Anemie de prematuritate

Copiii prematuri care cântăresc mai puțin de 1,0 kg la naștere (denumit în mod obișnuit greutate extrem de mică la naștere (ELBW)) au finalizat o gestație de ≤29 săptămâni și aproape toți vor necesita transfuzii de globule roșii în primele săptămâni de viață. În fiecare săptămână în Statele Unite, aproximativ 10.000 de copii se nasc prematur (adică <37 săptămâni de gestație), 600 (6%) dintre acești copii prematuri având o greutate extrem de mică la naștere. Aproximativ 90% dintre sugarii ELBW vor primi cel puțin o transfuzie de globule roșii. [1], [2]

Cauze anemie de prematuritate

Principalii factori care contribuie la apariția anemiei în primul an de viață la copiii prematuri sau la copiii născuți cu greutate mică la naștere sunt încetarea eritropoiezei, deficit de fier, deficit de folat și deficit de vitamina E.

Motivul dezvoltării anemiei precoce a sugarilor prematuri la unii sugari poate fi un deficit de acid folic, ale cărui rezerve la un nou-născut prematur sunt foarte mici. Nevoia de acid folic la un copil prematur în creștere rapidă este mare. Depozitul de acid folic este de obicei consumat în decurs de 2-4 săptămâni, ceea ce duce la o deficiență a acestei vitamine, agravată de numirea de antibiotice (suprimarea microflorei intestinale și, prin urmare, sinteza acidului folic) și adăugarea unei infecții intestinale.. Deficitul de acid folic se dezvoltă în special rapid la un copil prematur, cu deficiența sa la mamă în timpul sarcinii și alăptării. Cu o lipsă de acid folic, hematopoieza din normoblastică se poate transforma în megaloblastică cu eritropoieză ineficientă: megaloblastoza în măduva osoasă, distrugerea intraosoasă crescută a eritrocitelor, macrocitoza eritrocitelor din sânge.

La sugarii prematuri, vitamina E joacă un rol important în menținerea stabilității celulelor roșii din sânge, care protejează membranele de oxidare și este implicată în sinteză. Motivul hemolizei crescute a eritrocitelor se explică prin deficiența vitaminei E. Rezervele sale la un copil prematur la naștere sunt scăzute: 3 mg cu o greutate de 1000 g (într-un termen complet de 20 mg cu o greutate de 3500 g ), iar absorbția sa în intestin este insuficientă. Astfel, prematuritatea în sine poate fi cauza hipovitaminozei E. Absorbția vitaminei E este afectată negativ de asfixie, traumatisme la naștere ale sistemului nervos central, infecții care se găsesc adesea la copiii prematuri. Hrănirea artificială cu lapte de vacă crește nevoia de vitamina E, iar numirea suplimentelor de fier crește dramatic consumul acesteia. Toate acestea duc la o deficiență a vitaminei E în corpul unui copil prematur în primele luni de viață, ceea ce duce la creșterea hemolizei eritrocitelor.

Lipsa de oligoelemente, în special cupru, magneziu, seleniu poate agrava anemia precoce a prematurității.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

S-a constatat că odată cu apariția respirației spontane, saturația sângelui arterial cu oxigen crește de la 45 la 95%, în urma căreia eritropoieza este brusc inhibată. În același timp, nivelul eritropoietinei (ridicat la nivelul fătului) scade până la nedetectabil. Durata scurtată de viață a globulelor roșii fetale contribuie, de asemenea, la anemie. O creștere semnificativă a volumului total de sânge, care însoțește o creștere rapidă a greutății corporale în primele 3 luni de viață, creează o situație care este numită figurativ „sângerare în sistemul circulator”. În timpul acestei anemii timpurii de prematuritate, măduva osoasă și sistemul reticuloendotelial conțin o cantitate suficientă de fier și rezervele sale chiar cresc, deoarece volumul de globule roșii circulante scade. Cu toate acestea, la sugarii prematuri din primele luni de viață, capacitatea de reciclare a fierului endogen este redusă, echilibrul lor de fier este negativ (excreția fierului în fecale este crescută). Până la vârsta de 3-6 săptămâni, cel mai scăzut nivel de hemoglobină este de 70-90 g / l, iar la copiii cu greutate corporală foarte mică, este chiar mai mic.

Tipul de anemie	Mecanism	Timp maxim de detectare, săptămâni
Din timp	Eritropoieză întârziată + creșterea volumului de sânge (masă)	4-8
Intermediar	Eritropozele sub ceea ce este necesar pentru creșterea volumului de sânge	8-16
Târziu	Epuizarea depozitelor de fier necesare pentru a satura masa crescândă a celulelor roșii din sânge	16 și mai mult
Megaloblastic	Deficiență de folat datorită echilibrului său neregulat + infecției	6-8
Hemolitic	Deficitul de vitamina E în timpul sensibilității speciale a celulelor roșii din sânge la oxidare	6-10

Faza incipientă se termină atunci când eritropoieza este restaurată datorită secreției de eritropoietină, stimulată de anemia dezvoltată. Acest lucru este dovedit de apariția reticulocitelor în sângele periferic, în care acestea nu erau prezente anterior. Această fază se numește intermediară. Scăderea nivelului de hemoglobină este întreruptă în principal din cauza restabilirii eritropoiezei (la vârsta de 3 luni, hemoglobina, de regulă, este de 100-110 g / l), dar hemoliza și creșterea volumului sanguin continuă, ceea ce poate întârzia creșterea concentrației de hemoglobină. Cu toate acestea, rezervele de fier sunt acum consumate și vor fi inevitabil mai mici decât în mod normal în raport cu greutatea la naștere. Până în săptămâna 16-20, rezervele de fier sunt epuizate și apoi sunt detectate mai întâi eritrocitele hipocromice, indicând anemie feriprivă, ceea ce duce la o scădere suplimentară a nivelurilor de hemoglobină - anemie tardivă a prematurității, dacă nu se începe terapia cu fier. Din această descriere a mecanismelor patogenetice, este clar că administrarea fierului poate elimina sau preveni doar anemia tardivă.

La copiii termeni, nivelul hemoglobinei scade și în primele 8-10 săptămâni de viață. Acest fenomen se numește anemie fiziologică a nou-născuților. Este cauzată de aceleași mecanisme ca și anemia precoce a prematurității, dar la sugari la termen, durata de viață a eritrocitelor este mai puțin scurtată și volumul de sânge nu crește atât de repede, prin urmare, anemia este mai puțin profundă. La sugarii prematuri cu greutate corporală redusă, nivelul hemoglobinei poate ajunge la 80 g / l deja la vârsta de 5 săptămâni, în timp ce la sugarii la termen, hemoglobina scade rar sub 100 g / l, iar nivelul său minim este detectat la 8-10 săptămâni de viaţă.

Simptome anemie de prematuritate

Simptomele anemiei precoce a prematurității se caracterizează printr-o oarecare paloare a pielii și a mucoaselor; cu o scădere a hemoglobinei sub 90 g / l, paloarea crește, activitatea motorie și activitatea în timpul suptului scad ușor, la vârful inimii poate apărea murmur sistolic. Cursul anemiei timpurii la majoritatea copiilor este favorabil.

Anemia tardivă a prematurității, datorată unei necesități mari de fier în legătură cu o rată de dezvoltare mai intensă decât pe termen lung, se manifestă clinic ca o paloare tot mai mare a pielii și a mucoaselor, letargie, slăbiciune, pierdere a apetitului. Descoperiți înăbușirea sunetelor inimii, murmur sistolic, tahicardie. În analiza clinică a sângelui - anemie hipocromă, în severitate corelată cu gradul de prematuritate (ușoară - hemoglobină 83-110 g / l, moderată - hemoglobină 66-82 g / l și severă - hemoglobină mai mică de 66 g / l - anemie ). În frotiu de sânge, se determină microcitoza, anizocitoza, policromaza. Conținutul de fier seric este redus, coeficientul de saturație al transferinei cu fier este redus.

[8], [9], [10]

 

Tratament anemie de prematuritate

Caracteristicile preparatelor de fier de uz enteral, produse sub formă lichidă

Preparate de fier	Eliberați formularul	Fier elementar	Informații suplimentare
Aktiferrin scade	Flacoane de 30 ml	În 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml de medicament corespunde a 18 picături
Hemofer, picături	Flacoane cu pipetă de 10 ml	1 picătură - 2,2 mg Fe 2+	1 ml de medicament corespunde a 20 de picături
Maltofer scade	Flacoane de 30 ml	În 1 ml - 50 mg de fier sub formă de complex polimaltoză de hidroxid de Fe 3+	1 ml de medicament corespunde a 20 de picături
Totem	Fiole de 10 ml	50 mg în 1 fiolă	Conține 1,3 mg elementar mangan și 0,7 mg elementar cupru în 1 fiolă

Deoarece anemia timpurie se referă la condițiile care reflectă procesul de dezvoltare, tratamentul nu este de obicei necesar pentru aceasta, cu excepția furnizării unei nutriții adecvate pentru hematopoieza normală, în special aportul de acid folic și vitamina E, vitamine B, acid ascorbic.

Transfuziile de sânge nu se efectuează de obicei, cu toate acestea, dacă nivelul hemoglobinei este sub 70 g / L și hematocritul este mai mic de 0,3 L / L sau bolile concomitente, poate fi necesară transfuzarea unor volume mici de celule roșii din sânge (volumul de sânge transfuzia trebuie să asigure o creștere a hemoglobinei la 90 g / L). Transfuziile de sânge mai masive pot întârzia procesul de recuperare spontană din cauza inhibării eritropoiezei.

Pentru tratamentul anemiei tardive a prematurității, este importantă organizarea corectă a asistenței medicale - nutriție rațională, mers pe jos și somn în aer curat, masaj, gimnastică, prevenirea bolilor intercurente etc.

Terapia cu preparate de fier în interior este prescrisă la o rată de 4-6 mg de fier elementar pe 1 kg de greutate corporală pe zi.

Durata tratamentului cu preparate din fier depinde de severitatea anemiei. În medie, recuperarea numărului de sânge roșu are loc după 6-8 săptămâni, cu toate acestea, tratamentul cu preparate de fier la sugarii prematuri trebuie continuat timp de 6-8 săptămâni până la refacerea depozitelor de fier din depozit. Terapia cu doze de întreținere a preparatelor de fier (2-3 mg / kg / zi) trebuie continuată profilactic până la sfârșitul primului an de viață.

Concomitent cu preparatele din fier, este recomandabil să se prescrie acid ascorbic, vitaminele B ₆  și B ₁₂. Cu intoleranță persistentă la preparatele de fier administrate oral, cu un grad sever de anemie feriprivă, este indicată administrarea intramusculară a preparatelor de fier (fer-lek).

• Eritropoietină recombinantă pentru tratamentul anemiei de prematuritate

Recunoașterea nivelurilor scăzute de eritropoietină plasmatică (EPO) și a celulelor progenitoare ale eritrocitelor cu reacție normală la sugarii prematuri oferă o bază rațională pentru a considera eritropoietina umană recombinantă (r-HuEPO) ca tratament pentru anemia prematură. Deoarece o cantitate insuficientă de eritropoietină în plasmă este principala cauză a anemiei și nu un răspuns subnormal al precursorilor eritroizi ai măduvei osoase la eritropoietină, este logic să presupunem că r-HuEPO va corecta deficitul de EPO și va trata eficient anemia de prematuritate. Indiferent de logica propusă, r-HuEPO nu este utilizat pe scară largă în practica clinică neonatală, deoarece eficacitatea sa nu este completă. Pe de o parte, precursorii clonogeni ai eritroizilor neonatali răspund bine la r-HuEPO in vitro și r-HuEPO, iar fierul stimulează eficient eritropoieza in vivo, dovadă fiind o creștere a numărului de reticulocite și eritrocite în sângele primitorilor nou-născuți ( adică eficacitate la nivelul măduvei osoase). Pe de altă parte, atunci când obiectivul principal al terapiei r-HuEPO este de a elimina transfuziile de celule roșii din sânge, r-HuEPO deseori nu reușește să facă acest lucru (adică eficacitatea clinică nu a avut întotdeauna succes) [11]. [12]

Profilaxie

Măsurile preventive includ igienizarea în timp util a focarelor de infecție și tratamentul toxicozei la femeile gravide, respectarea regimului și nutriția adecvată a femeii gravide.

Hrănirea naturală și prevenirea sideropeniei la mamă sunt importante (în cazul sideropeniei la mamă, laptele ei conține fier de 3 ori mai puțin decât norma, cupru - de 2 ori, alte oligoelemente sunt reduse sau absente), condiții optime pentru alăptare un copil prematur și prevenirea bolilor la el. Pentru a preveni hipovitaminoza E, se recomandă ca tuturor copiilor cu o greutate mai mică de 2000 g în primele 3 luni de viață să li se administreze vitamina E pe cale orală în doză de 5-10 mg / zi. Pentru prevenirea deficienței de folat în ultimul trimestru de sarcină și a bebelușilor prematuri, se recomandă prescrierea acidului folic în doză de 1 mg pe zi, în cure de 14 zile. Prevenirea deficitului de fier la copiii prematuri se efectuează de la vârsta de 2 luni pe parcursul primului an de viață. Preparatele de fier sunt prescrise pe cale orală la o rată de 2-3 mg de fier elementar pe 1 kg de greutate corporală pe zi.