Arsură termică: grade, prim ajutor, tratament

O arsură termică este o deteriorare a pielii și a țesuturilor mai profunde cauzată de temperaturi ridicate: flăcări, lichide și aburi fierbinți, obiecte fierbinți și aer sau gaze calde. Conform tradiției clinice moderne, severitatea este evaluată pe două axe principale: adâncimea leziunii (de la superficială la grosimea completă) și procentul suprafeței corporale afectate. Rezultatul depinde de primul ajutor adecvat și de tratamentul timpuriu: riscul de infecție, cicatrici, contracturi și complicații sistemice este redus semnificativ prin urmarea unor algoritmi bazați pe dovezi. [1]

Este important de menționat că unele arsuri sunt însoțite de leziuni respiratorii ascunse cauzate de produșii de ardere. În astfel de cazuri, prioritatea este protejarea căilor respiratorii, terapia cu oxigen și diagnosticarea intoxicației cu monoxid de carbon și cianură. Întârzierea în recunoașterea acestei amenințări crește mortalitatea și ratele complicațiilor la victimele cu o combinație de arsuri ale pielii și leziuni prin inhalare. [2]

Terapia topică modernă se bazează pe pansamente atraumatice cu conținut de umiditate controlat și, dacă este necesar, acoperiri antimicrobiene, mai degrabă decât pe „frotiuri” zilnice și clătiri agresive. Utilizarea cremei cu sulfadiazină de argint ca soluție universală nu mai este considerată standard: noile pansamente și materialele hidrofibre demonstrează o vindecare mai rapidă și mai puțină durere la unii pacienți. [3]

În chirurgia arsurilor profunde, necrosectomia precoce și grefarea de piele, precum și necrosectomia enzimatică cu anacaulază (NexoBrid), au devenit cruciale: în 2022, medicamentul a fost aprobat pentru adulți, iar în 2024, indicația pentru copii a fost extinsă în Statele Unite. Acesta nu este un „leacul miraculos”, ci unul dintre instrumentele care pot accelera debridarea plăgii la pacienții selectați corespunzător. [4]

Cod conform ICD 10 și ICD 11

În Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a Zecea (ICD-10), arsurile termice sunt clasificate în intervalul de coduri T20-T32. Se face distincție între arsurile suprafeței externe a corpului pe regiuni anatomice (T20-T25), arsurile ochilor și organelor interne (T26-T28) și arsurile zonelor multiple/nespecificate (T30-T32). Pentru a evalua zona, se utilizează coduri speciale T31-T32, care indică procentul de suprafață corporală afectată și proporția zonelor cu grosime completă. [5]

Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a Unsprezecea (ICD-11) a creat un bloc separat pentru arsuri cu detalii în funcție de localizare: ND90-ND9Z - arsuri ale suprafeței externe (cap/gât, față, trunchi, perineu și organe genitale, umăr/humerus, mână, coapsă/gamba inferioară, labă), precum și secțiuni pentru arsuri ale ochiului și organelor interne (NE00-NE0Z) și localizări multiple/nespecificate (NE10-NE11, NE2Z). Versiunea ICD-11 MMS 2025-01 confirmă această structură. [6]

Tabelul 1. Comparație între codurile ICD-10 și ICD-11 pentru arsurile termice (prescurtate prin blocuri)

Criteriu	ICD-10	ICD-11
Arsuri ale suprafeței externe, pe zone	T20-T25	ND90-ND9Z
Arsuri la ochi/organe interne	T26-T28	NE00-NE0Z
Multiple/nespecificate	T30-T32	NE10-NE11, NE2Z
Coduri de suprafață	T31-T32	Caracteristici suplimentare cu post-coordonare largă în ICD-11
Nota	În ICD-10, „arsurile” și „coroziunile” (chimice) sunt separate	ICD-11 permite o post-coordonare detaliată (anatomie, circumstanțe)

Codificarea completă include nu doar locația și adâncimea, ci și cauza externă: contactul cu flacără, lichid fierbinte sau un obiect încins. Pentru o înregistrare statistic precisă, ar trebui specificate și circumstanțele leziunii. Acest lucru asigură comparabilitatea datelor între instituții și țări. [7]

Epidemiologie

Organizația Mondială a Sănătății estimează că arsurile cauzează aproximativ 180.000 de decese la nivel mondial în fiecare an, cea mai mare povară fiind afectată de țările cu venituri mici și medii. Arsurile neletale sunt semnificativ mai frecvente decât cele fatale și duc la limitări funcționale pe termen lung, cicatrici și o calitate a vieții redusă. [8]

În țările dezvoltate, decesele cauzate de incendii și inhalare sunt în scădere, dar proporția cazurilor grave rămâne semnificativă. Potrivit organizațiilor din industrie, detectoarele de fum funcționale reduc riscul de deces în caz de incendiu la domiciliu cu mai mult de jumătate, ceea ce se reflectă și în statisticile privind arsurile cauzate de incendiu. [9]

Cauza arsurilor variază în funcție de vârstă: la copii, arsurile provocate de lichide fierbinți și abur sunt mai frecvente, în timp ce la adulți, sunt flăcările și contactul cu suprafețe fierbinți. În orașe, arsurile apar mai multe în bucătărie și baie, în timp ce în zonele rurale, arsurile apar din cauza lucrului cu sobe, combustibil și incendii în case construite din materiale inflamabile. [10]

Combinația dintre arsurile pielii și leziunile prin inhalare ale tractului respirator crește semnificativ riscul de complicații și mortalitate. O meta-analiză a studiilor recente confirmă faptul că aproximativ o treime dintre victimele cu leziuni extinse prezintă leziuni prin inhalare, care necesită tratament special. [11]

Motive

Cauzele frecvente ale arsurilor termice includ flăcările, lichidele fierbinți și aburul, precum și contactul cu suprafețe fierbinți și aerul fierbinte. În viața de zi cu zi, acestea includ vărsările de apă clocotită, stropii de ulei în timpul prăjirii, arsurile cu „abur” provenite de la deschiderea capacelor și ușilor cu abur acumulat și contactul cu fiare de călcat, aragazuri, guri de evacuare și unelte. [12]

Arsurile cauzate de grăsimea și uleiul fierbinte merită o mențiune specială: temperatura uleiului clocotit este mai mare decât cea a apei clocotite, așadar astfel de arsuri sunt adesea mai profunde și mai dureroase decât cele cauzate de apa clocotită. În mod similar, arsurile cauzate de abur au adesea o suprafață mai mare din cauza condensării aburului pe piele și a transferului de căldură latentă. [13]

Expunerea la aer cald și la produșii de ardere în timpul incendiilor este adesea însoțită de leziuni ascunse ale tractului respirator. Aici, pericolul principal nu este doar factorul termic, ci și gazele toxice: monoxidul de carbon și cianurile, formate în timpul arderii mocnite a materialelor sintetice. [14]

Riscurile profesionale includ lucrul cu cuptoare, metal turnat, conducte de abur, asfalt, bitum și medii explozive și inflamabile. Nepurtarea echipamentului individual de protecție, oboseala și lipsa de instruire cresc riscul de accidentare. [15]

Factori de risc

Copiii mici și vârstnicii sunt mai susceptibili la arsuri și suferă leziuni mai grave. Pentru copii, factorii cheie ai stilului de viață includ accesul la lichide fierbinți și lipsa barierelor; pentru vârstnici, aceștia includ sensibilitate scăzută, timpi de reacție mai lenți, tulburări de mers, comorbidități și polifarmacie. [16]

Factorii de mediu includ absența termostatelor la încălzitoarele de apă și temperaturile excesiv de ridicate ale apei calde. O serie de agenții recomandă setări casnice de aproximativ 49-50°C la ieșire pentru a reduce riscul de opărire, ținând cont în același timp de măsuri de prevenire a legionelozei, cum ar fi robinetele și circulația apei. [17]

Riscul de progresie severă este crescut de un procent mare din suprafața afectată, leziuni profunde, localizare pe față, mâini, picioare, articulații mari și perineu, precum și traumatisme prin inhalare concomitente. Prezența diabetului, obezității, imunodeficienței sau malnutriției împiedică regenerarea și crește riscul de infecție. [18]

Factorii sociali și de infrastructură — lipsa detectoarelor de fum, sistemele electrice defecte și construcția densă din materiale inflamabile — cresc incidența arsurilor provocate de incendiu și a deceselor. Inspecția și testarea detectoarelor de fum reduc semnificativ riscul de deces. [19]

Patogeneză

Energia termică provoacă necroză a țesutului coagulativ, înconjurată de zone de stază și ischemie. În primele ore și zile, arsura se poate adânci din cauza trombozei microvasculare, edemului și tulburărilor de perfuzie - prin urmare, reevaluarea dinamică a profunzimii arsurii în zilele 3-5 este deosebit de importantă. [20]

Răspunsul sistemic la arsurile majore include o cascadă inflamatorie, scurgeri capilare, hipovolemie și riscul de șoc post-arsură. Terapia fluidă precoce adecvată, utilizând protocoale moderne, poate stabiliza hemodinamica și reduce complicațiile supraîncărcării cu fluide. [21]

La nivelul plăgii, sarcinile cheie sunt epitelizarea rapidă a arsurilor superficiale și superficial-dermice, iar pentru arsurile profunde, necrectomia la timp cu intervenție chirurgicală plastică. Existența prelungită a unei escare necrotice menține inflamația, colonizarea bacteriană și riscul complicațiilor sistemice. [22]

După vindecare, unii pacienți dezvoltă cicatrici și contracturi patologice; mulți prezintă mâncărimi neurogene cronice. Aceasta se datorează remodelării dermice, afectării inervației și modificărilor vasculare, așa că se utilizează terapia multimodală antipruriginoasă și anticicatricială. [23]

Simptome

Arsurile superficiale sunt caracterizate prin durere intensă, eritem, căldură și absența veziculelor; se vindecă în 3-6 zile fără cicatrici. Arsurile superficiale sunt însoțite de vezicule, o suprafață roz, umedă, durere semnificativă și albire a pielii; de obicei se vindecă în 1-3 săptămâni, cu cicatrici minime. [24]

În arsurile parțiale profunde, baza plăgii devine pătată, roz pal sau albicioasă, albirea este lentă, durerea este redusă și pot apărea zone de amorțeală; vindecarea durează mai mult de 3 săptămâni, iar cicatricile apar aproape întotdeauna. Arsurile pe toată grosimea apar uscate, pieloase, albe sau carbonizate și sunt în general nedureroase din cauza leziunilor nervoase.[25]

Semnele asociate de severitate includ umflarea și bandaje circulare strânse - „inele” de țesut - care restricționează fluxul sanguin și excursiile respiratorii, necesitând decompresie urgentă (escarotomie), după cum este indicat. Durerea severă, în special la mișcări sau la schimbarea pansamentelor, necesită o gestionare activă a durerii. [26]

În caz de leziuni prin inhalare, semnele de arsuri ale firelor de păr nazale, funingine în gură, răgușeală, stridor, dificultăți de respirație, tuse cu spută „neagră”, confuzie sau dureri de cap sunt motive de îngrijorare. Acestea sunt motive pentru administrarea imediată de oxigen și evaluarea nivelului de carboxihemoglobină. [27]

Clasificare, forme și etape

Clasificarea modernă a adâncimii arsurilor include patru grupe: arsuri superficiale, parțiale superficiale, parțiale profunde și arsuri cu grosime totală. Acest sistem a înlocuit vechiul sistem de „grad”, deoarece descrie mai precis tabloul clinic și prognosticul de vindecare. [28]

Zona afectată se evaluează ca procent din suprafața corporală totală: pentru adulți, „regula de nouă” este convenabilă, în timp ce pentru copii, diagrama Lund-Browder, ajustată în funcție de proporțiile de vârstă, este utilă. Pentru arsurile mici sau „pătate”, se utilizează metoda „palmei” (palma și degetele ≈ 1%). [29]

Arsurile severe includ cele cu suprafețe extinse, leziuni profunde, afectarea zonelor funcționale critice (față, mâini, picioare, articulații mari, perineu) și cele asociate cu traumatisme prin inhalare. Aceste criterii stau la baza trimiterilor către centre specializate pentru arsuri. [30]

Tabelul 2. Clasificare după profunzime - tablou clinic și prognostic

Adâncime	Semne clinice	Durere	Timpii de vindecare	Cicatrici
Suprafaţă	Eritem, piele uscată, fără vezicule	Exprimat	3-6 zile	Nu
Particulă de suprafață	Bule, pat roz umed, albire	Puternic	7-21 zile	Minim
Parțială profundă	Marmorare, albire slabă, sensibilitate redusă	Moderat	>21 de zile	Aproape întotdeauna
Strat complet	Crustă uscată, „coreață”, de culoare albă/neagră, fără senzație	Nu	Nu se vindecă de la sine	Este necesară o intervenție chirurgicală

Tabelul 3. Metode rapide pentru estimarea suprafeței

Metodă	Esența	Pentru cine	Avantaje	Contra
Regula celor nouă	Împărțirea corpului în segmente de 9%	Adulți	Viteză	Mai puțin precis la copii
Lund-Browder	Tabele cu procente de vârstă	Copii și adulți	Precizie	Necesită o masă
"Palmier"	Palma cu degetele ≈ 1%	Toate	Convenabil pentru arsuri neuniforme	Eroare în zone mari

Complicații și consecințe

Complicațiile sistemice precoce includ șocul hipovolemic, insuficiența renală acută, insuficiența respiratorie cauzată de leziuni prin inhalare, acidoza metabolică cauzată de intoxicația cu cianură și hipoxia cauzată de intoxicația cu monoxid de carbon. Menținerea oxigenării și terapia cu fluide țintită sunt esențiale.[31]

Infecțiile rănilor și sepsisul sunt principalele cauze ale unui prognostic slab, în special în cazul necrozei prelungite a țesutului. Antibioticele sistemice profilactice nu sunt recomandate pentru arsurile neinfectate; pansamentele antimicrobiene sunt utilizate după cum este indicat. [32]

Sechelele tardive includ cicatrici hipertrofice, cheloide, contracturi, mâncărime cronică, durere neuropatică și hiper- sau hipopigmentare. Prevenirea și tratamentul implică o combinație de măsuri: mobilizare precoce, terapie fizică, geluri și plăci de silicon și, în mod individual, îmbrăcăminte compresivă și terapie cu laser. [33]

Sechelele psihologice includ anxietate, depresie și tulburare de stres posttraumatic; reabilitarea și sprijinul interdisciplinar îmbunătățesc calitatea vieții. Cu cât intervențiile de reabilitare sunt inițiate mai devreme, cu atât rezultatele funcționale sunt mai previzibile. [34]

Când să consultați un medic

Se recomandă imediat solicitarea de asistență medicală dacă arsura afectează fața, mâinile, picioarele, articulațiile mari, organele genitale sau perineul; dacă se suspectează o leziune prin inhalare; dacă victima este un copil sau o persoană în vârstă; sau dacă zona este extinsă sau dacă există zone adânci. Aceste criterii corespund recomandărilor pentru trimiterea către centre specializate. [35]

Semnele de avertizare includ dificultăți de respirație, răgușeală, funingine în gură sau nas, umflare tot mai accentuată, durere severă, semne de infecție (roșeață tot mai accentuată, secreții purulentă, febră) și incapacitatea de a ameliora în mod adecvat durerea acasă. Automedicația este inacceptabilă în aceste cazuri. [36]

Chiar și arsurile „minore” la copii necesită evaluare de către un specialist dacă sunt prezente vezicule, durerea interferează cu activitățile zilnice sau arsura este localizată în zone importante din punct de vedere funcțional. Se recomandă răcirea adecvată cu apă și acoperirea cu un pansament neaderent înainte de vizită. [37]

Tabelul 4. Semnale de alarmă și tactici

Semn	De ce este periculos?	Acţiune
Arsură la nivelul feței/mâinilor/picioarelor/articulațiilor/perineului	Risc ridicat de pierdere funcțională	Consultație urgentă
Suspiciunea de leziuni prin inhalare	Risc de insuficiență respiratorie	Oxigen, la spital
Zona este semnificativă sau adâncimea este neclară	Risc de șoc/infecție	Centru specializat
Durere intensă, bandaj strâns din ce în ce mai tare	Riscul sindromului de compartiment	Decompresie urgentă, conform indicațiilor

Diagnosticare

Pasul 1. Evaluare inițială bazată pe principiile traumatologiei: permeabilitatea căilor respiratorii, respirația, circulația, starea neurologică și examinarea completă a pielii. Dacă sunt prezente semne de leziune prin inhalare, administrați oxigen 100% inspirat și evaluați precoce carboxihemoglobina folosind gaze arteriale sau venoase. [38]

Pasul 2. Evaluarea suprafeței și a adâncimii: calcul rapid folosind „regula de nouă” pentru adulți, tabelul Lund-Browder pentru copii și metoda „palm” pentru suprafețe mici. Evaluarea repetată în timp este importantă, în special în zilele 3-5. [39]

Pasul 3. Teste de bază și monitorizare: hemoleucogramă completă, electroliți, glucoză, creatinină, lactat și analiză a gazelor sanguine. În cazurile de arsuri extinse, poate fi necesară cateterizarea urinară pentru monitorizarea debitului urinar ca punct final pentru resuscitarea cu fluide. [40]

Pasul 4. Diagnostic instrumental, după cum este indicat: dacă se suspectează o leziune prin inhalare, bronhoscopie cu fibră optică precoce pentru a confirma extinderea leziunii și pentru a îndepărta funinginea și cheagurile de sânge; radiografie toracică sau tomografie computerizată, după cum este indicat clinic. Dacă este implicată o leziune a țesuturilor profunde, consultați un chirurg cu ecografie/Doppler dacă se suspectează compresie vasculară. [41]

Tabelul 5. Algoritmul de diagnostic

Bloc	Ce facem?	Ţintă
Examinare inițială	Căile respiratorii, respirația, circulația	Reducerea mortalității precoce
Toxicologia incendiilor	Analize de sânge pentru carboxihemoglobină, evaluarea lactatului	Eliminați monoxidul de carbon/cianura
Estimarea suprafeței/adâncimii	Regula celor nouă, Lund-Browder	Luați decizii privind perfuzia/direcționarea
Endoscopie atunci când este indicată	Bronhoscopie	Confirmați leziunea prin inhalare și tratați-o

Diagnostic diferențial

Nu orice piele „roșie și dureroasă” semnifică o arsură. Simptome similare pot apărea în cazul fotodermatozelor severe și al reacțiilor induse de medicamente, inclusiv necroliza epidermică toxică, unde leziunile epidermice pot semăna cu o arsură dermică. Un istoric de utilizare a medicamentelor și manifestările sistemice pot ajuta la diferențierea acestora. [42]

Leziunile chimice (coroziune) seamănă cu arsurile, dar necesită îngrijiri inițiale diferite: clătire prelungită; neutralizarea nu este indicată; sunt necesare măsuri speciale pentru acidul fluorhidric. Traumatismele electrice pot duce la răni de intrare mici, cu necroză profundă de-a lungul traseului curentului și un risc ridicat de aritmie. În ambele cazuri, protocoalele de tratament diferă de cele pentru leziunile termice. [43]

Celulita infecțioasă din jurul plăgii, „burnout-ul” din jurul flictenelor și dermatita alergică de contact sunt uneori confundate cu progresia arsurii. Dinamica, limitele și semnele sistemice sunt importante. În caz de dubiu, consultați un dermatolog/chirurg. [44]

Tromboza și sindroamele de compartiment asociate cu arsuri circumferențiale strânse sau pansamente pot fi, de asemenea, mascate ca „durere crescută”. Durerea crescută și extremitățile palide/reci necesită evaluarea imediată a perfuziei. [45]

Tratament

Prim ajutor: Răciți imediat zona afectată cu apă rece curgătoare timp de aproximativ 20 de minute (efectul durează până la 3 ore după accidentare). Scoateți bijuteriile și hainele largi, dar nu ciuguliți resturile lipite. Nu folosiți gheață, grăsimi, pastă de dinți sau făină. După răcire, acoperiți arsura cu un bandaj curat, antiaderent sau folie alimentară și mențineți zonele neafectate calde. [46]

Ameliorarea durerii și îngrijire: Se utilizează analgezice orale, cu trecere timpurie la un regim multimodal, pansamente atraumatice și ridicarea membrului pentru a reduce umflarea. Blisterele sunt discutate individual: blisterele mari și tensionate sunt adesea drenate cu prețul durerii și al riscului de ruptură, păstrând „acoperișul” unui pansament natural; blisterele mici și intacte pot fi lăsate intacte. Scopul principal este un mediu umed, curat și fără traume în timpul schimbării pansamentului. [47]

Terapie topică: Pansamentele moderne cu hidrofibră și silicon reduc numărul de schimbări ale pansamentelor și durerea în comparație cu aplicarea zilnică a cremei cu sulfadiazină de argint. Pentru arsurile parțiale superficiale, pansamentele cu conținut de argint și hidrofibrele (de exemplu, Aquacel cu argint) demonstrează o dinamică de epitelizare comparabilă sau mai bună și mai puțină durere decât schemele terapeutice mai vechi. Crema cu sulfadiazină de argint nu mai este considerată un standard universal din cauza epitelizării sale mai lente și a necesității schimbărilor frecvente ale pansamentelor. [48]

Profilaxia tetanosului: Toate victimele cu răni semnificative sunt evaluate pentru statusul vaccinal. Antibioticele nu sunt utilizate pentru profilaxia tetanosului; pentru rănile contaminate sau profunde la persoanele neimunizate, se adaugă imunoglobulină tetanică umană. Vaccinarea la timp este cea mai bună protecție. [49]

Terapia cu fluide pentru arsuri mari: Ghidurile clinice actuale recomandă începerea cu un volum inițial mai mic - aproximativ 2 mililitri per kilogram de greutate corporală per procent din suprafața arsă la adulți - urmat de titrare în funcție de diureză (țintă: aproximativ 0,5-1 mililitru per kilogram pe oră). Acest lucru ajută la reducerea supraîncărcării cu fluide în comparație cu formula istorică de 4 mililitri. Utilizarea timpurie a albuminei în cazul arsurilor mari pentru a reduce volumul cristaloid este acceptabilă. [50]

Tratament chirurgical: Pentru arsurile profunde parțiale și totale, necrectomia precoce cu acoperire cu grefă autologă de piele rămâne standardul. În cazurile stabile, intervenția chirurgicală se efectuează în primele zile, ceea ce reduce complicațiile infecțioase, pierderea de sânge și timpul de spitalizare. Alegerea tehnicii (tangențială sau fascială) și a tipului de acoperire (piele autologă, alogrefă, matrice dermică) se stabilesc în funcție de fiecare pacient în parte. [51]

Necrectomie enzimatică: Anacaulase (NexoBrid), un concentrat de bromelaină protează, este utilizată pentru îndepărtarea selectivă a escarelor la adulții cu arsuri profunde; indicațiile pediatrice au fost adăugate în SUA începând cu 2024. Aceasta permite debridarea accelerată a plăgii și, la unii pacienți, intervenția chirurgicală întârziată sau redusă. Această metodă necesită o echipă specializată, anestezie meticuloasă și indicații stricte. [52]

Traumă prin inhalare: Se va administra oxigen 100%, se va evalua precoce carboxihemoglobina și se va efectua intubație, dacă este necesar. Bronhoscopia ajută la confirmarea diagnosticului și la îndepărtarea maselor de funingine; dacă se suspectează cianură, se utilizează ca ghid constatările clinice și nivelurile de lactat; se utilizează antidotul hidroxocobalamină conform indicațiilor, ținând cont de riscul renal. Se va ventila cu volume protectoare și se va efectua debridarea conform indicațiilor. [53]

Suport nutrițional și metabolic: Nutriția enterală precoce în primele 24 de ore de la internare reduce complicațiile infecțioase și durata spitalizării. Pentru adulții cu arsuri grave, se recomandă un aport de proteine de aproximativ 1,5-2,0 grame pe kilogram pe zi, cu ajustări individuale bazate pe calorimetria indirectă și toleranță. [54]

Reabilitare și terapie anticicatricială: Mobilizarea și poziționarea timpurie reduc contracturile. Gelurile și foile de silicon pot reduce modest grosimea și severitatea cicatricilor hipertrofice; baza de dovezi este moderată. Îmbrăcămintea compresivă este utilizată pe scară largă, dar recenziile actuale evidențiază lipsa dovezilor de înaltă calitate - decizia se bazează pe preferința pacientului și pe tolerabilitate. Terapia cu laser (colorant roșu pulsat, dioxid de carbon fracționat) câștigă din ce în ce mai multă dovezi pentru reducerea grosimii și a pruritului și îmbunătățirea elasticității, în special atunci când este inițiată devreme. [55]

Tehnologii suplimentare: terapia cu presiune negativă a plăgilor (NPWT) este utilizată ca o punte către transplant și pentru fixarea grefei, reducând riscul de infecție și îmbunătățind grefarea la unii pacienți; soluția este individualizată în funcție de localizare și acoperire. Pentru prurit, gabapentinoidele joacă un rol din ce în ce mai important ca adjuvant al antihistaminicelor. [56]

Tabelul 6. Compararea abordărilor locale

Abordare	Avantaje	Limitări/comentarii
Pansamente din hidrofibră (inclusiv cele care conțin argint)	Mai puțin pansament și durere, epitelizare comparabilă sau mai bună	Cost, ionii de argint nu sunt întotdeauna necesari
Sulfadiazină de argint (cremă)	Istoric vast de utilizare	Încetinește vindecarea, pansamente zilnice - mai multă durere, nu este standardul implicit
Acoperiri din silicon	Non-traumatic, confortabil	Nu este un antibiotic, acționează asupra micromediului
Necrectomie enzimatică	Îndepărtarea rapidă și selectivă a crustelor	Indicații, ameliorarea durerii, antrenamentul echipei
NPWT	Fixarea grefelor, controlul exudatului	Nu pentru toate localizările, echipamentele

Prevenirea

Cea mai eficientă metodă de prevenire a arsurilor cauzate de incendiu este utilizarea unor detectoare de fum funcționale, a unui plan de evacuare și testarea regulată a dispozitivelor. Cercetările indică o reducere a riscului de deces cauzat de incendiu cu aproximativ 50-60% în cazul unor detectoare de fum funcționale. [57]

Pentru a preveni opărirea, este esențial să se controleze corespunzător temperatura încălzitorului de apă și să se instaleze vane de amestec la punctele de extracție. Unele agenții recomandă o temperatură a apei calde menajere de aproximativ 49-50°C (aproximativ 120°F), în timp ce autoritățile de sănătate publică recomandă luarea de măsuri de precauție împotriva legionelozei atunci când se depozitează apa la temperaturi mai ridicate. [58]

Siguranța copiilor include ținerea lichidelor fierbinți departe de ele, instalarea de bariere în bucătărie, întoarcerea mânerelor de tigăi spre perete, instruirea și supravegherea. În zonele cu pericol de incendiu, se recomandă materiale rezistente la foc, sisteme electrice adecvate și interzicerea fumatului în interior. [59]

În producție, echipamentul individual de protecție, instruirea privind lucrul cu abur și suprafețe fierbinți, precum și reglementările și controlul temperaturii pentru mediile de proces sunt esențiale. Instruirea regulată privind evacuarea și intervenția în caz de arsuri reduce leziunile. [60]

Prognoză

Prognosticul pentru arsurile superficiale și superficiale-parțiale este favorabil: majoritatea se vindecă fără cicatrici sau cu cicatrici minime. Cheia este răcirea timpurie, pansamentele adecvate și ameliorarea adecvată a durerii. [61]

În arsurile profunde, rezultatul depinde de viteza și completitudinea îndepărtării țesutului necrotic și de închiderea defectelor, precum și de volumul perfuziei în primele 24 de ore. Protocoalele moderne cu un volum inițial mai blând și utilizarea albuminei în arsurile mari îmbunătățesc rezultatele, reducând în același timp complicațiile cauzate de suprahidratare. [62]

Combinația dintre arsurile cutanate și leziunile prin inhalare agravează prognosticul: crește riscul de insuficiență respiratorie, infecție și ventilație prelungită, ceea ce necesită un diagnostic precoce și un tratament țintit. [63]

Rezultatele pe termen lung depind de reabilitare: mobilizarea precoce, terapia ocupațională, măsurile anticicatriciale și, atunci când este indicat, terapia cu laser îmbunătățesc funcția și aspectul. Se preconizează că programele individualizate care implică o echipă multidisciplinară vor îmbunătăți calitatea vieții. [64]

FAQ

Este corectă răcirea cu gheață?
Nu. Folosiți apă rece curgătoare timp de aproximativ 20 de minute în primele ore. Gheața crește ischemia și poate agrava leziunea. [65]

Ar trebui să se efectueze o incision în vezicule?
Bășicile mari și tensionate sunt adesea drenate pentru a reduce durerea și riscul de ruptură spontană; „acoperișul” este de obicei lăsat la locul lui ca pansament biologic. Decizia este individuală, de preferință luată de un specialist. [66]

Are toată lumea nevoie de antibiotice pentru arsuri?
Nu. Antibioticele sistemice profilactice nu sunt recomandate pentru arsurile neinfectate; statutul vaccinării antitetanosului este evaluat, iar rana este tratată curat și atraumatic. [67]

Cum poți calcula câtă suprafață a fost arsă?
Pentru adulți, folosește rapid „regula de nouă”; pentru copii, folosește diagrama Lund-Browder. Zonele mici și neuniforme sunt convenabil numărate în „palme” de 1%. [68]

Este adevărat că sulfadiazina de argint este cea mai bună cremă pentru arsuri?
Nu. Datele actuale indică o vindecare mai lentă și o durere mai mare în cazul schimbărilor frecvente ale pansamentelor. Pansamentele moderne și acoperirile cu hidrofibre sunt preferate atunci când este indicat. [69]

Când anume ar trebui să mergeți la un centru pentru arsuri?
Dacă arsura afectează fața, mâinile, picioarele, articulațiile mari sau perineul; dacă se suspectează o leziune prin inhalare; dacă arsura este extinsă sau are zone profunde; și la toți copiii cu arsuri vizibile. [70]

Ce este nou în chirurgia arsurilor?
Debridarea precoce și grefarea de piele rămân standardul, dar debridarea enzimatică cu anacaulază (NexoBrid) ajută la obținerea unei debridări mai rapide a plăgii la pacienți selectați; este disponibilă în unele centre. [71]

Este necesară o nutriție specială?
Da. Nutriția enterală precoce, în primele 24 de ore de la internare, reduce complicațiile și accelerează recuperarea; necesarul de proteine la adulții cu arsuri este de obicei de 1,5-2,0 g/kg/zi, cu ajustări individuale. [72]

Anexă: Tabele suplimentare

Tabelul 7. Evaluarea trimiterii către un centru specializat (în spiritul criteriilor asociațiilor de specialitate)

Criteriu	Nu chiar	Comentariu
Arsură parțială superficială ≥10% la un adult		Ghid
Orice grosime parțială/totală profundă		Tactici chirurgicale
Zone critice (față, mâini, picioare, articulații, perineu)		Risc funcțional ridicat
Suspiciunea de leziuni prin inhalare		Bronhoscopie conform indicațiilor
Copilărie cu arsuri semnificative		Centrul de Arsuri pentru Copii

Tabelul 8. Parametrii țintă cheie ai terapiei perfuzabile în prima zi

Parametru	Ţintă	Nota
Volumul inițial	≈ 2 ml/kg × % suprafață	Tetrație individuală
Diureză	0,5-1,0 ml/kg/oră	Punct final simplu
Albumină	Luați în considerare pentru arsuri mari	Volum cristaloid scăzut
Reinfuzie	Evita	Controlul greutății/edemelor

Tabelul 9. Managementul leziunilor prin inhalare

Acţiune	Ţintă	Comentariu
Oxigen 100%	Reduce rapid carboxihemoglobina	Analiza gazelor
Intubație precoce pentru edem	Protecție respiratorie	Până la apariția unei umflături severe
Bronhoscopie	Diagnostic/tratament	Conform protocolului centrului
Evaluarea lactatului	marker cu cianură	Antidot conform indicațiilor

Tabelul 10. Abordări anti-cicatrici - ce spun dovezile

Metodă	Ce se schimbă	Puterea dovezilor
Geluri/foi de silicon	Grosime, eritem, simptome	Scăzut spre moderat
Produse de compresie	Prevenirea/tratamentul hipertrofiei	Datele sunt contradictorii
Lasere (PDL/CO₂ fracționat)	Grosime, elasticitate, mâncărime	Bază în creștere, mai bună cu un început timpuriu