Carii dentare

Cariile dentare reprezintă un proces patologic acut sau cronic, manifestat prin schimbări de culoare, demineralizare și distrugere a țesuturilor tari ale dinților și care are loc cu participarea activă a microorganismelor.

De-a lungul secolelor de istorie a dezvoltării specialității, au fost propuse mai mult de 414 teorii, puncte de vedere și concepte ale bolii. În 1898, Miller a prezentat teoria chimiei-parazitare a dezvoltării cariilor, recunoscută universal și confirmată de mulți oameni de știință. Esența teoriei este că microorganismele din cavitatea orală, care provoacă carii dinților, în prezența carbohidraților cu conținut scăzut de molecule, produc acizi organici. Cu efectul lor pe termen lung asupra smalțului dintelui, este demineralizat și formarea unei cavități carioase. Cu toate acestea, există, de asemenea, factori secundari care cauzează deteriorarea dinților. Acestea includ rata de secreție și compoziția lichidului oral, pH-ul, saliva tampon, frecvența și durata acțiunii carbohidraților, încălcarea ocluziei și patologia formării dinților.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ce cauzează cariile dentare?

Unul dintre factorii de vârf care provoacă carii dentare este buda de dinți. Plăcuța dentară este o placă vâscoasă structurată pe dinți, care constă din componente de saliva, bacterii, produse metabolice bacteriene și reziduuri alimentare.

Procesul începe cu formarea unei plăci supragingivale pe zonele greu de curățat ale dinților (fisuri, suprafețe aproximative, zone cervicale ale coroanei). Placa se formează în mai multe etape. În primul rând, pe suprafața dintelui se formează o peliculă nestructurată cu grosimea de 0,1-1 μm, constând din proteine de saliva. Acesta include proteine bogate în acid, proline, glicoproteine, proteine din zer, enzime, imunoglobuline. Aceste incluziuni sunt interconectate electrostatic. Filmul fără celule joacă rolul unei membrane semi-impermeabile care controlează procesele metabolice dintre cavitatea orală, placa și dintele.

În cea de-a doua etapă, cocci gram-pozitivi (Streptococcus sanguis), actinomycete, veilonelli și filamente sunt atașate la filmul rezultat. Placa crește în volum prin împărțirea și acumularea bacteriilor. Placa matură la 60-70% din volum constă dintr-un strat dens de bacterii. Nu este spălată de saliva și este rezistentă la clătirea gurii. Compoziția matricei de plăci depinde de compoziția saliva, de natura nutriției și de produsele activității vitale a bacteriilor. Placa microbiană formată este factorul cheie care cauzează degradarea dinților. Rolul de conducere în procesul de formare a cariilor este jucat de cel din placa microbiană Str. Mutans, care are o productivitate semnificativă în metabolism. În prezența zahărului Str. Mutanii cu ajutorul glucosiltransferazelor asigură o fixare strânsă a microorganismelor pe suprafața dintelui. Datorită glicolizei anaerobe, streptococile formează acizi organici (lactat, piruvat), care, la contactul cu smalțul dintelui, demineralizează țesuturile solide. Str. Mutanții, împreună cu formarea de acizi organici, este rezistent la un mediu acid. Este capabil să existe la o aciditate sub 5,5. În aceste condiții, alte microorganisme mor. Alte microorganisme ale cavității orale, care joacă un rol în patogeneza cariilor, sunt lactobacili și actinomycete. Lactobacilii într-un mediu acid prezintă activitate metabolică. Actinomycetele cresc ușor aciditatea plăcii dentare, dar ele contribuie la dezvoltarea cariilor dentare. În particular, Orlander și Blayner în 1954, în experimentele pe animale, sa demonstrat că, dacă acestea sunt menținute și sterile și cariesogene diete, nu se produce cariile dentare. De îndată ce animalele au fost injectate în cavitatea orală Str. Mutani, carii dezvoltate la animale. De asemenea, poate exista un transfer de infecție cariogenă de la un animal la altul. Astfel, sa demonstrat posibilitatea infecției cu carii la oameni, în special de la mamă la copil prin mamelon.

Calitatea produselor alimentare și frecvența utilizării în glucide alimentare (zaharoză, glucoză, fructoză, lactoză și amidon), care formează un mediu de creștere pentru microorganisme - un factor major care cauzeaza cariilor dentare. O mare importanță în sistemul de protecție a cavității bucale are fluidul oral. Acesta conține 0,58% componente minerale (calciu, fosfor, fluor, etc.). PH-ul este de 6,8 fi. 4, în decurs de o zi, se eliberează până la 1,5-2 litri. Funcțiile fluidului oral sunt numeroase. Acestea includ spălarea cavității orale, neutralizarea acizilor (bicarbonați, fosfați, proteine), remineralizarea smalțului (fluoruri, fosfați, calciu), creând pas de retenție suprafața dintelui (glicoproteina mucină), efect antibacterian (anticorp, lizozimul, lactoferina, lactoperoxidaza), participarea la digestie (amilaze, proteaze). Schimbarea volumului de secreție orală (hipozializare) și proprietățile sale biochimice contribuie la dezvoltarea cariilor.

Carii dentare în stadiul la fața locului (caria inițială)

Nu există plângeri de durere. Defectele cosmetice: pete albe sau pigmentate. Poate că senzația este greață.

Anamneza: spotul a apărut recent (zile, săptămâni, pigmentate - luni). Dimensiunile, intensitatea petelor de culoare cresc. Un pată albă poate pigmenta.

Inspectarea dezvăluie o zonă de culoare alb-negru sau pigmentarea smalțului. Pentru dinții copiilor mai caracteristic alb, pentru adulți - un loc pigmentat. Localizarea: zonele cervicale ale dinților, gropi, fisuri, suprafețe proximale. Simiria strictă a leziunilor nu este caracteristică, sunt posibile carii multiple dinte. Uscarea creste opacitatea si albitatea pata.

Datele obiective. Probing: suprafața smalțului nu este schimbată clinic, sonda nu rămâne, glisează pe suprafață; nu există duritate. Soreness nu este remarcat. Termometria: sensibilitatea fiziologică nu se modifică (dintele nu reacționează la frig). Percuție - reacția este negativă. Zona afectată a smalțului este colorată cu albastru de metilen. Transiluminarea arată zona în care luminiscența se stinge. Electroexcitabilitatea dintelui în limite normale (2-5 μA). Pe roentgenograma, nu există nici o schimbare în țesuturile tari și în parodonțiu. Diagnosticul diferențial se realizează cu leziuni non-carioase ale smalțului.

[8], [9], [10]

Ce fel de carie dentară?

Pentru a înregistra starea dinților în documentele clinice, au fost propuse mai mult de 20 de sisteme. În țara noastră, sistemul de desemnare digitală a dinților maxilarului superior și inferior, propus de Sigmonoidei în 1876

În 1970, la Budapesta, Federația Internațională a Stomatologilor (ISD). Organizația Internațională de Standarde (ISO) și Organizația Mondială a Sănătății (OMS) au aprobat un sistem internațional de marcare a dinților, în care fiecare jumătate din maxilarul superior și inferior este desemnat printr-un număr.

Numărul dintelui este desemnat de la instrumentul de măsurare la al treilea molar în cifre de la 1 la 8, respectiv.

În Statele Unite a adoptat sistemul digital universal al Asociației Dentare Americane.

Periculoase:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Mâncarea temporară:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO sugerează numele suprafeței dinților adoptate în clinică, literele:

• ocluziv - O (O),
• Mesial - M (M),
• distală - D (D),
• vestibular (labial sau bucală) - B (V),
• lingual - A (L),
• radicular (rădăcină) - P (G).

Clasificarea procesului carious poate fi reprezentată de următoarele caracteristici.

Topografic:

• carie dentară în pete;
• cariile superficiale ale dinților;
• caria dentară medie;
• profund carii dentare.

Anatomice:

• carii de smalț;
• carii dentinei;
• carii de ciment.

După localizare:

• fisuri carioase dinti;
• Cariile dentare aproximative;
• caria cervicală a dinților.

La sugestia lui Black (1914), luând în considerare localizarea leziunilor carioase, se disting cinci clase.

• Clasa 1 - cavități amplasate în gropi și fisuri ale molarilor și premolarilor, suprafața linguală a incisivilor superior și canelurile vestibulare și linguale ale molarilor.
• Clasa 2 - cavități pe suprafețe aproximative (de contact) ale molarilor și premolarilor.
• Clasa 3 - cavități pe suprafețele aproximative ale incisivilor și caninelor fără a afecta marginile de tăiere.
• Clasa 4 - cavități pe suprafețele aproximative ale incisivilor și ale caninilor cu leziune a marginii de tăiere.
• Clasa 5 - cavități din zona cervicală pe suprafețele vestibulare și linguale.

Stomatologii americani furnizează de asemenea clasa a 6-a.

Clasa 6 - cavități pe marginea de tăiere a incisivilor și pe vârfurile dealurilor.

Prin durata curentului:

• carii dinte rapide;
• caria dentară lentă dinților;
• carii dentare stabilizate.

Prin intensitatea dezvoltării cariilor:

• carii dentare compensate;
• carii dentare subcompensate;
• carii decompensate de dinți (pentru copii).

Un număr de autori au propus clasificări care iau în considerare proprietățile de mai sus ale procesului carious. Astfel, E.V. Borovsky și P.A. Lace (1979) a propus următoarea clasificare.

Forma clinică:

• a) etapa de colorare (demineralizare carioasă);
• b) progresiv (pete albe și luminoase);
• c) intermitente (pete maronii);
• d) suspendate (pete maro închise).

Defecte carioase (dezintegrare):

• smalț (carii superficiale a dinților);
• dentinei;
• caria dentară medie;
• carii dinte profunde;
• ciment.

După localizare:

• fisuri din carii dintilor;
• cariilor din regiunea cervicală.

Downstream:

• carie dentară rapidă;
• caria lentă caria dinților;
• proces stabilizat.

Prin intensitatea leziunii:

• leziuni unice;
• Leziuni multiple;
• leziuni sistemice.

Carii dentare

Carii dentare se caracterizează prin durerea dintelui, care este strict cauzală, dispar imediat după eliminarea factorului iritant. Prezența unui defect în țesuturile dentare dure.

Anamneza. Dinamica senzațiilor: în stadiile incipiente - un sentiment de greață, apoi - durere de dulce, apoi - durere de la stimuli termici și mecanici. Defectul dintelui apare după erupție (dintele erupe intact).

Inspecția. Localizare în afara zonelor imune (prigesnevaya, suprafețe proximale, zone de gropi și fisuri). Simetria strictă a leziunilor nu este prezentă. Posibile defecte individuale ale dinților individuali sau cariilor multiple ale dinților. Când se examinează un punct sau o cavitate este determinată.

Datele obiective. Rugozitate la sonda fundului și pereților cavității. Percuția este nedureroasă. Electroexcitabilitatea pulpei în sensibilitate fiziologică (2-10 μA). Pe roentgenograma din intervalul parodontal nu există nici o schimbare.

[11], [12],

Carii superficiale de dinți

Reclamații: durere cauzată de iritante chimice (de la dulce). Definit defect cosmetic sub forma unei cavități adânci, tulburări de culoare. Grosimea smalțului este detectată.

Anamneza: senzațiile au apărut recent (săptămâni). Anterior, a existat o schimbare a culorii smalțului pe o zonă separată a dintelui. Când apare o pigmentare în zona modificată, durerea dulcelui poate dispărea.

Inspectare: defect în smalț - pereții albicios sau pigmentați. Localizare - site-uri cu rezistență scăzută la smalț (zone cervicale, proximale, gropi, fisuri).

Datele obiective. Sondajul dezvăluie rugozitatea suprafeței. Nu există durere. Termometria și percuția sunt nedureroase. Emaila din jurul defectului este colorată cu albastru de metilen. Transiluminarea relevă suprimarea luminiscenței. Electroexcitabilitatea pulpei în limitele normale (2-5 μA). Pe roentgenograma, nu există nicio modificare a cleftului parodontal.

Informații suplimentare sunt furnizate prin sondare. Cu caria și necroza acidă, suprafața este dură, vârful sondei este reținut în microdefecte. Când hipoplazie, fluoroza, eroziune pană diapozitive vârful sondei defect de-a lungul rugozitatea suprafeței nu este detectată, suprafața defectului - este netedă și lucioasă.

Carii dentare acute medii

Reclamațiile durerii cauzate de efectele chimice, termice și mecanice, care dispare imediat după eliminarea stimulului. Prezența unei cavități, scrierea unui blocaj.

Anamneza: Cavitatea poate să existe timp de câteva săptămâni, luni. Anterior, a existat o schimbare a culorii smalțului într-o zonă separată a dintelui, rugozitatea smalțului, durerea dintelui dulce.

Inspectarea relevă o cavitate în dentina mantalei (adâncime mijlocie), lumina dentinei, fără pigmentare. Localizare - favorizată pentru carii (regiunea cervicală, proximală, suprafețe ocluzale, fisuri, fose). Există atât leziuni simple cât și multiple.

Datele obiective. Probing-ul dezvăluie rugozitatea fundului și a pereților cavității, durere în zona joncțiunii dentinale. Prepararea borului în această zonă cauzează durere. Termometria este dureroasă: un flux de lichid de răcire direcționat provoacă o reacție de durere pe termen scurt. Percuția este nedureroasă. Emaila din jurul defectului este colorată cu albastru de metilen. Electroexcitabilitatea pulpei nu este modificată (2-5 μA). Pe raze X în intervalul parodontal nu există schimbări, în regiunea cavității carioase se determină zona de iluminare.

Carioza cronică medie cronică

Plângerile privind cavitatea (jamul alimentar). Fundul și pereții cavității sunt pigmentați. Durerile sunt absente sau strict cauzale (de la rece), intensitate slabă.

Anamneza: cavitatea poate să existe timp de câteva săptămâni, luni. Anterior a existat o schimbare a culorii smalțului pe o zonă separată a dintelui, rugozitatea smalțului. Când pigmentarea a apărut pe zona modificată, durerea ar putea să dispară.

Inspectarea: cavitatea este localizată în dentina mantalei (adâncime și dimensiune medie), fundul și pereții sunt pigmentați. Localizarea - favorizată pentru carii (zona cervicală, suprafețele proximale, ocluzale). Simetrice, dar mai des leziuni unice sunt posibile.

Datele obiective. Probing-ul dezvăluie rugozitatea suprafeței defectului, sondajul poate fi nedureros sau slab sensibil în zona legăturii dentin-email. Prepararea borului prin EMF este dureroasă. Termometria: Un flux de lichid de răcire direcționat poate provoca o reacție dureroasă pe termen scurt de intensitate scăzută. Percuția este nedureroasă. Emaila din jurul defectului nu este colorată cu albastru de metilen. Electroexcitabilitatea pulpei este păstrată. Pe raze X în parodonțiu, nu există nici o schimbare, un patch de iluminare este detectat în zona cavității carioase.

[13], [14], [15], [16],

Degradarea profundă a dinților

Plângerile: durerea acută de la stimuli chimici, termici și mecanici, dispare imediat după eliminarea factorului cauzal. Este posibil să schimbați dintele în culoare, un defect de coroană, o cavitate de dimensiuni considerabile, lovit (lipit) scrie.

În anamneză - durerea de la iritantii chimici (dulci), prezența unei cavități de mici dimensiuni, care a crescut treptat.

Inspectarea relevă o cavitate carioasă profundă (de dimensiuni considerabile). Orificiul de admisie este mai mic decât lățimea cavității, care este ușor de determinat prin sondare. Enamelul / dentina pe pereții cavității poate fi modificată ușor sau melodic.

Datele obiective. Sunetul dureros al fundului cavității carioase, dentina moale este flexibilă și detașabilă în straturi. Stimulările termice provoacă un răspuns intens, dar pe termen scurt, al durerii. Percuția dintelui este nedureroasă. Electroexcitabilitatea pulpei este în limite normale sau ușor redusă (până la 10-12 μA). Pe roentgenograma, se determină zona de iluminare în zona cavității carioase. Mesajele cu camera pulpa nu sunt prezente. Nu există modificări ale parodonțiului pe radiograf.

Cariile cronice profunde ale dinților

Reclamațiile durerii cauzale sunt ușoare sau absente. Distruge prezența cavității, unde devine mâncarea, decolorarea dintelui.

În anamneză - dureri de la stimuli chimici, termici, mecanici - strict cauzali, pe termen scurt. În cursul cronic - simptomele sunt ușoare, periodice.

După examinare, se determină o cavitate carioasă de profunzime considerabilă, distribuită în dentina aproape pulpară. O intrare largă este caracteristică. Partea inferioară și pereții cavității sunt acoperite cu dentină pigmentată.

Datele obiective. Când se detectează, durerea este absentă sau slab exprimată în regiunea fundului cavității. Dentina este densă. Mesajele cu pastă nu sunt prezente. Termometria este nedureroasă sau slab sensibilă. Electroexcitabilitatea pulpei este ușor redusă (10-12 μA). Pe roentgenograma, puteți determina dimensiunile cavității carioase în zona de iluminare. Nu s-au găsit modificări ale parodontitei.

[17], [18], [19], [20]

Carii proximale de dinți

Plângeri: este tipic să se blocheze între dinți. Schimbarea culorii pe porțiunea proximală a dintelui. Durerea posibilă din frig.

Anamneza îmi oferă informații insuficiente.

Inspectarea, cavitatea nu este determinată. Modificate în zonele colorate ale smalțului pot fi detectate: puțin adânci sau pigmentate

Datele obiective. Examinarea normală a suprafețelor accesibile ale dinților nu dezvăluie cavități. Cu o examinare atentă cu un instrument ascuțit al zonei proximale, se detectează o rugozitate - vârful sondei rămâne în dentină. Clătiți gura cu apă rece nu trebuie să provoace durere. Jetul de lichid de răcire direcționat provoacă un atac de durere pe termen scurt. Percuția dintelui este nedureroasă. Cu transiluminarea, se detectează o porțiune a supresiei strălucirii în partea proximală. Electroexcitabilitatea dintelui în limite normale sau ușor redusă (2-12 μA). Diagnosticarea razelor X are o importanță deosebită: pe raze X, zona de iluminare din regiunea cavității carioase este determinată.

Carii de ciment

Stadiul inițial al cariilor diferă prin înmuierea cimentului. Un defect nu este detectat, însă suprafața se caracterizează printr-o schimbare a culorii: se luminează sau, dimpotrivă, este pigmentată, obținând o nuanță de culoare brun deschis și rugină. Randamentul este determinat la sonde. Apariția unei cavități carioase este însoțită de distrugerea dentinei. Ca urmare, vârful sondei este ușor de scufundat în țesutul rădăcinii. Termometria, sunetul devenind dureros, care corespunde clinicii cariilor dentinice (medii sau adânci).

Carii de ciment se pot răspândi de-a lungul circumferinței dintelui, circular, către partea de sus a rădăcinii sau, invers, la joncțiunea dentinală-email. Dezvoltarea unui defect pe suprafața proximală poate fi asimptomatică până la apariția pulpitei.

Îndepărtarea depozitelor dentare facilitează detectarea vizuală a leziunilor cimentului latent. Utilizarea unei sonde acute vă permite să determinați înmuierea dentinei și nivelul senzitivității tactile.

Examen radiografic - diagnosticarea cariilor proximale ale dinților.

Dezvoltarea procesului carious este posibilă sub o coroană artificială. Înfrângerea limitată la smalț, este rară, cu o scurtă perioadă de dinte sub o coroană artificială. Cu o perioadă mai lungă de 2 ori mai frecvent afectarea cariilor dentinei. Dezvoltarea cariilor de ciment depinde, de asemenea, de perioada de utilizare a coroanei artificiale. Leziunea combinată a coroanei și a rădăcinii dintelui este direct legată de durata purtării structurii. Numărul de cavități carioase din zona prisidei este semnificativ crescut, caria dentară circulară se găsește la pacienții cu vârste mai înaintate.

Distrugerea coroanei dintelui orizontal, fără o cavitate carioasă pronunțată, este înregistrată cu o ședere prelungită a dintelui sub o coroană artificială. Defecțiunea formei sub formă de fierăstrău în regiunea prigosneve are loc în fiecare al patrulea caz. Când crește durata de utilizare a coroanei, crește frecvența apariției cariilor prideparticulare. Încălcarea potrivirii marginale a umplerii, dezvoltarea cariilor secundare are loc indiferent de durata dintelui sub coroana artificială.

[21], [22], [23]

Cum de a recunoaște cariile dentare?

Diagnosticul cariilor dentare acoperite cu o coroană artificială necesită o examinare atentă a gâtului dintelui. Reacția la termometru se efectuează cu ajutorul unui agent de răcire cu un jet direcțional (Coolan). Diagnosticul este facilitat foarte mult după îndepărtarea coroanei artificiale.

Un examen amănunțit evidențiază o pierdere a strălucirii naturale a zonei afectate a smalțului. Ea devine opacă și, ulterior, la trecerea la stadiul cronic, când pigmentul melanina și alte coloranți sunt depuși, dobândește o culoare maro sau chiar negru. Pacientul nu reacționează la efectul stimulilor de temperatură. Percuția acestui dinte este nedureroasă. Diagnosticarea electrodontometrică indică prezența unor indicatori egali cu 3-6 μA, care corespund normei.

Pe roentgenograma, în special pe suprafețele aproximative ale dinților, este posibilă identificarea focarelor de demineralizare, determinarea zonei leziunii, cursul ulterior și rezultatele terapiei remineralizante.

În practica clinică se aplică metodele de bază și suplimentare ale diagnosticării cariilor la principalele metode:

1. Stomatoskopiya. Iradierea dinților cu lampă ultravioletă. În absența cariilor, smalțul dintelui va fluoresce lumina gălbuie, iar dacă structura dintelui (demineralizarea) este ruptă, fluorescența va scădea.
2. Metoda de transilluminare. Tehnica constă în radiația țesuturilor dentare cu o lampă cu halogen pentru a vindeca materiale compozite sau o lampă specială cu fibră optică. Încălcarea structurii dintelui va fi observată sub forma participanților la întrerupere. Tehnica este utilizată pentru detectarea cariilor secundare în jurul materialului de umplere, a fisurilor din smaltul dinților și controlului complet al îndepărtării dentinei modificate atunci când este tratată cavitatea carioasă.
3. Colorație vitală. Metoda se bazează pe faptul că permeabilitatea barierului pentru smalț este mărită de coloranți și de zona de demineralizare sau gravare a smalțului cu acid. Placa curată și dintele uscat sunt colorate timp de 3 minute cu tampoane cu soluție apoasă 2% de albastru de metilen. Apoi, vopseaua este spălată cu apă și rămâne o zonă gravată a smaltului. Intensitatea culorii variază de la albastru deschis la albastru strălucitor, cu o intensitate a culorii de la 0 la 100%, iar în cifre relativ de la 0 la 10 sau 12, în funcție de diferența de cântare. Controlul se efectuează după 24 de ore, smalțul normal este restabilit în acest moment și nu patează sau dacă rezistența la acid rămâne mai multe zile încă colorată. Prin durata conservării culorii se poate judeca starea demineralizării smalțului.
4. Testul colorimetric. Procedura constă în clătirea succesivă a cavității orale cu 0,1% glucoză și 0,15% soluție de roșu de metilen. În zonele de smalț, în care există o schimbare a pH-ului la partea acidă la rate de 4,4-6,0 și mai jos, culoarea variază de la roșu la galben. Nivelul de detectare a cariei este de 74,8% (Hardwick).
5. Reflecție. Identificarea procesului carious în zona cervicală a dintelui prin lumina reflectată a lămpii luminoase a unității dentare.
6. Dispozitivul KAVO Diagnodent, dioda laser a dispozitivului, creează unde pulsante de lumină care cad pe suprafața dintelui. Odată ce țesutul dentar modificat este excitat de această lumină, acesta începe să fluoresce cu unde luminoase de o altă lungime. Lungimea undelor reflectate este analizată de instrument. Nivelul modificărilor de țesut se reflectă pe afișajul dispozitivului sub forma unor indicatoare digitale sau a unui semnal sonor. Dispozitivul vă permite să identificați zonele greu accesibile de demineralizare, cariile dentare fisurate de suprafețe aproximate sau țesuturile modificate atunci când este tratată cavitatea carioasă. Dispozitivul nu provoacă senzații neplăcute la pacient.

Examinarea pacienților dentari ne permite să evaluăm predispoziția pacientului la un proces cariogenic. Tendința de dinți la distrugere carioase se caracterizează prin următoarele caracteristici: rând cariilor dentare, pierderea rapidă a sigiliilor, precum și apariția unor noi carii timp de un an după reorganizare, prezența mai multor cavități într-un singur dinte, prezența a avut deja o rădăcină de dinți și o cantitate mare de placa pe dinti.