Anemia de prematuritate

Nou-născuții prematuri cu o greutate la naștere mai mică de 1,0 kg (denumiți în mod obișnuit nou-născuți cu greutate extrem de mică la naștere (ELBW)) au ≤29 de săptămâni de gestație și aproape toți vor necesita transfuzii de globule roșii în primele săptămâni de viață. În fiecare săptămână, în Statele Unite, aproximativ 10.000 de nou-născuți se nasc prematur (adică <37 de săptămâni de gestație), dintre care 600 (6%) dintre acești nou-născuți prematur au o greutate extrem de mică la naștere. Aproximativ 90% dintre nou-născuții ELBW vor primi cel puțin o transfuzie de globule roșii.[ 1 ],[ 2 ]

Cauze anemie a prematurității

Principalii factori care contribuie la dezvoltarea anemiei în primul an de viață la sugarii prematuri sau la copiii născuți cu greutate mică la naștere sunt încetarea eritropoiezei, deficitul de fier, deficitul de folat și deficitul de vitamina E. Dezvoltarea anemiei precoce de prematuritate se datorează în principal supresiei eritropoiezei.

Cauza anemiei precoce de prematuritate la unii copii poate fi deficitul de acid folic, ale cărui rezerve la un nou-născut prematur sunt foarte mici. Nevoia de acid folic la un prematur cu creștere rapidă este mare. Depozitul de acid folic este de obicei consumat în decurs de 2-4 săptămâni, ceea ce duce la un deficit al acestei vitamine, agravat de administrarea de antibiotice (care suprimă microflora intestinală și, în consecință, sinteza acidului folic) și de adăugarea unei infecții intestinale. Deficitul de acid folic se dezvoltă deosebit de rapid la un copil prematur, cu deficit la mamă în timpul sarcinii și alăptării. În lipsa acidului folic, hematopoieza din normoblastică se poate transforma în megaloblastică cu eritropoieză ineficientă: megaloblastoză în măduva osoasă, creșterea distrugerii intramedulare a eritrocitelor, macrocitoză a eritrocitelor în sânge.

La sugarii prematuri, vitamina E joacă un rol important în menținerea stabilității globulelor roșii, protejarea membranelor de oxidare și participarea la sinteza vitaminei E. Cauza hemolizei crescute a globulelor roșii se explică prin deficitul de vitamina E. Rezervele sale la un copil prematur la naștere sunt scăzute: 3 mg cu o greutate de 1000 g (la un copil născut la termen 20 mg cu o greutate de 3500 g), iar absorbția sa în intestin este insuficientă. Astfel, prematuritatea în sine poate fi cauza hipovitaminozei E. Absorbția vitaminei E este afectată negativ de asfixie, traumatisme la naștere ale sistemului nervos central, infecții, adesea întâlnite la copiii prematuri. Alimentația artificială cu lapte de vacă crește necesarul de vitamina E, iar administrarea de preparate cu fier crește brusc consumul acesteia. Toate acestea duc la un deficit de vitamina E în organismul unui copil prematur în primele luni de viață, ceea ce duce la o hemoliză crescută a globulelor roșii.

Deficitul de oligoelemente, în special cupru, magneziu și seleniu, poate agrava anemia precoce de prematuritate.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

S-a stabilit că odată cu apariția respirației spontane, saturația sângelui arterial cu oxigen crește de la 45 la 95%, drept urmare eritropoieza este inhibată brusc. În același timp, nivelul de eritropoietină (ridicat la făt) scade până la nedetectabil. Durata de viață scurtată a eritrocitelor fetale contribuie, de asemenea, la anemie. O creștere semnificativă a volumului sanguin total, însoțită de o creștere rapidă a greutății corporale în primele 3 luni de viață, creează o situație numită figurativ „sângerare în sistemul circulator”. În timpul acestei anemii precoce de prematuritate, măduva osoasă și sistemul reticuloendotelial conțin o cantitate suficientă de fier, iar rezervele sale chiar cresc, deoarece volumul eritrocitelor circulante scade. Cu toate acestea, sugarii prematuri din primele luni de viață au o capacitate redusă de a reutiliza fierul endogen, bilanțul lor de fier este negativ (excreția de fier cu fecale este crescută). Până la vârsta de 3-6 săptămâni, cel mai scăzut nivel de hemoglobină este de 70 - 90 g/l, iar la sugarii cu greutate foarte mică la naștere este chiar mai scăzut.

Tipul de anemie	Mecanism	Timpul de detectare maximă, săptămâni
Devreme	Eritropoieză întârziată + creșterea volumului sanguin (masei)	4-8
Intermediar	Eritropoeza sub cea necesară pentru creșterea volumului sanguin	8-16
Târziu	Epuizarea rezervelor de fier necesare pentru aprovizionarea masei tot mai mari de globule roșii	16 și mai mult
Megaloblastic	Deficit de folat din cauza echilibrului său instabil + infecție	6-8
Hemolitic	Deficitul de vitamina E în perioadele de sensibilitate crescută a globulelor roșii la oxidare	6-10

Faza incipientă se încheie atunci când eritropoieza este restabilită datorită secreției de eritropoietină stimulată de anemia dezvoltată. Acest lucru este evidențiat de apariția reticulocitelor în sângele periferic, în care acestea nu erau prezente înainte. Această fază se numește faza intermediară. Scăderea nivelului de hemoglobină se oprește în principal datorită restabilirii eritropoiezei (la vârsta de 3 luni, hemoglobina este de obicei 100-110 g/l), dar hemoliza și creșterea volumului sanguin continuă, ceea ce poate întârzia creșterea concentrației de hemoglobină. Cu toate acestea, acum rezervele de fier sunt deja epuizate și vor fi inevitabil mai mici decât în mod normal în raport cu greutatea corporală la naștere. Până în săptămâna 16-20, rezervele de fier sunt epuizate, iar apoi sunt detectate pentru prima dată eritrocite hipocrome, indicând anemie feriprivă, ceea ce duce la o scădere suplimentară a nivelului de hemoglobină - anemia tardivă de prematuritate, cu excepția cazului în care se inițiază terapia cu fier. Din această descriere a mecanismelor patogenetice este clar că administrarea de fier poate doar elimina sau preveni anemia tardivă.

La sugarii născuți la termen, nivelul hemoglobinei scade și în primele 8-10 săptămâni de viață. Acest fenomen se numește anemie fiziologică a nou-născutului. Este cauzată de aceleași mecanisme ca și anemia precoce de prematuritate, dar la sugarii născuți la termen, durata de viață a globulelor roșii este mai puțin scurtă, iar volumul sanguin nu crește la fel de rapid, prin urmare, anemia este mai puțin severă. La sugarii prematuri cu greutate corporală mică, nivelul hemoglobinei poate ajunge la 80 g/l deja la vârsta de 5 săptămâni, în timp ce la sugarii născuți la termen, hemoglobina scade rareori sub 100 g/l, iar nivelul său minim este detectat la 8-10 săptămâni de viață.

Simptome anemie a prematurității

Simptomele anemiei premature precoce sunt caracterizate de o oarecare paloare a pielii și a mucoaselor; când hemoglobina scade sub 90 g/l, paloarea crește, activitatea motorie și activitatea de supt scad oarecum și poate apărea suflu sistolic la vârful inimii. Evoluția anemiei precoce la majoritatea copiilor este favorabilă.

Anemia tardivă a prematurității, cauzată de un necesar crescut de fier din cauza unei rate de dezvoltare mai intense decât la sugarii născuți la termen, se manifestă clinic prin paloare constantă crescândă a pielii și mucoaselor, letargie, slăbiciune și pierderea poftei de mâncare. Se detectează sunete cardiace înăbușite, suflu sistolic și tahicardie. Un test de sânge clinic relevă anemie hipocromă, a cărei severitate se corelează cu gradul de prematuritate (ușoară - hemoglobină 83-110 g/l, moderată - hemoglobină 66-82 g/l și severă - hemoglobină sub 66 g/l - anemie). Un frotiu de sânge relevă microcitoză, anizocitoză și policromazie. Conținutul seric de fier este redus, coeficientul de saturație al transferinei este redus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratament anemie a prematurității

Caracteristicile preparatelor de fier pentru uz enteral, produse sub formă lichidă

Preparate cu fier	Formular de eliberare	Cantitatea de fier elementar	Informații suplimentare
Actiferrin, picături	Sticle de 30 ml	1 ml conține 9,8 mg Fe2 +	1 ml de preparat corespunde la 18 picături
Hemofer, picături	Sticle de 10 ml cu pipetă	1 picătură conține 2,2 mg Fe2 +	1 ml de preparat corespunde la 20 de picături
Maltofer, picături	Sticle de 30 ml	1 ml conține 50 mg de fier sub formă de complex polimaltozic de hidroxid de Fe3+	1 ml de preparat corespunde la 20 de picături
Totem	Fiole de 10 ml	50 mg într-o fiolă	Conține 1,3 mg de mangan elementar și 0,7 mg de cupru elementar într-o fiolă.

Întrucât anemia precoce este o afecțiune care reflectă procesul de dezvoltare, tratamentul nu este de obicei necesar, cu excepția asigurării unei nutriții adecvate pentru hematopoieza normală, în special aportul de acid folic și vitamina E, vitamine B și acid ascorbic.

Transfuziile de sânge nu se efectuează de obicei, însă, dacă nivelul hemoglobinei este sub 70 g/l și hematocritul este mai mic de 0,3 l/l sau există boli concomitente, poate fi necesară transfuzia unor volume mici de globule roșii (volumul transfuziei de sânge trebuie să asigure o creștere a hemoglobinei la 90 g/l). Transfuziile de sânge mai masive pot întârzia procesul de recuperare spontană din cauza supresiei eritropoiezei.

Pentru tratamentul anemiei tardive de prematuritate, este important să se organizeze corespunzător îngrijirea medicală - nutriție rațională, plimbări și somn în aer liber, masaj, gimnastică, prevenirea bolilor intercurente și așa mai departe.

Terapia orală cu fier este prescrisă într-o doză de 4-6 mg de fier elementar la 1 kg de greutate corporală pe zi.

Durata tratamentului cu preparate de fier depinde de severitatea anemiei. În medie, numărul de globule roșii se restabilește după 6-8 săptămâni, dar tratamentul cu preparate de fier la sugarii prematuri trebuie continuat timp de 6-8 săptămâni până când rezervele de fier din depozit sunt restabilite. Terapia cu doze de întreținere de preparate de fier (2-3 mg/kg/zi) trebuie continuată în scop profilactic până la sfârșitul primului an de viață.

Împreună cu preparatele cu fier, se recomandă prescrierea acidului ascorbic, a vitaminelor B6 _și B12 _. În caz de intoleranță persistentă la preparatele cu fier prescrise pe cale orală, în caz de anemie severă cu deficit de fier, este indicată administrarea intramusculară a preparatelor cu fier (ferrum-lek).

• Eritropoietina recombinantă pentru tratamentul anemiei premature

Recunoașterea nivelurilor scăzute de eritropoietină plasmatică (EPO) și a celulelor progenitoare eritroide care răspund normal la sugarii prematuri oferă o bază rațională pentru luarea în considerare a eritropoetinei umane recombinante (r-HuEPO) ca tratament pentru anemia de prematuritate. Întrucât insuficiența de eritropoietină plasmatică este cauza principală a anemiei, mai degrabă decât un răspuns subnormal al progenitorilor eritroidi din măduva osoasă la eritropoietină, este logic să presupunem că r-HuEPO ar corecta deficiența de EPO și ar trata eficient anemia de prematuritate. Indiferent de logica presupusă, r-HuEPO nu a fost utilizată pe scară largă în practica clinică de neonatologie, deoarece eficacitatea sa este incompletă. Pe de o parte, precursorii eritroidi clonogenici neonatali răspund bine la r-HuEPO in vitro și la r-HuEPO, iar fierul stimulează eficient eritropoieza in vivo, după cum reiese din creșterea numărului de reticulocite și globule roșii la pacienții nou-născuți (adică eficacitatea la nivelul măduvei osoase). Pe de altă parte, atunci când obiectivul principal al terapiei cu r-HuEPO este eliminarea transfuziilor de globule roșii, r-HuEPO adesea nu reușește acest lucru (adică eficacitatea la nivel clinic nu a fost întotdeauna încununată de succes) [ 11 ], [ 12 ]

Profilaxie

Măsurile preventive includ igienizarea la timp a focarelor de infecție și tratamentul toxicozei la femeile însărcinate, respectarea regimului și nutriția adecvată a femeii însărcinate.

Alăptarea și prevenirea sideropeniei la mamă (în cazul sideropeniei, laptele matern conține de 3 ori mai puțin fier decât în mod normal, de 2 ori mai puțin cupru, iar alte microelemente sunt reduse sau absente) sunt importante, precum și condițiile optime pentru alăptarea unui copil prematur și prevenirea bolilor la sugar. Pentru a preveni hipovitaminoza E, se recomandă administrarea de vitamina E pe cale orală tuturor copiilor cu greutatea mai mică de 2000 g, în doză de 5-10 mg/zi, în primele 3 luni de viață. Pentru a preveni deficitul de folat în ultimul trimestru de sarcină și la copiii prematuri, se recomandă prescrierea de acid folic în doză de 1 mg pe zi, în cure de 14 zile. Prevenirea deficitului de fier la copiii prematuri se efectuează începând de la vârsta de 2 luni, pe tot parcursul primului an de viață. Preparatele cu fier se prescriu pe cale orală, în doză de 2-3 mg de fier elementar la 1 kg greutate corporală pe zi.