Amiloidoza intestinală: cum se manifestă

Amiloidoza intestinală se dezvoltă atunci când proteina amiloidă fibrilară se depune în spațiul extracelular al peretelui intestinal, perturbând structura și funcția acestuia. Manifestările depind de cantitatea depozitelor, distribuția acestora și implicarea vaselor de sânge și a sistemului neuromuscular, astfel încât tabloul clinic poate varia de la practic asimptomatic la sever, cu sângerare sau pseudo-obstrucție. [1]

Dacă amiloidul se infiltrează predominant în mucoasă, apar adesea simptome de malabsorbție: diaree, pierdere în greutate, steatoree și uneori semne de suprapopulare bacteriană în intestinul subțire. În această situație, simptomele se prezintă adesea ca „diaree cronică de origine necunoscută” și pot fi interpretate în mod eronat ca o tulburare funcțională sau o boală inflamatorie intestinală. [2]

Dacă vasele de sânge (inclusiv cele ale submucoasei) sunt afectate semnificativ, mucoasa devine fragilă și predispusă la eroziuni, ulcere și hemoragii. Apoi, devin mai frecvente sângerările gastrointestinale latente sau evidente, anemia, uneori ulcerele ischemice și, mai rar, perforația. [3]

Dacă amiloidul se depune în plexurile nervoase și în stratul muscular, motilitatea este afectată: apar balonare pronunțată, sațietate precoce, constipație, episoade de stagnare, alternanță între constipație și diaree, iar în cazuri severe, pseudo-obstrucție intestinală cronică, care adesea răspunde slab la prokinetice și este considerată un semn nefavorabil. [4]

Tabelul 1. De unde provin simptomele amiloidozei intestinale?

Zona preferențială a depozitelor	Ce se încalcă?	Cum se simte?
Membrană mucoasă	absorbție, funcție de barieră	diaree, steatoree, pierdere în greutate, deficiențe
Nave	alimentarea cu sânge, rezistența membranei mucoase	sânge ocult, sângerări, anemie, ulcere
Plexuri nervoase	coordonarea peristaltismului	constipație și diaree alternante, durere, pseudo-obstrucție
Stratul muscular	promovarea conținutului	constipație severă, balonare, congestie, obstrucție
„Amiloidoame” locale	îngustarea lumenului, ulcerație deasupra leziunii	simptome de obstrucție, sângerare, durere

[5]

Principalele sindroame clinice ale amiloidozei intestinale

În practică, amiloidoza intestinală simptomatică constă cel mai adesea în mai multe sindroame recurente. Acestea includ sângerări gastrointestinale, malabsorbție, enteropatie cu pierdere de proteine și dismotilitate cronică, inclusiv pseudo-obstrucție. Această abordare este convenabilă deoarece sugerează imediat ce simptome să se aștepte și ce complicații sunt cele mai probabile. [6]

Sindromul de sângerare se poate manifesta ca pierdere ocultă de sânge (slăbiciune, scăderea hemoglobinei) sau episoade evidente de sânge în scaun, melenă și, mai rar, sângerare masivă. Mecanismul este de obicei asociat cu eroziuni, ulcere, hemoragii submucoase și fragilitate vasculară, iar sângerările oculte masive au fost descrise și în anumite variante de amiloidoză. [7]

Sindromul de malabsorbție se prezintă cel mai adesea cu diaree cronică, pierdere în greutate, pierderea poftei de mâncare, steatoree, balonare și gaze. Cauzele includ infiltrarea mucoasei, tulburări de motilitate cu suprapopulare bacteriană și posibila afectare pancreatică, astfel încât simptomele pot fi „mixte” și fluctuante. [8]

Enteropatia cu pierdere de proteine se prezintă printr-o combinație de simptome gastrointestinale și semne de pierdere de proteine: edem periferic, uneori ascită și slăbiciune. Implicația clinică cheie este că edemul în această afecțiune apare nu din cauza inimii, ficatului sau rinichilor, ci pentru că proteinele se pierd prin mucoasa gastrointestinală. [9]

Tabelul 2. 4 sindroame principale și manifestări tipice

Sindromul	Principalele reclamații	„Indicii” frecvente
Sângerare	sânge în scaun, melenă, slăbiciune	anemie, mucoase fragile, ulcere
Malabsorbție	diaree, steatoree, pierdere în greutate	deficiențe, balonare, supraaglomerare bacteriană
Enteropatie cu pierdere de proteine	diaree plus umflare	albumină scăzută, ascită
Dysmotilitate și stagnare	constipație, balonare, greață, durere	pseudo-obstrucție, răspuns slab la prokinetice

[10]

Cum arată exact simptomele „intestinale”: scaun, durere, balonare, sângerare

Cea mai frecventă plângere legată de afectarea intestinală este o modificare a obiceiurilor intestinale. Sunt posibile diaree, constipație sau alternarea diareei și constipației, același pacient putând trece de la „tranzit accelerat” la stagnare severă pe măsură ce afectarea neuromusculară progresează. [11]

Diareea asociată cu amiloidoza intestinală poate fi apoasă sau uleioasă (steatoree). Pentru pacient, aceasta se manifestă prin scaune frecvente, dificil de gestionat cu restricții alimentare, adesea însoțite de pierdere în greutate și slăbiciune și uneori combinate cu episoade de incontinență. [12]

Constipația și balonarea severă sunt cel mai adesea asociate cu dismotilitatea, atunci când intestinele devin „leneșe” și își mișcă deficitar conținutul. În cazurile severe, se dezvoltă o pseudo-obstrucție: distensie severă, durere, greață și vărsături, lipsa scaunului și a gazelor și nicio obstrucție mecanică vizibilă. [13]

Sângele în scaun și pierderea de sânge ocult sunt posibile însoțite de deteriorarea vaselor de sânge și a membranelor mucoase. Clinic, acestea se manifestă prin sânge, scaun închis la culoare, slăbiciune, amețeli și anemie progresivă. Uneori, sângerarea este primul simptom care necesită examinare medicală. [14]

Tabelul 3. Simptome și cel mai probabil mecanism

Simptom	Care este cel mai adesea baza?	Ceea ce însoțește de obicei
Diaree apoasă	mucozită, dismotilitate, tranzit rapid	pierdere în greutate, slăbiciune
Steatoree	malabsorbție a grăsimilor, suprapopulare bacteriană	balonare, deficiențe
Constipație persistentă	leziune neuromusculară	balonare, sațietate precoce
Atacuri de pseudo-obstrucție	neuropatie și miopatie intestinală severă	durere, vărsături, lipsă de gaze
Sânge în scaun, anemie	fragilitate vasculară, eroziuni și ulcere	slăbiciune, amețeli

[15]

Manifestări prin secțiuni intestinale și „măști” ale altor boli

Intestinul subțire este afectat mai des decât alte părți ale corpului, așa că aici se dezvoltă adesea malabsorbția, însoțită de diaree, steatoree și pierdere în greutate. Intestinul subțire poate provoca, de asemenea, sângerări și semne de congestie, astfel încât tabloul clinic poate părea paradoxal: de exemplu, alternarea diareei și constipației cu balonare severă. [16]

Amiloidoza colonică se poate manifesta prin constipație persistentă, balonare și durere, precum și sângerare din secțiunile distale. O caracteristică clinică importantă: leziunile colonice pot imita boala inflamatorie intestinală, colita ischemică sau tumora, deoarece mucoasa este fragilă, cu eroziuni și ulcere, iar prezentarea poate fi segmentară. [17]

Amiloidoza se poate manifesta ca o „masă” localizată în peretele intestinal, îngustând lumenul și ducând la simptome obstructive sau sângerări din mucoasa ulcerată care acoperă leziunea. Extern, apare adesea ca o tumoră până la obținerea confirmării patologice. [18]

Clinic, este important să ne amintim că simptomele intestinale coexistă adesea cu manifestări generale ale amiloidozei sistemice: slăbiciune, pierdere în greutate, tensiune arterială scăzută, simptome neurologice și semne de afectare renală sau cardiacă. Această combinație crește probabilitatea ca „diareea obișnuită” sau „constipația obișnuită” să aibă o cauză sistemică. [19]

Tabelul 4. Unde apar cel mai des depozitele și cum arată acestea

Departament	Ce se întâmplă mai des?	Ce „măști” sunt posibile?
Intestinul subțire	diaree, steatoree, pierdere în greutate, deficiențe	boala celiacă, infecție cronică, suprapopulare bacteriană
Colon	constipație, balonare, durere, sângerare	boală inflamatorie intestinală, colită ischemică, tumoră
Secțiuni distale	sângerare, tenesmus	boală hemoroidală, proctită de altă origine
Aparat neuromuscular	pseudo-obstrucție	obstrucție mecanică, boală adezivă
„Amiloidom” local	obstrucție, sângerare	tumoare

[20]

Manifestări și semne severe care necesită evaluare urgentă

Pseudo-obstrucția este considerată una dintre cele mai severe manifestări ale amiloidozei intestinale. Este periculoasă din cauza deshidratării rapide, a dezechilibrelor electrolitice, a riscului de aspirație în timpul vărsăturilor și a intoxicației severe. Cu toate acestea, vizualizarea nu dezvăluie niciun „dop”, deoarece problema este funcțională: sistemul neuromuscular intestinal încetează să funcționeze într-un mod coordonat. [21]

Sângerarea gastrointestinală în amiloidoză este periculoasă deoarece poate fi ascunsă și prelungită, ducând la anemie severă, sau bruscă și masivă. Dacă apar slăbiciune, amețeli, scaun negru sau sânge în scaun, aceasta trebuie evaluată ca o sângerare potențial semnificativă, mai degrabă decât să fie lăsată pur și simplu să „dispară de la sine”. [22]

Ulcerația și ischemia peretelui intestinal cauzate de leziuni vasculare duc uneori la perforație, deși aceasta este o complicație rară, dar extrem de periculoasă. Clinic, durerea bruscă, înțepătoare, tensiunea musculară abdominală, febra și semnele de peritonită sunt alarmante. [23]

Enteropatia cu pierdere de proteine este periculoasă deoarece creează un tablou de edem generalizat și ascită și poate crește slăbiciunea, reduce toleranța la tratament și crește riscul de complicații infecțioase. Dacă edemul este combinat cu diaree și scăderea albuminei, pierderea intestinală de proteine trebuie considerată o posibilă cauză. [24]

Tabelul 5. Semnale de alarmă pentru suspiciunea de amiloidoză intestinală

Semn	De ce este periculos?	Ce se ascunde adesea în spatele acestui lucru?
Vărsături plus lipsă de scaun și gaze, balonare severă	risc de pseudo-obstrucție și tulburări electrolitice severe	leziune neuromusculară
Sânge în scaun sau scaun negru	risc de sângerare semnificativă	fragilitate vasculară, ulcere
Creștere rapidă a slăbiciunii și anemiei	Sângerarea prelungită ascunsă este posibilă	pierdere cronică de sânge
Durere ascuțită bruscă și semne de peritonită	risc de perforare	ulcere ischemice și necroză
Edem și ascită asociate cu diaree	riscul de enteropatie cu pierdere de proteine	pierderea de proteine prin membrana mucoasă

[25]

Cum sunt legate manifestările de tipul de amiloidoză?

Simptomele amiloidozei intestinale se corelează adesea cu tipul de amiloid și cu structurile afectate în principal. Studiile clinice notează că amiloidoza proteinei amiloid A (AA) serice provoacă cel mai adesea diaree și malabsorbție, în timp ce amiloidoza lanțului ușor al imunoglobulinei (AL) se prezintă adesea cu constipație, obstrucție mecanică sau pseudo-obstrucție cronică. [26]

Amiloidoza cu transtiretină (ATTR) și amiloidoza cu beta-2 microglobulină (Aβ2M, asociată dializei) pot afecta, de asemenea, tractul gastrointestinal, dar caracteristicile clinice diferă. În special, în varianta asociată dializei au fost descrise sângerări gastrointestinale semnificative, în timp ce în ATTR, manifestările intestinale pot fi combinate cu semne sistemice de afectare a sistemului nervos și cardiacă. [27]

Amiloidoza intestinală localizată există separat, putând fi manifestată ca o formațiune tumorală solitară sau ca o zonă limitată de leziune. Clinic, se prezintă cel mai adesea ca durere localizată, sângerare sau semne de obstrucție parțială, în timp ce pot să nu existe semne de afectare sistemică. [28]

Semnificația practică a acestei logici „tipice” a manifestărilor constă în faptul că ajută la explicarea paradoxurilor. De exemplu, un pacient poate prezenta diaree și pierdere în greutate, în timp ce altul cu același diagnostic poate prezenta constipație persistentă și pseudo-obstrucție. Acest lucru poate reflecta diferite tipuri de amiloid și diferite ținte din peretele intestinal. [29]

Tabelul 6. Tipul de amiloidoză și cel mai tipic „fenotip” intestinal

Tipul amiloid	Numele complet	Ce este mai des dominant clinic?
AL	amiloidoza lanțului ușor al imunoglobulinei	constipație, congestie, obstrucție, pseudo-obstrucție
AA	amiloidoză a proteinei amiloide A serice	diaree, malabsorbție, pierdere în greutate
ATTR	amiloidoză cu transtiretină	variabilă, adesea pe fondul unor leziuni sistemice
Aβ2M	amiloidoza beta-2 microglobulină, asociată dializei	sângerări și alte manifestări gastrointestinale conform recenziilor
Localizat	depozite limitate în peretele intestinal	„masă” tumorală, durere locală, sângerare

[30]