Artrita purulenta

Termenul "artrită purulentă" se înțelege prin diferite forme de procese inflamatorii și necrotice nespecifice care apar în cavitatea articulară și în țesuturile paraarticulare. Artrita purulenta a articulatiilor mari in structura bolilor purulente chirurgicale este de 12-20%. Până în prezent, tratamentul lor prezintă dificultăți considerabile, după cum indică un procent ridicat de recurențe ale bolii, care este de 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Ce cauzează artrită purulentă?

Orice microbii pyogenici care pătrund în cavitatea articulară pot provoca inflamația articulației sau articulației în ansamblu, artritei purulente. Cei mai frecvenți agenți patogeni sunt Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Studiile microbiologice relevă adesea asociații de creștere a organismelor Gram-negative și Gram-pozitive cu contaminarea lichidului articular microbiană ridicată și țesuturile înconjurătoare (până la 108-109 organismelor microbiene în 1 g de țesut). Sunt predominate microorganismele gram-negative (Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter).

Există artrită purulentă a articulațiilor mari de origine exogenă și endogenă. Artrita purulență exogenă se dezvoltă după leziunea articulară deschisă (post-traumatică și împușcat), după injectare și tratamentul chirurgical al rănilor închise și a diferitelor boli ortopedice (post-injectare și postoperator). Artrita purulentă endogenă este o complicație a diferitelor boli și o manifestare secundară a sepsisului.

Marea majoritate a pacienților care suferă de artrită purulentă a articulațiilor mari au boală post-traumatică. La rănile cu arme mari ale articulațiilor mari, complicațiile purulente sunt observate mai des (32-35%) decât în cazul fracturilor deschise de altă geneză (14-17%). După intervenții chirurgicale și injective, acestea se dezvoltă în 6-8% din cazuri. Postinjectarea artritei purulente a articulațiilor mari este rară. De regulă, apare după introducerea medicamentelor steroizi (cel mai adesea Kenalog) în cavitatea articulară pentru deformarea artrozoartritei, a poliartritei reumatoide și a osteoartropatiei diabetice. Artrita post-traumatică purulente în jumătate din cazuri afectează articulația gleznei. În grupul de pacienți cu artrită postinjecție, leziunile articulației genunchiului predomină.

Durata și severitatea cursului artritei purulente sunt cauza pierderii persistente a capacității de muncă a pacienților în 40-45% din cazuri. În structura generală a dizabilității, artrita purulentă a articulațiilor mari este de 11,7-12,5%.

Premisele pentru dezvoltarea infecției în comun sunt o încălcare a integrității și a disponibilității cavitati lichide sale, înconjurat de membrana sinovială cu o rețea capilară bogată. În funcție de stadiul de dezvoltare a artritei inflamatorii pot apărea ca sinovita (inflamarea membranei sinoviale numai) paraartikulyarnoy flegmon, panartrita, chondrite și osteoartritei. Inflamația sinoviului poate fi purulentă sau seroasă. În propagarea procesului inflamator in tesutul osos articular cartilajului si este format osteoartritei-purulent distructive, abces paraartikulyarnaya, osteomielita epifizală, panarthritis.

Simptomele artritei purulente

Artrita purulenta se manifesta in moduri diferite, simptomele acesteia depind de prevalenta procesului. Bursita izolată și înfrângerea membranei sinoviale se manifestă în principal prin durere și durere în palpare. Miscari active sunt limitate din cauza durerii, cresterea articulatiilor in volum, pliurile pielii sunt slefuite; determină hipertermia și înroșirea pielii. Distrugerea aparatului ligament conduce la mobilitatea patologică sau la dislocarea articulației. Principala metodă de diagnosticare este puncția articulației cu examinarea ulterioară a punctatei. Stadiul de dezvoltare a artritei purulente și gradul de leziune a țesutului pararticular sunt determinate prin metode clinice și utilizând un set de aceleași criterii obiective ca și în cazul osteomielitei. Trebuie remarcat faptul că în bolile articulare inflamatorii, RMN are o sensibilitate mai mare decât CT. Artroscopia are capacități mari de diagnostic în determinarea gradului de deteriorare a structurilor intraarticulare.

Clasificare

In functie de microorganisme de penetrare a tractului artrita purulenta poate fi primar - ca urmare a leziunilor articulare și secundare - inflamația de tranziție a focii înconjurătoare sau îndepărtat de inflamație. Trei tipuri de artrită se disting prin cantitatea de leziuni tisulare:

Artrita purulenta fara modificari distructive ale elementelor articulare:

• fără înfrângerea țesutului paraarticular;
• cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice din regiunea paraarticulară.

Artrita purulenta cu modificari distructive in capsula, ligamentele si cartilajul:

• fără înfrângerea țesutului paraarticular;
• cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice din regiunea pararticulară;
• cu fistule purulente din regiunea paraarticulară.

Osteoartrita purulenta cu modificari distructive ale cartilajului articular si osteomielita osoasa:

• fără înfrângerea țesutului paraarticular;
• cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice din regiunea pararticulară;
• cu fistule purulente din regiunea paraarticulară.

Leziuni ale țesuturilor moi pot fi reprezentate prin următoarele forme: abces paraartikulyarnaya, necrotic și purulent granularea răni în zona rosturilor mari, fistule purulente zona paraartikulyarnoy. Vastitatea leziuni tisulare determină natura prejudiciului primar în timpul traumei, mărimea camerei primare și volumul intervențiilor chirurgicale purulente (imersiune metalosteosynthesis complicate de infecție purulentă și numeroase tratamente chirurgicale, ceea ce ar conduce în mod inevitabil la o creștere a dimensiunii inițiale plăgii).

[11], [12]

Tratamentul artritei purulente

Artrita purulenta este tratata, precum si osteomielita.

Tratamentul chirurgical

Tactica tratamentului chirurgical se bazează pe principiile metodei de gestionare chirurgicală activă a rănilor purulente. Se compune din următoarele componente principale:

• asistenta de spargere;
• fluxul de drenaj al aspirației cavității articulate cu tuburi perforate, urmată de spălarea pe termen lung a cavității articulare cu soluții de antiseptice și antibiotice;
• tratamentul chirurgical radical al concentrării purulente cu excizia tuturor țesuturilor moi non-viabile și rezecția siturilor necrotice;
• tratamentul local al plăgii regiunii para-articulare cu unguente multicomponente pe bază de polietilenglicol sau în condiții de mediu abacteritic controlat;
• metode suplimentare fizice de tratare a rănilor: un flux pulsator de antiseptice și antibiotice, expunere cu ultrasunete de joasă frecvență prin soluții de antibiotice și enzime proteolitice;
• închiderea rapidă a plăgii din plastic și înlocuirea unui defect de țesut moale cu grefele vasculare complete cu straturi;
• chirurgie osteo-plastică reconstructivă.

Analiza rezultatelor tratamentului în etapele anterioare a arătat că complexitatea tratamentului se datorează următoarelor factori:

• dificultatea de a determina natura și amploarea leziunilor unei articulații mari și ale țesuturilor înconjurătoare prin metode tradiționale de diagnosticare;
• severitatea leziunii și dificultatea de combatere a infecției purulente în cavitate, datorită caracteristicilor anatomice și funcționale ale structurii sale;
• utilizarea unui număr mare de operații paliative, concepute doar pentru drenajul cavității, chiar și cu forme distructive de leziune;
• fără succes și imobilizarea pe termen lung în tratamentul în mai multe etape, ceea ce agravează semnificativ rezultatele funcționale în tratamentul artritei purulente fără modificări distructive;
• severitatea afectării articulare primare cu formele post-injectabile de artrită.

Chirurgia tactică și volumul de tratament chirurgical sunt planificate în funcție de rezultatele unei examinări complete a pacientului. În funcție de situația chirurgicală (volumul, natura și caracteristicile structurilor leziunilor), principiile de bază ale tratamentului chirurgical al artritei purulente a articulațiilor mari sunt utilizate în una sau mai multe etape.

Metoda de tratament a artritei purulente este aleasă în funcție de tipul bolii. În cazul artritei purulente, fără modificări distrugătoare ale elementelor articulare (tip I), se observă sinovită și exudat purulent în cavitatea articulară. După determinarea cantității de leziuni, se efectuează puncția și drenajul cavității articulației mari cu un tub de silicon perforat. Ambele capete ale tubului sunt îndepărtate pe piele prin perforări separate. Dacă este necesar, în funcție de configurația articulației afectate, se utilizează mai multe tuburi de drenaj. În cazuri severe, drenajul se efectuează sub supravegherea ultrasunetelor sau CT. În viitor, se stabilește spălarea pe termen lung a aspirației prin curgere cu soluții de antiseptice și antibiotice selectate în funcție de sensibilitatea microorganismelor la acestea. Durata medie a spălării cavității este de 20-25 zile. Trebuie subliniat faptul că drenajul prelungit prin aspirație în flux este de o importanță capitală în tratamentul artritei izolate, când este încă posibil să se păstreze integritatea anatomică și funcțională a articulației afectate. În acest timp, pe fondul terapiei sistemice cu antibiotice, în marea majoritate a cazurilor, artrita purulentă poate fi eliminată. Tratamentul plăgilor purulente și defectelor tisulare de substituție regiunea paraartikulyarnoy moale la pacienții cu necrotic purulent și rănile purulente din zonă se desfășoară în conformitate cu principiile tratamentului ranilor purulente.

Tratamentul chirurgical al pacienților care au artrita sau purulent modificări distructive capsulă, ligamente și cartilaje (tip II) este artrotomie mai larg, neviabil excizia tesuturilor moi, rezecția suprafețelor articulare afectate. Drenajul cavității se efectuează sub control vizual în modul descris mai sus cu conectarea unui sistem de aspirație cu flux. Restaurarea capsulei și a pielii cu sufletul complet este efectuată prima dată sau în primele zile printr-una din metodele de chirurgie plastică. Imobilizarea sau artrodeza se efectuează utilizând o ortoză sau dispozitiv de fixare externă.

Tratamentul este pacientii condiționale mai grele proces pyo-necrotică acoperă toate elementele unei îmbinări, și se extinde la oasele care constituie articulația, cauzând distrugerea și sechestrarea (tip III) lor, include toate principiile active ale metodei de tratament chirurgical al artritei septice. Chirurgia este rezecția dezvăluiri distruse în comun, larg de focalizare purulente cu excizia rezectie neviabil țesuturilor moi și zonele afectate de capăt de os în țesutul sănătos. După tratamentul chirurgical radical al focarelor purulente, se formează suprafețe extinse ale plăgilor și defecte osoase. După rezecția suprafețelor articulare, artrodeza articulației este produsă folosind un dispozitiv de fixare extern. Dacă defectul osos este mai mare de 3 cm, se efectuează abordarea dozată a fragmentelor oaselor, urmată de compresia lor. Defectele care rezultă dintr-o scurtare a osului lung sau a membrelor se corectează prin metoda de distragere a osteosintezei de către Ilizarov.

Tratamentul chirurgical al plăgilor-pyo necrotic paraartikulyarnoy regiune și excizarea o fistula cu purulent cicatrice alterată a pielii însoțită de tegument formarea de suprafețe mari bobinate și defecte ale țesuturilor moi. Pentru închiderea lor și recuperarea integrală a pielii în zonele paraartikulyarnyh folosesc diferite metode de chirurgie plastică - din rănile plastice liber banda de piele despicata altoi în zona nefuncțională la o varietate de materiale plastice flapsuri, inclusiv tehnica de microchirurgie perfuzate. Natura operațiunilor de recuperare depinde de mărimea defectelor plăgii ale țesuturilor moi. Chirurgia plastică primară și timpurie permite închiderea precoce a suprafețelor extinse ale plăgii cu o piele complet suflată. Aceasta creează condiții optime pentru funcționarea normală a articulației sau pentru desfășurarea efectivă a operațiilor osteoplastice și formarea calusului osos.

Utilizarea metodei de tratament chirurgical activ al artritei purulente face posibilă eliminarea focalizării purulente, pentru a restabili capacitatea membrelor afectate de a se reface. În ultimii ani, în tratamentul artritei severe cu cartilaj articular intact și a unui proces inflamator limitat, tehnica artroscopică a devenit eficace. Această tehnologie permite abandonarea artrotomiei deschise și a sinovectomiei timpurii la o parte semnificativă a pacienților, ceea ce duce la rezultate mai bune la cei care au artrita purulente.