Nutriție parenterală completă: indicații, monitorizare, complicații

Administrarea parenterală este, prin definiție, administrată intravenos. Nutriția parenterală parțială asigură numai o parte din nevoile nutriționale zilnice, întărind aportul prin gură. Mulți dintre pacienții spitalizați primesc această soluție de dextroză sau aminoacizi. Nutriția parenterală completă (PPP) satisface toate nevoile alimentare zilnice. Nutriția parenterală completă poate fi administrată la spital sau la domiciliu. Deoarece soluțiile pentru nutriția parenterală totală sunt concentrate și pot provoca tromboza venoasă periferică, se utilizează de obicei un cateter central venos.

[1], [2], [3]

Indicații pentru o nutriție parenterală completă

Nutriția parenterală completă este prescrisă pentru pacienții care nu au GIT. Indicarea pe scară largă, dar încă insuficient explorat este prevenirea malnutriției (mai puțin de 50% pentru a satisface nevoile metabolice), care durează mai mult de 7 zile. Nutriție parenterală totală este repartizat înainte și după tratamentul pacienților cu malnutriție severă, care nu pot consuma cantitati mari de alimente pe cale orală și preparate pentru chirurgie, radioterapie sau chimioterapie. Nutriție parenterală totală poate reduce riscul de complicatii si mortalitate dupa interventii chirurgicale majore, arsuri grave, leziuni la cap, mai ales la pacienții cu sepsis. Pacienții cu afecțiuni care necesită o reducere semnificativă în activitatea funcțională a intestinului (anumite etape Crohn, colita ulcerativă, pancreatită severă), sau copiii cu tulburări (malformații congenitale, diaree prelungita din orice cauza), de multe ori, de asemenea, răspund bine la nutriție parenterală totală.

Conținutul de nutrienți

Pentru nutriție parenterală totală de apă necesară (30-40 ml / kg / zi), energia (30-60 kcal / kg / zi, în funcție de consumul de energie), aminoacizi (1-2,0 g / kg / zi, în funcție de gradul de catabolism), acizi grași esențiali, vitamine și minerale. Copiii care au nevoie de nutriție parenterală totală, necesitățile de fluid poate varia și necesarul de energie (120 kcal / kg / zi) și de aminoacizi (2,5-3,5 g / kg / zi) - mult mai mult.

Soluțiile de bază pentru o nutriție parenterală completă sunt preparate în condiții sterile, în pachete de litri conform formulelor standard. De obicei sunt necesare 2 litri de soluție standard pe zi. Soluțiile pot fi modificate pe baza datelor de laborator, a prezenței tulburărilor majore, a hipermetabolismului sau a altor factori. Adesea, se adaugă emulsii lipidice disponibile în comerț pentru a furniza acizi grași esențiali și trigliceride; 20-30% din energia totală este alimentată de lipide. Cu toate acestea, respingerea lipidelor și a energiei acestora poate ajuta pacienții obezi să mobilizeze depozitele de grăsimi endogene, mărind astfel sensibilitatea lor la insulină.

Soluții pentru nutriția parenterală totală

De obicei, se folosesc diferite soluții. Electroliții pot fi adăugați pentru a satisface nevoile pacientului pentru ei.

Pacienții care au insuficiență renală și care nu sunt dializați sau care au insuficiență hepatică au nevoie de soluții cu un conținut redus de proteine și un procent ridicat de aminoacizi esențiali. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau renală, volumul (lichidul) care trebuie administrat trebuie să fie limitat. Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie, emulsia lipidică ar trebui să furnizeze cele mai multe calorii non-proteice pentru a reduce la minimum producția de CO ₂ în metabolismul carbohidraților. Nou-născuții au nevoie de concentrații mai scăzute de dextroză (17-18%).

Începutul procedurii pentru o nutriție parenterală completă

Deoarece cateterul venoasei centrale ar trebui să rămână în loc o perioadă lungă de timp, sunt necesare măsuri de sterilitate stricte în timpul instalării și întreținerii. Sistemul de nutriție parenterală completă nu ar trebui utilizat în niciun alt scop. Tubul exterior trebuie înlocuit la fiecare 24 de ore de la instalarea primului sac. Folosirea filtrelor încorporate este controversată și, probabil, nu ajută. Spălarea trebuie depozitată sterilă și, de regulă, înlocuită la fiecare 48 de ore cu sterilitate completă. Dacă se efectuează o alimentație parenterală completă în afara spitalului, atunci pacienții ar trebui să fie învățați să recunoască simptomele infecției și trebuie să li se acorde o bună îngrijire la domiciliu.

Soluția este pornită încet, la o rată de 50% din cerințele de calcul, utilizând o soluție de dextroză 5% pentru a compensa echilibrul fluidelor. Sursele de energie și azotul trebuie furnizate simultan. Numărul de unități standard de insulină adăugat direct la soluție pentru alimentația parenterală totală depinde de nivelul de glucoză din sânge; dacă nivelul este normal și soluția finală conține concentrația obișnuită de 25% de dextroză, doza inițială uzuală este de 5-10 unități standard de insulină / litru de lichid pentru nutriția parenterală totală.

Monitorizarea nutriției parenterale totale

Dinamica procedurii ar trebui să fie însoțită de o diagramă. O echipă de nutriționiști, dacă există, ar trebui să monitorizeze permanent pacientul. Greutatea corporală, un test de sânge general, electroliții trebuie verificați în mod repetat (pentru pacienții interni zilnic). Glicemia din sânge trebuie verificată la fiecare 6 ore până se stabilizează. De asemenea, admisia și îndepărtarea lichidului trebuie verificate în mod regulat. După stabilizarea pacientului, testele de sânge se pot face mai rar.

Trebuie efectuate teste pentru evaluarea funcției hepatice. Proteinele plasmatice (de exemplu, albumina serică, posibil transtiretină sau proteină care leagă retinolul); timpul de protrombină; osmolalitatea plasmei și urinei; Ca, Mg și fosfat (nu în timpul perfuziei cu glucoză) trebuie măsurate de două ori pe săptămână. O evaluare completă a stării nutriționale (inclusiv calculul IMC și măsurătorilor antropometrice) trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni.

Complicațiile nutriției parenterale complete

Cu o monitorizare atentă a echipei de nutriție, nivelul complicațiilor poate fi mai mic de 5%. Complicațiile pot fi asociate cu un cateter venos central sau cu furnizarea de nutrienți.

Abaterile de la nivelurile normale de glucoză sunt destul de caracteristice. Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea continuă a nivelului de glucoză din sânge prin ajustarea dozei de insulină în soluție pentru nutriție parenterală completă și introducerea subcutanată a insulinei, dacă este necesar. Hipoglicemia poate fi eliminată prin administrarea imediată a dextrozei concentrate. Tratamentul, în funcție de gradul de hipoglicemie se administrează intravenos într-o soluție de 50% infuzie dextroză sau 5% sau soluție de dextroză 10%, timp de 24 de ore înainte de reluarea nutriție parenterală totală prin cateter venos central.

Abaterile de la nivelurile normale de electroliți și substanțe minerale din sânge trebuie corectate prin modificarea perfuziei ulterioare sau, dacă este necesară o corecție urgentă, pornirea perfuziei corespunzătoare în venele periferice. Insuficiența vitaminelor și a mineralelor este rară în cazurile în care soluțiile sunt administrate corect. Deshidratarea poate fi corectată prin introducerea apei și 5% a dextrozei în venele periferice.

Hipervolemia (prezența sa poate fi presupusă dacă creșterea în greutate este mai mare de 1 kg / zi) poate apărea atunci când cerințele mari de energie zilnică necesită volume mari de lichid.

Leziunile osoase metabolice sau demineralizarea oaselor (osteoporoza sau osteomalacia) se dezvoltă la unii pacienți care primesc o nutriție completă parenterală mai mult de 3 luni. Mecanismul este necunoscut. Progresia bolii poate provoca dureri periarticulare severe, dureri la membrele inferioare și la nivelul spatelui inferior. Încetarea temporară sau permanentă a alimentației parenterale complete este singura metodă cunoscută de tratament.

Reacțiile adverse la emulsiile lipidice (incluzând dispnee, reacții alergice cutanate, greață, dureri de cap, dureri de spate, transpirații, amețeli) sunt rare, dar pot să apară rapid, mai ales în cazul în care rata de lipide sunt mai mult de 1,0 kcal / kg / oră . Poate exista hiperlipidemie temporară, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică; tratamentul nu este de obicei necesar. Reacțiile adverse tardive la emulsiile lipidice: hepatomegalia creștere, moderată enzimelor hepatice în sânge, splenomegalie, trombocitopenie, leucopenie, și mai ales la sugarii prematuri cu sindrom de detresa respiratorie - funcția pulmonară. Întârzierea temporară sau permanentă sau oprirea perfuziei cu emulsie lipidică poate preveni sau reduce la minim aceste reacții adverse.

Complicațiile hepatice includ disfuncție hepatică, hepatomegalie dureroasă și hiperamonemie. Acestea se pot dezvolta la orice vârstă, dar sunt cele mai frecvente la sugari, în special copiii prematuri, ale căror ficat este imatur din punct de vedere funcțional. La început, nutriția parenterală completă este, de asemenea, disfuncție hepatică tranzitorie, în care există o creștere a nivelurilor de transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină. Creșteri moderate sau persistente se pot datora cantităților excesive de aminoacizi. Patogenia nu este cunoscută. Contribuția lor este probabil cauzată de colestază și inflamație. Uneori se dezvoltă fibroza progresivă. Reducerea introducerii proteinelor în astfel de situații poate fi utilă. Hepatomegalia dureroasă indică acumularea de grăsimi; introducerea carbohidraților ar trebui redusă. Sugarii pot dezvolta hiperamonemie. Simptomele includ somnolență, convulsivială, paralizie generală. Corectarea este adăugarea de arginină într-o cantitate de 0,5-1,0 mmol / kg / zi. La sugarii cu complicații hepatice este necesară limitarea aminoacizilor la 1,0 g / kg / zi.

Complicațiile de la vezica biliară includ colelitiază, stază biliară și colecistită. Aceste complicații pot fi cauzate sau agravate de congestia prelungită a bilei în vezica biliară. Acesta este asistat de stimularea reducerii sale prin furnizarea a 20-30% din energia din grăsime și oprirea perfuziei de glucoză pentru câteva ore pe zi. De asemenea, alimentele prin gură și nutriția enterală ajută. Unii pacienți cu colelitiază sunt ajutați de utilizarea metronidazolului, a acidului ursodeoxicolic, a fenobarbitalului și a colecistocininei.

[4], [5], [6]