, acrilamidă, DDT, medicamente psihotrope, alcool, sindromul Russi-Levy.

Polineuropatia cu convulsii epileptice concomitente:

Plumb, talie, izoniazid, alcool, pellagra, boala Friedreich, porfirie, periaritrita nodulară, lupus eritematos.

Polineuropatia cu psihoză condiționată concomitent:

Otrăvuri anorganice intoxicație cronică și organice, izoniazidă, medicamente psihotrope, disulfuram, malnutriție și de absorbție, tulburări endocrine, leucodistrofii globoidokletochnaya, metohromaticheskaya leucodistrofii Krabbe, boala Fabry, Friedreich boala ataxia NONNE-Mariesha boala OPTSA, sindromul Marinesco-Sjogren, neuropatie senzorială ereditară III și IV.

Polineuropatia cu miopatie concomitentă:

Chloroquine, emitin, alcool, hipotiroidism, hipertiroidism, sarcoidoză, periarterita nodoasă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, arterita cu celule gigant, sicca-komplex.

Polineuropatia cu implicarea concomitentă a articulațiilor:

Periarterita nodoasă, vasculita de hipersensibilitate, artrita reumatoidă, lupus eritematos, boala Wegener (Wegener), sicca-komplex ( "sindrom uscat"), boala Whipple, boala Behcet.

Polineuropatia cu modificări concomitente la nivelul pielii și membranelor mucoase:

Sau post-polineuropatie parainfecțioase, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, lepra, taliu, mercur, arsenic, aur, penicilina, fenitoina, disulfuram, sindromul Stron-Scott, malabsorbție și alimente, boala Fabry, boala Refsum, ataxia-telangiectazia familiala disautonomia Reilly-Day (Riley-Day), porfirie, crioglobulinemia, sindromul Merkelsona-Rosenthal, lupus, sclerodermie, granulomatoza Wegener, acrodermatita atrophicans, boala Behcet.

Polineuropatie cu simptome de neuropatie autonomă (insuficiență autonomă periferică):

Neuropatia acută autonomă (paraneoplazic, sindromul Guillain-Barre, polineuropatie porfiriynaya, toxic (vincristină), neuropatie autonomă, diabet zaharat, polineuropatia amiloidă, neuropatie autonomă, infecție cu HIV, neuropatie senzorială și vegetative ereditar (sindrom Riley-Day).

Există diferite clasificări ale polineuropatiei (și a neuropatiei în general), dar nu există o clasificare general acceptată. Datele de mai sus vrem să completăm una dintre clasificările generalizate, construite în primul rând pe principiile clinice.

Clasificarea polineuropatiei

În prezent, nu există o clasificare general acceptată a polineuropatiei. Conform semnului patogenetic, polineuropatiile sunt împărțite în axonale, în care cilindrul axial este în primul rând afectat și demyelinizant, care se bazează pe patologia mielinei.

Prin natura imaginii clinice, sunt izolate polineuropatiile motorii, senzoriale și vegetative. Într-o formă pură, aceste forme sunt rareori observate, iar cele mai des întâlnite sunt leziunile combinate ale două sau toate cele trei tipuri de fibre nervoase, de exemplu, forme motor-senzoriale, senzorico-vegetative.

Prin factorul etiologic al polineuropatiei pot fi împărțite în toxicitate ereditară, autoimună, metabolică, alimentară, toxică și infecțioasă.

Polineuropatii ereditare:

• eficacitatea neuropatiei motor-senzoriale ereditare (NMSN) I (sinonime - amyotrofie neurală Sharko-Mari-Tus, tip de NMSN demielinizant);
• Sindromul Russi-Levy (varianta fenotipică a NMSM IA);
• NMSH tip II (tip axonal NMSN);
• Tip NMSH III (sindrom Dejerine-Sott, tip hipertrofic al NMSN);
• Tipul NMSN IV (boala lui Refsum);
• Neuropatia cu tendința de a paraliza de la comprimare;
• polineuropatia porfirică;
• ereditare polineuropatii senzoriale-vegetative.

Polineuropatii dobândite:

• Polineuropatii autoimune:
  • de sindrom Guillain-Barre, de sindromul Miller-Fisher);
  • polineuropatia axonală inflamatorie acută (tip axonal de sindrom Guillain-Barre);
  • polineuropatie demielinizantă polileinică cronică;
  • polineuropatii paraproteinemice;
  • polineuropatii paraneoplazice;
  • multiple mononeuropatii: neuropatie multifocală motorică cu blocuri de conducere, neuropatie senzorimotor multifocală cu blocuri de conducere (sindromul Sumner-Lewis);
• Polineuropatii metabolice:
  • diabetică polineuropatie;
  • polineuropatie cu alte boli endocrine;
  • polineuropatia uremică;
  • polineuropatia hepatică;
  • polineuropatie cu amiloidoză sistemică primară;
• Polineuropatia asociată cu o deficiență de vitamine:
  • vitamina B _- polineuropatie deficitară;
  • vitamina B _{6 -} polineuropatie deficitară;
  • Vitamina B ₁₂ -scarce polineuropatii;
  • vitamina E cu deficit de polineuropatie;
• Polineuropatii toxice:
  • polineuropatia alcoolică;
  • polineuropatii medicamentoase;
  • polineuropatia în caz de otrăvire cu metale grele, solvenți organici și alte substanțe toxice;
  • polineuropatia în bolile sistemice (lupus eritematos sistemic, sclerodermia, artrita reumatoidă, sindromul Sjogren, sarcoidoza, vasculita);
• Polineuropatii toxice infecțioase:
  • polineuropatia toxică infecțioasă toxică a difteriei;
  • polineuropatie după gripă, rujeolă, oreion, mononucleoză infecțioasă;
  • postsynthesis of polyneuropathies;
  • polineuropatia în borrelioza cu căpușe;
  • polineuropatia la infecția cu HIV;
  • polineuropatia cu lepră.

Motorie multifocală și mononeuropatie sensorimotorie, strict vorbind, nu aparțin polineuropatie, dar, de asemenea, sunt boli sistemice autoimune ale nervilor periferici, și, prin urmare, sunt luate în considerare în această secțiune.

[1], [2]

Epidemiologia polineuropatiei

Polineuropatia este un grup comun de boli. Acestea sunt detectate în aproximativ 2,4%, iar în grupurile de vârstă mai înaintată - în aproape 8% din populație. Cele mai frecvente polineuropatii includ diabetul si alte metabolice, toxice, precum si unele polineuropatii ereditare. În practica clinică, formularea "polineuropatiei de origine necunoscută" este foarte frecventă, care în realitate, în majoritatea cazurilor, are o geneză autoimună sau ereditară. 10% din toate polineuropatiile de origine necunoscuta sunt paraproteinemice, polineuropatii toxice de aproximativ 25%.

Incidența polineuropatiei ereditare este de 10-30 la 100 000 de populație. Cele mai frecvente tipuri de tip NMSH IA (60-80% din neuropatiile ereditare) și NMSM tip II (tip axonal) (22%). X-legat HMSN și IBMS tip IB sunt rareori detectate. IA tip IAH sunt detectate în mod egal între bărbați și femei; în 75% din cazuri, boala începe înainte de 10 ani, în 10% - până la 20 de ani. NMSH de tip II începe cel mai adesea în a doua decadă a vieții, dar poate exista un debut mai târziu (până la 70 de ani).

Prevalența polineuropatiei demielinizante cronice inflamatorii este de 1,0-7,7 la 100 000 de populație, boala cel mai adesea începe în deceniul 5-6, deși poate debuta la orice vârstă, inclusiv la copii. Barbatii sunt bolnavi de doua ori la fel de des ca femeile. Incidența sindromului Guillain-Barre este de 1-3 cazuri la 100 000 de populație pe an, bărbații suferă mai des decât femeile. Boala poate apărea la orice vârstă (de la 2 la 95 de ani), vârful cade pe 15-35 și 50-75 de ani.

Prevalența neuropatiei motorie multifocală este de aproximativ 1 la 100 000 de oameni, bărbații sunt bolnavi de trei ori mai des decât femeile. Vârsta medie la debutul bolii este de 40 de ani.

Semnele de polineuropatie diabetică se manifestă la 10-60% dintre pacienții cu diabet zaharat (până la 66% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 și până la 59% la diabetul zaharat de tip 2). La diagnosticarea diabetului, simptomele de polineuropatie sunt detectate la 7,5% și la 25 de ani după declanșarea bolii - la 50%.

Polineuropatia polimerică se găsește la 10-83% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică. Probabilitatea dezvoltării sale nu este asociată atât cu vârsta pacientului, cât și cu durata și severitatea insuficienței renale.

Polineuropatia difterică se dezvoltă la 20% dintre pacienții care au suferit difterie.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]