Artrita purulentă

Termenul „artrită purulentă” se referă la diverse forme de procese inflamatorii și necrotice nespecifice care apar în cavitatea articulară și în țesuturile paraarticulare. Artrita purulentă a articulațiilor mari reprezintă 12-20% din totalul bolilor chirurgicale purulente. Până în prezent, tratamentul lor a fost foarte dificil, după cum o demonstrează procentul ridicat de recidive ale bolii, care se ridică la 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ce cauzează artrita purulentă?

Orice microbi piogeni care au pătruns în cavitatea articulară pot provoca inflamația elementelor articulare sau a articulației în ansamblu, artrită purulentă. Cei mai comuni agenți patogeni sunt Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Studiile microbiologice relevă adesea o creștere a asocierilor de microorganisme gram-negative și gram-pozitive cu contaminare microbiană ridicată a lichidului articular și a țesuturilor înconjurătoare (până la 108-109 corpuri microbiene la 1 g de țesut). Predomină microorganismele gram-negative (Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter).

Se face distincție între artrita purulentă a articulațiilor mari de origine exogenă și endogenă. Artrita purulentă exogenă se dezvoltă după leziuni articulare deschise (posttraumatice și prin împușcare), după injecții și tratament chirurgical al leziunilor închise și diverse afecțiuni ortopedice (postinjecții și postoperatorii). Artrita purulentă endogenă este o complicație a diferitelor boli și o manifestare secundară a sepsisului.

Marea majoritate a pacienților cu artrită purulentă a articulațiilor mari au o geneză post-traumatică a bolii. În plăgile prin împușcare ale articulațiilor mari, complicațiile purulente se observă mai des (32-35%) decât în fracturile deschise de alte geneze (14-17%). După intervenții chirurgicale și injectabile, acestea se dezvoltă în 6-8% din cazuri. Artrita purulentă post-injectabilă a articulațiilor mari este destul de rară. De regulă, apare după introducerea de medicamente steroizi în cavitatea articulară (cel mai adesea Kenalog) pentru artroză deformantă, poliartrita reumatoidă și osteoartropatie diabetică. Artrita purulentă post-traumatică afectează articulația gleznei în jumătate din cazuri. În grupul de pacienți cu artrită post-injectabilă, predomină afectarea articulației genunchiului.

Durata și severitatea artritei purulente sunt cauza pierderii persistente a capacității de muncă la pacienți în 40-45% din cazuri. În structura generală a dizabilității, artrita purulentă a articulațiilor mari reprezintă 11,7-12,5%.

Condițiile preliminare pentru dezvoltarea infecției în articulație sunt încălcarea etanșeității acesteia și prezența unor cavități fluide înconjurate de o membrană sinovială cu o rețea capilară bogată. În funcție de stadiul de dezvoltare al procesului inflamator, artrita poate apărea sub formă de sinovită (inflamația exclusivă a membranei sinoviale), flegmon paraarticular, panartrită, condrită și osteoartrită. Inflamația membranei sinoviale poate fi purulentă sau seroasă. Când procesul inflamator se extinde la cartilajul articular și țesutul osos, se formează osteoartrita purulent-distructivă, flegmon paraarticular, osteomielită epifizară, panartrită.

Simptomele artritei purulente

Artrita purulentă se manifestă în moduri diferite, simptomele acesteia depind de prevalența procesului. Bursita izolată și deteriorarea membranei sinoviale se manifestă în principal prin durere și sensibilitate la palpare. Mișcările active sunt limitate din cauza durerii, articulația crește în volum, pliurile pielii se netezesc; se determină hipertermie și hiperemie a pielii. Distrugerea aparatului ligamentar duce la mobilitate patologică sau luxații ale articulației. Principala metodă de diagnostic este puncția articulară cu examinarea ulterioară a puncției. Stadiul de dezvoltare al artritei purulente și amploarea deteriorării țesuturilor paraarticulare sunt determinate prin metode clinice și utilizând un set de aceleași criterii obiective ca în osteomielită. Trebuie menționat că în bolile inflamatorii ale articulațiilor, RMN-ul are o sensibilitate mai mare decât CT-ul. Artroscopia are capacități diagnostice mai mari în determinarea gradului de afectare a structurilor intraarticulare.

Clasificare

În funcție de căile de penetrare ale microorganismelor, artrita purulentă poate fi primară - ca urmare a deteriorării articulației și secundară - atunci când procesul inflamator se deplasează din focarele inflamatorii din jur sau îndepărtate. În funcție de volumul deteriorării țesuturilor, se disting trei tipuri de artrită:

Artrită purulentă fără modificări distructive ale elementelor articulare:

• fără deteriorarea țesuturilor paraarticulare;
• cu inflamație purulentă și plăgi purulent-necrotice ale regiunii paraarticulare.

Artrită purulentă cu modificări distructive ale capsulei, ligamentelor și cartilajului:

• fără deteriorarea țesuturilor paraarticulare;
• cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice ale regiunii paraarticulare;
• cu fistule purulente ale regiunii paraarticulare.

Osteoartrita purulentă cu modificări distructive ale cartilajului articular și osteomielită osoasă:

• fără deteriorarea țesuturilor paraarticulare;
• cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice ale regiunii paraarticulare;
• cu fistule purulente ale regiunii paraarticulare.

Leziunile țesuturilor moi pot fi reprezentate de următoarele forme: flegmon paraarticular, plăgi purulent-necrotice și purulent-granulante în zona unei articulații mari, fistule purulente ale zonei paraarticulare. Extinderea leziunilor tisulare determină natura leziunii primare în timpul traumatismului, dimensiunea focarului purulent primar și volumul intervențiilor chirurgicale (osteosinteza cu imersie metalică complicată de infecție purulentă și numeroase tratamente chirurgicale care au dus inevitabil la o creștere a dimensiunii inițiale a plăgilor).

[ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul artritei purulente

Artrita purulentă se tratează în același mod ca osteomielita.

Tratament chirurgical

Tactica tratamentului chirurgical se bazează pe principiile metodei de gestionare chirurgicală activă a plăgilor purulente. Aceasta constă din următoarele componente principale:

• puncție articulară;
• drenaj prin aspirație în flux al cavității articulare cu tuburi perforate, urmat de clătire pe termen lung a cavității articulare cu soluții antiseptice și antibiotice;
• tratamentul chirurgical radical al focarului purulent cu excizia tuturor țesuturilor moi neviabile și rezecția zonelor necrotice;
• tratamentul local al rănilor din regiunea paraarticulară cu unguente multicomponente pe bază de polietilen glicol sau într-un mediu abacterian controlat;
• metode fizice suplimentare de tratare a rănilor: flux pulsatoriu de antiseptice și antibiotice, expunere la ultrasunete de joasă frecvență prin soluții de antibiotice și enzime proteolitice;
• închiderea plastică precoce a plăgii și înlocuirea defectului de țesut moale cu lambouri vascularizate în strat complet;
• intervenții chirurgicale plastice reconstructive osoase.

Analiza rezultatelor tratamentului în etapele anterioare a arătat că complexitatea acestuia s-a datorat următorilor factori:

• dificultatea de a determina natura și amploarea deteriorării unei articulații mari și a țesuturilor înconjurătoare folosind metodele tradiționale de diagnostic;
• severitatea leziunii și dificultatea combaterii infecției purulente în cavitate, datorită caracteristicilor anatomice și funcționale ale structurii sale;
• utilizarea unui număr mare de operații paliative concepute doar pentru drenajul cavității, chiar și în forme distructive de deteriorare;
• imobilizarea prost aleasă și prelungită în timpul tratamentului în mai multe etape, ceea ce agravează semnificativ rezultatele funcționale în tratamentul artritei purulente fără modificări distructive;
• severitatea leziunilor articulare primare în formele de artrită post-injecție.

Tactica chirurgicală și amploarea tratamentului chirurgical sunt planificate în funcție de rezultatele unei examinări complete a pacientului. În funcție de situația chirurgicală (amploarea, natura și caracteristicile afectării structurilor), principiile de bază ale tratamentului chirurgical al artritei purulente a articulațiilor mari se aplică într-una sau mai multe etape.

Metoda de tratament pentru artrita purulentă este selectată în funcție de tipul bolii. În artrita purulentă fără modificări distructive ale elementelor articulare (tipul I), în cavitatea articulară se observă sinovită și exudat purulent. După determinarea extinderii leziunii, se efectuează o puncție și drenaj al cavității unei articulații mari cu un tub de silicon perforat. Ambele capete ale tubului sunt scoase la nivelul pielii prin puncții separate. Dacă este necesar, în funcție de configurația articulației afectate, se introduc mai multe tuburi de drenaj. În cazurile severe, drenajul se efectuează sub control ecografic sau CT. Ulterior, se stabilește drenajul flux-aspirativ pe termen lung cu soluții antiseptice și antibiotice selectate în funcție de sensibilitatea microorganismelor la acestea. Durata medie a lavajului cavității este de 20-25 de zile. Trebuie subliniat faptul că drenajul flux-aspirativ pe termen lung este de o importanță capitală în tratamentul artritei izolate, atunci când este încă posibilă păstrarea integrității anatomice și funcționale a articulației afectate. În acest timp, pe fondul terapiei antibacteriene sistemice, în marea majoritate a cazurilor, fenomenele de artrită purulentă pot fi eliminate. Tratamentul rănilor purulente și înlocuirea defectelor de țesut moale în regiunea paraarticulară la pacienții cu inflamație purulentă și răni purulent-necrotice în această zonă se efectuează conform principiilor tratamentului rănilor purulente.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu artrită purulentă și modificări distructive ale capsulei, ligamentelor și cartilajului (tipul II) constă în artrotomie largă, excizia țesuturilor moi neviabile, rezecția suprafețelor articulare afectate. Drenajul cavității se efectuează sub control vizual în modul descris mai sus, cu conectarea unui sistem de aspirație cu flux. Restaurarea capsulei și a pielii complete se realizează în primul rând sau în stadii incipiente prin una dintre metodele chirurgiei plastice. Imobilizarea sau artrodeza se efectuează folosind o orteză sau un dispozitiv de fixare externă.

Tratamentul celui mai sever contingent de pacienți, la care procesul purulent-necrotic acoperă toate elementele articulației și se extinde la oasele care alcătuiesc articulația, provocând distrugerea și sechestrarea acestora (tipul III), include toate principiile metodei de tratament chirurgical activ al artritei purulente. Intervenția chirurgicală constă în rezecția articulației distruse, deschiderea largă a focarului purulent cu excizia țesuturilor moi neviabile și rezecția finală a zonelor afectate ale oaselor în cadrul țesuturilor sănătoase. După tratamentul chirurgical radical al focarului purulent, se formează suprafețe extinse ale plăgii și defecte osoase. După rezecția suprafețelor articulare, se efectuează artrodeza articulației folosind un dispozitiv de fixare externă. Dacă defectul osos este mai mare de 3 cm, se efectuează o aproximare dozată a fragmentelor osoase cu compresia lor ulterioară. Defectul rezultat al osului lung sau scurtarea membrului se corectează folosind metoda de osteosinteză cu distracție Ilizarov.

Tratamentul chirurgical al plăgilor purulente-necrotice din zona paraarticulară, precum și excizia fistulelor purulente cu piele alterată cicatricial, sunt însoțite de formarea unor suprafețe extinse ale plăgii și a unor defecte ale țesuturilor moi. Pentru a le închide și a restabili pielea completă în zonele paraarticulare, se utilizează diverse metode de chirurgie plastică - de la chirurgia plastică a plăgilor cu o lambă de piele liberă divizată într-o zonă nefuncțională, până la chirurgia plastică cu diverse lambe vascularizate, inclusiv tehnici microchirurgicale. Natura operațiilor restauratoare depinde de dimensiunea defectelor țesuturilor moi rezultate. Chirurgiile plastice primare și precoce permit închiderea precoce a suprafețelor extinse ale plăgii cu piele completă. Acest lucru creează condiții optime pentru funcționarea normală a articulațiilor sau pentru o chirurgie osteoplastică eficientă și formarea calusului.

Utilizarea metodei de tratament chirurgical activ al artritei purulente permite eliminarea focarului purulent, restabilirea capacității de susținere a membrului afectat. În ultimii ani, tehnicile artroscopice au fost utilizate eficient în tratamentul artritei severe cu cartilaj articular intact și un proces inflamator limitat. Această tehnologie permite refuzul artrotomiei deschise și al sinoviectomiei precoce la o parte semnificativă a pacienților, ceea ce duce la rezultate mai bune pentru cei cu artrită purulentă.