Bronsita obstructiva cronica: cauze si patogeneza

Factorii etiologici ai bronșitei obstructive cronice. Este de fumat (activă și pasivă), poluarea aerului (agresiunea mediului), industriale (comerț) daune, deficit congenital sever de a1-antitripsina, infecții virale respiratorii, hiperreactivitate bronșică. Există factori de risc necondiționați și probabili pentru dezvoltarea bronșitei obstructive cronice.

Cel mai important factor etiologic este fumatul. Cu toate acestea, trebuie remarcat că numai fumatul nu este suficient pentru dezvoltarea COB. Se știe că BPOC apare numai la 15% din fumătorii pe termen lung. Conform "ipotezei olandeze", pentru dezvoltarea bronșitei obstructive cronice la fumat necesită o predispoziție genetică pentru a deteriora tractul respirator.

Factori de risc pentru bronșita obstructivă cronică

Principalul factor de risc pentru BPOC în 80-90% din cazuri este fumatul. Printre fumatori, boala pulmonara obstructiva cronica se dezvolta de 3-9 ori mai des decat in cazul nefumatorilor. Mortalitatea din BPOC determină vârsta la care fumatul a început, numărul de țigări afumate și durata fumatului. Trebuie remarcat faptul că problema fumatului este deosebit de relevantă pentru Ucraina, unde prevalența acestui obicei dăunător este de 60-70% dintre bărbați și de 17-25% în rândul femeilor.

În acest caz, expunerea la tutun pas de fum lumina este semnificativă nu numai ca unul dintre cei mai importanți factori care perturbă funcționarea sistemului de transport mucociliar, curățarea și funcția de protecție a bronhiilor, dar, de asemenea, ca un factor în apariția inflamației cronice a mucoasei bronsice. Efecte iritante pe termen lung ale fumului de tutun pe țesutul alveolar și un sistem surfactant contribuie la deteriorarea elasticității țesutului pulmonar și apariția emfizem pulmonar.

Al doilea factor de risc pentru BPOC este riscurile profesionale, în special munca la locul de muncă, asociată cu inhalarea prafului care conține cadmiu, siliciu și alte substanțe.

Grupurilor profesionale cu risc crescut de a dezvolta boli pulmonare obstructive cronice includ:

• mineri;
• constructori;
• lucrătorii întreprinderilor metalurgice;
• cale ferată;
• lucrătorii implicați în prelucrarea cerealelor, a bumbacului și a hârtiei și altele.

Un factor de risc al treilea sunt repetate infectii virale respiratorii acute (Arvi) promovează, de asemenea, perturbarea și purificarea bronhia funcția de protecție, colonizarea mucoasei bronșice cu microorganisme patogene și patogene oportuniste, inițierea unui proces inflamator cronic în bronhii. La pacienții cu BPCO deja dezvoltați, SRAS repetat accelerează apariția unei ventilații depreciate și formarea unui sindrom obstructiv bronhic și a unei insuficiențe respiratorii.

Un rol esențial îl joacă și predispoziția ereditară la apariția bolii pulmonare obstructive cronice. In prezent, singurele tulburari dovedite si bine studiate determinate genetic, ceea ce duce la apariția BPOC este deficit de a1-antitripsină, ceea ce duce la dezvoltarea de emfizem pulmonar si sindromul obstructive cronice. Cu toate acestea, acest deficit genetic în rândul pacienților cu bronșită obstructivă cronică și BPOC are loc în mai puțin de 1% din cazuri. Cel mai probabil există alte defecte genetice care nu au fost încă studiate, care contribuie la formarea sindromului bronșic obstructiv, a emfizemului plămânilor și la dezvoltarea insuficienței respiratorii. Acest lucru este indicat, în special, de faptul că BOPP este format departe de toți fumătorii sau de daune profesionale.

În plus față de acești factori, o anumită valoare este, aparent, sexul masculin, vârsta 40-50 de ani, încălcări ale sistemului imunitar locale si generale, cailor respiratorii hiperreactivitatea la o varietate de factori iritanți și dăunătoare, și altele, cu toate că rolul multora dintre acești factori în apariția BPOC nu a fost încă dovedită.

O listă a anumitor factori de risc pentru dezvoltarea BPOC, dată de standardele Societății Respiratorii Europene (ERS, GOLD, 2000).

Factori de risc pentru BPOC (conform ERS, GOLD, 2000)

Probabilitatea importanței factorilor	Factori externi	Factori interni
Instalat	Fumatul. Pericole profesionale (cadmiu, siliciu)	Deficiență α1-antitripsină
Mare	Contaminarea aerului înconjurător (în special SO2, NJ2, 03). Alte pericole profesionale, sărăcie, statut socio-economic scăzut. Fumatul pasiv în copilărie	Prematuritate. Nivel ridicat de IgE. Hiperreactivitate bronhială. Natura familiei bolii
Posibil	Infecția cu adenoviral. Deficitul de vitamina C	Predispoziția genetică [grupa sanguină A (II), absența IgA]

Principalii factori patogenice ale bronșitei obstructive cronice - o încălcare a funcțiilor sistemului de apărare bronhopulmonar locale, restructurarea mucoasei bronșice (hipertrofia glandelor mucoase și seroase, înlocuind ciliate celulele epiteliului calciforme), dezvoltarea triada patogene clasice (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) și alocarea de mediatori inflamatorii si citokine .

În plus, sunt incluse mecanismele de obstrucție bronșică. Acestea sunt împărțite în două grupe: reversibile și ireversibile.

Grupa I - mecanisme reversibile de obstrucție bronșică:

• bronhospasm; este cauzată de excitarea receptorilor m-colinergici și a receptorilor sistemului nervos ne-adrenergic, necolinergic;
• inflamația edemului inflamator, infiltrarea mucoasei și submucoasei bronhiilor;
• Obturarea tractului respirator cu mucus datorită unei încălcări a tusei. Pe măsură ce boala progresează, acest mecanism devine mai pronunțat, pe măsură ce epiteliul ciliat al bronhiilor se transformă într-un mucus (adică, celule calciforme). Numărul de celule calciforme în decurs de 5-10 ani de boală crește de 10 ori. Treptat, rata acumulării zilnice a mucusului în arborele bronșic depășește rata de îndepărtare a acesteia.

Grupa II - mecanisme ireversibile de obstrucție bronșică (aceste mecanisme se bazează pe tulburări morfologice):

• stenoză, deformare și obliterare a lumenului bronșic;
• modificări fibroblastice în pereții bronhiilor;
• expirarea colapsului bronșicului mic datorită producerii în scădere a agentului tensioactiv și dezvoltării treptate a emfizemului;
• expirație a membranei traheei și a bronhiilor majore în lumenul lor.

Insidiositatea bolilor pulmonare obslrukugivnyh constă în faptul că, în absența unui tratament sistemic neobservat pentru pacient și medicul mecanismele reversibile sunt înlocuite cu ireversibile și boala în 12-15 ani de sub control.

Pathomorfologia bronșitei obstructive cronice

În bronhiile majore, există schimbări caracteristice:

• creșterea glandelor submucoase;
• hiperplazia celulelor calciforme;
• predominanța în membrana mucoasă a celulelor mononucleare și a netrofilor;
• modificări atrofice în cartilajul progresiei bolii.

Bronchiurile mici și bronhiolele suferă și modificări morfologice caracteristice:

• apariția și creșterea numărului de celule calciforme;
• creșterea cantității de mucus în lumenul bronhiilor;
• inflamație, creșterea masei musculare, fibroză, obliterație, îngustarea lumenului.

Formarea BPOC

La etapa inițială a factorilor de efectele bolii descrise, dintre care unele pot fi atribuite etiologice (fumatul, praful industriale și menajere, infecții și altele). Pe mucoasa bronșică, interstitiul și conduce alveolelor la formarea unui proces inflamator cronic, care surprinde toate structurii. În acest caz, apare activarea tuturor elementelor celulare ale neutrofilelor, macrofagelor, mastocitelor, trombocitelor etc.

Rolul principal în apariția inflamației este dat neutrofile, a căror concentrație în mucoasa bronșică iritației cronice crește de mai multe ori. Apoi pătrunde în spațiul extracelular, neutrofilele secretă citokine, prostaglandine, leucotriene și alte substanțe pro-inflamatorii care promovează formarea unei inflamații cronice a mucoasei bronsice, hiperplazia celulelor calciforme, inclusiv în locații care nu sunt caracteristice pentru localizarea lor, adică în distal bronhiilor (mic). Cu alte cuvinte, aceste procese duc la formarea unui răspuns universal al corpului - la inflamația cronică a iritării mucoasei bronșic.

Astfel, în stadiile inițiale ale dezvoltării bolii, mecanismele sale patogenetice seamănă cu mecanismele de formare a bronșitei cronice ne-obstructive. Principala diferență este că, în cazul BPOC:

1. inflamația captează bronhii de diferite calibre, inclusiv cele mai mici bronhioole, și
2. activitatea inflamației este semnificativ mai mare decât în cazul bronșitei cronice ne-obstructive.

Formarea emfizemului

Formarea emfizemului este o problemă-cheie în declanșarea BPCO și progresia insuficienței respiratorii caracteristice acestei boli. O importanță decisivă în acest proces este, după cum se știe, distrugerea fibrelor elastice ale țesutului pulmonar, care se dezvoltă în principal ca urmare a acțiunii patogene a neutrofilelor, acumulând în cantități mari în spațiul intercelular.

Pe fundalul fumului iritant lung și alți poluanți volatili, contaminarea virus a mucoasei și / sau germeni neutrofilele în părțile distale ale sistemului respirator este crescut de 10 ori. Simultan crește brusc proteaze selecție de neutrofile (elastaza) și de radicali liberi de oxigen care au un puternic efect dăunător (distructiv) asupra tuturor componentelor moleculare și efectul citopatic țesuturilor. În același timp, rapid epuizat antiproteazny locale și capacitatea antioxidantă, ceea ce duce la distrugerea alveolele elementelor structurale și formarea de emfizem pulmonar In plus, diferitele componente ale fumului de țigară inactiva alfa inhibitor 1-antiproteazny, reducerea în continuare potențiale țesuturi antiproteazny.

Cauza principală a degradării scheletului elastic al țesutului pulmonar este dezechilibru marcat în „proteaza-antiproteaza“ și „antioxidant oxidanți“ sisteme cauzate de neutrofile funcționale patogene se acumulează în cantități mari în plămân distal.

În plus, o schimbare în raportul dintre procesele de deteriorare și reparare este importantă, care este reglementată, după cum se știe, de un număr mare de mediatori proinflamatori și antiinflamatori. Încălcarea echilibrului acestor procese contribuie, de asemenea, la distrugerea cadrului elastic al țesutului pulmonar.

În final, afectarea clearance-ul mucociliar, mucus dyscrinia giperkriniya și de a crea condiții pentru colonizarea microflorei, activând în continuare neutrofile, macrofage, limfocite, ceea ce crește și potențialul distructiv al elementelor celulare ale inflamației.

Toate elementele descrise de inflamație cronică duc la distrugerea pereților alveolari și la septa interalveolară, creșterea aerului pulmonar și formarea emfizemului.

Ca in inflamatie BPOC afecteaza in primul rand bronhiolele terminale și respiratorii, distrugerea alveolelor și creșterea airiness țesutului pulmonar sunt adesea caracterul focal, localizate în principal în porțiunile centrale ale acin, care sunt înconjurate de parenchim pulmonar macroscopic maloizmenennoy Această formă tsentroatsinarnaya de emfizem este tipic pentru pacienții bronhiticheskim tip de bronșită cronică obstructivă. In alte cazuri, format formă panatsinarnaya de emfizem, care este caracteristică pentru pacienții cu tip emfizematos de bronșită cronică obstructivă.

Sindromul bronhoobstructiv

Sindromul bronhoobstructiv, care este un semn caracteristic și indispensabil al bronșitei obstructive cronice și al BPOC, se formează, așa cum se știe, datorită componentelor reversibile și ireversibile ale obstrucției bronhice. În stadiile inițiale de dezvoltare a bolii, componenta reversibilă a obstrucției bronhice predomină, care este cauzată de trei mecanisme de bază:

• inflamația edemului mucoasei bronșice;
• hipersecreția mucusului;
• spasm al mușchilor netezi ai bronhiilor mici.

Pacienții cu BPOC, mai ales în faza acută a bolii, este dezvăluit îngustare pronunțată a bronhiilor mici si bronhiolele cu diametrul mai mic de 2 mm pana la ocluzie dopurilor individuale ale cailor respiratorii periferice mucoase. Există, de asemenea, o hipertrofie a musculaturii netede a bronhiilor și tendința lor de reducere a spastic, ceea ce reduce și mai mult clearance-ul total al căilor respiratorii și promovează creșterea rezistenței totale a cailor respiratorii.

Cauzele și mecanismele bronhospasmului în bronșita obstructivă cronică, astm bronșic sau alte boli ale căilor aeriene sunt diferite. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în sine, infecții bacteriene și virale și bacteriene și inflamația cronică a bronhiilor însoțită, de regulă, scăderea sensibilității și pierderea receptorilor beta2-adrenergici, stimularea care, după cum se știe, este însoțită de un efect Bronhodilatarea.

In plus, la pacienții cu BPOC nu este în creștere vagal tendință piper ton bronhospasmului este mai tipic pentru pacienții cu astm bronșic. Cu toate acestea, la pacienții cu bronșită obstructivă cronică, căilor respiratorii mici hiDersensibiiitatea are, de asemenea, o anumită importanță în patogeneza sindromului bronhoobstructiv, deși este utilizat pe scară largă în trecut, termenul de bronșită „wheezing“ sau bronsita cu „componenta astmoidpym“ nu este în prezent recomandată utilizarea de timp.

Progresia ulterioară a bolii conduce la o predominanță crescătoare a componentei ireversibile a obstrucției bronhice, care este determinată de emfizemul în curs de dezvoltare și de modificările structurale ale căilor respiratorii, în special fibroza peribronhială.

Cea mai importantă cauză a obstrucției ireversibile la pacienții cu bronșită obstructivă cronică și emfizem, este timpurie închiderea colapsului expirator sau expirator bronhii a cailor respiratorii mici. Aceasta se datorează în principal unei scăderi a funcției de sprijin a parenchimului pulmonar, care și-a pierdut elasticitatea, și a bronhiilor pentru căile respiratorii mici. Ultima, așa cum au fost scufundate în țesutul pulmonar, și pereții contactului strâns cu alveolele, reculul elastic, care păstrează în mod normal, cailor aeriene deschise pe tot parcursul inhalare și expirație. Prin urmare, reducerea elasticitatea țesutului pulmonar al pacienților cu emfizem pulmonar conduce la colaps (colaps) a tuburilor bronsice in mijlocul sau chiar de la începutul expirația, când am scăzut capacitatea pulmonară și rapid cade recul elastic al țesutului pulmonar.

În plus, insuficiența surfactantului bronhoalveolar este importantă, sinteza acestuia fiind semnificativ redusă la pacienții cu BPOC care abuzează de fumat. Lipsa agentului tensioactiv duce, după cum știți, la o creștere a tensiunii superficiale a țesutului alveolar și la o "instabilitate" mai mare a căilor respiratorii mici.

In cele din urma, fibroza peribronhiilor, in curs de dezvoltare pacienti cu BPOC care rezultă din inflamația cronică și alte modificări structurale ale căilor respiratorii (pereți și tulpina bronhii de etanșare), sunt de asemenea importante în dezvoltarea și progresia bronhoobstructiv, dar rolul lor în formarea componentei obstrucția ireversibilă este mai mică rolul de emfizem pulmonar.

În general, o predominare semnificativă a componentei ireversibile a obstrucției bronșice la pacienții cu BPOC înseamnă de obicei debutul stadiului final al bolii, caracterizat prin progresia rapidă a bolilor cardiace respiratorii și pulmonare.

Insuficiență respiratorie

Incetinirea progresiva a insuficientei respiratorii este al treilea semn obligatoriu al BPOC. Insuficiența respiratorie cronică, în funcție de tipul obstructiv, duce, în cele din urmă, la tulburări severe ale schimbului de gaze și este principalul motiv pentru scăderea toleranței la activitatea fizică, a performanței și a decesului la pacienții cu BPOC.

Amintiți-vă că, din punct de vedere practic, există două forme principale de insuficiență respiratorie:

Parenchimatos (hipoxemici) în curs de dezvoltare, în principal datorită unei ascuțite ventilație-perfuzie in plamani si șuntului intrapulmonar dreapta mai mare-levoserdechnogo de sânge, ceea ce duce la arterial hipoxemie (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnic) formeaza insuficienta respiratorie, care apare ca urmare a încălcării unei ventilației pulmonare efective primare (hipoventilație alveolară), însoțită de o scădere ca îndepărtarea CO2 din corp (hipercapnie) și oxigenării sângelui alterată (hipoxemie).

Pentru pacienții cu BPOC la o anumită etapă a bolii, cea mai comună combinație de hipoxemie arterială și hipercapnie, adică forma mixtă de insuficiență respiratorie. Există mai multe mecanisme principale care determină încălcarea schimbului de gaze și a ventilației la pacienții cu BPOC:

1. obstrucție bronșică care rezultă din edem bronsica mucoasei, bronhoconstricție, hipersecretia de mucus si colaps expirator a cailor respiratorii mici la pacienții cu emfizem pulmonar concomitent. Obstrucția căilor respiratorii duce la apariția sau chiar zone gipoveptiliruemyh neventilate, prin care curge de sânge suficient oxigenat prin aceasta, ducând la scăderea PaO2, adică dezvoltă hipoxemie arterială. Astfel, sindromul bronhoobstructiv în sine împiedică în mod semnificativ ventilația alveolară, care este în continuare exacerbată de dezvoltarea micro-teloctazei în locurile de constricție critică a bronhiilor.
2. Reducerea ariei totale a membranei alveolare-capilare functionale la pacienții cu emfizem pulmonar sever. În același timp, ca rezultat al distrugerii septului interalveolar, volumul alveolelor crește, iar suprafața lor totală scade semnificativ.
3. Reducerea ventilației ca urmare a scăderii volumului de rezervă de inspirație, caracteristic pentru pacienții cu emfizem datorită modificării configurației, creșterii volumului pieptului și creșterii rigidității acestuia.
4. Pronunțată oboseală a mușchilor respiratori, în primul rând diafragma, care se dezvoltă ca urmare a unei creșteri semnificative a încărcăturii asupra mușchilor respiratori la pacienții cu sindrom bronșic obstructiv și emfizem pulmonar.
5. Reducerea funcției diafragmei ca urmare a aplatizării acesteia, caracteristică pacienților cu emfizem pulmonar,
6. Perturbarea difuziei gazelor la nivelul membranei alveolare-capilare datorită îngroșării, perturbării microcirculației și a dezolării vaselor periferice.

Ca rezultat al implementării unora dintre aceste mecanisme, ratele de perfuzare a ventilației în plămâni sunt încălcate, rezultând fluxul de sânge insuficient oxigenat din plămâni, care este însoțit de o scădere a PaO2. Într-adevăr, distrugerea tractului respirator duce la apariția unor zone hipoventilate sau ne-ventilate, în urma cărora sângele care curge prin ele nu este suficient oxigenat. Ca urmare, scade PaO2 și se dezvoltă hipoxemie arterială.

Progresia în continuare a modificărilor structurale și funcționale în plămâni duce la o scădere a eficienței ventilației pulmonare (de exemplu, ca urmare a tulburărilor funcției musculare respiratorii), însoțită de creșterea ventilației, forme cu dezvoltarea hypercarbia insuficienta respiratorie (creșterea PaCO2 mai mare de 45 mm. Hg. V.).

Formă mixtă de insuficiență respiratorie este deosebit de pronunțată în perioada de agravare a bolii, atunci când, pe de o parte, deranjat foarte mult permeabilitatea bronșic, și cu un alt - a crescut slăbiciune (oboseală) a mușchilor respiratorii (diafragma), care apare în fundalul o creștere bruscă a sarcinii pe ele.

Rețineți că severitatea insuficienței respiratorii este de obicei estimată prin tensiunea de oxigen (PaO2) și dioxidul de carbon (PaCO2) din sângele arterial.

Evaluarea severității insuficienței respiratorii (tensiunea gazelor din sângele arterial este exprimată în mm Hg)

Gradul de Nam	ADN parenchimat	Ventilație DN
Moderat	R0 2 > 70	PaC0 2 <50
Gravitatea moderată	Ra0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Greutate	Ra0 2 <50	PaC0 2 > 70 Hypercapnia comă

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]