Accident vascular cerebral: diagnostic

Diagnosticul de accident vascular cerebral include două faze. În primul rând, este necesar să se stabilească însăși faptul de ocluzie a arterei, care este de obicei confirmată de caracteristicile cursului bolii și de natura simptomatologiei. În al doilea rând, trebuie identificată cauza ocluziei. Al doilea pas nu este critică pentru a selecta o intervenție terapeutică imediată, deoarece în cele mai multe cazuri, tratamentul de accident vascular cerebral ischemic se efectuează la fel (indiferent de etiologia acesteia) și include măsuri pentru protejarea creierului și recuperarea aportul sanguin. Cu toate acestea, stabilirea cauzei ocluziei este importantă pentru alegerea tratamentului menit să prevină episoadele ischemice ulterioare.

Este utilă compararea ischemiei cerebrale și cardiace, în ciuda diferențelor profunde care există între ele. Pe fundalul progresului rapid în dezvoltarea metodelor de tratare a ischemiei miocardice, progresele în terapia AVC arată mai modestă și apar mai lent. Desen paralele între ischemia cerebrală și cardiacă, pot fi în măsură să găsească noi abordări pentru tratamentul ischemiei cerebrale, bazat pe succesele pe care au fost realizate în legătură cu ischemie miocardică.

Metodele de diagnosticare a ischemiei miocardice sunt bine cunoscute de clinicieni, iar manifestările clinice ale acestei afecțiuni sunt pentru pacienți și pentru rudele acestora. Deci, durerea compresiva din spatele sternului, scurtarea respiratiei, transpiratia profunda si alte semne de insuficienta circulatorie determina de obicei pacientii sa caute ajutor medical de urgenta. În cazul ischemiei miocardice, pacienții se consultă imediat cu un medic atunci când apare un complex de simptome, incluzând durerea intensă și simțul apropierii imediate a morții. La acei pacienți cu ischemie inimă care nu suferă de durere, probabilitatea de diagnosticare și tratament în timp util a bolii este semnificativ redusă, așa cum se întâmplă, de exemplu, în rândul pacienților cu diabet zaharat.

În același timp, deoarece accidentul vascular cerebral nu este însoțit de durere, pacienții nu acordă adesea importanță simptomelor inițiale. Acest lucru implică o întârziere în solicitarea ajutorului medical și, în consecință, tratamentul este adesea întârziat până în momentul în care leziunile cerebrale devin ireversibile. Deci, un pacient care se trezește cu o mînă paralizată poate să nu știe dacă slăbiciunea este cauzată de faptul că "își pune" brațul în timpul somnului sau are un accident vascular cerebral. În ciuda suspiciunii că aceasta este ceva mai mult decât comprimarea nervilor, pacienții întârzie adesea să caute ajutor medical în speranța unei îmbunătățiri spontane.

Metodele de diagnostic utilizate în ischemia cardiacă sunt semnificativ mai fiabile decât cele utilizate în ischemia cerebrală. Deci, diagnosticul de ischemie cardiacă este rafinat cu ajutorul electrocardiografiei (ECG), care este de obicei destul de accesibilă, iar datele sale sunt ușor de interpretat. ECG oferă informații foarte importante, inclusiv episoadele anterioare de ischemie, reversibilitatea ischemiei curente, localizarea zonelor ischemice vechi și noi.

Dimpotrivă, în accidentul cerebral, diagnosticul se bazează exclusiv pe date clinice. În acest caz, clinicianul trebuie să recunoască sindromul clinic cauzat de ocluzia acută a arterei cerebrale. Deși ocluzia unui vas mare - cum ar fi, de exemplu, artera cerebrală medie - cauzează un sindrom ușor de recunoscut, blocarea vaselor mai mici poate manifesta simptome dificil de interpretat. Mai mult, în prezența unei leziuni ischemice anterioare, recunoașterea noilor leziuni este dificilă.

Pentru a confirma diagnosticul unui accident vascular cerebral, nu există o procedură simplă ca un ECG. Desi tomografie computerizata (CT) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) poate confirma diagnosticul de accident vascular cerebral, care de obicei nu prezintă modificări în momentul în care simptomele au apărut în primul rând, iar tratamentul poate fi cel mai eficient. În acest sens, o responsabilitate specială în diagnosticul unui accident vascular cerebral revine medicului, care trebuie să conecteze sindromul neurologic care a apărut odată cu pierderea funcției în bazinul unui vas particular. În faza acută de accident vascular cerebral ischemic, sarcina principală a neuroimagazării este de a exclude alte cauze care pot determina simptome neurologice, cum ar fi hemoragie, tumori sau scleroză multiplă. În dezvoltarea acută a defectelor neurologice se efectuează imediat CT, iar RMN - după 1-2 zile pentru a confirma diagnosticul de accident vascular cerebral dacă simptomele neurologice persistă. Pentru a stabili etiologia accidentului vascular cerebral în combinație cu alte metode, se utilizează angiografia cu rezonanță magnetică (MRA).

[1], [2], [3]

Diagnosticarea navei afectate

Accident vascular cerebral ischemic se manifestă prin dezvoltarea acută a unui defect neurologic focal, caracteristic ocluziei uneia dintre arterele creierului. În majoritatea cazurilor, pacientul prezintă plângeri care reflectă pierderea acută a funcției unuia dintre departamentele sistemului nervos central, corespunzătoare sindromului de implicare a unei anumite artera. Condiția diagnosticului corect este cunoașterea anatomiei funcționale și vasculare a creierului, deoarece manifestările clinice ale sindromului depind de vasul afectat. Terapia urgentă, dezvoltată până în prezent, ar trebui să înceapă înainte ca metodele neuroimagistice să confirme localizarea și mărimea infarctului. Prin urmare, diagnosticul trebuie să fie rapid și să se bazeze exclusiv pe date clinice.

Accident vascular cerebral este caracterizat printr-un debut rapid - o simptomatologie în creștere înceată nu este caracteristică ischemiei cerebrale. Un început lent este posibil numai în cazul în care apare o ocluzie succesivă a multor nave mici. În acest caz, o anchetă aprofundată va dezvălui un tip de progresie asemănător pasului, caracteristic mai multor mici episoade ischemice mici succesive. Multe infarcturi mici duc la apariția demenței vasculare, care poate fi diferențiată de boala Alzheimer prin prezența simptomelor neurologice focale și a mai multor leziuni discrete pe RMN și CT.

In gauge accident vascular cerebral ischemic determină dimensiunea vasului afectat leziunea focală a creierului și, prin urmare, prevalenta simptomelor neurologice: ocluzia vaselor mari provoacă de obicei defect neurologică mai extinse, în timp ce ocluzia vaselor mici - tulburări neurologice mai limitate. Parti profunde ale creierului perfused vaselor penetrante lung, care sunt predispusi la dezvoltarea ocluzie cu formarea infarctelor cerebrale focale mici caracteristice. Sindroame asociate cu ocluzia vaselor mici, numite adesea lacunar, deoarece în aceste cazuri, la autopsie, în structurile profunde ale creierului sunt de obicei identificate porii fine (lacune). Leziunea vasculară a creierului, care conduce la apariția simptomatologiei corespunzătoare, este numită, respectiv, un accident vascular cerebral lacunar.

Deși identificarea navei afectate este de o importanță esențială pentru diagnosticul de accident vascular cerebral, ea are doar valoare limitată în determinarea etiologia unui accident vascular cerebral, deoarece calibrul vasului afectat și localizarea ocluzie nu este posibil să se stabilească cauza sa. Pentru a rezolva această problemă, este necesar să se examineze întreg arborele vascular proximal zonei de ocluzie pentru a identifica o posibilă sursă de embolie. Deși vasele mici penetrante se pot deteriora și primare, în mod frecvent sunt de asemenea blocate emboli arterio arterial originar poate fi un vas mai mare, care se abate de la aceasta artera sau embolii mici din inimă. În plus, sursa embolismului poate fi un canal venos - dacă există o descărcare de sânge din dreapta spre stânga în inimă.

[4], [5]

Metode de neuroimagire și progresie a modificărilor histologice

Nu există consens asupra momentului efectuării neuroimagistice la un pacient cu accident vascular cerebral ischemic suspectat, deoarece la momentul apariției simptomelor, aceștia pot exclude o tumoare sau o hemoragie. Dacă simptomele sunt cauzate de ischemie, modificările în creierul RMN și CT nu vor apărea decât după câteva ore. Mai mult, modificările cauzate de ischemie nu pot fi detectate de aceste metode de cercetare timp de mai multe zile. Situația este în continuare complicată de faptul că un număr semnificativ de pacienți cu AVC cu CT și RMN nu detectează deloc schimbări focale.

Cunoscand modificarile patologice care apar in accident vascular cerebral, ajuta sa intelegem de ce CT si RMN au o semnificatie clinica limitata in faza acuta a unui accident vascular cerebral. În funcție de nivelul de hemoperfuzie, zona afectată a creierului poate continua să experimenteze un deficit de energie pentru mai multe ore. Odată cu întreruperea completă a perfuziei, de exemplu, cu stop cardiac, deficitul de energie se dezvoltă în câteva minute. Cu un grad minim de ischemie, care poate provoca deteriorarea substanței cerebrale, deficitul de energie poate apărea după 6 sau mai multe ore. Acesta este timpul necesar pentru a face schimbări în substanța creierului care ar putea fi identificate prin examinarea histologică. Chiar și cu o energie insuficientă, modificările histologice pot fi minime, după cum indică absența modificărilor ischemice la autopsie. Deci, dacă leziunea ischemică are loc instantaneu, atunci în timpul autopsiei, se vor dezvălui modificări masive ale creierului care apar la momentul morții și care nu sunt asociate cu leziunile ischemice primare. Modificările caracteristice asociate ischemiei apar numai atunci când zona afectată a creierului este perfuzată timp de mai multe ore.

Gradul de ischemie determină viteza și severitatea modificărilor patologice în zona infarctului. Cea mai severă schimbare este necroza, caracterizată prin pierderea completă a structurii țesutului. Defectele mai puțin severe se manifestă prin pierderea selectivă a neuronilor cu conservarea gliului și a structurii țesutului. În ambele cazuri, pe măsură ce se dezvoltă modificările patologice ale țesutului cerebral, excesul de apă se acumulează provocând edeme. Numai mai târziu, odată cu reorganizarea zonei necrotice a creierului, volumul țesutului scade.

Pe CT și RMN, nu există de obicei modificări în primele 6-24 de ore de la apariția simptomelor. Dintre cele doua metode neuroimagistice, IRM are o sensibilitate mai mare, deoarece identifica mai bine acumularea de apa - aceasta zona pe imaginile ponderate T2 arata hiperintensiv. Infarcturile vechi la RMN au forma de zone hipo-intensive pe imagini T1-ponderate.

În ceea ce creierul a aparut tipic pentru schimbari accident vascular cerebral ischemic nevoie de timp, RMN și CT nu poate confirma diagnosticul, în primele ore ale bolii, dar poate exclude alte cauze care pot determina simptome neurologice. La toți pacienții cu un defect neurologic pronunțat este necesară neuroimagisticarea urgentă, în principal CT, pentru a exclude alte boli, cum ar fi hemoragia intracraniană. RMN trebuie amânată cel puțin la o zi după apariția simptomelor.

Diagnosticul cauzei accidentului vascular cerebral ischemic

Accident vascular cerebral ischemic apare datorită ocluziunii arterei și încălcării alimentării cu sânge a unei zone specifice a creierului. Determinarea cauzei ocluziei este necesară pentru a selecta cea mai eficientă terapie pe termen lung. Pentru a face acest lucru, este necesar să examinați patul vascular proximal zonei de ocluzie. De exemplu, cu ocluzia arterei carotide, patologia primară poate fi localizată în inimă, aorta sau artera în sine. Cauza ocluziei unui vas mic care părăsește artera carotidă poate fi un embolus care se formează la orice nivel între inimă și vasul dat.

Deși este dificil să reziste tentației de a presupune că caracterul și să înceapă stabilirea navei afectate poate ajuta la stabilirea etiologiei accident vascular cerebral, experiența clinică arată că aceste semne nu sunt fiabile. De exemplu, deși un accident vascular cerebral cu dezvoltarea acută a simptomelor, care ajunge imediat la maxim, de multe ori de origine embolice, un model similar este posibil la pacienții cu bifurcare zona leziune a arterelor carotide, care pot necesita intervenție chirurgicală.

Calibrul navei afectate nu ajută la stabilirea etiologiei accidentului vascular cerebral. Pe de o parte, vasele mici pot fi înfundate cu un embolus format în inima sau în proximitatea unei artere mari. Pe de altă parte, lumenul vasului poate fi închis de o placă aterosclerotică în locul trecerii sale din artera intracraniană sau ca urmare a deteriorării primare. Există, de asemenea, o oarecare incertitudine cu privire la conceptul de boală lacunară, sugerând că în arterele mici de penetrare poate exista un anumit tip de modificări patomorfologice. Deși acest proces, numit lipogialinoză, există, cu siguranță, poate explica accidentul vascular cerebral numai după excluderea patologiei proximale a inimii și a arterelor.

De multe ori, substituiți în mod eronat conceptele de "etiologie a accidentului vascular cerebral" și "factori de risc pentru accident vascular cerebral". Etiologia este asociată cu modificări patomorfologice direct responsabile de dezvoltarea ocluziei arterei. Aceste procese pot include formarea unui cheag de sânge în atriul stâng, ateroscleroza peretelui vasului, starea de hipercoagulare. În același timp, factorii de risc identifică condiții care cresc probabilitatea unui accident vascular cerebral. Acești factori sunt adesea multipli și sunt capabili să interacționeze între ei. Deci, fumatul este un factor de risc pentru accident vascular cerebral, dar nu cauza imediată. Deoarece fumatul provoacă o varietate de modificări fiziologice și biochimice, există o serie de modalități posibile care conduc la un risc crescut de accident vascular cerebral, inclusiv hipercoagularea indusă de fumat sau un risc crescut de a dezvolta ateroscleroză.

Dată fiind multiplicitatea acestor efecte, impactul factorilor de risc este complex. De exemplu, hipertensiunea arterială este un factor de risc pentru ateroscleroza la mai multe niveluri, incluzând arterele mici penetrante, arterele intracraniene mai mari și zonele de bifurcare carotidă. Este, de asemenea, un factor de risc pentru boala coronariană, care, la rândul său, poate provoca fibrilație atrială și infarct miocardic, ceea ce poate duce la embolie cardiogenă.

Din acest motiv, este imposibil, prin examinarea pacientului, să decideți dacă un accident vascular cerebral este cauzat de hipertensiune, diabet, fumat sau alt factor de risc unic. În schimb, ar trebui stabilită o condiție de bază, care a condus direct la ocluzia arterei. Acest lucru nu este doar de interes academic, deoarece terapia care vizează prevenirea unui accident vascular cerebral ulterior este aleasă ținând seama de etiologie.

[6], [7], [8]

Metode de examinare a sistemului cardiovascular

Au fost dezvoltate numeroase tehnici neinvazive care pot dezvălui leziuni cardiace sau arteriale care determină ocluzia vasului cerebral. O strategie comună este identificarea rapidă a oricărei cauze posibile, care necesită corecție imediată pentru a preveni un accident vascular cerebral secund. Alegerea medicamentelor depinde de riscul de accident vascular cerebral în această patologie. De regulă, condițiile cu risc crescut de accident vascular cerebral necesită utilizarea warfarinei, în timp ce cu risc scăzut se utilizează aspirină.

La toți pacienții cu ischemie în bazinul vascular anterior, este indicată examinarea neinvazivă a arterelor carotide, în principal pentru a stabili indicații pentru endarterectomia carotidă. Eficacitatea îndepărtării chirurgicale a plăcii aterosclerotice în endarterectomie a fost dezbătută de mulți ani din cauza lipsei unor dovezi clinice clare. Un studiu nord-american al endarterectomiei carotide la pacienții care au suferit TIA sau accident vascular cerebral a demonstrat eficacitatea tratamentului chirurgical. După cum sa observat un avantaj semnificativ al metodei numai la pacientii cu stenoza mai mare de 70%, gradul de stenoză trebuie luată în primul rând în considerare la stabilirea indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală, indiferent de înfrîngerea carotide cauzat ischemie cerebrală.

O metodă standard non-invazivă pentru examinarea bifurcărilor carotide este scanarea cu ultrasunete duplex (ultrasonografie), care oferă rezultate fiabile, cu condiția ca aceasta să fie efectuată de un specialist bine pregătit. Alternativa sa a fost MRA, care are mai multe avantaje. În cazul în care ultrasonografie duplex oferă informații numai cu privire la bifurcatia arterei carotide, apoi folosind MPA pentru a studia întreaga artera carotidă internă, inclusiv regiunea sifonului. În plus, cu ajutorul MRA este posibilă obținerea unei imagini a arterelor vertebrale și a întregului cerc Willis. Pe de altă parte, ultrasonografia duplex, spre deosebire de MRA, nu necesită ca pacientul să rămână într-o stare staționară pentru o perioadă lungă de timp în condiții care provoacă adesea claustrofobie și, prin urmare, este mai convenabilă. Deși precizia MRA în identificarea leziunii bifurcării carotide este comparabilă cu precizia ultrasonografiei duplex, ea nu a fost studiată în același mod atent. Spre deosebire de MRA, ultrasonografia duplex oferă, de asemenea, informații despre rata fluxului sanguin, care completează datele anatomice.

Deoarece ultrasonografia duplex poate fi efectuată mai rapid, aceasta trebuie efectuată imediat după ce pacientul intră în bazinul vascular anterior. Cu rezultate negative, MRA poate fi efectuată mai târziu pentru a identifica patologia la alte niveluri ale sistemului vascular. Cu MRA întârziată, probabilitatea identificării unei zone ischemice cu RMN este crescută.

Angiografia rămâne standardul de aur în studiul vaselor cerebrale. Cu toate acestea, punerea sa în aplicare este asociată cu un risc cunoscut de accident vascular cerebral și deces, care este de 0,5%. Datorită prezenței tehnicilor non-invazive cu ultrasunete și prin rezonanță magnetică, angiografia ar trebui efectuată numai pentru a aborda aspecte specifice, răspunsul la care poate afecta alegerea tratamentului.

Druprografia transcraniană (TKD) este un supliment util care permite identificarea leziunilor vaselor intracraniene. Deși TCD nu ne permite să obținem o imagine cât mai detaliată ca ultrasonografia duplex, măsurarea vitezei fluxului sanguin și a ratei de pulsație oferă informații importante despre leziunea aterosclerotică a vaselor cercului Willis. De exemplu, dacă MRA a relevat schimbări în artera bazilară, artera cerebrală medie, TCD furnizează informații suplimentare care pot fi importante pentru interpretarea angiogramelor cerebrale.

În timp ce ultrasunetele și MRA furnizează informații despre vasele extracraniene și intracraniene, ecocardiografia este cea mai bună metodă pentru identificarea unei surse cardiace de embolie. Ecocardiografia este prezentată în două grupuri de pacienți, în esență, diferiți. Primul include persoanele cu o patologie cardiacă, care este detectată anamnestic sau în funcție de examenul clinic (de exemplu, în prezența unor semne auscultatorii de deteriorare a valvei cardiace sau a altor boli cardiace). Al doilea grup include pacienții a căror cauză de accident vascular cerebral rămâne neclară. Aproximativ 50% dintre pacienții cu AVC clasificate anterior ca „criptogena“, dar mulți dintre ei au găsit ulterior o patologie cardiacă latentă predispun la embolie, sau tulburări de coagulare a sângelui. Cu o examinare suplimentară intensivă, în majoritatea cazurilor este posibil să se stabilească natura leziunii vasculare, mai ales atunci când se utilizează MRA pentru examinarea neinvazivă a vaselor intracraniene mari.

Mai multe studii au arătat că ecocardiografie transtoracică nu este identificat, de obicei, accident vascular cerebral cauze, în cazurile în care nu există nici un istoric medical indică patologie cardiacă, și examinarea fizică a sistemului cardiovascular nu a detectat nici un anomalie pe care o face impracticabilă utilizarea sa la pacienții cu criptogena accidente vasculare cerebrale. Acest lucru este valabil și pentru pacienții obezi și la pacienții cu emfizem care au mai informativ o alta tehnica - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). TEK - o metodă de alegere în acele cazuri în care nu a fost posibilă identificarea patologiei vaselor cerebrale. Când sonda cu ultrasunete FEC este introdus in esofag pentru a explora mai bine inima, care nu este acoperit de coaste și de lumină în acest caz. Astfel, putem estima starea de aortei, permițându-vă să identifice mari sau proeminente în lumenul vasului plăcilor aterosclerotice în aorta, care poate servi ca sursă de embolism. In absenta bolilor de inima si ocluzia arterei vasculare pot fi cauzate de tulburări de coagulare ereditare sau dobândite. Unele conditii, cum ar fi sindromul Trousseau caracterizate printr-o creștere în coagularea sângelui pe fondul de cancer, poate fi singura cauză de accident vascular cerebral la pacientii cu o inima sanatoasa si vasele de sange ale creierului afectate. Alte condiții pot fi doar un factor de risc pentru accident vascular cerebral. Acestea includ, de exemplu, prezența anticorpilor antifosfolipidici, care sunt adesea detectați la vârstnici și cresc riscul de accident vascular cerebral. Ca și în accident vascular cerebral cardioembolic caz cu risc ridicat de accident vascular cerebral hypercoagulation demonstrat un tratament pe termen lung cu warfarina.