Cauzele și patogeneza polineuropatiei

Patogeneza sindroamelor polineuropatice este o problemă foarte complexă. Mecanismele specifice de dezvoltare a tulburărilor polineuropatice în diverse forme de patologie nu au fost studiate pe deplin. Aceste dificultăți sunt asociate în primul rând cu diversitatea formelor nozologice capabile să provoace leziuni sistemului nervos periferic; dintre aceste forme, este necesar să se izoleze una singură, excluzându-le pe toate celelalte. Dificultatea constă și în necesitatea de a determina în ce măsură această patologie contribuie la dezvoltarea neuropatiei. Pe baza acestui fapt, pentru fiecare boală, ar trebui să se presupună propriile mecanisme prin care se formează sindroamele polineuropatice.

Există mai multe tipuri de mecanisme de reacție ale sistemului nervos periferic:

1. Degenerarea walleriană (reacție la transecția nervoasă);
2. atrofia și degenerarea axonilor;
3. demielinizare segmentară;
4. leziuni primare ale corpurilor celulelor nervoase. Ultimele trei procese sunt denumite axonopatie, mielinopatie și neuropatie.

Degenerarea walleriană este cauzată de leziuni mecanice. Paralizia și pierderea sensibilității apar imediat în zona de inervație a trunchiului. Distal față de locul leziunii, are loc degenerarea axonilor și a tecilor de mielină. Calitatea recuperării depinde de gradul de distrugere a lemocitelor (celulelor Schwann), a tecii nervoase și a țesuturilor moi din jur. Alți factori pot juca, de asemenea, un rol semnificativ: ischemia focală și multifocală a trunchiului poate provoca degenerare distală pe o suprafață extinsă dacă fluxul sanguin este redus brusc, ceea ce se observă în vasculita sistemică.

Mielinopatia înseamnă deteriorarea tecilor de mielină, conservând în același timp axonii. Cea mai semnificativă manifestare funcțională a demielinizării este blocul de conducere. Demielinizarea și remielinizarea pot apărea rapid și adesea se termină cu o recuperare completă în câteva zile și săptămâni. Prognosticul pentru acest tip este mai favorabil, iar recuperarea este mai rapidă.

Axonopatia se bazează pe tulburări metabolice ale neuronilor, ceea ce duce la degradarea axonală distală. Clinic, aceasta se manifestă prin polineuropatie simetrică distală. De obicei, dezvoltarea degenerării axonale a nervului periferic se observă în bolile metabolice sistemice și sub acțiunea toxinelor exogene, dar secvența exactă a modificărilor din țesutul nervos care duc la axonopatie rămâne neclară.

Neuronopatia înseamnă distrugerea primară a corpului celulei nervoase. Dacă celulele cornului anterior sunt ținta, apare neuropatia motorie. Neuronopatia senzorială afectează celulele ganglionare ale rădăcinii dorsale, provocând adesea tulburări senzoriale severe. Exemplele includ neuropatia senzorială acută, bolile inflamatorii ale ganglionilor rădăcinii dorsale și ale ganglionilor cranieni în carcinomatoză, herpes zoster și afecțiuni toxice. Clinic, neuronopatiile sunt caracterizate printr-o recuperare deficitară.

Într-o serie de forme de neuropatii periferice, se detectează simultan modificări ale formațiunilor vegetative periferice. Procesul patologic implică în principal ganglionii vegetativi principali, fibrele viscerale nemielinate, nervul vag și mușchii netezi. Neuronii modificați patologic se găsesc în ganglionii simpatici, care sunt semnificativ mai mari decât cei normali. Infiltrate limfocitare, macrofage și plasmocite se găsesc de-a lungul acumulărilor de nervi vegetativi și ganglioni. Uneori, plexuri de axoni nemielinați se găsesc în lemocite în zonele perivasculare sau în organele abdominale. Aceste plexuri se învecinează îndeaproape cu nodurile nervoase, asemănându-se histologic cu neuroamele și pot reproduce imaginea degenerării axonale atipice. Demielinizarea pronunțată a nervului vag poate fi observată la pacienții cu neuropatie diabetică și alcoolică.

Patogeneza polineuropatiei

Indiferent de factorul etiologic, în polineuropatii se identifică două tipuri de procese patologice - afectarea axonală și demielinizarea fibrei nervoase. Ambele procese sunt strâns interconectate: în cazul afectării de tip axonal, are loc demielinizarea secundară, iar în cazul leziunii demielinizante, o componentă axonală se unește secundar. Majoritatea polineuropatiilor toxice, tipul axonal al sindromului Guillain-Barré și NMSN de tip II sunt în principal axonale. Polineuropatiile demielinizante primare includ versiunea clasică a sindromului Guillain-Barré, polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, polineuropatiile paraproteinemice și NMSN de tip I.

În polineuropatiile axonale, funcția de transport a cilindrului axial este afectată în primul rând, fiind realizată de curentul axoplasmatic, care transportă o serie de substanțe biologice necesare funcționării normale a celulelor nervoase și musculare în direcția de la neuronul motor la mușchi și înapoi. Procesul implică în primul rând nervii care conțin cei mai lungi axoni. Modificările funcției trofice a axonului și ale transportului axonal duc la apariția modificărilor de denervare în mușchi. Denervarea fibrelor musculare stimulează dezvoltarea germinației terminale și apoi colaterale, creșterea de noi terminale și reinervarea fibrelor musculare, ceea ce duce la modificări ale structurii mușchilor.

În electromiografia de stimulare, modificările de tip axonal se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii răspunsului M, cu o viteză de conducere a excitației relativ păstrată. Procesul de reinervare duce la mărirea mușchilor, care afectează indirect amplitudinea undelor F; se detectează un număr crescut de unde F cu o amplitudine care depășește 5% din amplitudinea răspunsului M în acest mușchi. Atunci când se studiază MUAP folosind un electrod ac, se detectează semne de denervare a fibrelor musculare (potențiale de fibrilație), necroză a fibrelor musculare (unde ascuțite pozitive) și reinervare (durată și amplitudine crescute ale MUAP).

Clinic, deteriorarea axonului fibrei motorii provoacă slăbiciune musculară la nivelul extremităților distale și atrofie musculară.

Demielinizarea este o perturbare a conducerii saltatorii a impulsurilor nervoase, rezultând o scădere a vitezei de conducere nervoasă. În mod normal, viteza de conducere a impulsurilor nervoase de-a lungul nervilor motori și senzoriali periferici este de 40-70 m/s la nivelul extremităților inferioare și de 50-80 m/s la nivelul extremităților superioare. Cea mai pronunțată demielinizare se observă în polineuropatiile ereditare, în care viteza de conducere poate fi de 5-20 m/s (sindromul Roussy-Levy, tipurile HMSCHIIII, IV); în cazul tipului HMSCHIA, viteza de conducere la nivelul extremităților inferioare este de 25-35 m/s, la nivelul brațelor - 30-38 m/s. Polineuropatiile demielinizante dobândite, de regulă, se caracterizează printr-o ușoară scădere a vitezei de conducere (30-40 m/s la nivelul extremităților inferioare și 40-50 m/s la nivelul extremităților superioare).

Leziunile nervoase demielinizante se manifestă clinic prin dezvoltarea slăbiciunii musculare (adesea cu o distribuție proximală atipică pentru polineuropatia „clasică”), pierderea precoce a reflexelor tendinoase, fără dezvoltarea atrofiei musculare. Prezența atrofiei indică o componentă axonală suplimentară.

Demielinizarea nervilor poate fi cauzată de agresiune autoimună cu formarea de anticorpi împotriva diferitelor componente ale proteinei mielinice periferice (polineuropatii demielinizante dobândite, polineuropatii paraproteinemice, paraneoplazice), tulburări genetice (NMSN tip I), expunerea la exotoxine (polineuropatie difteritică). Lezarea axonului nervos poate fi cauzată de expunerea la nervi a toxinelor exogene sau endogene (polineuropatie uremică, alcoolică, medicamentoasă, polineuropatie prin intoxicație cu metale grele și compuși organici), factori genetici (NMSN tip II).

Câțiva markeri clinici importanți ai diferitelor tipuri etiologice de polineuropatie

Polineuropatie craniană:

OVDP (varianta Miller-Fisher), difterie, tricloretilenă, amiloidoză ereditară, polineuropatie craniană idiopatică.

Tetraplegie severă cu tulburări senzoriale, tulburări bulbare și alte tulburări ale trunchiului cerebral, paralizie a mușchilor respiratori (tip Landry):

Polineuropatia demielinizantă inflamatorie acută (PDIA) de Guillain-Barré, polineuropatia post- și parainfecțioasă, polineuropatia postvaccinală, difteria, hipertiroidismul, porfiria, polineuropatia paraneoplazică.

Forme asimetrice predominant motorii:

Polineuropatii post- și parainfecțioase, plumb, aur, penicilină, diabet, forme vasculare.

Polineuropatie cu accentuare predominant proximală a paraliziei:

OVDP, aur, vincrestină, hipertiroidism, arterită cu celule gigante, porfirie.

Polineuropatie cu afectare preferențială a membrelor superioare:

Plumb, mercur, contact cu pielea, acrilamidă, hipoglicemie.

Polineuropatie cu pareze ale mușchilor globului ocular:

Sindromul Miller-Fisher, alcoolul, beriberi-ul, encefalopatia Wernicke, hipertiroidismul, boala Friedreich, boala Nonne-Mariesche, forma hipertrofică de atrofie musculară neuronală de tip Dejerine-Sottas.

Polineuropatie cu anomalii pupilare:

Pandisautonomia, sindromul Miller-Fisher, alcoolul, diabetul, forma hipertrofică de atrofie musculară neuronală de tip Dejerine-Sottas.

Polineuropatie cu implicarea nervului trigemen: tricloretilenă, diamidină.

Polineuropatie cu implicarea nervului facial:

AIDP, polineuropatie post- și parainfecțioasă, difterie, amiloidoză, sarcoidoză, boala Melkersson-Rossenthal, sindromul Sjögren, sindromul Guillain-Barré, boala Lyme, infecția cu HIV, boala Tangier.

Polineuropatie cu implicarea nervului stato-acustic:

Dinitrobenzen; streptomicină; gentamicină; sindromul Strachan-Scott descris la liberieni, „neuropatia ataxică” nigeriană, neuropatia jamaicană, boala Refsum, boala Waldenstrom, sarcoidoza.

Polineuropatie cu pierderea durerii și a sensibilității la temperatură:

Lepră, boala Tangera, polineuropatie senzorială ereditară tipurile I-III, amiloidoză, sclerodermie.

Polineuropatie cu durere spontană:

Taliu, arsenic, aur, disulfură de carbon, dinitrofenol, DDT, talidomidă, vincristină, Beriberi, diabet zaharat, boala Fabry, polineuropatie senzorială ereditară tip I-II, porfirie, neuronopatie senzorială paraneoplazică, periarterita nodoasă, polineuropatie Guillain-Barré, amiloidoză, polineuropatie asociată cu HIV, polineuropatie alcoolică

Polineuropatie cu sindromul picioarelor fierbinți:

Izoniazidă, talidomidă, alcool, beriberi, pelagra, sindromul Strahn-Scott, „neuropatie ataxică” nigeriană, polineuropatie uremică, diabet.

Polineuropatie cu tulburări vegetative-trofice pronunțate:

Pandisautonomia, arsenic, disulfură de carbon, hexacarbon, acrilamidă, fosfat de arii, izoniazidă, talidomidă, diabet, boala Fabry, atrofie musculară Dejerine-Sottas, polineuropatie senzorială ereditară tip I-II, amiloidoză

Polineuropatie cu tulburări ulcero-mutilative:

Lepră, arsenic, polineuropatie senzorială ereditară tipurile I și II.

Polineuropatie cu îngroșare palpabilă a nervilor:

Lepră, acromegalie, boala Refsum, formă hipertrofică de atrofie musculară neuronală.

Polineuropatie cu o scădere semnificativă a vitezei de conducere nervoasă:

AIDP, polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică (CIDP), polineuropatie post- și parainfecțioasă, polineuropatie postvaccinală, difterie, leucodistrofie cu celule globoide Krabbe, leucodistrofie metacromatică, boala Refsum, forme hipertrofice de atrofie musculară neuronală, sindromul Russy-Levi, boala Pellizaeus-Merzbacher, plumb, hexoclorofen, telur, acetiletiltetrametiltetralină (AETT), diabet, disproteinemie.

Polineuropatie cu pleocitoză:

Polineuropatie post- sau parainfecțioasă, meningo-poliradiculopatie Garin-Bujadoux-Bannwarth, polineuropatie paraneoplazică, sarcoidoză.

Polineuropatie cu mononeuropatie suplimentară:

Lepră, hipotiroidism, acromegalie, amiloidoză, sclerodermie, complex sicca („sindrom uscat”).

Polineuropatie cu disfuncție a vezicii urinare:

AIDP, polineuropatie post- sau parainfecțioasă, polineuropatie postvaccinală, pandisautonomie, acrilamidă, fosfat de arii, diabet zaharat, hidroxichinolină.

Polineuropatie cu sindrom meningeal concomitent:

Polineuropatie parainfecțioasă, meningopoliradiculopatie Garin-Bujadoux-strongannwarth, polineuropatie paraneoplazică, polineuropatie leucemică, sarcoidoză.

Polineuropatie cu spasticitate asociată:

Mercur, fosfat de aril, pelagra, polineuropatie jamaicană, sindrom de deficit de folat, deficit de vitamina B12, tulburări de absorbție și nutriție, hipoglicemie, leucodistrofie cu celule globoide Krabbe, leucodistrofie metacromatică, sindrom Bassen-Kornzweig, boala Friedreich, boala Nonne-Miriez, OPCA, sindrom Roussy-Levy, porfirie, polineuropatie paraneoplazică, forme vasculare, boala Behcet.

Polineuropatie cu atrofie asociată a nervului optic:

Polineuropatie parainfecțioasă, taliu, mercur, disulfură de carbon, acrilamidă, izoniazidă, streptomicină, sindrom Strahn-Scott, „neuropatie ataxică” nigeriană, neuropatie jamaicană, diabet, boala Friedreich, boala Nonne-Maries, angioplastie pulmonară orală (OPCA), formă hipertrofică de amiotrofie neuronală de Dejerine-Sottas.

Polineuropatie cu edem papilar:

AIDP, polineuropatie post- și parainfecțioasă, polineuropatie postvaccinală.

Polineuropatie cu retinopatie concomitentă:

Clorochina, diabet, boala Refsum, sindromul Bassen-Kornzweig.

Polineuropatie cu ataxie asociată:

Sindromul Miller-Fisher, mercur, disulfură de carbon, fenitoină, alcool, pelagra, ataxie-neuropatie nigeriană, neuropatie jamaicană, deficit de vitamine Strongi2, tulburări de malabsorbție și nutriție, diabet, leucodistrofie metacromatică, boala Refsum, sindromul Bassen-Kornzweig, boala Friedreich, boala Nonne-Mariesch, angioplastie orală de porumb (OPCA), ataxie-telangiectazie Louis-Bar, sindromul Marinesco-Sjögren, sindromul Roussy-Levy, polineuropatie paraneoplazică, boala Machado-Joseph.

Polineuropatie cu simptome extrapiramidale asociate:

Plumb, disulfură de carbon, disulfuram, pelagra, leucodistrofie cu celule globoide, boala Nonne-Mariesch, angioplastie pulmonară obstructivă (OPCA), sindrom Louis-Bar.

Polineuropatie cu mioclonii asociate:

Plumb, disulfură de carbon, aur, bromură de metil, DDT, leucodistrofie cu celule globoide.

Polineuropatie cu tremor asociat:

Plumb, acrilamidă, DDT, medicamente psihotrope, alcool, sindromul Roussy-Levy.

Polineuropatie cu crize epileptice asociate:

Plumb, taliu, izoniazidă, alcool, pelagra, boala Friedreich, porfirie, periarterita nodoasă, lupus eritematos.

Polineuropatie cu psihoză condiționată somatic concomitentă:

Intoxicație cronică cu substanțe anorganice și organice, izoniazidă, medicamente psihotrope, disulfuram, tulburări de nutriție și absorbție, tulburări endocrine, leucodistrofie cu celule globoide, leucodistrofie metacromatică Krabbe, boala Fabry, boala Friedreich, boala Nonne-Mariesch, angioplastie pulmonară obstructivă (OPCA), sindrom Marinesko-Sjögren, neuropatie senzorială ereditară tipurile III și IV.

Polineuropatie cu miopatie asociată:

Clorochină, emitină, alcool, hipotiroidism, hipertiroidism, sarcoidoză, periarterita nodoasă, lupus eritematos, sclerodermie, arterită cu celule gigantice, complex Sicca.

Polineuropatie cu afectare articulară asociată:

Periarterita nodoasă, angiită de hipersensibilitate, artrită reumatoidă, lupus eritematos, boala Wegener, complexul sicca („sindrom uscat”), boala Whipple, boala Behcet.

Polineuropatie cu modificări asociate ale pielii și mucoaselor:

Polineuropatii post- sau parainfecțioase, meningopoliradiculopatie Garin-Bujadoux-Bannwarth, lepră, taliu, mercur, arsenic, aur, penicilină, difenină, disulfuram, sindrom Strahn-Scott, malabsorbție și nutriție, boala Fabry, boala Refsum, ataxie-telangiectazie, disautonomia familială Riley-Day, porfirie, crioglobulinemie, sindrom Merkelson-Rosenthal, lupus eritematos, sclerodermie, granulomatoză Wegener, acrodermatită atrofică, boala Behcet.

Polineuropatii cu simptome de neuropatie autonomă (insuficiență autonomă periferică):

Neuropatie autonomă acută (paraneoplazică, sindrom Guillain-Barré, polineuropatie porfirică, toxică (vincristină), neuropatie autonomă în diabetul zaharat, polineuropatie amiloidă, neuropatie autonomă în infecția cu HIV, neuropatie senzorială și autonomă ereditară (sindrom Riley-Day).

Există diverse clasificări ale polineuropatiei (și ale neuropatiei în general), dar nu există o clasificare general acceptată. Am dori să completăm datele prezentate mai sus cu una dintre clasificările generale, construită în principal pe principii clinice.

Clasificarea polineuropatiei

În prezent, nu există o clasificare general acceptată a polineuropatiilor. Conform caracteristicii patogenetice, polineuropatiile sunt împărțite în axonale, în care afectarea principală este la nivelul cilindrului axial, și demielinizante, care se bazează pe patologia mielinei.

În funcție de natura tabloului clinic, se disting polineuropatiile motorii, senzoriale și vegetative. În forma lor pură, aceste forme sunt rareori observate; mai des, se detectează o leziune combinată a două sau a tuturor celor trei tipuri de fibre nervoase, de exemplu, formele motor-senzoriale, senzorio-vegetative.

Conform factorului etiologic, polineuropatiile pot fi împărțite în ereditare, autoimune, metabolice, alimentare, toxice și infecțio-toxice.

Polineuropatii ereditare:

• neuropatie motorie-senzorială ereditară (HMSN) tip I (sinonime - amiotrofie neuronală Charcot-Marie-Tooth, tip demielinizant de HMSN);
• sindromul Russi-Levy (varianta fenotipică HMSN IA);
• NMSN tip II (NMSN tip axonal);
• NMSN tip III (sindromul Dejerine-Sottas, tip hipertrofic de NMSN);
• NMSN tip IV (boala Refsum);
• neuropatie cu tendință la paralizie prin presiune;
• polineuropatie porfirică;
• polineuropatii senzorio-vegetative ereditare.

Polineuropatii dobândite:

• Polineuropatii autoimune:
  • polineuropatii inflamatorii demielinizante acute (sindromul Guillain-Barré, sindromul Miller-Fisher);
  • polineuropatie axonală inflamatorie acută (tipul axonal al sindromului Guillain-Barré);
  • polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică;
  • polineuropatii paraproteinemice;
  • polineuropatii paraneoplazice;
  • mononeuropatii multiple: neuropatie multifocală motorie cu blocuri de conducere, neuropatie multifocală senzoriomotorie cu blocuri de conducere (sindromul Sumner-Lewis);
• Polineuropatii metabolice:
  • polineuropatie diabetică;
  • polineuropatie în alte boli endocrine;
  • polineuropatie uremică;
  • polineuropatie hepatică;
  • polineuropatie în amiloidoza sistemică primară;
• Polineuropatii asociate cu deficit de vitamine:
  • polineuropatie deficitară de vitamina B1 _;
  • polineuropatie deficitară de vitamina _B6;
  • polineuropatie deficitară de vitamina B12 _;
  • polineuropatie cu deficit de vitamina E;
• Polineuropatii toxice:
  • polineuropatie alcoolică;
  • polineuropatii induse de medicamente;
  • polineuropatie cauzată de otrăvirea cu metale grele, solvenți organici și alte substanțe toxice;
  • polineuropatie în boli sistemice (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, artrită reumatoidă, sindrom Sjögren, sarcoidoză, vasculită);
• Polineuropatii toxice infecțioase:
  • polineuropatie toxică infecțioasă difteritică;
  • polineuropatie după gripă, rujeolă, oreion, mononucleoză infecțioasă;
  • polineuropatie postvaccinală;
  • polineuropatie în borrelioza transmisă de căpușe;
  • polineuropatie cauzată de infecția cu HIV;
  • polineuropatia în lepră.

Mononeuropatiile motorii și senzoriomotorii multifocale, strict vorbind, nu sunt polineuropatii, ci sunt și boli autoimune sistemice ale nervilor periferici și, prin urmare, sunt discutate în această secțiune.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia polineuropatiei

Polineuropatiile reprezintă un grup foarte frecvent de boli. Acestea sunt detectate la aproximativ 2,4% din populație, iar la grupele de vârstă mai înaintată - aproape 8% din populație. Cele mai frecvente polineuropatii includ polineuropatiile diabetice și alte boli metabolice, toxice și unele polineuropatii ereditare. În practica clinică, este foarte frecventă formularea „polineuropatie de origine necunoscută”, care în realitate în majoritatea cazurilor are o origine autoimună sau ereditară. 10% din totalul polineuropatiilor de origine necunoscută sunt paraproteinemice, aproximativ 25% sunt polineuropatii toxice.

Incidența polineuropatiilor ereditare este de 10-30 la 100.000 de locuitori. Cele mai frecvente sunt HMSN de tip IA (60-80% din neuropatiile ereditare) și HMSN de tip II (tipul axonal) (22%). HMSN legat de cromozomul X și HMSN de tip IB sunt detectate destul de rar. HMSN de tip IA este detectat la fel de des la bărbați și femei; în 75% din cazuri, boala începe înainte de vârsta de 10 ani, în 10% - înainte de vârsta de 20 de ani. HMSN de tip II începe cel mai adesea în a doua decadă de viață, dar poate apărea și un debut mai târziu (până la 70 de ani).

Prevalența polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice este de 1,0-7,7 la 100.000 de locuitori, boala debutează cel mai adesea în decada a 5-a-6-a de viață, deși poate debuta la orice vârstă, inclusiv în copilărie. Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des decât femeile. Incidența sindromului Guillain-Barré este de 1-3 cazuri la 100.000 de locuitori pe an, bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile. Boala poate apărea la orice vârstă (de la 2 la 95 de ani), vârful fiind la 15-35 și 50-75 de ani.

Prevalența neuropatiei motorii multifocale este de aproximativ 1 la 100.000 de locuitori, bărbații fiind afectați de trei ori mai des decât femeile. Vârsta medie de debut este de 40 de ani.

Semnele de polineuropatie diabetică sunt detectate la 10-60% dintre pacienții cu diabet zaharat (până la 66% cu diabet zaharat de tip 1 și până la 59% cu diabet zaharat de tip 2). La diagnosticarea diabetului zaharat, semnele de polineuropatie sunt detectate la 7,5%, iar la 25 de ani de la debutul bolii - la 50%.

Polineuropatia uremică se găsește la 10-83% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică. Probabilitatea dezvoltării acesteia este asociată nu atât cu vârsta pacientului, cât cu durata și severitatea insuficienței renale.

Polineuropatia difteritică se dezvoltă la 20% dintre pacienții care au avut difterie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]