Anemii hemolitice autoimune cu aglutinine termice incomplete

Anemie hemolitica autoimuna cu aglutinele de căldură incomplete - cea mai comuna forma la adulți și copii, deși acesta din urmă, potrivit unor rapoarte, hemoglobinuria paroxistica la rece apare cel mai frecvent, dar rareori diagnosticata. La copii, anemia hemolitică autoimună cu aglutinele de căldură incomplete de multe ori este idiopatică în natură, sindroame de imunodeficiență, și LES - cele mai frecvente cauze de anemie hemolitică autoimună secundară. La adulți, această formă de anemie hemolitică autoimună adesea însoțește alte sindroame autoimune, CLL și limfoame.

Anticorpii în anemia hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete sunt clasificate ca IgG, ele nu sunt capabile să lege complementul. În consecință, celulele roșii din sânge sunt îndepărtate din sânge prin legarea și eritrophogocitoza, în principal în splină. Prin specificitate, anticorpii sunt deseori direcționați împotriva factorilor determinanți asociați cu complexul Rh-antigen.

Tabloul clinic al anemiei hemolitice autoimune cu aglutinele termice incomplete constă din sindromul anemic (paloare, slăbiciune, palpitații) și hiperbilirubinemie (icter, urină închisă la culoare, ocazional - sindromul ingrosare biliare: dureri in hipocondrul drept, o creștere bruscă a ficatului și a vezicii biliare, hyperinflate biliar gros stratificat ). Cel mai puțin susceptibile de a avea dureri abdominale și de jos a spatelui, o caracteristică a hemoliza intravasculara.

Caracteristicile de laborator ale anemiei hemolitice autoimune includ:

• reducerea hemoglobinei și hematocritului;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• creșterea conținutului de reticulocite.

În cazul în care deschiderea hemoliza și episoade sale de amplificare tipice hyperskeocytosis adesea 20-25h10 la ⁹ / l , cu o schimbare de stânga. În cazul în care deschiderea anemia hemolitică autoimună înregistrată uneori reticulocitopenia din cauza clearance - ul rapid al anticorpilor și reticulocite întârzierea hiperplazia și eritroide Hiperproliferarea măduvei osoase ca răspuns la hemoliza. Numărul de trombocite este, de obicei, normal sau ușor crescut. Reducerea concentrațiilor de trombocite sub 100x10 ⁹ / L conduce la necesitatea de a exclude sindromul Fischer-Evans, în care anemia hemolitică autoimună combinată cu PTI. Sindromul Fisher-Evans este mult mai rezistent la terapie decât anemia hemolitică autoimună "simplă". Când anemia hemolitică autoimună de deschidere, conținutul bilirubină a crescut atât datorită direct și indirect , datorită fracțiunile sale, datorită în continuare pentru a crește expresia proteinelor MDR domină bilirubina indirectă. O creștere prelungită a concentrației bilirubinei directe este caracteristică hemolizei masive și dezvoltării sindromului de condensare a bilei. La copiii mici, datorită prevalenței relative a masei subite parenchimului hepatic funcțional asupra masei circulant celule roșii din sânge a concentrației de bilirubină nu poate fi crescută chiar și atunci când sunt exprimate hemoliză.

Tratament

Agresivitatea de abordare in tratamentul anemiei hemolitice autoimune cu aglutinele termice incomplete depinde de toleranța clinică și rata de incidență a concentrației hemoglobinei anemiei. Tolerabilitate anemie depinde în mare măsură de severitatea reticulocitoză decât indicatori ai conținutului Hb și Ht, deoarece reticulocite da foarte eficient oxigen țesuturile periferice datorită nivelurilor ridicate de 2,3-difosfogliceratului. Exprimată reticulocitoză (> 10%) copii tolera chiar niveluri foarte scăzute de hemoglobină - 35-45 g / l. Dacă anemia hemolitică autoimună dezvoltat după o boală infecțioasă, nivelul hemoglobinei nu mai mică de 5560 g / l, reticulocitoză mare, anemie bună toleranță clinică, iar rata de scădere a hemoglobinei până la 10 g / l pe săptămână, că expectativă poate fi justificată. În astfel de cazuri, regresia spontană a hemolizelor în 2-6 luni nu este mai puțin frecventă. În alte cazuri, tratamentul medicamentos este necesar.

Medicament

Administrarea intravenoasă de imunoglobuline la doze de 3-5 g / kg (adică, două până la trei ori mai mari decât cele de la ITP!) suficient aplicabile în mod eficient și la copii mici cu postinfection ușoară care curge sau „postvaccinale“, anemia hemolitică autoimună cu aglutinele termice incomplete. În alte cazuri, pilonul principal al tratamentului sunt steroizi. Doza inițială de prednisolon a fost de 2 mg / kg. Această doză este utilizată pentru normalizarea nivelurilor de Hb, și reticulocitoză bilirubina, dar cel puțin o lună. Efectul tratamentului inițial cu prednisolon nu este niciodată imediat: concentrația Hb începe să crească după 7-10 zile. În același timp, cu hemoliză recurent atunci când hiperplazia eritroidă măduvă osoasă extrem de creștere pronunțată a Hb nivel poate începe foarte repede. Normalizarea reticulocitoză întotdeauna cu întârziere în raport cu normalizarea concentrației Hb. În cazul în care conținutul de Hb atinge valori normale, dar reticulocitoză rămâne pronunțat și testul Coombs este pozitiv, atunci se vorbește despre o hemoliză compensate. Raspuns complet este considerat niveluri normale ale hemoglobinei și reticulocite. Remisiune completă este considerat niveluri normale de Hb și reticulocite cu Coombs negativ. După normalizarea conținutului hemoglobinei de reticulocite și persistă timp de cel puțin 2 săptămâni, se poate începe să reducă doza de prednisolon. Anemie hemolitică autoimună cu aglutinele de căldură incomplete denumite sindroame dependente de steroizi, au tendința de a se repete începând cu o anumită doză de medicament. Pentru prednisolon cea mai mică doză de prag este de obicei de 10-20 mg pe zi. Prin urmare, până la 25-30 mg pe zi doza poate fi redusă suficient de repede: 5-10 mg pe săptămână sub controlul gradului de reticulocitoză și concentrația celulelor roșii din sânge. După aceea, doza este scăzută la 1.25-2.50 mg pe săptămână, în funcție de greutatea corporală a copilului. Testul Coombs este de multe ori rămâne pozitiv, în ciuda răspunsului persistente hematologic complet, nu este considerat un obstacol în calea reducerii dozei și eliminarea completă a prednisolon, dar pacienții cu test de persistenta Coombs pozitiv predispuse la reapariția hemoliza.

Dacă în termen de 2-2.5 luni de tratament cu prednison la 2 mg / kg nu a atins o normalizare deplină a valorilor hemoglobinei și a numărului de reticulocite, sau în cazul în care boala este în remisie depinde doze inacceptabil de mari de prednison, este necesar să se ia în considerare un tratament alternativ. O abordare foarte eficientă a medicamentelor în tratamentul pacienților refractari sau dependenți de steroizi este tratamentul cu ciclofosfamidă. Administrarea intravenoasă a 400 mg / m ² ciclofosfamida cu doză corespunzătoare o dată pe lună , timp de 2-3 săptămâni , de multe ori duce la reducerea în mod surprinzător rapidă a hemolizei și normalizarea nivelului hemoglobinei. Cursul obișnuit de tratament constă în 3, maximum 4 injecții și nu provoacă complicații precoce sub formă de neutropenie și cistită hemoragică. În același timp, riscul efectelor carcinogene târzii ale ciclofosfamidei face ca decizia de utilizare să fie dificilă, în special pentru copii. Printre alte imunosupresoare în anemia hemolitică autoimună, azatioprina este cel mai frecvent utilizată.

Plasmafereza și imunoabsorbia pe o coloană de proteină stafilococice A poate avea un efect pronunțat este temporară, dar acestea trebuie să fie însoțită de o terapie imunosupresoare agresivă, deoarece aceste metode sunt pline de sindrom de ricoșeu.

O splenectomie, stabilită anterior în a doua linie de tratament pentru anemia hemolitică autoimună la copii, este mai puțin folosită astăzi din motivele menționate mai sus. Cu toate acestea, îndepărtarea splinei este adesea singura metodă capabilă de a "reduce" hemoliza severă. Problema îndepărtării splinei este stabilită pentru fiecare pacient individual. Atunci când alegeți o soluție, luați în considerare:

• vârsta pacientului;
• severitatea hemolizei;
• disponibilitatea, costul și efectele secundare ale tratamentului medicamentos necesar pentru a menține un răspuns parțial sau complet.

Hemoglobinuria hemoragică paroxistică (UGS) determină anticorpi IgG care se leagă la eritrocite la temperatură scăzută și activează complementul la temperatura corpului. Anterior, UGS a fost asociată cel mai adesea cu stadiile târzii ale sifilisului congenital - o formă care este aproape inexistentă acum. Astăzi, cea mai comună este forma sporadică, tranzitorie a UGS. La copii, UGS este cel mai adesea mediată de anticorpi cu specificitate anti-beta. Anticorpii cu UGS reacționează sub răcire cu eritrocite și pot provoca hemoliza intravasculara acută și hemoglobinurie insuficiență renală acută până la insuficiență renală acută (ARF). Tabloul clinic este dominat de dureri abdominale, febra, paloare cu o descărcare de culoare urinei „sirop de cireșe“ (în funcție de mame) și „portul roz“ (în cuvintele Părinților). În urină, în picioare în aer, se formează fulgi negri. Destul de des se dezvoltă trombocitopenia consumului, prin urmare, la început este uneori dificil să se facă diferența între UGS și sindromul hemolitic-uremic. UGS este sindrom auto-limitat, auto-rezolvare pentru câteva săptămâni / luni. Deoarece autoanticorpii din clasa IgM sunt secretați de limfocitele B care nu sunt controlate de limfocitele T, în tratamentul UGS UGC sunt ineficiente. De obicei, pentru tratarea UGS, este suficient să nu se permită copilului să se răcească și să efectueze terapie perfuzabilă competentă în timpul crizei hemolitice. Masa eritrocitară transfuzată trebuie încălzită la 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]