Boli purulente-septice postpartum: cauze și patogenie

Cauzele bolilor septice purulente postpartum

În prezent, nu există nici o îndoială că cauza bolilor puerperale purulente sunt asociații de floră anaerobă-aerobă. Fiecare pacient este alocat de la 2 la 7 agenți patogeni. Activatori endometrita dupa cezariana sunt adesea bacterii negative ale familiei Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), predomină astfel, Escherichia coli, alocarea de frecvență care diferă de la 17 la 37%.

De coci gram pozitivi în asociere adesea enterococi (37-52%) sunt alocate (Gurtovoiy BL, 1995), datorită capacității acestor microorganisme de a produce beta-lactamază. Agenții patogeni tradiționali - stafilologii gram-pozitivi și streptococi, de exemplu Staphylococcus aureus, sunt rare - 3-7%. Frecventa Alocarea nesporogen obligã anaerobilor din cavitatea uterină sub endometrite după cezariană, potrivit unor surse, atinge 25-40%. Cele mai frecvente sunt bacteroidele și cocci gram-pozitivi - peptococi, peptostreptococcus, fusobacterii.

Un rol semnificativ în dezvoltarea procesului este în prezent alocat florei oportuniste. De cele mai multe ori există boli provocate de microorganisme patogene gram-negative și anaerobe care nu formează spori, precum și asociațiile acestora cu alți reprezentanți ai florei patogene oportuniste.

Controversată și nu a înțeles pe deplin rolul infecțiilor transmisibile. Agenții cauzali ai acestora din urmă se disting adesea în flora asociativă, împreună cu alți agenți patogeni, și este dificil de a judeca în mod obiectiv semnificația lor reală în prezent.

Procentul de detectare a micoplastelor genitale în conținutul cavității uterine este extrem de ridicat și ajunge la 26% pentru Mycoplasma hominis și 76% pentru Ureaplasma urealiticum. În cele mai multe cazuri, malopatogennye Mycoplasma exceleaza la endometrita dupa cezariana, în asociere cu alte, mult mai virulente microorganisme, deci este greu de spus dacă acestea sunt agenți patogeni sau doar paraziți.

Incidența Chlamydia trahomatis este de 2-3%, iar rolul său în endometrita timpurie postpartum este pus în discuție de mulți autori. În același timp, cu endometrita târzie postpartum, semnificația infecției cu Chlamydia crește dramatic.

Recent, un număr de autori au identificat în cavitatea uterină Gardnerella vaginalis la 25-60% dintre pacienții cu endometrita postpartum.

Conform studiilor in 68,5% dintre pacienții cu complicații avansate (întârziate) de asociere prin cezariana identificate florei aerobe și anaerobe reprezentate de Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroids.

Prin incidenta patogenilor postoperatorii complicatii septice au fost după cum urmează: 67,4% dintre agenții patogeni au devenit epidermice și stafilococi saprofite, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - streptococii non-hemolitic, la 17,4% - Escherichia coli, în 28,3% - enterobacterii, în 15,2% - Klebsiella, cu aceeași frecvență - 4,3% - a găsit Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; la 26,1% dintre pacienții cu fungi drojdie asemănătoare, iar în 19,6% - Chlamydia.

Patogeneza bolilor septice purulente postpartum

În majoritatea covârșitoare a cazurilor, contaminarea cavității uterine apare ascendent prin procesul de livrare sau în perioada postpartum timpuriu. În timpul operației cezariene, este posibilă și invazia bacteriană directă în sistemele circulatorii și limfatice ale uterului. Cu toate acestea, prezența unui agent infecțios nu este suficientă pentru a realiza procesul inflamator. Este necesar să existe condiții favorabile pentru creșterea și reproducerea microorganismelor.

Epitelizarea și regenerarea endometrului, de obicei, începe de la 5-7-a zi de postnatală și se termină numai după 5-6 săptămâni de la naștere. Situat in uter imediat dupa livrare lochia, cheaguri de sânge, resturi de țesut necrotic și mucoasa detsidualnoy gravidarnoy creează un mediu extrem de favorabil pentru creșterea microorganismelor, în special anaerobi. La cezariană să se alăture factorilor predispozanti de mai sus, de asemenea, asociate cu traumatizarea suplimentară a țesutului uterin în timpul intervenției chirurgicale, în special edem, ischemie și distrugerea tisulară în zona de sudură, mikrogematom formarea, gri, o cantitate mare de sutură străine.

După secțiunea cezariană, întregul strat al suturii de pe uter se infectează mai întâi cu dezvoltarea nu numai a endometritei, ci și a manometritei. Prin urmare, procesul inflamator în uter după livrarea abdominală este clar definit de către autor ca endomiometrită.

Factorii provocatori

Factorii esențiali de risc pentru efectuarea operației cezariene sunt:

• operațiune de urgență;
• obezitate;
• munca preoperatorie;
• perioadă anhidră prelungită; "Durata de gestație;
• anemie (nivel de hemoglobină mai mic de 12,0 g / 100 ml).

Următoarele sunt factorii de risc cei mai importanți pentru dezvoltarea complicațiilor purulente-septice la femeile care au suferit o operație cezariană.

Factori genitali:

• antecedente de infertilitate;
• prezența salinopooritice cronice bilaterale;
• prezența ITS cu activarea acesteia în sarcina actuală (ureaplasmoză, chlamydia, infecție herpetică), vaginoză bacteriană;
• Purtarea unui DIU precedent sarcinii actuale.

Factori extragenitali:

• anemie;
• diabet zaharat;
• încălcarea metabolismului grăsimilor;
• prezența focarelor extragenetice cronice de infecție (sisteme bronhopulmonare, urogenitale), în special dacă acestea se agravează în timpul sarcinii actuale.

Factori de spital:

• repetate spitalizări în timpul sarcinii;
• stați în spital (mai mult de trei zile) înainte de livrare.

Factori obstetrici:

• prezența preeclampsiei, în special severă;
• prelungit, durată lungă de muncă, interval anhidru mai mare de 6 ore;
• 3 sau mai multe examinări vaginale în timpul travaliului;
• prezența choroamnionitei și a endomiometritei la naștere.

Factori intraoperatorii:

• localizarea placentei de-a lungul peretelui anterior, în special placenta previa în incizie;
• funcționarea în condiții de subțiere puternică a segmentului inferior - cu deschiderea completă a colului uterin, în special cu un suport prelungit al capului în planul intrării în pelvisul mic;
• Disponibilitatea de eroare tehnică în timpul funcționării, cum ar fi utilizarea tehnicilor Gusakova în schimb Derflera, selecție necorespunzătoare a tăieturii în uter (vaginale sau cezariana cervical), care promovează malnutritia ascuțite anterior buzei de col uterin; Utilizați clearance-ul cap tehnici grosier manual (îndepărtarea forțată a capului din cauza ruperii tesutului uterului, presiunea la partea de jos a uterului, beneficiile vaginale), ceea ce duce inevitabil la o continuare a secțiunii în decalajul cu trecerea la colul uterin nervură (cu amputație sa parțială) sau peretele vezicii urinare cu bule; De obicei, aceasta este însoțită de sângerare și formarea hematom, care necesită hemostază suplimentare și vindecarea țesutului într-un hematom sau ischemie (frecvente, îmbinări masive), în astfel de cazuri, dramatic crește șansele de eșec a articulațiilor asupra uterului;
• nerecunoașterea leziunilor intraoperatorii ale vezicii urinare sau ale ureterelor atunci când se schimbă topografia (operații repetate) sau când se încălcă tehnica de îndepărtare a capului;
• încălcarea tehnicii de coasere a inciziei (rupturii) asupra uterului, în special a suturii frecvente a uterului, coaserea țesuturilor în masă; toate acestea conduc la ischemie și necroză a segmentului inferior;
• hemostaza inadecvată, care duce la formarea hematoamelor în spațiul vestibulu și (sau) parametrul;
• Utilizarea continuă uterine cusut cusătură, cusătura endometrial (efect fitil), utilizarea materialului reactogenitate, în special mătase groasă și catgut, utilizarea traumatică de tăiere ace;
• durata operațiunii este mai mare de 2,5 ore;
• prezența pierderii patologice a sângelui.

În plus față de dezvoltarea complicațiilor obstetricale și a factorului de risc infectie precipitanți factori de importanță considerabilă este o scădere de protecție-adaptive femei capabilități postpartum. In timpul sarcinii, chiar si fara complicatii, care rezultă în depresie imun fiziologic apare o așa-numita compensație tranzitorie imunodeficientei parțială care are loc în timpul de livrare vaginal doar 5-6-a zi a perioadei post-natale, si dupa cezariana - a 10-a zi . Complicații ale sarcinii, boli extragenitale, complicații în timpul de livrare, livrare abdominale, pierderi de sânge anormale chiar mai favorabile pentru reducerea reactivitatea imunologică a organismului feminin, ceea ce poate duce la progresia bolilor septice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]