Oligoartrită

Oligoartrita - inflamația a 2-3 articulații - este caracteristică unui număr mare de boli. Pentru a confirma natura inflamatorie a oligoartritei, este esențial să se examineze lichidul cefalorahidian cu detectarea unei citoze crescute (>1000 în 1 μl), precum și absența modificărilor radiografice caracteristice diferitelor boli articulare neinflamatorii (osteoartrită, necroză osoasă ischemică). Modificările radiografice caracteristice oligoartritei se dezvoltă lent, pe parcursul a câteva luni, prima dintre acestea fiind osteoporoza periarticulară. Singura excepție este artrita purulentă (osteoporoza periarticulară și semne de distrugere a cartilajului sub forma îngustării spațiului articular pot apărea în câteva zile).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează oligoartrita?

Oligoartrită însoțită de febră (>38 °C)

Discutarea naturii septice a oligoartritei este necesară doar în cazuri rare (monoartrita predomină în sepsis). Oligoartrita poate apărea în sepsisul stafilococic, gonoree și bruceloză. Principala valoare diagnostică este anamneza, simptomele generale de intoxicație (febră cu frisoane, slăbiciune severă, cefalee), durerea foarte severă în articulațiile afectate (inclusiv în repaus), detectarea portalului de intrare al infecției și simptomele caracteristice „extraarticulare” (pentru gonoree - erupție veziculară sau papulară cu conținut hemoragic). De o importanță decisivă pentru diagnostic sunt rezultatele examenului lichidului cefalorahidian (citoză > 50.000 cu predominanță a neutrofilelor); bacterioscopia cu colorație Gram și un rezultat pozitiv al culturii.

Bolile neinfecțioase care sunt întotdeauna sau în unele cazuri însoțite de febră includ boala Still, oligoartrita reactivă, artrita microcristalină (gută și boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu), artrita reumatoidă (AR), iritația reumatoidă amiotrofică (IRA), precum și bolile oncologice care apar cu manifestări paraneoplazice sub formă de oligoartrită.

Boala Still a adultului

Principala valoare diagnostică diferențială este erupția cutanată specifică (fără mâncărime, predominant pătată, de culoarea somonului, care apare la vârful febrei), leucocitoza semnificativă atât a sângelui periferic, cât și a lichidului cefalorahidian, concentrația mare de feritină și nivelul normal al procalcitoninei în sânge.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oligoartrita reactivă

Caracterizată printr-o legătură cronologică clară (în decurs de 1-3 săptămâni) cu o infecție intestinală sau urogenitală acută, manifestată clinic (cauzată în principal de Chlmydia trachomatis); oligoartrită asimetrică a articulațiilor mari și medii ale picioarelor; entezită; dactilită; uneori și sacroiliită, spondilită, keratodermie, conjunctivită. În unele cazuri, febra poate însoți și oligoartrita care se dezvoltă împreună cu alte spondilartrite seronegative (artrita psoriazică, AS, oligoartrită în bolile inflamatorii intestinale cronice).

Gută

Oligoartrita (în principal a articulațiilor extremităților inferioare) nu este de obicei prima manifestare a gutei. Acești pacienți au de obicei antecedente de monoartrită acută recurentă. Principala valoare diagnostică este detectarea cristalelor de urat în lichidul cefalorahidian.

Boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu

Guta pirofosfatică, pseudogută, condrocalcinoză. Se dezvoltă în principal la persoanele în vârstă. Poate fi provocată de infecții intercurente, traume, intervenții chirurgicale. De regulă, sunt afectate articulațiile genunchiului. Condrocalcinoza este caracteristică atât articulațiilor afectate clinic, cât și altor articulații (calcificarea meniscului și a cartilajului articular). Diagnosticul este confirmat prin detectarea cristalelor de pirofosfat calcin dihidrat în lichidul cefalorahidian.

Artrita reumatoidă

Oligoartrita însoțită de febră este mai caracteristică variantei seronegative a bolii.

Febra reumatică acută

De importanță diagnostică sunt asocierea cronologică cu amigdalita acută, faringita și/sau scarlatina, durerile articulare foarte severe, natura migratoare a artritei, semnele de afectare cardiacă și detectarea markerilor serologici ai infecției streptococice acute. Este posibilă și oligoartrita poststreptococică fără afectare cardiacă.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Boli oncologice

La adulți, oligoartrita este observată în mod regulat în leucemia acută, leucemia limfocitară cronică și unele tipuri de limfoame (limfadenopatie angioimunoblastică). Următoarele simptome ar trebui să fie alarmante în legătură cu tumorile hematologice și limfatice: mărirea generalizată a ganglionilor limfatici, ficatului și splinei, modificări persistente ale sângelui periferic (anemie, hiperleucocitoză cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga către forme imature, leucopenie, pancitopenie).

Rezultatele determinării procalcitoninei și a analizelor sanguine sunt valoroase, deși nu absolute, pentru a distinge între infecțiile bacteriene care apar în asociere cu oligoartrita (cu excepția tuberculozei) și artrita neinfecțioasă însoțită de febră; o creștere a nivelului de procalcitonină peste 0,5 pg/ml indică cel mai probabil o infecție bacteriană. Un rezultat negativ al acestui test nu exclude diagnosticul de infecție.

Oligoartrită persistentă fără febră

Majoritatea pacienților sunt diagnosticați în cele din urmă cu o boală din grupul spondilartritelor seronegative sau artritei reumatoide.

Bolile din grupul spondilartritelor seronegative se caracterizează prin leziuni predominant asimetrice ale articulațiilor mari și medii ale picioarelor, precum și prin semne suplimentare, cum ar fi entezita (în special în zona călcâiului), artrita articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor, dactilita (oligoartrită în combinație cu tenosinovită), leziuni ale articulațiilor sternocostale, sacroiliita, spondilita, uveita anterioară, aortita, insuficiența valvei aortice, tulburări de conducere atrioventriculară, psoriazisul pielii și unghiilor, detectarea HLA-B27, semne de boală Crohn sau colită ulcerativă nespecifică, prezența bolilor din acest grup la rude directe. Cel mai adesea, oligoartrita cronică din acest grup de boli se observă la pacienții cu psoriazis. Dacă se suspectează spondilartrită, indiferent de manifestările clinice, este indicată o examinare radiologică a articulațiilor sacroiliace.

În artrita reumatoidă, afectarea a 1-3 articulații este de obicei doar o fază relativ scurtă a bolii. În timp (de obicei în primul an de boală), se adaugă inflamația altor articulații, inclusiv a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor.

Cum se recunoaște oligoartrita?

Pentru clarificarea diagnosticului nozologic al oligoartritei, anamneza și identificarea modificărilor altor organe și sisteme, caracteristice diferitelor boli reumatice, endocrine, metabolice și de altă natură, sunt de importanță primordială.

Rolul biopsiei sinoviale

În general, valoarea diagnostică a biopsiei membranei sinoviale este mică. De regulă, un studiu morfologic obișnuit nu oferă mai multe informații decât o examinare completă a lichidului cefalorahidian. Doar în cazuri rare și uneori doar cu utilizarea unor colorații speciale, o biopsie a membranei sinoviale poate stabili un diagnostic anterior neclar, de exemplu, în bolile granulomatoase (sarcoidoză, tuberculoză), hemocromatoză (colorare pentru fier conform Perls), boala Whipple (colorare cu reactiv de iod-Schiff), amiloidoză (colorare cu roșu Congo). După cum s-a demonstrat, un studiu al lichidului cefalorahidian este mai informativ în artrita microcristalină, osteoartroză, iar o biopsie sinovială (sub artroscopie) - în condromatoza sinovială și hemangiomul membranei sinoviale. Cu toate acestea, trebuie menționat că o biopsie sinovială este întotdeauna de dorit atunci când există suspiciunea unor boli articulare caracterizate prin modificări morfologice specifice (tuberculoză, sarcoidoză, amiloidoză), când nu este posibilă confirmarea diagnosticului prin metode mai puțin invazive. În plus, o biopsie sinovială cu examen microbiologic ulterior este indicată și în cazurile în care se suspectează o leziune infecțioasă a articulației atât în artrita acută purulentă, cât și în cea cronică non-purulentă, de exemplu, în boala Whipple, oligoartrita fungică etc.

Radiografie și alte tehnici de imagistică

Pentru a determina cauzele oligoartritei și pentru a clarifica starea articulațiilor afectate, radiografia este obligatorie. Nu există semne radiografice patognomonice pentru bolile articulare individuale, dar se pot stabili modificări care nu contrazic sau contrazic leziunile inflamatorii articulare sau care direcționează diagnosticul în direcția corectă.

• Oligoartrită supurativă: dezvoltare rapidă (în primele săptămâni) a osteoporozei periarticulare și îngustarea spațiului articular.
• Oligoartrita cronică nesupurativă: următoarea secvență de dezvoltare a modificărilor radiografice este tipică pentru artrita reumatoidă: osteoporoză periarticulară -> îngustarea spațiului -> chisturi marginale și eroziuni. Abaterile de la această secvență (de exemplu, absența osteoporozei periarticulare în prezența îngustării spațiului articular) trebuie considerate o contradicție cu acest diagnostic.
• Oligoartrita articulațiilor periferice în spondilartrită: osteoporoza periarticulară poate lipsi, se poate observa proliferare focală a țesutului osteoporotic (în jurul eroziunilor, la locurile de atașare a capsulei și tendoanelor), periostită a metafizei sau diafizei.
• Oligoartrita psoriazică: osteoliză intra- și extra-articulară tipică, subluxații osoase multidirecționale; distrugerea caracteristică a articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor.
• Oligoartrita gutoasă: în artrita cronică, chisturile intraosoase și eroziunile marginale sunt posibile atât în părțile articulare ale oaselor, cât și în jurul articulației; osteoporoza periarticulară este rară; modificările se găsesc cel mai adesea în articulațiile degetelor mari de la picioare.
• Boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu: condrocalcinoză tipică (meniscuri, cartilaj articular), semne de osteoartroză secundară în combinație cu osteoporoză periarticulară; condrocalcinoza este cel mai adesea localizată în articulațiile genunchiului, cartilajul triunghiular din articulațiile încheieturii mâinii și cartilajul simfizei pubiene.

Rolul principal al ecografiei articulare în diagnosticul și diagnosticul diferențial al oligoartritei este de a clarifica starea articulațiilor dificil de examinat direct (umăr și șold). Metoda permite evaluarea prezenței revărsatului în cavitatea articulară, identificarea patologiei tendoanelor atașate zonei articulare (rupturi, tenosinovite) și a burselor profunde (bursite).

Tomografia computerizată cu raze X permite clarificarea stării structurilor osoase ale articulațiilor, în principal. Acest studiu este deosebit de valoros pentru diagnosticarea acelor afecțiuni articulare în care modificările primare sunt localizate în țesutul osos (tuberculoză, oligoartrita septică cauzată de osteomielită), precum și pentru diagnosticul diferențial al oligoartritei cu tumori osoase (de exemplu, cu osteom osteoid).

RMN-ul, spre deosebire de tomografia computerizată cu raze X, este cel mai informativ pentru vizualizarea stării țesuturilor moi (cartilaj, meniscuri, ligamente intraarticulare, membrană sinovială, tendoane, pungi sinoviale). În plus, RMN-ul permite identificarea edemului măduvei osoase. În acest sens, este utilizat pentru diagnosticarea precoce a osteoartritei, a altor boli bazate pe patologia cartilajului articular, a necrozei osoase ischemice, a fracturilor osoase ascunse (fracturi de stres), a sacroileitei, pentru a identifica patologia traumatică a meniscurilor și ligamentelor încrucișate ale articulației genunchiului, patologia țesuturilor moi periarticulare.

Scintigrafia scheletică utilizând bifosfonați marcați cu technețiu-99m permite identificarea zonelor de țesut osos unde metabolismul este amplificat (acumulare crescută de radionuclid). În plus, acest radiofarmaceutic se acumulează în acele țesuturi articulare unde fluxul sanguin este amplificat (de exemplu, în membrana sinovială în artrită). Datorită sensibilității sale foarte ridicate și specificității scăzute, această metodă este utilizată în principal pentru a obține informații preliminare despre localizarea procesului patologic. Natura modificărilor detectate necesită de obicei clarificări suplimentare folosind metode de cercetare tomografică.