Carcinom hepatocelular: tratament

Este necesar să se determine locația exactă a tumorii, în special la planificarea intervenției chirurgicale. Metoda de alegere este CT, precum și combinația cu angiografia. CT poate fi combinată cu contrastul arterei hepatice cu iodolipol, ceea ce face posibilă detectarea a 96% din tumori. Cu toate acestea, această metodă complică diagnosticul și nu este întotdeauna necesară.

Singura metodă radicală pentru tratarea carcinomului hepatocelular este chirurgicală, care constă în rezecție sau transplant hepatic.

Rezecția hepatică

După rezecția hepatică, sinteza ADN-ului în celulele hepatice este sporită, hepatocitele rămase cresc în mărime (hipertrofie ), crește mitoza (hiperplazia). O persoană poate supraviețui după eliminarea a 90% din ficatul neschimbat.

Operabilitatea în carcinomul hepatocelular este scăzută și variază între 3 și 30%. Succesul depinde de rezecția mărimii tumorii (cu diametrul de 5 cm), amplasarea acestuia, în special în ceea ce privește vasele mari în prezența vaselor germinare, prezența capsulei, și alte site-uri tumorii și numărul lor. În cazul nodurilor tumorale multiple, există o incidență ridicată a recăderii și o rată scăzută de supraviețuire.

Ciroza nu este o contraindicație absolută pentru efectuarea unei rezecții hepatice, dar provoacă o mortalitate operațională mai mare și o incidență mai mare a complicațiilor postoperatorii [45]. Mortalitatea operațională în prezența cirozei ajunge la 23% (în absența cirozei este mai mică de 3%). Operația este contraindicată la pacienții din grupa C pe copil și cu icter. La examinarea indicațiilor privind rezecția hepatică, se iau în considerare și vârsta și starea generală a pacienților.

Pentru a căuta metastaze îndepărtate, se efectuează raze X în piept, CT sau RMN ale capului, precum și scintigrafia izotopilor osoase.

Studiul structurii segmentale a ficatului a îmbunătățit rezultatele rezecției sale. Controlul cu ultrasunete în timpul operației a contribuit, de asemenea, la creșterea eficacității sale. Cota de stânga este relativ ușor de rezecat. Rezolvarea lobului drept este mai dificilă. Pentru tumorile mici, segmentectomia poate fi limitată, tumorile mai mari necesită îndepărtarea a trei segmente sau a unui întreg lob. În aceste cazuri, este important ca funcția hepatică să fie adecvată. Prognozele postoperatorii sunt mai bune dacă rezecția este efectuată într-un țesut ficat sănătos, nu există trombi tumorali în vena hepatică sau vaginală și nu există metastaze intrahepatice vizibile.

Rezultatele rezecției hepatice în carcinomul hepatocelular

țară	Autor	Număr de pacienți	Mortalitatea operațională sau spitalicească,%	Rata anuală de supraviețuire,%	Rezistența tumorii,%
Africa Marea Britanie	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Franța	Bismut	270	15.0	66,0	12.9
SUA *	Lim	86	36,0	22.7	22.0
Hong Kong	Sub vânt	935	20.0	45.0	17.6
Japonia	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
China	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Citit	9	6	84,0	9

* Americani de origine chineză.

Factorii care determină succesul rezecției hepatice în carcinomul hepatocelular

• Dimensiuni mai mici de 5 cm
• Înfrângerea unei acțiuni
• Prezența unei capsule
• Lipsa germinării în vasele de sânge
• Etapele inițiale ale cirozei
• Vârsta relativ tânără și starea generală bună a pacienților.

Probabilitatea reapariției carcinomului hepatocelular în țesutul hepatic rămas în decurs de 2 ani este de 57%. În Spania, speranța de viață în carcinomul hepatocelular a crescut de la 12,4 luni în grupul de control al pacienților netratați la 27,1 luni după rezecția hepatică; în cazul în care dimensiunea tumorii nu depășea 5 cm, speranța de viață era chiar mai mare. Rezultatele studiilor recente arată că rata de supraviețuire de 1 an după rezecția hepatică este de 55-80%, iar rata de supraviețuire de 5 ani este de 25-39%.

Transplant hepatic

Rezultatele transplantului de ficat sunt de obicei nesatisfăcătoare. Dacă pacientul survine după operație, adesea se observă recidive și metastaze, ceea ce este facilitată de terapia imunosupresoare, efectuată în scopul prevenirii respingerii grefei. Transplantarea se efectuează în cazurile în care rezecția nu este posibilă: cu ciroză severă, noduri tumorale multiple și mari cu leziuni ale ambelor lobi și tumori localizate central. Nu este surprinzător faptul că starea pacienților după transplantul hepatic este mai gravă decât după rezecție; după rezecție, transplantul de ficat nu trebuie efectuat. Transplantul este eficient pentru tumorile nerezecabile cu un singur mic (nu mai mult de 5 cm diametru) și pentru prezența a cel mult trei ganglioni de tumori (nu mai mult de 3 cm în diametru). Rata globală de supraviețuire de 4 ani este de 75%, iar rata de supraviețuire a pacienților fără recăderi este de 83%. Rezultatele transplantului sunt mult mai grave la pacienții cu HBsAg pozitiv. Cu ciroza, prognosticul este slab.

Cele mai bune rezultate pot fi obținute la pacienții la care a fost detectat carcinomul hepatocelular în timpul unui examen preventiv sau după efectuarea transplantului cu alte indicații. Din 1963, transplantul hepatic pentru carcinomul hepatocelular a fost efectuat la mai mult de 300 de pacienți. Ratele de supraviețuire anuale și 5 ani au fost de 42-71, respectiv 20-45%. Rata de recidivă este destul de ridicată și atinge 65%. Depinde de dimensiunea tumorii. Pentru tumorile cu diametrul mai mic de 5 cm, speranța de viață este de 55 ± 8 luni, în timp ce pentru tumorile mai mari, 24 ± 6 luni.

Chimioterapie sistemică

Medicamentul de alegere este mitoxantrona, care se administrează intravenos la fiecare 3 săptămâni. Cu toate acestea, doar 27,3% dintre pacienți au rezultate pozitive.

Embolizarea arterială

Cateterizarea arterei hepatice prin artera femurală și trunchiul celiac permite embolize vaselor de hrănire a tumorii si administrarea printr-un cateter medicamente chimioterapice creează concentrația lor ridicată în tumoare. Cu toate acestea, metoda de embolizare nu este suficient de eficientă datorită dezvoltării colateralului arterial.

Embolizarea este utilizată în tumori inoperabile, recidive tumorale și, în unele cazuri, ca o etapă preliminară înainte de rezecție. Această metodă poate fi utilizată ca măsură de urgență pentru sângerarea intraabdominală, cauzată de ruperea tumorii.

Procedura de embolizare se realizează sub anestezie locală sau generală și sub "acoperirea" terapiei cu antibiotice. Vena portalului trebuie să fie acceptabilă. Ramura arterei hepatice care alimentează tumora este embolizată cu spumă de gelatină. Uneori se adaugă medicamente suplimentare, de exemplu doxorubicină, mitomicină sau cisplatină. Tumoarea este supusă necrozei totale sau parțiale. Embolizarea cu cuburi de gelatină în combinație cu introducerea unei helixuri din oțel îmbunătățește oarecum ratele de supraviețuire, dar pentru evaluarea finală a metodei sunt necesare studii prospective controlate.

Efectele secundare ale embolizării arterei hepatice includ durerea (poate fi intensă), febra, greața, encefalopatia, ascita și o creștere semnificativă a activității transaminazei serice. Alte complicații includ formarea unui abces și embolizarea arterelor care alimentează țesuturile sănătoase.

Introducerea microcapsulelor de mitomicină C în arterele tumorii permite obținerea de rezultate pozitive în 43% din cazuri.

Microsferele de sticlă cu ytriu-90 pot fi folosite ca o sursă internă puternică de iradiere a tumorii dacă nu există manevrare de sânge venoasă extrahepatică.

Carcinomul hepatocelular este insensibil la radioterapie.

Rezultatele embolizării sunt ambigue. La unii pacienți, nu are un efect semnificativ, alții permit prelungirea vieții. Prognosticul depinde de forma tumorii, mărimea ei, germinația în vena portalului, prezența ascită și icterul. Tumorile care nu au o capsulă sunt rezistente la embolizare. Această metodă de tratament este cea mai eficientă în cazul tumorilor carcinoide hepatice, în care este posibilă obținerea unei îmbunătățiri clinice semnificative și reducerea dimensiunii acestora.

Ulei iodizat

Iodolipolul, care este un ulei din semințe de mac de iod, este depozitat în tumoare timp de 7 zile sau mai mult după introducerea sa în artera hepatică, dar nu rămâne într-un țesut sănătos. Iodolipolul este utilizat pentru diagnosticarea tumorilor de dimensiuni foarte mici. Gradul de contrast al tumorii și durata acesteia este un factor de prognostic important. Iodolipolul este utilizat pentru a furniza selectiv citostatice lipofile - epirubicină, cisplatină sau ¹³¹ I-iodolipol, în tumoare. Aceste medicamente măresc speranța de viață a pacienților, dar nu există diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea dintre ele. Drogurile pot fi reintroduse după 3-6 luni. O astfel de terapie este eficientă pentru tumorile mici.

Embolizarea arterială cu iodolipol în asociere cu chimioterapia poate servi ca terapie adjuvantă după rezecția hepatică. În ciuda îmbunătățirii stării pacienților, metoda nu permite reducerea frecvenței recidivelor și prelungirea duratei de viață a pacienților.

Din păcate, celulele tumorale viabile rămân adesea în interiorul tumorii și în țesutul înconjurător, astfel încât tratamentul complet este imposibil.

Injecția percutană a alcoolului de etil

Tratarea nodurilor tumorale mici (nu mai mult de 5 cm în diametru), dacă nu sunt mai mult de trei, prin introducerea percutană a alcoolului nediluat sub control vizual cu ultrasunete sau CT. Un astfel de tratament se poate face pe bază de ambulatoriu. Medicamentul este administrat de 2 ori pe săptămână pentru 2-12 ml. Cursul de tratament include 3 până la 15 proceduri. În cazul tumorilor mari, este posibilă o singură injecție cu 57 ml de alcool sub anestezie generală. Cu toate acestea, cu ciroză hepatică la scară largă, un astfel de tratament nu este recomandat. Alcoolul cauzează tromboza arterelor care alimentează tumora, ischemia și necroza coagulării țesutului tumoral. Metoda este utilizată numai pentru tumorile încapsulate. În cazuri rare, necroza completă a tumorii. Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin RMN.

Etanolul poate fi administrat înainte de următoarea rezecție hepatică și cu recidivă tumorală, administrarea poate fi repetată. Alcoolizarea este utilizată în prezența unor situsuri tumorale multiple, precum și pentru a opri sângerarea atunci când tumora este ruptă.

Injecții percutane de etanol în carcinomul hepatocelular

• Tumori cu un diametru de cel mult 5 cm
• Nu mai mult de trei centre tumorale
• Anestezie locală
• Monitorizare vizuală prin ultrasunete sau CT
• Introduceți 2-12 ml de etanol nediluat

Efectele secundare sunt similare cu cele observate după embolizare. Trei ani de supraviețuire la pacienții cu ciroză hepatică din grupa A în conformitate cu Childe este de 71%, la pacienții din grupul B - 41%.

Utilizarea anticorpilor marcati

Un radioizotop asociat cu anticorpi monoclonali la antigeni de pe suprafața unei celule tumorale este injectat intravenos sau în artera hepatică. Conjugarea cu astfel de anticorpi, agenți antitumorali, de exemplu ^131I -feritină, pot fi selectiv eliberați în țesutul tumoral. În prezent, nu există dovezi convingătoare despre eficiența acestei metode de tratament.

imunoterapie

Creșterea tumorii se poate datora incapacității organismului gazdă de a furniza un răspuns imun suficient pentru a liza un număr semnificativ de celule tumorale. Stimularea răspunsului imunitar de către celulele killer autologe activate cu limfokină în combinație cu interleukina-2 cauzează liză tumorală. Tratamentul este bine tolerat, dar eficacitatea acestuia nu este încă dovedită.

Utilizarea medicamentelor hormonale

Studiile experimentale au arătat că hormonii sexuali masculi și feminini afectează carcinoame induse chimic. La pacienții cu carcinom hepatocelular, receptorii de estrogeni și androgeni sunt prezenți pe suprafața celulelor tumorale. Există un raport potrivit căruia tamoxifenul (10 mg de două ori pe zi) crește semnificativ supraviețuirea pacienților cu carcinom hepatocelular, dar studii suplimentare nu au confirmat acest lucru.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]