Astmul bronșic la vârstnici: simptome și tratament

Astmul bronșic la adulții în vârstă este mai frecvent decât se crede în mod obișnuit și este asociat cu rate mai mari de spitalizare și mortalitate în comparație cu pacienții mai tineri. Cauzele includ diagnosticul tardiv, comorbiditățile, polifarmacia și erorile tehnicii de inhalare. Prin urmare, strategiile de gestionare trebuie să ia în considerare modificările legate de vârstă, limitările cognitive și motorii și interacțiunile medicamentoase. [1]

Îmbătrânirea sistemului respirator duce la scăderea elasticității pulmonare, remodelarea căilor respiratorii și creșterea obstrucției, ceea ce maschează astmul ca o boală obstructivă cronică și complică interpretarea spirometriei. Tratamentul acestor pacienți necesită o abordare sistematică: combinarea controlului inflamației cu antrenamentul tehnicii de inhalare și corectarea factorilor de risc. [2]

GINA actual subliniază faptul că toți adulții și vârstnicii cu astm necesită scheme terapeutice care conțin un glucocorticosteroid inhalator, chiar și pentru simptome rare, pentru a reduce riscul de exacerbări severe. Pentru mulți, o strategie la cerere și inițială cu budesonidă și formoterol este adecvată, dar alegerea dispozitivului și a dozei depinde de vârstă și nivelul de calificare. [3]

Epidemiologie

Proporția pacienților cu vârsta peste 65 de ani care suferă de astm este în creștere din cauza îmbătrânirii populației și a unei mai bune recunoașteri a bolii. Adulții în vârstă au rate mai mari de spitalizare și spitalizare mai lungă, precum și un risc mai mare de deces în timpul unei exacerbări. Acest lucru necesită o trimitere timpurie către un specialist și o terapie individualizată. [4]

Astmul cu debut tardiv la vârstnici se prezintă adesea cu o evoluție mai severă și un răspuns mai slab la dozele standard de steroizi inhalatori, din cauza componentei obstructive fixe și a comorbidităților. În datele populaționale, o proporție semnificativă de pacienți vârstnici prezintă dovezi de suprapunere cu boală pulmonară obstructivă cronică. [5]

Motive

La adulții în vârstă, astmul este adesea declanșat de o combinație de factori: disreglarea răspunsului imun asociată vârstei, expuneri anterioare la inhalare ocupațională și casnică, infecții virale și inflamație nazală cronică. Spre deosebire de astmul infantil, atopia nu este întotdeauna pronunțată, accentul fiind mutat pe teste obiective și fluctuațiile fluxului de aer. [6]

Creșterea componentei fixe a obstrucției este asociată cu remodelarea peretelui bronșic și scăderea reculului elastic, ceea ce explică parțial reversibilitatea mai scăzută și fenotipurile mixte frecvente cu boala obstructivă cronică. Acest lucru este important de luat în considerare atunci când se alege terapia și se iau în considerare așteptările de la testul bronhodilatator. [7]

Factori de risc

Factorii cheie de risc pentru bolile severe la vârstnici includ antecedente de fumat, obezitate, boli cardiovasculare preexistente, boală de reflux gastroesofagian, rinosinuzită cronică și activitate fizică scăzută. Polifarmacia crește riscul de interacțiuni și efecte secundare, în special cele legate de sistemul cardiovascular și sănătatea mintală. [8]

Erorile legate de tehnica de inhalare sunt mai frecvente la vârstnici din cauza artritei mâinii, a scăderii forței de inhalare, a deficiențelor cognitive și a dificultăților de coordonare. Acest lucru este direct legat de pierderea controlului simptomelor și de creșterea numărului de exacerbări, dar poate fi corectat prin antrenament specific și selectarea corectă a dispozitivului. [9]

Patogeneză

Modificările imunității legate de vârstă schimbă balanța către inflamația neutrofilă și un răspuns redus la steroizii inhalatori la unii pacienți, în timp ce inflamația eozinofilă rămâne un factor semnificativ în subgrupuri semnificative. Aceasta explică rolul fenotipării eozinofilelor din sânge și al analizei fracției de oxid nitric expirat în selectarea terapiei de fond. [10]

Scăderea elasticității pulmonare și distrugerea structurilor intrapulmonare amplifică colapsul dinamic al căilor respiratorii mici, crescând nevoia de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită și alegerea corectă a unui regim de administrare cu spacer sau aerosoli cu doză măsurată. [11]

Simptome

Simptomele clasice persistă: respirație șuierătoare, senzație de apăsare în piept, treziri nocturne și agravarea dificultăților de respirație la efort. Cu toate acestea, la adulții în vârstă, dificultățile de respirație și oboseala sunt mai frecvente, iar respirația șuierătoare poate lipsi, ceea ce duce la subestimarea severității. Prin urmare, testarea obiectivă și monitorizarea sunt importante. [12]

Insuficiența cardiacă concomitentă, fibrilația atrială, obezitatea și refluxul distorsionează tabloul clinic și maschează adevărata activitate a astmului. Este necesară o abordare cuprinzătoare a simptomelor, luând în considerare comorbiditățile și interacțiunile medicamentoase. [13]

Forme și etape

La adulții în vârstă, fenotipurile obstructive cu debut tardiv, severe, persistente și fixe sunt mai frecvente. În plus, suprapunerea dintre astm și boala obstructivă cronică este frecventă, reflectând o combinație de obstrucție reversibilă și persistentă cu caracteristici inflamatorii. Strategia de gestionare trebuie să urmeze principiul tratării astmului ca atare, cu adăugarea de elemente de gestionare a bolii obstructive cronice, așa cum este indicat. [14]

Controlul etapizat conform GINA rămâne relevant: un ciclu personalizat de evaluare - ajustare - revizuire, în timp ce la vârstnici accentul se pune pe tehnica de inhalare, alegerea dispozitivului și reevaluarea regulată a riscului de exacerbări. [15]

Complicații și consecințe

Persoanele în vârstă prezintă un risc mai mare de exacerbări severe, spitalizări și deces. Acest lucru este influențat de comorbidități, diagnostic tardiv și aderență scăzută la terapia inhalatorie. Reducerea frecvenței exacerbărilor reprezintă o contribuție majoră la îmbunătățirea prognosticului. [16]

Efectele secundare ale terapiei sunt mai frecvente. Steroizii inhalatori cresc riscul de candidoză orală, vânătăi și pneumonie la unii pacienți, în special la doze mari, în timp ce steroizii sistemici sunt asociați cu fracturi, diabet și efecte psihiatrice. Acest lucru dictează principiul dozei minime eficiente și dezescaladarea cu control stabil. [17]

Diagnosticare

Principiile de bază includ spirometria cu test de reversibilitate, fluxometria de vârf, evaluarea variabilității simptomelor, eozinofilele din sânge și oxidul nitric fracționat în aerul expirat, după cum este disponibil. Din cauza componentei fixe de obstrucție și a îmbătrânirii plămânilor, rata de reversibilitate poate fi mai mică decât la persoanele mai tinere; cu toate acestea, o combinație de simptome clinice și dinamică funcțională ajută la confirmarea diagnosticului. [18]

Este important să se excludă afecțiunile alternative și coexistente: insuficiența cardiacă, boala pulmonară obstructivă cronică, disfuncția corzilor vocale și tusea indusă de medicamente. Dacă se suspectează suprapunerea, se utilizează caracteristicile ambelor entități și ghidurile GINA și GOLD pentru a determina abordarea adecvată. [19]

Tabelul 1. Indicii pentru astm, boală pulmonară obstructivă cronică și suprapunerea acestora la vârstnici

Semn	Mai multe pentru astm	Mai multe pentru boala pulmonară obstructivă cronică	Suprapunerea este probabilă
Debut	La orice vârstă, inclusiv după 60 de ani	După mulți ani de fumat	Simptomele ambelor grupuri
Reversibilitatea obstrucției	Exprimat	Limitat	Parțial reversibil
Alergie, eozinofilie	Adesea	Mai rar	Posibil
Difuzie de raze X și gaze	De obicei fără emfizem semnificativ	Emfizem frecvent	Semne mixte [20]

Diagnostic diferențial

Astmul la vârstnici trebuie diferențiat de boala pulmonară obstructivă cronică, insuficiența cardiacă, aspirația, bronșiectazia și disfuncția corzilor vocale. O combinație de spirometrie, testare de reversibilitate, ecocardiografie și, dacă este necesar, tomografie computerizată (CT) ajută la identificarea cauzelor subiacente și la selectarea tratamentului. [21]

Suprapunerea dintre astm și boală pulmonară obstructivă cronică nu este un diagnostic separat, ci un descriptor clinic util. În astfel de cazuri, tratamentul trebuie să includă un steroid inhalator pentru a reduce riscul de exacerbări ale astmului, plus optimizarea bronhodilatației și modificarea factorilor de risc. [22]

Tratament pentru vârstnici: ce trebuie schimbat și cum trebuie consolidat

Principii de bază GINA 2024: Toți pacienții primesc un regim terapeutic care conține un steroid inhalator, prioritate acordându-se regimurilor terapeutice pe bază de budesonidă și formoterol, după cum este necesar și ca nivel de referință. Treptele de treptat sunt crescute, cu evaluarea regulată a tehnicii de inhalare și a aderenței, precum și cu gestionarea factorilor de risc pentru exacerbări. [23]

Selectarea și instruirea dispozitivelor. Odată cu vârsta, forța de inhalare și coordonarea scad, așadar inhalatoarele manuale cu doze măsurate cu un spacer, inhalatoarele cu pulbere uscată cu rezistență scăzută sau dispozitivele cu pulverizare ușoară sunt selectate individual, cu instruire obligatorie în tehnică folosind o listă de verificare și recalificare la fiecare vizită. S-a dovedit că acest lucru reduce erorile și îmbunătățește controlul. [24]

Când și cu ce se intensifică tratamentul. Dacă controlul rămâne necontrolat cu doze mici și medii de steroid inhalator, se ia în considerare o combinație cu un beta-agonist cu acțiune prelungită. În cazurile de exacerbări frecvente și eozinofilie, se ia în considerare adăugarea unui medicament anticolinergic cu acțiune prelungită sau a unei terapii biologice după fenotipare. Datele demonstrează eficacitate și siguranță acceptabile ale agenților biologici chiar și la pacienții vârstnici, cu o selecție adecvată. [25]

Minimizarea încărcăturii cu steroizi. Dozele mari de steroizi inhalatori și cure sistemice la vârstnici sunt asociate cu riscuri de pneumonie, fracturi și dezechilibre glicemice. Prin urmare, se preferă schemele terapeutice cu cea mai mică doză eficientă, dezescaladarea timpurie după obținerea controlului și prevenirea complicațiilor. [26]

Tabelul 2. Algoritm rapid pentru ajustarea terapiei la un pacient vârstnic cu astm bronșic

Scenariu	Acțiuni
Erori frecvente de inhalare, admisie haotică	Antrenament listă de verificare, schimbare dispozitiv, distanțier, simplificare circuit
Simptome nocturne și simptome frecvente la doze mici	Trecerea la o combinație cu un beta-agonist cu acțiune prelungită sau la un regim cu budesonidă/formoterol, după cum este necesar
Exacerbări frecvente cu eozinofilie	Adăugați medicament anticolinergic cu acțiune prelungită, luați în considerare terapia biologică după fenotipare
Efectele secundare ale steroizilor	Reducerea dozei, dezescaladarea, prevenirea complicațiilor, căutarea de alternative

Comorbidități și interacțiuni. Luați în considerare beta-blocantele, sedativele, anticolinergicele, anticoagulantele și antidepresivele. Evaluați impactul asupra tonusului bronșic, ritmului cardiac, riscului de căderi și funcției cognitive. Planul de tratament trebuie coordonat cu un cardiolog și un medic de familie. [27]

Prevenirea

Prevenirea primară include renunțarea la fumat și la fumul de tutun pasiv, controlul expunerilor casnice și ocupaționale, vaccinarea antigripală și pneumococică și menținerea activității fizice și a greutății corporale. Aceste măsuri reduc frecvența exacerbărilor și îmbunătățesc calitatea vieții la vârstnici. [28]

Prevenția secundară include instruire regulată în tehnica de inhalare, scheme de tratament simplificate, un plan de acțiune scris pentru exacerbări, monitorizarea aderenței și revizuirea interacțiunilor medicamentoase la fiecare vizită. Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu deficiențe cognitive și polifarmacie. [29]

Prognoză

Cu un diagnostic corect, o selecție adecvată a dispozitivului și instruire adecvată, majoritatea pacienților vârstnici obțin un control stabil, reduc riscul de exacerbări și își mențin activitățile zilnice. Un factor determinant cheie al rezultatului este frecvența exacerbărilor și a spitalizărilor, care poate fi redusă prin strategii de control al inflamației. [30]

Prognosticul slab este asociat cu debut tardiv, obstrucție fixă, utilizare frecventă de steroizi sistemici, comorbiditate ridicată și erori de inhalare. Managementul proactiv și terapia personalizată îmbunătățesc supraviețuirea și calitatea vieții. [31]

FAQ

• Cum diferă astmul la persoanele în vârstă de astmul la tineri?

Debutul tardiv este mai frecvent, există o componentă obstructivă fixă mai mare, comorbidități, iar riscul de efecte secundare este mai mare. Sunt necesare o selecție mai atentă a dispozitivului și o instruire mai atentă în tehnică. [32]

• Ce inhalator este cel mai potrivit pentru o persoană în vârstă?

Unul cu care pacientul efectuează tehnica în mod constant. Aerosolii cu doză măsurată cu distanțiere și dispozitivele cu vapori moi sunt adesea potriviți, dar un test de competență față în față și o recalificare sunt cruciale. [33]

• Au nevoie persoanele în vârstă de medicamente biologice?

Da, în astmul eozinofilic sau alergic sever, după fenotipare, terapia biologică este eficientă chiar și la pacienții mai în vârstă, cu o selecție și o monitorizare adecvate. [34]

• Ce trebuie făcut dacă astmul și semnele de boală pulmonară obstructivă cronică apar simultan?

Tratamentul se face ca astmul să fie tratat cu steroizi inhalatori obligatorii, plus optimizarea bronhodilatației și a factorilor de risc conform principiilor ambelor strategii. [35]

Anexă. Tabelul 3. Selectarea dispozitivului pentru un pacient vârstnic

Prescripţie	Ce să luați în considerare atunci când alegeți	Soluții practice
Forță inspiratorie scăzută	Inhalatorul cu pulbere uscată poate să nu fie eficient	Luați în considerare un aerosol cu doză măsurată cu un distanțier sau o ceață ușoară.
Artrită, forță de prindere slabă	Dificultăți la apăsare și coordonare	Dispozitive ușor de pornit, accesorii pentru activarea aerosolilor
Deficiență cognitivă	Dispozitivele complexe cu mai mulți pași nu sunt potrivite	Simplificarea diagramei, pictograme, implicarea familiei, recalificare regulată
Erori tehnice frecvente	Risc ridicat de pierdere a controlului	Instruire față în față, listă de verificare la fiecare vizită [36]