Anatomia normală cu raze X a plămânilor

Pe o radiografie generală în proiecție directă, cele 5-6 perechi superioare de coaste sunt vizibile aproape pe toată lungimea lor. Fiecare dintre ele poate fi distinsă printr-un corp, capetele anterioare și posterioare. Coastele inferioare sunt parțial sau complet ascunse în spatele umbrei mediastinului și a organelor situate în spațiul subdiafragmatic. Imaginea capetelor anterioare ale coastelor se întrerupe la o distanță de 2-5 cm de stern, deoarece cartilajele costale nu dau o umbră distinctă pe imagini. La persoanele cu vârsta peste 17-20 de ani, depozitele de calcar apar în aceste cartilaje sub formă de dungi înguste de-a lungul marginii coastei și insulițe în centrul cartilajului. Acestea, desigur, nu trebuie confundate cu compactarea țesutului pulmonar. Pe radiografiile plămânilor, există și o imagine a oaselor centurii scapulare (clavicule și scapule), a țesuturilor moi ale peretelui toracic, a glandelor mamare și a organelor situate în cavitatea toracică (plămâni, organe mediastinale).

Ambii plămâni sunt vizibili separat pe o radiografie simplă; formează așa-numitele câmpuri pulmonare, care sunt traversate de umbrele coastelor. Între câmpurile pulmonare există o umbră intensă a mediastinului. Plămânii unei persoane sănătoase sunt umpluți cu aer, așa că apar foarte deschiși pe radiografie. Câmpurile pulmonare au o anumită structură, numită model pulmonar. Acesta este format din umbrele arterelor și venelor plămânilor și, într-o măsură mai mică, din țesutul conjunctiv care le înconjoară. În părțile mediale ale câmpurilor pulmonare, între capetele anterioare ale coastelor a 2-a și a 4-a, se conturează umbra rădăcinilor plămânilor. Principalul semn al unei rădăcini normale este eterogenitatea imaginii sale: se pot distinge umbrele arterelor mari și bronhiilor individuale. Rădăcina plămânului stâng este situată puțin deasupra rădăcinii plămânului drept, partea sa inferioară (coada) este ascunsă în spatele umbrei inimii.

Câmpurile pulmonare și structura lor sunt vizibile doar pentru că alveolele și bronhiile conțin aer. La un făt sau la un copil născut mort, nici câmpurile pulmonare, nici modelul lor nu se reflectă în imagine. Abia la prima respirație după naștere aerul intră în plămâni, după care apare o imagine a câmpurilor pulmonare și a modelului din acestea.

Câmpurile pulmonare sunt împărțite în apexuri - zone situate deasupra claviculelor, secțiunile superioare - de la apex până la nivelul capătului anterior al celei de-a doua coaste, mijlocul - între coastele a 2-a și a 4-a, iar inferior - de la coasta a 4-a până la diafragmă. De jos, câmpurile pulmonare sunt limitate de umbra diafragmei. Fiecare jumătate a acesteia, examinată în proiecție directă, formează un arc plat care pornește de la partea laterală a peretelui toracic până la mediastin. Secțiunea exterioară a acestui arc formează un unghi costofrenic ascuțit cu imaginea coastelor, corespunzător secțiunii exterioare a sinusului costofrenic al pleurei. Punctul cel mai înalt al jumătății drepte a diafragmei este proiectat la nivelul capetelor anterioare ale coastelor a 5-a - a 6-a (în stânga - cu 1 - 2 cm mai jos).

În imaginea laterală, imaginile ambelor jumătăți ale toracelui și ale ambilor plămâni sunt suprapuse una peste alta, dar structura plămânului cel mai apropiat de film este exprimată mai clar decât cea opusă. Se disting clar imaginea apexului plămânului, umbra sternului, contururile ambelor omoplați și umbrele ThIII-ThIX cu arcurile și procesele lor. De la coloana vertebrală la stern, coastele merg oblic în jos și înainte.

În câmpul pulmonar, pe imaginea laterală, se disting două zone luminoase: spațiul retrosternal - zona dintre stern și umbra inimii și aorta ascendentă, și spațiul retrocardiac - dintre inimă și coloana vertebrală. Pe fundalul câmpului pulmonar, se poate observa un model format de arterele și venele care duc la lobii corespunzători ai plămânilor. Ambele jumătăți ale diafragmei, pe imaginea laterală, arată ca niște linii arcuite care pornesc de la peretele toracic anterior la cel posterior. Punctul cel mai înalt al fiecărui arc este situat aproximativ la marginea treimii sale anterioare și medii. Ventral față de acest punct se află panta anterioară scurtă a diafragmei, iar dorsal față de acest punct se află panta posterioară lungă. Ambele pante formează unghiuri ascuțite cu pereții cavității toracice, corespunzătoare sinusului costofrenic.

Plămânii sunt împărțiți în lobi prin fisuri interlobare: stângul în două - superioare și inferioare, drept în trei - superioare, mijlocii și inferioare. Lobul superior este separat de cealaltă parte a plămânului printr-o fisură interlobară oblică. Cunoașterea proiecției fisurilor interlobare este foarte importantă pentru radiolog, deoarece permite stabilirea topografiei focarelor intrapulmonare, dar limitele lobilor nu sunt direct vizibile pe imagini. Fisurile oblice sunt direcționate de la nivelul procesului spinos al lui Thin până la joncțiunea dintre os și părțile cartilaginoase ale coastei IV. Proiecția fisurii orizontale merge de la intersecția fisurii oblice drepte și a liniei axilare medii până la locul de atașare a coastei IV la stern.

O unitate structurală mai mică a plămânului este segmentul bronhopulmonar. Acesta este o secțiune a plămânului ventilată de o bronhie separată (segmentară) și irigată de o ramură separată a arterei pulmonare. Conform nomenclaturii acceptate, plămânul este împărțit în 10 segmente (în plămânul stâng, segmentul bazal medial este adesea absent).

Unitatea morfologică elementară a plămânului este acinusul - un set de ramuri ale unei bronhiole terminale cu pasaje alveolare și alveole. Mai mulți acini alcătuiesc un lobul pulmonar. Limitele lobulilor normali nu sunt diferențiate pe imagini, dar imaginea lor apare pe radiografii și mai ales pe tomografiile computerizate cu congestie venoasă a plămânilor și compactarea țesutului interstițial al plămânului.

Radiografiile generale produc o imagine sumativă a întregii grosimi a țesuturilor și organelor toracice - umbra unor părți este suprapusă parțial sau complet peste umbra altora. Tomografia cu raze X este utilizată pentru un studiu mai aprofundat al structurii plămânilor.

După cum am menționat deja, există două tipuri de tomografie cu raze X: tomografia liniară și tomografia computerizată (CT). Tomografia liniară poate fi efectuată în multe săli de radiografie. Datorită disponibilității și costului redus, este încă utilizată pe scară largă.

Tomogramele liniare produc o imagine clară a acelor formațiuni care se află în stratul examinat. Umbrele structurilor situate la o adâncime diferită nu sunt clare („pătate”) în imagine. Principalele indicații pentru tomografia liniară sunt următoarele: studierea stării bronhiilor mari, identificarea zonelor de degradare sau depuneri de calcar în infiltratele pulmonare și formațiunile tumorale, analiza structurii rădăcinii pulmonare, în special determinarea stării ganglionilor limfatici ai rădăcinii și mediastinului.

Informații mai valoroase despre morfologia organelor toracice pot fi obținute prin tomografie computerizată. În funcție de scopul studiului, medicul selectează „lățimea ferestrei” atunci când analizează imaginea. Astfel, el se concentrează pe studierea structurii fie a plămânilor, fie a organelor mediastinale.

În condiții normale, densitatea țesutului pulmonar, conform datelor densitometrice, fluctuează între -650 și -850 N. O astfel de densitate scăzută se explică prin faptul că 92% din parenchimul pulmonar este aer și doar 8% este țesut moale și sânge în capilare. Pe tomografiile computerizate, sunt determinate umbrele arterei și venelor pulmonare, sunt clar diferențiate bronhiile lobare și segmentare principale, precum și septurile intersegmentare și interlobare.

Organele mediastinale sunt înconjurate de grăsime mediastinală. Densitatea acesteia variază de la -70 la -120 UH. În ea pot fi vizibili ganglionii limfatici. În mod normal, aceștia sunt rotunzi, ovali sau triunghiulari. Dacă dimensiunea ganglionului limfatic depășește 1 cm, acesta este considerat patologic modificat. Folosind secțiuni la diferite adâncimi, putem imagistica ganglionii limfatici pre- și paratraheali, ganglionii din „fereastra” aortopulmonară, din rădăcinile plămânilor și sub bifurcația traheei. Tomografia computerizată joacă un rol important în evaluarea stării organelor mediastinale: ne permite să studiem detaliile fine ale morfologiei țesutului pulmonar (evaluarea stării lobulilor și a țesutului perilobular, identificarea bronșiectaziilor, a zonelor de emfizem bronșiolar, a focarelor mici de inflamație și a nodulilor tumorali). Tomografia computerizată este adesea necesară pentru a stabili relația dintre formațiunea detectată în plămân și pleura parietală, pericard, coaste și vasele mari de sânge.

Rezonanța magnetică este utilizată mai rar în examinarea pulmonară din cauza semnalului scăzut pe care îl produce țesutul pulmonar. Avantajul RMN-ului este capacitatea de a izola straturile în diferite planuri (axial, sagital, frontal etc.).

Examinarea cu ultrasunete a devenit foarte importantă în examinarea inimii și a vaselor mari ale cavității toracice, dar oferă și informații importante despre starea pleurei și a stratului superficial al plămânului. Cu ajutorul acesteia, o cantitate mică de exudat pleural este detectată mai devreme decât cu radiografia.

Odată cu dezvoltarea CT și a bronhoscopiei, indicațiile pentru o examinare radiografică specială a bronhiilor - bronhografia - s-au redus semnificativ. Bronhografia implică contrastarea artificială a arborelui bronșic cu substanțe radioopace. În practica clinică, indicația pentru implementarea acesteia este o anomalie suspectată în dezvoltarea bronhiilor, precum și o fistulă bronșică sau bronhopleurală internă. Propiliodona sub formă de suspensie uleioasă sau preparat de iod solubil în apă este utilizată ca agent de contrast. Studiul se efectuează în principal sub anestezie locală a tractului respirator folosind o soluție 1% de dicaină sau lidocaină, dar în unele cazuri, în special la efectuarea bronhografiei la copiii mici, se utilizează anestezie intravenoasă sau inhalatorie. Agentul de contrast se administrează prin catetere radioopace, care sunt clar vizibile sub fluoroscopie. Unele tipuri de catetere au un sistem de control al părții terminale, care permite introducerea cateterului în orice parte a arborelui bronșic.

La analiza bronhogramelor, se identifică fiecare bronhie contrastată, se determină poziția, forma, calibrul și conturul tuturor bronhiilor. O bronhie normală are o formă conică, pornește de la un trunchi mai mare la un unghi ascuțit și dă naștere la o serie de ramuri ulterioare la aceleași unghiuri. În partea inițială a bronhiilor de ordinul doi și trei, se observă adesea constricții circulare superficiale, corespunzătoare locațiilor sfincterelor fiziologice. Contururile umbrei bronșice sunt netede sau ușor ondulate.

Alimentarea cu sânge a plămânilor este asigurată de arterele pulmonare și bronșice. Primele constituie circulația pulmonară; ele îndeplinesc funcția de schimb de gaze între aer și sânge. Sistemul de artere bronșice aparține circulației sistemice și asigură nutriția plămânilor. Arterele bronșice nu oferă o imagine pe radiografii și tomografii, dar ramurile arterei pulmonare și ale venelor pulmonare sunt destul de bine conturate. În rădăcina plămânului, umbra ramurii arterei pulmonare (respectiv, dreapta sau stânga) iese în evidență, iar din aceasta ramurile lor lobare și segmentare ulterioare radiază în câmpurile pulmonare. Venele pulmonare nu provin din rădăcină, ci traversează imaginea acesteia, îndreptându-se spre atriul stâng.

Metodele de radiație ne permit să studiem morfologia și funcția vaselor de sânge ale plămânilor. Tomografia spirală cu raze X și imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utilizate pentru a obține o imagine a părților inițiale și proximale ale trunchiului pulmonar, a ramurilor sale drepte și stângi și pentru a stabili relațiile acestora cu aorta ascendentă, vena cavă superioară și bronhiile principale, pentru a urmări ramificarea arterei pulmonare în țesutul pulmonar până la cele mai mici subdiviziuni și pentru a detecta defecte de umplere a vaselor în tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare.

Conform indicațiilor speciale, se efectuează examinări cu raze X care implică introducerea unui agent de contrast în patul vascular - angiopulmonografie, arteriografie bronșică, venocavografie.

Angiopulmonografia este studiul sistemului arterial pulmonar. După cateterizarea venei cotului sau a venei femurale, capătul cateterului este introdus prin atriul drept și ventriculul drept în trunchiul pulmonar. Cursul ulterior al procedurii depinde de sarcinile specifice: dacă este necesar să se contrasteze ramuri mari ale arterei pulmonare, atunci substanța de contrast este turnată direct în trunchiul pulmonar sau în ramurile sale principale, dar dacă urmează să fie studiate vase mici, atunci cateterul este avansat în direcția distală până la nivelul dorit.

Arteriografia bronșică este contrastarea arterelor bronșice. Pentru aceasta, un cateter subțire radioopac este introdus prin artera femurală în aortă și de acolo într-una dintre arterele bronșice (există mai multe pe fiecare parte, după cum se știe).

Indicațiile pentru angiopulmonografie și arteriografie bronșică în practica clinică nu sunt foarte largi. Angiopulmonografia se efectuează atunci când există suspiciunea unei anomalii de dezvoltare arterială (anevrism, stenoză, fistulă arteriovenoasă) sau embolie pulmonară. Arteriografia bronșică este necesară în caz de hemoragie pulmonară (hemoptizie), a cărei natură nu a putut fi stabilită prin alte studii, inclusiv fibrobronhoscopia.

Termenul „cavografie” se referă la contrastarea artificială a venei cave superioare. Studierea venelor subclaviculare, innominate și superioare facilitează alegerea abordului venos pentru plasarea rațională a cateterelor, instalarea unui filtru în vena cavă, determinarea nivelului și cauzei obstrucției fluxului sanguin venos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]