Bloc nervos intercostal

Blocarea nervilor intercostali este destul de simplă și are o aplicație clinică largă ca o măsură suplimentară a anesteziei în perioada postoperatorie și în fracturile coastelor. În mare măsură, facilitează îngrijirea respiratorie, facilitează expectorarea flegmului și scăderea frecvenței după complicații chirurgicale.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicatii pentru blocarea nervilor intercostali

Postoperator Analgezia în operațiunile de la etajul superior al unei cavități abdominale, cum ar fi colecistectomia folosind Koherovskogo incizie analgezia in perioada postoperatorie cu chirurgie toracica, anestezie la fracturi coaste analgezia si relaxarea musculara in chirurgia toracica, in asociere cu anestezie generală.

Volumul anestezicului local - de regulă, se utilizează anestezia mai multor nervi intercostali, pentru fiecare segment se administrează 2-3 ml de soluție în doză totală de până la 20-25 ml.

Anatomie

Internele nervoase sunt formate din rădăcinile ventrale ale nervilor spinali ai segmentului corespunzător. Ei părăsesc spațiul paravertebral și sunt trimiși la marginea inferioară deasupra coastei retrase. Mai întâi se află între pleura din față și fascia intercostală din spate, apoi pătrund în spațiul dintre m. Intercos talis internus și m. Intercostalis intimus. Aici sunt împărțite în două sau mai multe ramuri care se desfășoară în spațiul intercostal și furnizează mușchii și pielea peretelui toracic și abdominal. La nivelul liniei mediane axilare, fiecare nerv intercostal dă ramura cutanată laterală, care alimentează pielea suprafeței posterolaterale a trunchiului. Cele șase perechi superioare se termină la marginea sternului, ramurile acestora inervând pielea suprafeței anterioare a toracelui. Cele șase perechi inferioare se extind dincolo de marginea coastei și alimentează mușchii și pielea peretelui toracic anterior. Ramurile cutanate laterale penetrează mușchii intercostali exteriori și se împart în ramurile anterioare și posterioare, respectiv inervând suprafața laterală a abdomenului dincolo de mușchii drepți și din spate. Ramurile de piele se anastomizează liber între ele, creând o zonă largă de inervație încrucișată. Cu toate acestea, majoritatea mușchilor și suprafața cutanată a peretelui abdominal pot fi anesteziați prin blocarea a 6-12 nervi intercostali. Recent, se pune întrebarea dacă spațiile intercostale adiacente sunt conectate. La început ele se află între pleura și fascia intercostală posterioară, nu există nimic care ar putea împiedica răspândirea soluției anestezice locale extrapleural, confiscând mai mulți nervi adiacenți. Chiar și cu administrarea laterală la nivelul unghiului coastelor, soluția poate ajunge în spațiul extrapleural. Distribuția soluției este facilitată de fracturarea nervurilor, când aceasta poate intra chiar și în cavitatea pleurală. Aceste poziții servesc drept bază pentru introducerea unui volum mare de anestezic local dintr-un punct, în speranța că acest lucru va permite captarea mai multor nervi intercostali adiacenți. Cu toate acestea, răspândirea soluției este imprevizibilă și, pentru a obține un rezultat garantat, este mai bine să se introducă volume mici din mai multe puncte.

Poziția pacientului în blocarea nervilor intercostali

1. La spate, dacă blocarea nervilor intercostali este planificată la nivelul liniei mediane axilare. Aceasta este poziția cea mai convenabilă. Mâna se ridică astfel încât peria sa se află sub capul pacientului. Capul se rotește în direcția opusă.
2. Pe partea laterală, dacă este planificat un bloc unilateral la unghiul coastelor.
3. Pe abdomen, cu blocarea bilaterală a nervilor intercostali la nivelul unghiului coastelor.

Obiective turistice:

• Ștețele sunt considerate de jos în sus, începând cu a 12-a;
• Colțurile coastelor sunt amplasate 7-10 cm lateral față de linia de mijloc din spate;
• Linia mijlocie axilară.

Blocarea nervilor intercostali depinde de situația clinică. Dacă nervurile sunt rupte, anestezicul se află în apropierea locului de fractură. În cazul blocării nervilor intercostali în cantități mari pentru analgezie postoperatorie sau în plus față de anestezia generală, se efectuează la nivelul unghiului coastelor. Aceasta presupune poziția pacientului pe partea sa sau pe stomac, deși soluția anestezicului se răspândește ușor în spațiul intercostal cu câțiva centimetri în ambele direcții. Prin urmare, nervii intercostali, inclusiv ramurile lor laterale, se pot săpa ușor blocați la linia mediană axilară atunci când pacientul se află pe spate.

[6], [7], [8],

Cum se efectuează blocarea nervului intercostal?

Blocarea nervilor intercostali nu depinde de nivelul la care este produs, de linia mediană axilară sau de nivelul colțului coastei. Pentru a preveni perforarea cavității pleurale, punctul acului trebuie să fie cât mai aproape de suprafața coastei. Ribul este ținut între degetele a 2-a și a 3-a ale mâinii libere. Un ac conectat la o seringă cu soluție anestezică locală este introdus între degete și avansuri până când acesta intră în contact cu coastele. Acul este îndreptată spre tsefoidalnom muchiile deviind în direcția la un unghi față de suprafața pielii, la aproximativ 20 ° după contactul obținut cu un punct de margine al acului coboară în jos marginile suprafeței, ocolind marginea inferioară, astfel încât acul își păstrează înclinația sa anterioară. După aceasta, acul este introdus la aproximativ 3 mm în direcția suprafeței interioare a nervurii. La momentul puncției fascicolei intercostale externe, se simte o înmuiere sau un "clic". Apoi, în spațiul dintre m. Intercostalis interims și m. Intercostalis intimus se administrează 3 ml dintr-o soluție anestezică locală. Blocarea alternativă a nervilor intercostali vizează prevenirea puncției cavității pleurale, este de a introduce acul aproape paralel cu suprafața toracelui

Alegerea anesteziei locale depinde de condițiile specifice. Blocarea nervilor intercostali în cantități mari determină o concentrație ridicată de anestezic în sânge, care poate duce la o reacție toxică sistemică, necesită o analiză atentă a dozei administrate. Cel mai adesea folosit; o soluție de lidocaină cu adaos de adrenalină 1: 200000 sau 0,5% bupivacaină, precum și adiția de epinefrină pentru a reduce vârfurile; concentrație în plasma sanguină. Doza maximă nu trebuie să depășească 25-30 ml.

Complicații și măsuri de prevenire

Reacția sistemică toxică este posibilă în blocarea nervilor intercostali în număr mare. Prevenirea acestuia constă în luarea în considerare a dozei totale administrate, utilizarea de anestezice care conțin adrenalină, precum și măsuri generale, inclusiv prelevarea de probe înainte de fiecare injecție a soluției.

Pneumotoraxul poate apărea cu puncție ocazională a pleurei interioare, pe fundalul fracturii coastelor poate fi o consecință a traumei. Posibilitatea unei astfel de complicații trebuie luată în considerare întotdeauna când se blochează nervii intercostali. În cazurile îndoielnice, diagnosticul se bazează pe date radiografice pulmonare. Tratamentul depinde de volumul și viteza de admisie a aerului.

Blocarea nervilor intercostali este rareori complicată de infecție, cu condiția respectării regulilor de asepsie.

Hematom. Introducerea acului trebuie evitată și trebuie utilizate ace de diametru mic (25 gauss sau mai puțin).

[9], [10]