Amiloidoza și afectarea rinichilor: simptome

În practica clinică, cele mai importante sunt tipurile AA și AL de amiloidoză sistemică care apar cu implicarea multor organe în procesul patologic, dar mai des manifestă simptome de leziuni mono-organice. Tipurile AA și AL de amiloidoză la bărbați sunt de 1,8 ori mai frecvente decât la femei. Amiloidoza secundară este caracterizată printr-un debut mai devreme decât cu cel primar (vârsta medie a bolnavilor este de aproximativ 40 și, respectiv, 65 de ani). Simptomele de amiloidoză renală AL mai diverse: în plus față de numeroase manifestări clinice comune de tip AA, nu sunt caracteristice numai pentru caracteristici de tip AL (purpură periorbital, macroglosia și alte psevdogipertrofii musculare). Pe de altă parte, unele manifestări clinice ale amiloidozei primare posibile când ATTR (polineuropatie, sindrom de tunel carpian) și Abeta ₂ amiloidoza M (sindromul de tunel carpian).

Leziunile renale reprezintă principalul semn clinic al amiloidozelor AA și AL. În tipul AA, rinichii sunt implicați în procesul patologic la aproape toți pacienții, cu tipul AL, incidența nefropatiei este de asemenea ridicată și se apropie de 80%. Se observă leziuni renale atunci când tip ATTR amiloidoza, cu toate acestea, multi pacienti cu neuropatie amiloidă familială, în prezența caracteristicilor morfologice ale simptomelor leziuni renale amiloid de absente amiloidoză renală.

Din punct de vedere macroscopic, rinichii din amiloidoză sunt măriți în dimensiuni, albicios, au o suprafață netedă, granița dintre cortic și măduvă nu este distinctă. Aproximativ 10% din cazuri arată rinichi retractat cu o suprafață neuniformă datorită atrofiei focale a cortexului, probabil asociată cu modificări ischemice care rezulta arteriolosclerosis și / sau depozite de amiloid în vasele sanguine.

Când AA amyloid și amiloidoza AL-tipuri de rinichi localizate predominant în glomeruli, dar 10% dintre pacienții cu amiloidoză primară, și o parte substanțială a pacienților cu marca neuropatie ereditară este doar un depozit de glomeruli. In stadiile incipiente ale nefropatie amiloid, depozite de amiloid focale găsite în mezangiului glomerulului în pol, dar pe măsură ce boala progresează, ei se pot răspândi la periferia mănunchiului capilare. În acest caz, nu se produce proliferarea celulelor mezangiale, membrana bazală a glomerulilor rămâne intactă. Depunerea de amiloid progresiva conduce la infiltrarea inegală a peretelui capilar, de-a lungul primei suprafețe a membranei endoteliale bazale a glomerulilor și în etapele ulterioare - în spațiul subepitelial acoperind treptat întregul mănunchi capilar. Pe măsură ce amiloidul se acumulează în glomeruli, se observă modificări ale membranei bazale, ceea ce pare a fi rar sau complet absent în depozitele mari de amiloid. In cazurile avansate, structura normală glomerular este rupt din cauza dispariției granițelor dintre masele de amiloid și membrana bazală glomerulară. În stadiul final, este posibilă înlocuirea completă a glomerulilor cu amiloid.

S-a constatat că, atunci când intră în contact cu podocite subepiteliale depozite de amiloid apar răspândirea nozhkovyh proceselor podocyte, iar în unele zone - desprindere de membrana bazală cu afloriment sale. Aceste modificări se corelează cu severitatea proteinuriei. Podocitele joacă un rol-cheie în repararea glomerulilor în amiloidoza rinichilor. În timpul fazei de reparatorie care durează mai mulți ani podocitelor a redus treptat, iar ei încep să sintetizeze membrana substanță subsol, care formează un nou strat de membrană, care este însoțită de o scădere a proteinurie și funcția renală îmbunătățită.

Amiloidul este, de asemenea, depozitat în alte structuri renale: în membrana bazală a tubulilor (în principal distal și bucla Henle), interstițiu, pereții vaselor.

Simptomele amiloidozei renale se manifesta izolat, de obicei, și caracterizat prin proteinurie curs constant progresiva la cei mai mulți pacienți (80%) de tip AA, cu o succesiune de etape: nefrotic proteinuric, insuficiență renală cronică. Cu tipul de amiloidoză AL, stadializarea fluxului de nefropatie amiloidă este mai puțin pronunțată.

Caracteristicile speciale ale amiloidozei renale includ leucocituriei rare și hematurie (sedimente „slabe“ urină) și hipertensiune, care, chiar la punctul de insuficiență renală cronică doar 20% dintre pacienții cu tip AA amiloidoza, și chiar mai rar tip AL amiloidoză. Sindromul nefrotic și mărimea mare a rinichilor persistă în dezvoltarea și progresia insuficienței renale cronice.

Dimensiunea Proteinuria nu s-au corelat cu severitatea depozitelor de amiloid in rinichi (cu leziuni predominant vasculare pot fi proteinurie minimă) și depinde de gradul de degradare tsitov dedesubt. Pierderea maximă a proteinelor se regăsește prin zonele membranei bazale care sunt impregnate cu amiloid și sunt lipsite de acoperire epitelială.

Funcția renală în amiloidoză se corelează cu severitatea leziunilor tubulo-interstițiale care duc la fibroza interstițială. Aceste date sugerează generalizarea anumitor mecanisme ale progresiei nefropatiei amiloide și a insuficienței renale cronice prin dezvoltarea fibrozei tubulointerstițiale. O contribuție determinantă la progresia insuficienței renale la pacienții cu amiloidoză poate fi, de asemenea, realizată prin hipertensiune arterială, datorită afectării glomerulare ischemice agravante.

Amiloidoza rinichilor la majoritatea pacienților este diagnosticată numai în stadiul de sindrom nefrotic, la 33% - chiar mai târziu, în stadiul insuficienței renale cronice. În cazuri rare, nefropatia amiloidă se poate manifesta prin sindromul nefritic acut și macrogematuria, ceea ce face ca diagnosticarea să fie și mai dificilă. Sindromul Fanconi și tromboza venelor renale sunt, de asemenea, descrise.

Insuficiența cardiacă este observată la marea majoritate a pacienților cu amiloidoză de tip AL și la unii pacienți cu amiloidoză de tip ATTR; pentru amiloidoza de tip AA, afectarea inimii nu este tipică. Ca rezultat al înlocuirii miocardului cu mase amiloide, se dezvoltă miocardiopatia restrictivă.

Determinată clinic cardiomegalie, tonuri de inima fara voce, dezvoltarea de boli cardiace precoce (22% dintre pacienți deja la debutul bolii), care progresează rapid și aproape 50% dintre pacienți, împreună cu aritmii este cauza morții. Particularitatea insuficienței cardiace în AM-amiloidoza primară este refractarea acesteia la terapie.

Tulburări de ritm și de conducere cu tip AL amiloidoză variat: fibrilație atrială, tahicardie supraventriculară, sindrom preexcitatie, ventriculare diverse blocadă și sindromul de sinus bolnav. Datorită depunerii amiloidului în arterele coronare, este posibil să se dezvolte un infarct miocardic găsit la autopsie la 6% dintre pacienți. Depunerile de amiloid în structurile supapelor simulează o imagine a defectelor valvulare.

Principalul simptom al amiloidozelor cardiace la ECG este scăderea tensiunii complexului QRS. Este descris un tip de ECG asemănător infarctului.

Metoda cea mai potrivită pentru diagnosticarea cardiomiopatia amiloidică considerata-TII ecocardiografie, care poate fi folosit pentru a diagnostica îngroșare simetrică a peretelui ventricular, dilatarea atrială, regurgitare ingrosare, sânge, efuziunea pericardica, miocardice simptome disfuncția diastolică. Pentru diagnosticul de amiloidoza cardiaca este de asemenea posibil să se efectueze scintigrafia miocardică cu technețiu marcat cu izotop pirofosfat, dar nu are avantaje față de ecocardiografie.

Sindromul semnificativ de prognostic semnificativ în amiloidoza de tip AL este hipotensiunea arterială ortostatică, observată la 11% dintre pacienți deja la momentul diagnosticului. De obicei, acest simptom este asociat cu înfrângerea sistemului nervos autonom și în cazuri severe este însoțit de afecțiuni sincopale. Hipotensiunea arterială apare și la pacienții cu amiloidoză de tip AA, dar în acest caz este asociată mai des cu insuficiența suprarenală datorată depunerii amiloidului în glandele suprarenale.

Înfrângerea sistemului respirator apare în amiloidoza primară la aproximativ 50% dintre pacienți, iar în secundar - în 10-14%. În cele mai multe cazuri, este asimptomatică sau cu simptome clinice sărace. Când de tip AL amiloidoza unul dintre primele semne ale bolii pot fi raguseala sau schimbare de ton de voce din cauza depunerea de amiloid în corzile vocale, de avansarea apariția în tractul respirator distal. În plămâni, amiloidul este depozitat în principal în septa alveolară (care conduce la apariția dispneei și a tusei) și la pereții vaselor. Atelectazia și infiltratele în plămâni sunt, de asemenea, descrise. Imaginea radiologică este nespecifică, moartea datorată insuficienței respiratorii progresive rareori apare.

Înfrângerea organelor digestive este observată în amiloidoză în 70% din cazuri. La 25% dintre pacienții cu amiloidoză primară de AL, se observă leziuni esofagiene amiloide , manifestate în principal prin disfagie, care poate fi unul dintre primele simptome ale bolii.

Înfrîngerea stomacului și a intestinelor este ulcerație și perforație a pereților cu posibile sângerări și obstrucție mecanică prepiloricheskoy obstrucției gastrice sau intestinale datorită depunerii maselor de amiloid. Pacienții cu leziuni predominante ale colonului pot prezenta simptome clinice care imită colita ulcerativă.

Manifestare gastro - intestinală frecventă a AL-amiloidoza, sărbătorită aproape 25% dintre pacienți, există diaree cu motor greu cu malabsorbție secundară. Cauza diareei severe în acest caz, împreună cu infiltrarea peretelui intestinal, incluzând, naps amiloid la pacientii cu tip AL amiloidoză este autonom (vegetativ) disfuncție, sindrom de malabsorbtie adevărat apare la aproximativ 4-5% dintre pacienți. Cu amiloidoza de tip AA, diareea severă este de asemenea posibilă; uneori poate fi singura manifestare clinică a amiloidozei.

Leziuni hepatice la AA- și amiloidoza AL-tipuri a fost observată în aproape 100% din cazuri, acest lucru se va observa o creștere a ficatului 3 și creștere de 4 ori a transpeptidazei y-glutamil și fosfatazei alcaline. Boala hepatică severă cu hepatomegalie severă și semne grele dislocate ale colestază remarcat semnificativ mai puțin frecvent (la 15-25% dintre pacienți); este mai tipic pentru amiloidoza AL. În acest caz, în ciuda hepatomegaliei pronunțate, funcția hepatică rămâne de obicei intactă. Un semn rar de amiloidoză este ficat intrahepatic hipertensiune portală, care este combinat cu icter sever, colestază, insuficiență hepatică și indică mult vin leziuni cu riscul de sângerare esofagiene, coma hepatică. În unele variante ale ALS-amiloidoză familială, este descrisă sângerare intrahepatică spontană severă.

Creșterea splinei cauzată de deteriorarea amiloidului are loc la majoritatea pacienților și, de obicei, însoțește mărirea ficatului. Splenomegalia poate fi însoțită de hipersplenism funcțional, care duce la trombocitoză. O manifestare rară a amiloidozei splinei este ruptura sa spontană.

Deteriorarea sistemului nervos reprezentat de simptomele de neuropatie periferică și disfuncția autonomă au fost observate la 17% dintre pacienții cu tip AL amiloidoză la pacientii cu neuropatie amiloidă familială de diferite tipuri (ATTR, AApoAl și colab.). Tabloul clinic al neuropatice pentru toate tipurile de amiloidoză, aproape identice, deoarece procese similare, datorită în principal degenerarea tecii de mielină a compresiei nervoase si nervoase trunchiuri depozite de amiloid și ischemia rezultată din depozite de amiloid în pereții vaselor.

În cele mai multe cazuri, există o neuropatie distale simetrică cu o progresie constantă. La instalarea leziunilor sistemului nervos, se observă în principal tulburări senzoriale, în primul rând durere și temperatură, mai târziu de vibrații și sensibilitate pozițională, apoi se atașează perturbații motorii. Primele simptome ale neuropatiei sunt parestezia sau disestezia dureroasă (amorțeală). Terminalele inferioare sunt implicate în procesul patologic mai des decât cele superioare.

Disfuncțiile disfuncționale sunt adesea manifestate prin hipotensiune arterială ortostatică (vezi mai sus), uneori cu sincopă, diaree, afectare a funcției vezicii urinare, impotență.

La 20% dintre pacienții cu tip AL amiloidoză, majoritatea pacienților cu amiloidoză dializă, la unii pacienți cu ATTR identifica sindromul de tunel carpian datorită comprimării amiloidului mediana a nervului depus în ligamentele mâinii. Punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin sindromul de durere intensă, și parestezii la nivelul degetelor I-III perie atrofie progresivă a mușchilor tenară. Caracteristicile speciale ale sindromului de tunel carpian includ dezvoltarea preferențială în timpul amiloidoză dializei pe de altă parte, în cazul în care se formează fistulei, precum durere crescută în timpul hemodializei, posibil ca rezultat al unei fistule induse fenomen fura, ceea ce duce la ischemie a nervului median.

Leziunile cutanate sunt observate la aproape 40% dintre pacienții cu amiloidoză primară și, mai rar, la pacienții cu tip AA. Varietate caracteristică a manifestărilor, dintre care cele mai frecvente sunt hemoragiile paraorbital (patognomonice pentru amiloidoza AL), care apar la cel mai mic stres. De asemenea, sunt descrise papule, plăci, noduli și erupții cu bule. Adesea observată o indurare a pielii, similară sclerodermiei. O variantă rară de leziune a pielii cu amiloidoză de tip AL este o încălcare a pigmentării (de la amplificarea pronunțată până la albinismul total), alopecie, tulburări trofice.

Înfrângerea sistemului musculoscheletal este caracteristică pacienților cu amiloidoză dializată și rareori (în 5-10% din cazuri) apare la pacienții cu tip AL (cu excepția modificărilor osoase la mielom). În acest caz, natura depunerii de amiloid este similară: amiloidul este depus în oase, cartilajul articular, sinovia, ligamentele și mușchii.

Atunci când dializa amiloidoza este cea mai frecventa triada de simptome: umăr congelate, sindromul de tunel carpian și înfrângerea tendon teaca de încheietura mâinii flexor, ceea ce duce la dezvoltarea unei contracturi-ing ori deget. În plus, ele se caracterizează prin dezvoltarea de leziuni osoase chistice datorate depunerii de amiloid. Tipice sunt chisturile amiloide în oasele încheieturii și capetele oaselor tubulare. De-a lungul timpului, aceste depozite cresc în dimensiune, provocând fracturi patologice.

Un semn frecvent de amiloidoză de dializă este, de asemenea, spondiloartropatia distructivă ca urmare a implicării amiloid a discurilor intervertebrale, în principal în coloana cervicală.

Depunerile de amiloid în mușchi sunt mai frecvent observate în amiloidoza primară. Acestea se manifestă prin pseudohipertrofie sau atrofie a mușchilor, care împiedică mișcarea, durerea musculară.

Macroglossia - patognomonice tip AL amiloidoza apare la aproximativ 20% dintre pacienți, deseori combinate cu alte grupuri psevdogipertrofiey mușchii striați și au cauzat infiltrarea severă a mușchilor amiloide. În cazurile severe, macroglossia complică nu numai consumul de alimente și vorbire, ci duce și la obstrucția căilor respiratorii. Cu amiloidoza AA nu se dezvoltă.

Printre altele insuficienta de organ in amiloidoza cunoscut implicarea tiroidei cu dezvoltarea hipotiroidism clinic (tip AL amiloidoză), cu apariția simptomelor de insuficienta corticosuprarenala a acestora (de multe ori cu tip AA amiloidoza), glandele exocrine, ceea ce duce la apariția uscat sindrom, limfadenopatia. Rareori (descris în al- și tipurile de ATTR-amiloidoză) apare boala de ochi.

[1], [2], [3], [4], [5]