Boli granulomatoase ale pielii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Inflamația granulomatoasă se bazează pe tulburări imune - în principal de tip hipersensibilitate întârziată, reacții alergice și citotoxice. Conform lui AA Yarilin (1999), dezvoltarea granulomului, de regulă, servește ca indicator al ineficienței protecției imune. Apariția granuloamelor în timpul procesului inflamator este adesea asociată cu eșecul fagocitelor mononucleare, care nu pot digera agentul patogen, precum și cu persistența acestuia din urmă în țesuturi.

Datorită specificității reacției organismului la un anumit agent, inflamația granulomatoasă este numită și specifică. Se caracterizează printr-un agent patogen specific, modificarea și polimorfismul reacțiilor tisulare în conformitate cu starea sistemului imunitar al organismului, cursul cronic asemănător valurilor, prevalența reacției granulomatoase productive și dezvoltarea necrozei de coagulare în focarele inflamatorii. Bolile infecțioase caracterizate prin specificitatea reacției includ tuberculoza, sifilisul, lepra, scleroma. Procesul inflamator în aceste boli are, ca de obicei, toate componentele: alterare, exudație și proliferare, dar, în plus, o serie de semne morfologice specifice sub formă de granulom - o acumulare destul de clar delimitată de histiocite sau celule epitelioide în derm pe fondul infiltrării inflamatorii cronice, adesea cu un amestec de celule gigantice multinucleate.

Celulele epitelioide sunt un tip de macrofage, conțin un reticul endoplasmatic granular, sintetizează ARN, dar sunt slab capabile de fagocitoză, deși prezintă capacitatea de a pinocita particule mici. Aceste celule au o suprafață neuniformă datorită numărului mare de microvilii care sunt în contact strâns cu microvilii celulelor vecine, ceea ce duce la o apropiere strânsă între ele în granulom. Se crede că celulele gigantice sunt formate din mai multe celule epitelioide datorită fuziunii citoplasmei lor.

Clasificarea inflamației granulomatoase este extrem de dificilă. De regulă, aceasta se bazează pe criterii patogenetice, imunologice și morfologice. WL Epstein (1983) împarte toate granuloamele cutanate, în funcție de factorul etiopatogenetic, în următoarele tipuri: granuloame de corp străin, infecțioase, imune, asociate cu leziuni tisulare primare și neasociate cu leziuni tisulare. O. Reyes-Flores (1986) clasifică inflamația granulomatoasă în funcție de statusul imun al organismului. El distinge între inflamația granulomatoasă imunoincompetentă, inflamația granulomatoasă cu imunitate instabilă și imunodeficiență.

A. I. Strukov și O. Ia. Kaufman (1989) au împărțit toate granuloamele în 3 grupe: după etiologie (infecțioase, neinfecțioase, induse de medicamente, induse de praf, granuloame în jurul corpurilor străine, de etiologie necunoscută); histologie (granuloame din macrofage mature, cu/fără celule epitelioide sau gigante, multinucleate, cu necroză, modificări fibroase etc.) și patogeneză (granuloame de hipersensibilitate imună, granuloame neimune etc.).

BC Hirsh și WC Johnson (1984) au propus o clasificare morfologică care ia în considerare severitatea reacției tisulare și prevalența unuia sau altui tip de celulă în acest proces, prezența supurației, a modificărilor necrotice și a corpurilor străine sau a agenților infecțioși. Autorii disting cinci tipuri de granuloame: tuberculoide (celule epitelioide), sarcoide (histiocitare), de tip corp străin, necrobiotice (palisadice) și mixte.

Granuloamele tuberculoide (cu celule epitelioide) se găsesc în principal în infecțiile cronice (tuberculoză, sifilis secundar tardiv, actinomicoză, leishmanioză, rinoclerom etc.). Sunt formate din celule epitelioide și gigante multinucleate, printre acestea din urmă predomină celulele Pirogov-Langhans, dar se întâlnesc și celule de corp străin. Acest tip de granulom se caracterizează prin prezența unei zone largi de infiltrare cu elemente limfocitare în jurul grupurilor de celule epitelioide.

Granulomul sarcoid (histiocitar) este o reacție tisulară caracterizată prin predominanța histiocitelor și a celulelor gigante multinucleate în infiltrat. În cazurile tipice, granuloamele individuale nu sunt predispuse la fuziune între ele și sunt înconjurate de o margine formată dintr-un număr foarte mic de limfocite și fibroblaste, care nu sunt determinate în granuloamele în sine. Granuloamele de acest tip se dezvoltă în sarcoidoză, implantare de zirconiu și tatuare.

Granuloamele necrobiotice (palisadice) se găsesc în granuloamele inelare, necrobioza lipoidă, nodulii reumatici, boala zgârieturii de pisică și limfogranulomul venerian. Granuloamele necrobiotice pot fi de diverse origini, unele dintre ele fiind însoțite de modificări vasculare profunde, mai des de natură primară (granulomatoza Wegener). Granulomul de corp străin reflectă reacția pielii la un corp străin (exogen sau endogen), caracterizată prin acumulări de macrofage și celule gigante de corpuri străine în jurul acesteia. Granuloamele mixte, așa cum sugerează și numele, combină caracteristici ale diferitelor tipuri de granuloame.

Histogeneza inflamației granulomatoase este descrisă în detaliu de D.O. Adams. Acest autor a demonstrat experimental că dezvoltarea granulomului depinde de natura agentului cauzal și de starea organismului. În fazele inițiale ale procesului, apare un infiltrat masiv de fagocite mononucleare tinere, care histologic seamănă cu imaginea inflamației cronice nespecifice. După câteva zile, acest infiltrat se transformă într-un granulom matur, iar agregatele de macrofage mature sunt localizate compact, se transformă în celule epitelioide și apoi în celule gigantice. Acest proces este însoțit de modificări ultrastructurale și histochimice ale fagocitelor mononucleare. Astfel, fagocitele mononucleare tinere sunt celule relativ mici, au nuclei heterocromatici denși și citoplasmă săracă, care conține câteva organite: mitocondrii, complexul Golgi, reticul endoplasmatic granular și neted și lizozomi. Celulele epitelioide sunt mai mari, au un nucleu eucromatic situat excentric și o citoplasmă abundentă, care conține de obicei un număr mare de organite.

Examinarea histochimică a fagocitelor mononucleare la începutul dezvoltării lor relevă granule peroxidază-pozitive, asemănătoare cu cele din monocite; în celulele etpelioide se observă dizolvarea progresivă a granulelor primare peroxidază-pozitive și o creștere a numărului de peroxizomi. Pe măsură ce procesul progresează, în acestea apar enzime lizozomale precum beta-galactozidaza. Modificările nucleelor celulelor granulomatoase de la heterocromatice mici la eucromatice mari sunt de obicei însoțite de sinteza ARN și ADN.

Pe lângă elementele granulomatoase descrise mai sus, acesta conține cantități variabile de granulocite neutrofile și eozinofile, plasmocite, limfocite T și B. Necroza este foarte des observată în granuloame, în special în cazurile de toxicitate ridicată a agenților care au cauzat inflamația granulomatoasă, cum ar fi streptococii, siliciul, Mycobacterium tuberculosis, histoplasma. Patogeneza necrozei în granuloame nu este cunoscută cu precizie, dar există indicii ale influenței unor factori precum hidrolazele acide, proteazele neutre și diverși mediatori. În plus, se acordă importanță limfokinelor, influenței elastazei și colagenazei, precum și spasmelor vasculare. Necroza poate fi fibrinoidă, cazeoasă, uneori însoțită de înmuiere sau topire purulentă (formarea abcesului). Materialele străine sau agentul patogen din granuloame sunt supuse degradării, dar pot provoca un răspuns imun. Dacă substanțele nocive sunt complet inactivate, granulomul regresează cu formarea unei cicatrici superficiale.

Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci substanțele indicate pot fi localizate în interiorul macrofagelor și sunt separate de țesuturile înconjurătoare printr-o capsulă fibroasă sau sechestrate.

Formarea inflamației granulomatoase este controlată de limfocitele T, care recunosc antigenul, se transformă în celule blastice capabile să informeze alte celule și organe limfoide și participă la procesul de proliferare datorită producerii de substanțe biologic active (interleukină-2, limfokine), numite factori chemotactici activi asupra macrofagelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]