Cauze ale pneumoniei

Cei mai frecvenți agenți cauzatori ai pneumoniei sunt bacteriile gram-pozitive și gram-negative, agenții patogeni intracelulari și, mai rar, ciupercile și virusurile. La tineri, pneumonia este adesea cauzată de un singur agent patogen (monoinfecție), în timp ce la pacienții vârstnici și la persoanele cu boli concomitente, pneumonia este adesea cauzată de asociații bacteriene sau virale-bacteriene (infecție mixtă), ceea ce creează dificultăți serioase în alegerea tratamentului etiotrop adecvat.

Fiecare formă de pneumonie (dobândită în comunitate, dobândită în spital etc.) este caracterizată de propriul spectru de agenți patogeni cei mai probabili. Aceasta este baza atât pentru clasificarea modernă a pneumoniei, cât și pentru principiile alegerii inițiale a terapiei etiotropice empirice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pneumonia dobândită în comunitate

În prezent, au fost descrise câteva zeci de microorganisme capabile să provoace pneumonie dobândită în comunitate. Rolul principal este acordat unor agenți patogeni bacterieni precum:

• pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• micoplasme (Mycoplasma spp.);
• chlamidie (Chlamydophila sau Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella spp.).

Agenții patogeni enumerați reprezintă aproximativ 70-80% din cazurile de pneumonie comunitară, pneumococul ocupând în continuare locul principal, provocând infecția la 30-50% dintre pacienții cu pneumonie comunitară.

Pneumococii sunt bacterii gram-pozitive (diplococi) înconjurate de o capsulă polizaharidă ce previne opsonizarea și fagocitoza ulterioară de către macrofage. Într-o parte semnificativă a populației, pneumococii sunt una dintre componentele microflorei normale a tractului respirator superior. Frecvența purtării asimptomatice de pneumococi la adulți ajunge la 2,5%, iar la copiii care frecventează școli și instituții preșcolare - 56%. Pneumococii se pot răspândi prin picături transmise prin aer atât de la pacienții cu pneumonie, cât și de la purtătorii de bacterii.

Focarele de pneumonie pneumococică se observă iarna și în locuri aglomerate (grădinițe, internate, închisori, cazărmi etc.). Cel mai mare risc de pneumonie pneumococică îl prezintă persoanele în vârstă cu boli concomitente ale organelor interne.

Aproximativ 5-10% din pneumoniile comunitare la adulți sunt cauzate de Haemophilus influenzae gram-negativ, în special la fumători și la pacienții cu bronșită obstructivă cronică. La copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani, incidența pneumoniei comunitare cauzate de Haemophilus influenzae ajunge la 15-20% și mai mult. Haemophilus influenzae se răspândește prin picături aeriene. La fel ca pneumococii, Haemophilus influenzae face adesea parte din microflora normală a nazofaringelui. Incidența purtătorului asimptomatic variază foarte mult, ajungând la 50-70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) este un cocobacil gram-negativ, o cauză relativ rară de pneumonie comunitară (în 1-2% din cazuri), în principal la persoanele care suferă de bronșită obstructivă cronică concomitentă. Moraxella este, de asemenea, un locuitor normal al gurii și nazofaringelui. O caracteristică distinctivă a acestui agent patogen este prevalența semnificativă a tulpinilor rezistente la antibioticele beta-lactamazice datorită producției active de beta-lactamazele.

În ultimii ani, semnificația epidemiologică a așa-numiților agenți patogeni „atipici” - micoplasme, chlamydia, legionella etc. - a crescut semnificativ. Fiind agenți patogeni intracelulari, aceștia sunt capabili să se replice în interiorul celulei unui macroorganism, menținând o rezistență ridicată la medicamentele antibacteriene.

Infecția cu Mycoplasma provoacă cel mai adesea pneumonie comunitară la copii, adolescenți și tineri (sub 35 de ani) care locuiesc în comunități izolate sau parțial izolate (grădinițe, școli, unități militare etc.). Proporția pneumoniei cu Mycoplasma poate ajunge la 20-30% sau mai mult din totalul cazurilor de pneumonie comunitară, provocând adesea apariția epidemiilor de infecție cu Mycoplasma în cadrul acestor comunități organizate. La grupele de vârstă mai înaintate, Mycoplasmele sunt mai rar cauza pneumoniei comunitare (1-9%).

Două trăsături biologice caracteristice micoplasmelor sunt de importanță practică, explicând rezistența acestei infecții la unele medicamente antibacteriene și persistența pe termen lung a micoplasmelor în corpul uman:

1. Micoplasmele nu au o membrană celulară exterioară rigidă, care este vizată în principal de peniciline și alte antibiotice beta-lactamice.
2. Micoplasmele sunt capabile să se lege ferm de membrana unei celule infectate și astfel să „evite” fagocitoza și distrugerea de către celulele de apărare naturală ale macroorganismului (macrofage).
3. În timp ce se află în interiorul celulei unui macroorganism, micoplasmele sunt capabile de replicare (reproducere).

Chlamydia aparține, de asemenea, numărului de agenți patogeni intracelulari „atipici”.

La adulți, chlamidia este cauza a aproximativ 10-12% din pneumoniile comunitare, adesea moderate sau severe. Tinerii sunt mai susceptibili la pneumonia chlamidială. Chlamidia se transmite la om prin picături transmise prin aer, iar colonizarea asimptomatică a tractului respirator superior de către aceste microorganisme este puțin probabilă. Pătrunzând în organism și în celule, chlamidia formează incluziuni citoplasmatice - așa-numiții corpi elementari și reticulari. Ciclul de reproducere intracelulară a acestora din urmă va continua timp de 40-72 de ore, după care celula gazdă se rupe.

Corpii chlamidieni care pătrund în spațiul intercelular sunt capabili să infecteze celule noi, provocând leziuni progresive ale celulelor macroorganismului și o reacție inflamatorie corespunzătoare a țesutului și organului. Persistența pe termen lung a chlamidiei în interiorul celulelor este, de asemenea, posibilă, deocamdată nefiind însoțită de manifestări clinice ale bolii.

Un tip special de pneumonie chlamidiană este ornitoza (psitacoza), cauzată de Chlamydia psittaci, care se transmite la oameni prin contactul cu păsările infectate. Incidența pneumoniei ornitozice nu depășește 1-3%.

Legionella provoacă pneumonie comunitară în 2-8% din cazuri și este un baci aerob gram-negativ, clasificat drept agenți patogeni intracelulari „atipici”. Când intră în corpul uman, pătrunde în celule și se înmulțește rapid, în principal în macrofagele alveolare, neutrofilele polimorfonucleare și monocitele sanguine. La fel ca micoplasmele, legionella care persistă în interiorul celulelor macroorganismului este rezistentă la acțiunea antibioticelor beta-lactamice și nu este supusă fagocitozei.

În condiții naturale (în natură), legionella este frecventă în apele dulci, dar are capacitatea de a coloniza sistemele artificiale de apă - aparate de aer condiționat, conducte de apă, compresoare și dușuri, diverse sisteme de aerosoli industriale și casnice, inclusiv instalații medicale staționare de aerosoli utilizate, de exemplu, pentru tratarea pacienților cu sindrom bronho-obstructiv. Infecția se răspândește de obicei prin picături aeriene, dar infectarea directă de la o persoană bolnavă este aproape imposibilă, deoarece este nevoie de un aerosol fin pentru a transmite infecția.

Pneumonia cu Legionella afectează cel mai adesea persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice, în special dacă acestea au boli concomitente și factori de risc, provocând de obicei pneumonie severă, care este dificil de tratat cu antibiotice beta-lactamice. Pneumonia cu Legionella este a doua cea mai frecventă cauză de deces (după pneumonia pneumococică). Pneumonia cu Legionella este destul de rară la copii și tineri care nu au boli concomitente.

Cel mai frecvent agent patogen al pneumoniei comunitare este pneumococul. Pneumococii, Haemophilus influenzae și Moraxella fac parte din microflora normală a tractului respirator superior, determinând o frecvență destul de mare de transport asimptomatic al bacteriilor.

Agenții patogeni „atipici” (micoplasme, chlamydia și legionella), care sunt agenți patogeni intracelulari, nu fac parte din microflora normală a gurii și nazofaringelui, deși, infectând un macroorganism, sunt capabili de persistență pe termen lung în interiorul celulei, menținând o rezistență ridicată la terapia antibacteriană. Micoplasmele și chlamydia provoacă cel mai adesea pneumonie la tineri, iar legionella la pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici. Focarele de pneumonie comunitară sunt cel mai adesea observate în rândul persoanelor din grupuri izolate sau parțial izolate.

Agenții patogeni enumerați sunt cele mai frecvente cauze ale pneumoniei comunitare. Mai rar (în 5-15% din cazuri), unele bacterii gram-negative din familia Enterobacillus, Staphylococcus aureus, bacterii anaerobe, Pseudomonas aeruginosa și altele acționează ca factor etiologic. Rolul lor în etiologia pneumoniei comunitare crește la grupele de vârstă mai înaintate și la persoanele cu boli cronice concomitente ale organelor interne.

Staphylococcus aureus este un agent patogen relativ rar al pneumoniei comunitare (aproximativ 3-5%), dar pneumoniile pe care le provoacă sunt severe și tind să distrugă țesutul pulmonar. Staphylococcus aureus este un coc gram-pozitiv care formează ciorchini în formă de ciorchini de struguri. Infecția cu stafilococ este mai frecventă iarna, iar în 40-50% din cazuri este asociată cu o infecție virală (infecții respiratorii acute, gripă). Pacienții vârstnici, dependenții de droguri, pacienții cu fibroză chistică și pacienții cu boli cronice concomitente sunt mai susceptibili la pneumonia stafilococică.

Enterobacteriile gram-negative din familia Enterobakteriaceae (Klebsiella și E. coli) sunt extrem de virulente și pot provoca boli grave cu o rată a mortalității de 20-30%. Se știe că enterobacteriile gram-negative sunt prezente și în microflora normală a tractului respirator superior, iar această prezență crește odată cu vârsta. Pneumonia comunitară cauzată de enterobacterii se dezvoltă de obicei la pacienții vârstnici, slăbiți, la persoanele din azilurile de bătrâni, care suferă de boli pulmonare și cardiace concomitente severe (BPOC, insuficiență cardiacă cronică etc.).

Klebsiella pneumoniae provoacă adesea pneumonie la bărbații care suferă de alcoolism cronic.

Escherichia coli infectează cel mai adesea țesutul pulmonar, răspândindu-se acolo hematogen dintr-un focar extrapulmonar situat în tractul gastrointestinal, sistemul urinar etc. Factorii predispozanți includ, de asemenea, diabetul zaharat, insuficiența renală, insuficiența cardiacă cronică etc.

Bacteriile anaerobe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.) fac parte, de asemenea, din microflora normală a tractului respirator superior. Pneumonia cauzată de acești agenți patogeni se dezvoltă ca urmare a aspirării masive a conținutului tractului respirator superior la pacienții cu boli neurologice însoțite de afectarea stării de conștiență, a deglutiției, la persoanele care suferă de alcoolism, dependență de droguri, abuz de somnifere, tranchilizante. Prezența cariilor sau a bolii parodontale la acești pacienți crește semnificativ riscul de aspirare a unor cantități mari de bacterii anaerobe și dezvoltarea pneumoniei de aspirație.

Pseudomonas aeruginosa rareori provoacă pneumonie dobândită în comunitate. Infecția se poate răspândi prin aspirație și transmitere hematogenă. De regulă, pneumonia dobândită în spital cauzată de Pseudomonas aeruginosa se dezvoltă la pacienții cu bronșiectazie, fibroză chistică și la persoanele care primesc terapie cu corticosteroizi. Pneumonia cauzată de Pseudomonas aeruginosa se caracterizează printr-o evoluție severă și o mortalitate ridicată.

Astfel, situația clinică și epidemiologică specifică în care s-a dezvoltat pneumonia dobândită în comunitate - vârsta pacienților, prezența bolilor concomitente și unii factori de risc (alcoolism, fumat, dependență de droguri) determină în mare măsură care dintre agenții patogeni este cauza dobândită în comunitate a pneumoniei într-un anumit caz specific.

Cei mai probabili agenți cauzali ai pneumoniei dobândite în comunitate, în funcție de situația clinică și epidemiologică și de prezența factorilor de risc

Situația clinică și epidemiologică și factorii de risc	Cei mai probabili agenți patogeni
Copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 6 ani	Pneumococ. Stafilococ. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virusuri respiratorii. Micoplasme
Copii cu vârsta cuprinsă între 7 și 15 ani	Pneumococ. Haemophilus influenzae. Moraxella. Virusuri respiratorii. Mycoplasma. Chlamydia.
Vârsta de la 16 la 25 de ani	Mycoplasma. Chlamydia. Pneumococ
Vârsta peste 60 de ani	Pneumococ. Haemophilus influenzae. Enterobacterii Gram-negative
Iarna anului, aflându-se într-un grup izolat	Pneumococ
Focar de pneumonie în timpul epidemiei de gripă	Pneumococ. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Asocieri virale-bacteriene
Focar de pneumonie într-o unitate militară	Pneumococ. Chlamydia. Adenovirusuri. Micoplasme. Asociații virale-bacteriene
Focar de pneumonie în adăposturi și închisori	Pneumococ. Mycobacterium tuberculosis
Focar de pneumonie în căminele de bătrâni	Chlamydia. Pneumococ. Virusul gripal A. Asocieri virale-bacteriene
Pacienți din aziluri de bătrâni (cazuri sporadice de pneumonie)	Pneumococ. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobi. Chlamydia.
Ședere recentă în hoteluri care utilizează aer condiționat și sisteme închise de alimentare cu apă	Legionella
Fumatul, prezența BPOC	Pneumococ. Haemophilus influenzae. Micoplasma. Legionella.
Prezența obstrucției căilor respiratorii	Anaerobi. Pneumococ. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronșiectazia și fibroza chistică	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcoolism	Pneumococ. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobi
Utilizarea intravenoasă a drogurilor	Stafilococ auriu. Anaerobi. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococ.
Terapie antibacteriană în ultimele 3 luni	Tulpini de pneumococi rezistenți la penicilină. Pseudomonas aeruginosa
Contact recent cu păsările	Chlamydia psittaci
Contact recent cu pisici, bovine, ovine, caprine	Chlamydia burnetii
Diabetul zaharat, cetoacidoza diabetică	Pneumococ. Stafilococ auriu
Boli parodontale, carii	Bacterii anaerobe
Risc crescut de aspirație (accidente vasculare cerebrale, boli neurologice, afectarea stării de conștiență etc.)	Bacterii anaerobe

Notă: * - virusuri respiratorii: PC, gripă, parainfluenza, adenovirusuri, enterovirusuri.

Datele prezentate în tabel, în ciuda tuturor incertitudinilor lor, pot fi utile pentru selectarea terapiei etiotropice empirice inițiale, precum și pentru alegerea optimă a testelor diagnostice necesare pentru verificarea agenților cauzali ai pneumoniei.

Trebuie adăugat că există și o anumită interdependență între factorul etiologic al pneumoniei comunitare și severitatea bolii.

La pacienții cu pneumonie comunitară severă, cei mai frecvenți agenți patogeni sunt:

• pneumococi,
• Stafilococul auriu,
• legionella,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneumonia nosocomială (dobândită în spital)

Pneumonia nosocomială (dobândită în spital) este cauzată în majoritatea cazurilor de microflora autogenă extrem de virulentă a pacienților, inclusiv a celor expuși la antibiotice, sau de tulpinile patogene ale microorganismelor care circulă în spital:

• pneumococ (Streptococcus pneumoniae);
• Stafilococul auriu;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• bacterii anaerobe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frecvența detectării agenților patogeni individuali ai pneumoniei nosocomiale.

Excitator	Rata de detectare, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Stafilococul auriu	2,7-30
Escherichia coli	17,3-32,3
Legionella pneumophila	Până la 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17 ani
Flora anaerobă	5-10

Tabelul arată că printre agenții patogeni ai pneumoniei nosocomiale, proporția microflorei gram-negative și a bacteriilor anaerobe este foarte mare, de regulă, provocând dezvoltarea pneumoniei nosocomiale severe, caracterizată prin mortalitate ridicată. De exemplu, mortalitatea spitalicească în cazul pneumoniei cauzate de Klebsiella, Escherichia coli sau Staphylococcus aureus ajunge la 32-36%, iar mortalitatea în cazul infecției cu Pseudomonas aeruginosa este de 51-70%.

Ca și în cazul pneumoniei dobândite în comunitate, tipul specific de agent patogen care cauzează pneumonia nosocomială depinde în mare măsură de situația clinică în care se dezvoltă boala. De exemplu, cele mai frecvente cauze ale pneumoniei de aspirație care apare în spitale la pacienții cu afectare a stării de conștiență, boli gastrointestinale sau neuromusculare din cauza microorganismelor patogene care pătrund în tractul respirator inferior sunt:

• microorganisme anaerobe (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (adesea tulpini rezistente la antibiotice);
• euterobacterii gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Trebuie ținut cont de faptul că spectrul agenților patogeni care cauzează pneumonia nosocomială prin aspirație este oarecum diferit de spectrul agenților patogeni care cauzează pneumonia nosocomială, dezvoltată ca urmare a aspirației. Acestea din urmă sunt cauzate mai des, pe lângă agenții patogeni anaerobi, de Staphylococcus aureus și Pneumococcus.

În prezent, se distinge și o formă specială de pneumonie nosocomială, care se dezvoltă la pacienții aflați sub ventilație artificială pulmonară (AVL), numită pneumonie asociată ventilatorului (VAP). În acest caz, se face distincția între VAP precoce, care se dezvoltă la mai puțin de 7 zile de la debutul VLA, și VAP tardivă, care apare atunci când VLA durează mai mult de 7 zile. Principala diferență dintre aceste două forme de pneumonie prin aspirație ventilator constă în heterogenitatea etiologică a acestor forme de pneumonie nosocomială (RG Wunderik).

Cele mai frecvente cauze ale pneumoniei aspirative prin ventilație mecanică (VAP) în stadiu incipient sunt pneumococii, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus și bacteriile anaerobe. În VAP tardivă, tulpinile rezistente la medicamente de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. și Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) sunt de o importanță mai mare.

Spectrul agenților patogeni ai pneumoniei nosocomiale depinde în mare măsură de profilul spitalului în care se află pacientul, precum și de natura patologiei pentru care se efectuează tratamentul spitalicesc. Astfel, agenții patogeni ai pneumoniei nosocomiale la pacienții cu profil urologic sunt cel mai adesea Escherichia coli, Proteus, enterococi, la pacienții hematologici - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale, pneumonia nosocomială este cel mai adesea cauzată de Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Cauza pneumoniei nosocomiale la pacienții cu boli cronice ale sistemului bronhopulmonar sunt cel mai adesea enterococii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

Pneumoniile „atipice” care se dezvoltă în condiții spitalicești sunt cel mai adesea cauzate de infecția cu Legionella. Riscul de a dezvolta boala crește la pacienții care primesc terapie cu glucocorticoizi sau citostatice pentru o perioadă lungă de timp, precum și atunci când se utilizează surse autonome de alimentare cu apă în spital. Trebuie reținut faptul că micoplasmele și chlamydia sunt foarte rar cauza pneumoniei spitalicești.

La pacienții care primesc antibiotice sau glucocorticoizi pe termen lung, pneumonia nosocomială poate fi cauzată de ciuperci, cum ar fi Aspergillus spp.

Etiologia virală a pneumoniei nosocomiale este asociată cu infecția cu virusurile gripale A și B, precum și cu virusul sincițial respirator (VSR), deși probabilitatea unei leziuni „pur” virale a parenchimului pulmonar este discutabilă. Ca și în cazul pneumoniei comunitare, infecțiile virale la pacienții spitalizați sunt aparent un factor care contribuie la suprimarea elementelor propriei apărări și contribuie la dezvoltarea unei infecții bacteriene caracteristice pneumoniei nosocomiale.

Trebuie subliniat faptul că recomandările date privind agentul cauzal aproximativ al pneumoniei nosocomiale sunt doar de natură generală și probabilistică. Spectrul acestor agenți patogeni și sensibilitatea lor la terapia antibacteriană pot diferi semnificativ în diferite instituții și chiar în diferite departamente ale aceluiași spital, ceea ce trebuie luat în considerare la prescrierea terapiei etiotropice empirice.

Cei mai probabili agenți patogeni ai pneumoniei nosocomiale (dobândite în spital) depind de situația clinică în care s-a dezvoltat pneumonia.

Situații clinice	Cei mai probabili agenți patogeni
Pneumonie reparativă la pacienții cu afectare a conștienței, boli gastrointestinale, boli neuromusculare etc.	Anaerobi: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., enterobacili Gram-negativi: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris.
VAP precoce	Pneumococ. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Bacterii anaerobe.
VAP tardivă	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Internarea într-un spital de urologie	Escherichia coli. Proteus. Enterococi.
Pacienți hematologici	Escherichia coli. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Perioada postoperatorie	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Boli bronhopulmonare cronice asociate	Enterococi. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
Pneumonie „atipică” la pacienții care au primit glucocorticoizi, citostatice etc. pentru o perioadă lungă de timp.	Legionella
Utilizarea surselor autonome de alimentare cu apă și a aparatelor de aer condiționat în spital	Legionella
Pacienți care au primit antibiotice sau glucocorticoizi pe o perioadă lungă de timp	Ciuperci (Aspergillus spp.)

Pneumonia s-a dezvoltat pe fondul stărilor imunodeficitare

Tulburările de imunitate sunt extrem de frecvente în practica clinică. Pe lângă SIDA, cele mai frecvente cauze ale stărilor imunodeficienței sunt:

1. Neoplasme maligne.
2. Transplant de organe sau măduvă osoasă.
3. Imunodeficiență umorală sau celulară congenitală sau dobândită (mieloame multiple, hipogamaglobulipemie dobândită, timo cu hipogamaglobulipemie, selectiv: deficit de IgA sau IgG, leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză, imunodeficiență umană dobândită (HIV).
4. Boli cronice sau afecțiuni clinice:
   • boli difuze ale țesutului conjunctiv;
   • BPOC;
   • diabet zaharat;
   • insuficiență renală;
   • insuficiență hepatică;
   • amiloidoză;
   • terapia cu corticosteroizi;
   • berilioză;
   • bătrânețe.

În diverse stări de imunodeficiență, inclusiv cele asociate cu administrarea de medicamente, toate verigile sistemului de apărare uman care previn apariția bolilor pulmonare sunt perturbate. Aceasta implică o modificare a compoziției normale a microflorei cavității bucale, perturbarea transportului mucociliar al secreției traheobronșice, afectarea mecanismelor locale de apărare nespecifice (niveluri reduse de complement și IgA secretorie, macrofage alveolare), precum și mecanisme specifice de apărare (umorale și celulare). Acest lucru creează condiții pentru colonizarea tractului respirator inferior de către microorganisme patogene și oportuniste și apariția inflamației parenchimului pulmonar.

Cei mai comuni agenți patogeni care cauzează pneumonie la persoanele cu imunodeficiență sunt:

• Hemophilus influenzae;
• Specii de Legionella;
• Stafilococul auriu;
• Pneumocystis carini;
• protozoare;
• ciuperci;
• virusuri (virusul herpesului, citomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Pneumonia cauzată de Pneumocystis carini este deosebit de letală. La pacienții relativ tineri și de vârstă mijlocie, până la 20-30% din pneumoniile care se dezvoltă pe fondul unor afecțiuni imunodeficitare se datorează agenților patogeni intracelulari „atipici”:

• Micoplasmă;
• Specii de Legionella;
• Specii de Chlamydia.

Totuși, la pacienții vârstnici, micoplasma aproape niciodată nu provoacă dezvoltarea pneumoniei (EL Aronseu), iar cei mai relevanți agenți patogeni rămân pneumococii, Haemophilus influenzae și virusurile.

Trebuie reținut faptul că utilizarea pe termen lung a medicamentelor chimioterapeutice sau a dozelor mari de corticosteroizi crește riscul de a dezvolta pneumonie cauzată de Pneumocystis carina sau Nocardia steroids.