Anevrism ventricular drept

O patologie extrem de rară, un anevrism ventricular drept, este o proeminență limitată a peretelui ventricular drept care se subțiază și nu este contractil, constând din țesut mort sau cicatricial. Este mai des o complicație a unui infarct masiv sau o consecință a bolii cardiace congenitale.[1]

Epidemiologie

Una dintre cauzele principale ale formării anevrismului ventricular drept, experții numesc boala cardiacă ischemică, ischemia și infarctul miocardic al ventriculului drept. Infarctul miocardic limitat al ventriculului drept este rar, deoarece este diagnosticat la doar 4% dintre pacienții care mor în urma unui infarct. Mult mai frecvent este infarctul ventricular drept care apare pe fondul infarctului transmural al ventriculului stâng cu localizare inferioară și partea posterioară a septului interventricular. Aproximativ fiecare al treilea pacient cu infarct inferior are leziuni ventriculare drepte.

Adesea, și infarctul extins implică dezvoltarea unui anevrism ventricular drept. Problema poate fi detectată la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, precum și la supraviețuitorii postinfarct (la aproximativ un an de la atac).

Anevrismul ventricular drept se dezvoltă mai des la bărbați decât la femei (de aproximativ 6 ori). Patologia este diagnosticată atât la pacienții de vârstă mijlocie, cât și la cei vârstnici. Anevrismele ventriculare drepte congenitale apar doar în câteva cazuri.[2]

Cauze Anevrisme ventriculare drepte

Cauzele posibilei dezvoltări a anevrismului ventricular drept includ supraîncărcare de volum, expunerea la rezistență excesivă, insuficiență tricuspidiană și pulmonară, cardiomiopatie etc.

În unele malformații cardiace congenitale, există o reducere a cavității ventriculare drepte, care se datorează subdezvoltării compartimentelor de intrare sau trabeculare sau proceselor hipertrofice în mușchiul inimii din compartimentul ventricular trabecular.

Anevrismul ventricular drept ca patologie separată este extrem de rar. Problema este mai des combinată cu alte tulburări, cum ar fi stenoza severă sau atrezia arterei pulmonare, tetrada Fallot, atrezia valvei tricuspide și așa mai departe.

Printre cauzele posibile ale unui anevrism ventricular drept sunt:

• creșterea tensiunii arteriale;
• Forma hipertrofică de cardiomiopatie ;
• amiloidoza ;
• stadiul final al stenozei aortice;
• stenoza mitrala ;
• atrezie sau stenoză pulmonară;
• defect cardiac „albastru” ( tetrada lui Fallot ).

Toate aceste stări patologice pot apărea cu activitate ventriculară dreaptă sau cu reducerea hipokinetică a capacităților sale funcționale și cu dezvoltarea insuficienței cardiace.[3]

Factori de risc

Funcția contractilă normală a inimii este asociată cu o ejecție maximă eficientă pe fondul unei cheltuieli minime de energie. Acest mecanism de contractilitate a mușchilor cardiaci se numește sinergie. Anevrismul ventriculului drept din cauza înlocuirii țesutului muscular cu țesut cicatricial sau din cauza deficitului de sânge duce la o încălcare a acestei sinergii: apare akinezia (neparticiparea la contracțiile unei părți a peretelui ventricular) și diskinezia (pulsația paradoxală). Calitatea funcției contractile depinde direct de volumul și localizarea umflăturii patologice, precum și de funcționalitatea păstrată a porțiunii sănătoase a mușchiului inimii.

Principalul factor în dezvoltarea anevrismului ventricular drept este un infarct extins însoțit de formarea unei cicatrici subțiri. Cu cât zona leziunii este mai mare, cu atât zona cu țesut cicatricial devine mai mare. Sub influența presiunii din interiorul ventriculului, cicatricea începe să se umfle și se formează un anevrism. Factorii suplimentari pot deveni:

• activitate fizică în faza acută a infarctului miocardic, nerespectarea repausului strict la pat în perioada postinfarct;
• tensiune arterială crescută;
• defecte cardiace congenitale.

Anevrismul ventriculului drept se poate forma atât în ​​faza acută a infarctului, cât și într-un stadiu îndepărtat, la câteva luni, la un an de la atac. Apariția umflăturii în perioada acută are loc în stadiul de miomalacie, iar în perioada îndepărtată este asociată cu slăbiciunea cicatricei fibroase.[4]

Este posibil să se formeze un anevrism ventricular drept după o intervenție chirurgicală cardiacă. Cauzele posibile includ:

• pericardectomie ;
• șoc miocardic focal;
• afectare cu ischemie ulterioară asociată cu protecția miocardică inadecvată a ventriculului drept în timpul intervenției chirurgicale;
• traumatisme mecanice ale țesutului cardiac.

Patogeneza

Anevrismul ventricular drept cronic se dezvoltă mai des decât forma acută de patologie. De obicei, dezvoltarea sa este cauzată de hipertensiunea pulmonară cronică.

Anevrismul este însoțit de o deteriorare a contractilității, care este caracteristică leziunii mușchiului cardiac: acest lucru este posibil în infarctul miocardic ventricular drept, cardiomiopatie, precum și după intervenția chirurgicală cardiacă.

Anevrismele ventriculare stângi sunt mult mai frecvente, cu presiune crescută în cercul mic de circulație și mecanisme interventriculare comune capabile să provoace o problemă pe partea ventriculară dreaptă.

Anevrismul ventriculului drept se poate dezvolta pe fondul încărcării de volum, regurgitare tricuspidală sau pulmonară, boli cardiace congenitale. Sursele de regurgitare tricuspidiană sunt:

• Patologiile valvei tricuspide (reumatism, defecte congenitale de dezvoltare, carcinoide, degenerescențe mixomatoase, displazie de țesut conjunctiv etc.);
• stări patologice ale ventriculului drept și cerc mic de circulație.

Cauzele regurgitației pulmonare sunt în principal:

• creșterea presiunii arteriale pulmonare;
• Intervenții chirurgicale pentru boli cardiace congenitale (pe termen lung).

Macroscopia distinge aceste varietăți de anevrism ventricular drept:

• Difuză - reprezentată de bombarea unei zone limitate de țesut cicatricial, cu curgere graduală către o zonă de țesut muscular normal.
• Mezenteric - caracterizat prin prezența unui „gât” cu extinderea sa treptată și formarea unei cavități mezenterice de dimensiuni semnificative.
• Un anevrism de disecție este cauzat de ruptura endocardică și se caracterizează prin apariția unei cavități în mușchiul de sub epicard. Când un astfel de anevrism se rupe, sângele scapă în cavitatea pericardică limitată de aderențe, rezultând formarea unui anevrism fals.

La unii pacienți, sunt diagnosticate anevrisme cardiace multiple, precum și umflături suplimentare ("fiică") din peretele anevrismului.

Aproximativ unul din doi pacienți are tromboză în cavitatea anevrismală, dar majoritatea cazurilor sunt trombi de perete mic.[5]

Simptome Anevrisme ventriculare drepte

Simptomatologia anevrismului ventricular drept este nespecifică și se manifestă printr-o tulburare generală a activității cardiace. În special, pacientul poate acorda atenție următoarelor simptome:

• dureri cardiace, toracice;
• disconfort în zona inimii după o activitate stresantă sau fizică;
• dificultăți de respirație, tahicardie;
• amețeli, întreruperi intermitente;
• umflarea extremităților;
• senzație de dificultăți de respirație (mai ales adesea sub formă de atacuri nocturne).

Primele semne de afectare a ventriculului drept pot fi direct legate de tulburarea funcției cercului mare de circulație a sângelui. Inițial, boala este asimptomatică, dar mulți pacienți o dezvoltă:

• ascită;
• mărirea ficatului ;
• cianoza zonei triunghiului nazolabial;
• paloarea pielii;
• Dispepsie nefondată sub formă de scaune moale, greață, balonare etc;
• instabilitate în citirile tensiunii arteriale.

Adesea, anevrismul ventricular drept se manifestă pe fondul bolii de bază, care implică o întrepătrundere a simptomelor. În acest sens, se poate face un diagnostic corect doar după un diagnostic amănunțit și cuprinzător, cu implicarea medicilor specialiști din diferite domenii.

Anevrism al trunchiului arterial pulmonar al ventriculului drept

Un anevrism de arteră pulmonară se spune atunci când pacientul are o expansiune dureroasă-limitată a trunchiului vascular, care iese din ventriculul drept. În cele mai multe cazuri, patologia nu este însoțită de simptomatologie pronunțată, doar unii pacienți prezintă dureri intratoracice, răgușeală, dispnee nocturnă și de efort, hemoptizie. Boala este diagnosticată pe baza indicatorilor studiilor funcționale și radiologice (radiografie toracică, angiopulmonografie), computer și imagistica prin rezonanță magnetică a vaselor pulmonare.

Acest anevrism este destul de rar: se întâlnește mai ales la pacienții de peste 50 de ani și cel mai adesea accidental, deoarece în aproximativ 80% din cazuri boala nu este însoțită de nicio simptomatologie distinctă și specifică.

Cauza presupusă a dezvoltării procesului patologic este un defect congenital al unei anumite zone din peretele trunchiului arterial pulmonar. Odată cu creșterea presiunii în cercul mic de circulație, acest defect se agravează, iar peretele vascular se întinde și se subțiază. În cavitatea anevrismului există o turbulență a fluxului sanguin, procesele hemodinamice din rețeaua distală a vaselor sunt perturbate. Ulterior, presiunea asupra țesuturilor întinse crește, procesele degenerativ-distrofice cresc, există riscul de rupere a peretelui anevrismului. În multe cazuri, se observă depunerea și calcificarea trombilor în interiorul cavității.

Tratamentul patologiei este chirurgical: dilatarea este excizată, sau segmentul vasului este rezecat cu proteză suplimentară, sau peretele anevrismului este întărit cu o proteză lavsan. Tacticile de așteptare (observare) sunt adecvate numai în legătură cu anevrismele mici asimptomatice.

Complicații și consecințe

În timp, dilatarea patologică cu bombare a peretelui ventricular drept poate progresa. Țesutul deteriorat se subțiază, își pierde elasticitatea și densitatea. Anevrismul se rupe sau se stratifică, se dezvoltă sângerări masive sau hemoragie parenchimatoasă. Se poate dezvolta pneumonie de infarct.

Dacă se rup membranele anevrismului, care comunică cu lumenul bronșic, există sângerare intrapulmonară. Dacă ruptura are loc în cavitatea pericardică, se dezvoltă tamponada cardiacă.

Atunci când elementele trombotice sunt detașate și transportate cu sânge din cavitatea anevrismului, riscul de tromboză vasculară este semnificativ crescut.

Specialiștii subliniază următoarele variante de efecte adverse ale anevrismului ventricular drept:

• mărirea și modificarea formei ventriculului drept, cu creșterea tensiunii intramusculare a miocardului intact, creșterea cererii de oxigen a mușchiului inimii și creșterea imaginii insuficienței cardiace;
• stază de sânge în circulația mică;
• formarea cheagurilor, complicații tromboembolice;
• aritmii severe;
• infarct miocardic (inclusiv recurent), fatal.

Diagnostice Anevrisme ventriculare drepte

În majoritatea cazurilor, dacă se suspectează un anevrism ventricular drept, măsurile de diagnostic implică nu numai un cardiolog, ci și un chirurg vascular și un pneumolog. În timpul examinării inițiale, dacă este posibil, se detectează patologia primară și de fond, se efectuează auscultație și percuție. Pentru a face un diagnostic final, diagnosticul instrumental este desemnat:

• Măsuri de cardiodiagnostic: electrocardiografia permite dezvăluirea imaginii inimii drepte supraîncărcate, prezența ventriculului drept bombat. La efectuarea ecocardiografiei (ecografia cardiacă) se constată tulburări hemodinamice, insuficiență valvulară, dilatații arteriale și pereților.
• Radiografie: demonstrează prezența unei mase rotunjite în ventriculul drept. Anomaliile vasculare periferice sunt reprezentate de umbre rotunjite compacte multiple sau simple. Pentru a clarifica momentele individuale ale patologiei, se efectuează angiopulmonografia.
• Tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată pentru a clarifica localizarea anevrismului ventricular drept, dimensiunea și grosimea peretelui acestuia. Metodele tomografice sunt considerate mai precise decât procedurile radiologice similare.

Testele pot ajuta la diagnosticarea insuficienței cardiace:

• O analiză generală de sânge (poate fi detectată anemie cu deficit de fier);
• analiza generală a urinei (posibila depistare a cilindruriei, proteinuriei, indicând afectarea funcției renale pe fondul insuficienței cardiace cronice);
• studiu biochimic al sângelui: AST, ALT, bilirubină și proteină totală, lactat dehidrogenază cu creatinfosfokinază și fracțiuni MB, mioglobină și electroliți, colesterol și proteină C reactivă, coagulograma și BNP - nivelul peptidei natriuretice cerebrale.

Diagnostic diferentiat

Anevrismul ventricular drept trebuie diferențiat cu următoarele patologii:

• tulburări ale sistemului valvular al inimii;
• miocardită, cardiomiopatii;
• Hipertrofie ventriculară dreaptă ;
• stenoză arterială cu hipertrofie ventriculară dreaptă;
• hipertrofie din cauza amiloidozei;
• Boala cardiacă ischemică cu hipertrofie septală compensatorie;
• tumori cardiace și pulmonare;
• hernie diafragmatică ;
• Chist echinococic , chist pericardic celomic;
• lipomul abdominomediastinal.

Tratament Anevrisme ventriculare drepte

Metodele conservatoare nu pot scăpa de anevrismul ventricular drept, așa că atunci când apar primele simptome de insuficiență cardiacă, medicul pune problema intervenției chirurgicale. Deci, principala metodă de tratament a patologiei este excizia chirurgicală a zonei cu probleme cu sutura ulterioară a defectului peretelui. Unii pacienți întăresc suplimentar peretele anevrismal cu ajutorul inserțiilor polimerice.

Perioada preoperatorie include pregătirea medicală: dacă este indicată, anticoagulante, glicozide cardiace, medicamente hipotensive, oxigenoterapie, oxigenobaroterapie. Activitate motorie strict limitată, exclude influența stresului.

Un cardiolog poate prescrie următoarele medicamente ca parte a unui regim de tratament recomandat:

• Magnicor - medicament antitrombotic - se ia în cantitate de 75-150 mg pe zi, pe termen lung. În unele cazuri, sunt posibile tulburări digestive, dureri abdominale, sângerări nazale și gingivale, reacții de hipersensibilitate pe fondul administrării medicamentelor.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inhibitor al agregării plachetare, se administrează 75 mg pe zi, indiferent de mese. Medicamentul este luat numai atunci când este prescris de un medic: cea mai frecventă reacție adversă la tratament este sângerarea (nazală, gastrointestinală, sângerare post-injectare, precum și hematoame).
• Verospiron (Spironolactona) - diuretic care economisește potasiul - este prescris în doză de 100-200 mg pe zi în insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială esențială, ascită și edem. Utilizarea medicamentului poate provoca o creștere temporară a azotului ureic din sânge. Spironolactona este luată cu precauție specială dacă patologia de bază poate provoca dezvoltarea hiperkaliemiei sau acidozei.
• Rosuvastatin (Crestor) - un medicament hipolipidemic - este utilizat pentru reducerea nivelului de colesterol, 5-20 mg pe cale orală o dată pe zi. Efectele secundare pe fondul administrării medicamentului sunt rare și pot fi exprimate prin dureri de cap sau amețeli, dureri abdominale, astenie.
• Diovan (Valsartan) este un medicament antihipertensiv, utilizat într-o doză selectată individual - în funcție de caracteristicile patologiei, de la 20 la 160 mg de două ori pe zi. Medicamentul este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă, colestază și ciroză biliară. În doze mari, Valsartan poate provoca hipotensiune arterială severă, care trebuie luată în considerare la calcularea dozelor.
• Torasemida este un diuretic foarte activ utilizat în edemele provocate de insuficiență cardiacă, precum și în hipertensiunea arterială. Doza este determinată individual, de la 2,5 la 5-10 mg pe zi. Medicamentul nu este prescris pentru tulburări de sânge (trombocitopenie, anemie), cu probleme cu urinarea, anomalii ale echilibrului hidro-electrolitic. Torasemida poate prezenta ototoxicitate.
• infuzie de Cordarone și glicozide cardiace, Heparină (Clexane) sub controlul timpului de tromboplastină parțială activată (cale internă de coagulare a sângelui).

Tratament chirurgical

După ce a aflat în procesul de diagnosticare a tuturor caracteristicilor anevrismului ventricular drept la un anumit pacient, medicul poate recomanda corectarea chirurgicală a zonei cu probleme. Se efectuează excizia umflăturii, se reduce dimensiunea diametrului arterei sau se efectuează rezecția cu proteză ulterioară. Următoarea etapă a operației este stentarea vasculară. Dacă anevrismul este imposibil de rezecat, se efectuează o intervenție paliativă, a cărei esență este întărirea peretelui slăbit și întins cu un implant lavsan.

Mai rar, anevrismele ventriculare drepte relativ mici și asimptomatice sunt tratate cu o abordare de așteptare. Pacientul este înregistrat la un cardiolog, care monitorizează imaginea dinamică a anevrismului. Dacă apare o tendință de creștere a umflăturii, pacientul este îndrumat spre intervenție chirurgicală.

Indicațiile obligatorii pentru intervenție chirurgicală sunt:

• creșterea insuficienței cardiace;
• modificări patologice ale valvelor cardiace;
• lipsa efectului tratamentului conservator;
• risc ridicat de complicații.

Intervenția pe cord deschis se realizează sub circulație artificială prin sternotomie mediană. Această metodă este convenabilă pentru eliminarea patologiilor cardiace și conectarea sistemului circulator artificial. Lungimea inciziei țesuturilor moi corespunde aproximativ cu lungimea sternului (până la 20 cm).

Există și intervenții minim invazive în care inima este accesată prin mici incizii. Marele „plus” al tehnicilor minim invazive este că absența inciziei în zona sternului oferă o stabilitate postoperatorie suplimentară: vindecarea și recuperarea sunt mai rapide, iar efectul cosmetic este mai bun.

După intervenția chirurgicală pentru anevrismul ventricular drept, pacientului i se prescrie un curs individualizat de reabilitare, care permite recuperarea maximă după intervenție chirurgicală.

Profilaxie

Măsurile preventive de bază pentru prevenirea dezvoltării anevrismelor ventriculare drepte includ corectarea chirurgicală precoce a defectelor cardiace congenitale (malformații), eliminarea celor mai probabile cauze de bază ale dezvoltării anevrismului. Prevenirea oricăror tulburări ale sistemului cardiovascular, inclusiv anevrismele ventriculare drepte, ar trebui să fie angajată la orice vârstă, nu înainte de primele „clopote” sub formă de hipertensiune arterială sau semne de insuficiență cardiacă.

• Activitatea fizică zilnică și suficientă ar trebui să fie o prioritate. Exercițiul sistematic dozat ajută la întărirea pereților vasculari, a pericardului și a mușchiului inimii, la asigurarea ritmului normal al inimii și, în special, a ventriculilor. În plus, antrenamentul fizic îmbunătățește capacitatea de adaptare a organelor, crește rezistența la insulină. Specialiștii recomandă practicarea gimnasticii până la 200 de minute pe săptămână. În mod optim, dacă exercițiile zilnice se vor face aproximativ 25-30 de minute. În prioritate - ciclism, înot, jogging, mers pe jos.
• Monitorizarea tensiunii arteriale este obligatorie pentru toți adulții, indiferent de vârstă. Dacă indicatorii depășesc 140/90, există deja o încălcare a circulației sângelui în organele interne, care poate provoca treptat dezvoltarea insuficienței cardiace. Aceste procese contribuie la deteriorarea rapidă a inimii și, printre altele, la dezvoltarea anevrismelor.
• Controlul greutății este necesar în special pentru cei care au tendința de a crește în greutate. Obezitatea multiplica riscul de boli cardiovasculare. Orice grad de obezitate agravează modificările intravasculare aterosclerotice și crește riscul de tromboză.
• Abandonarea obiceiurilor proaste este o componentă esențială a unui stil de viață sănătos și a sănătății cardiovasculare. Fumatul și abuzul de alcool cresc riscul de atac de cord fatal cu o medie de 43%. Gudroane toxice conținute în tutun inhibă repararea miocardică și limitează sever nivelul de oxigen din sânge.
• Controlul colesterolului din sânge este o necesitate pentru toate persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Este necesar să se efectueze testul anual. De asemenea, trebuie amintit că contribuie la normalizarea nivelului de colesterol, cum ar fi o alimentație adecvată, cu o reducere a consumului de dulciuri și grăsimi animale, cu prezență suficientă în alimentație a alimentelor vegetale, nuci, fasole.
• Nivelurile de zahăr din sânge sunt un alt indicator care necesită o atenție deosebită. Stările de prediabet sunt adesea asimptomatice: între timp, glucoza crescută modifică compoziția sângelui, contribuie la distrugerea vaselor de sânge și a miocitelor. Pentru a evita apariția problemelor, este necesar să fii examinat în mod regulat de un endocrinolog.
• Stresul este una dintre cele mai frecvente cauze ale infarctului miocardic. Pentru a preveni dezvoltarea bolii, toată lumea ar trebui să învețe să-și controleze starea psiho-emoțională, să întărească sistemul nervos prin comunicare pozitivă, sport. Dacă este necesar, trebuie să consultați un medic care vă va prescrie sedative adecvate.
• Fructele de mare și uleiul de pește sunt surse excelente de acizi grași omega-3, care sunt necesari pentru a susține elasticitatea miocardică, pentru a proteja împotriva efectelor negative ale radicalilor liberi și pentru a preveni procesele oxidative. Nutriționiștii recomandă consumul de pește de mare de 2-3 ori pe săptămână, precum și administrarea periodică a preparatelor cu ulei de pește.

Patologii cardiovasculare, inclusiv anevrism ventricular drept - acestea sunt boli periculoase care necesită un tratament complex complex. Numai cu o alimentație adecvată, controlul glicemiei și al colesterolului și un stil de viață activ poate fi menținută sănătatea inimii timp de multe decenii.

Prognoză

Caracteristicile și gradul de mărire a anevrismului se reflectă nu numai în simptomatologia clinică a patologiei, ci și în tactica managementului pacientului. În multe cazuri, în mod predominant cunoștințele și experiența medicilor permit diferențierea și afectarea calitativă a bolii. Anevrismul ventriculului drept în stadiul inițial de dezvoltare poate fi însoțit de reacții compensatorii ale organismului, dar în cele din urmă, mai devreme sau mai târziu, există un eșec de adaptare.

Cu condiția intervenției chirurgicale în timp util, prognosticul poate fi numit favorabil, apariția recidivelor este considerată extrem de rară. Dacă nu este urmat tratamentul necesar, riscul de rupere a peretelui vascular crește semnificativ, ceea ce reprezintă o amenințare absolută pentru viața pacientului. Fără o corecție chirurgicală adecvată, anevrismul ventricular drept se termină adesea cu moartea din cauza insuficienței ventriculare drepte acute sau a sângerării interne masive.