Alveolita fibroasă idiopatică: diagnostic

Date de laborator

1. Un test de sânge general - numărul de globule roșii și valorile hemoglobinei sunt, de obicei, normale, totuși, cu dezvoltarea insuficienței respiratorii severe, apar eritrocitoză și crește nivelul hemoglobinei. La 25% dintre pacienți, este posibil un ușor grad de anemie normochromică. Numărul de leucocite este normal sau moderat crescut, cu un curs acut al bolii, se observă o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Creșterea caracteristică a ESR, cea mai pronunțată, cu o activitate înaltă a procesului inflamator.
2. Analiza generală a urinei fără modificări semnificative. Odată cu dezvoltarea inimii pulmonare decompensate, există o proteinurie moderată, o microematurie.
3. Analiza biochimică a concentrațiilor sanguine seromucoide, haptoglobinei, a2 și y-globulinei în sânge (acești indicatori reflectă activitatea procesului patologic). Caracteristică este, de asemenea, o creștere a nivelului LDH, ale cărei surse sunt macrofage alveolare și alveolocite de tip 2. Nivelurile LDH se corelează cu activitatea procesului patologic din plămâni.

O importantă activitate marker de fibrozare idiopatică alveolită este creșterea nivelului seric al glicoproteinelor surfakganga A și D, din cauza unei creșteri semnificative a permeabilității membranei alveolo capilare.

Odată cu dezvoltarea inimii pulmonare decompensate, este posibilă o creștere moderată a conținutului de bilirubină, alanin aminotransferază, gama-glutamil transpeptidază în sânge.

4. Immunoassay Blood - caracterizat prin reducerea numărului de limfocite T și T-supresor creștere ajutoare, crește nivelul general al imunoglobulinelor și crioglobuline, titruri crescute ale factorului reumatoid și antinuclear poate protivolegochnyh apariția anticorpilor, complexe imune circulante. Aceste modificări reflectă intensitatea proceselor autoimune și inflamații pulmonare interstițiale.

În ultimii ani, se acordă o mare importanță definiției antigenilor mucinei din sânge, care reflectă atât intensitatea inflamației în interstițiu pulmonar, cât și severitatea proceselor autoimune. Mucinele sunt glicoproteine de suprafață care asigură "lipirea", unirea celulelor epiteliale (inclusiv alveolocitele) și formarea unui monostrat. Nivelul mucinelor din sânge reflectă hiperplazia și hipertrofia alveolocitelor de tip 2 și funcția lor de mucinogeneză crescută. În plus, mucinele pot fi produse de celule calciforme ale epiteliului bronșic și ale celulelor secretoare ale glandelor stratului submucosal. Mucinele sunt markeri ai activității procesului patologic și a expresiei reacțiilor autoimune. În serul de sânge cu alveolită idiopatică fibroasă, se detectează antigene mucinice SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Lavajul Studiul bronhiilor (obtinute prin lavaj bronhiilor) - semnificativ crescut numărul de neutrofile, eozinofile, limfocite, macrofage alveolare, activitate crescută proclitic enzime elastaza și colagenaza (în stadiile mai târzii ale fibrozante idiopatice alveolită posibila activitate de reducere a proteolizei) conținutului a crescut foarte mult de complexe imune, IgG .

Caracteristic pentru alveolita curenta activa este asocierea neutrofile-eozinofile si limfocitoza pronuntata. Se observă o eozinofilie severă a fluidului de lavaj bronșic la pacienții cu prognostic nefavorabil și răspuns scăzut la tratamentul cu glucocorticoizi. Compoziția citologică a lichidului de lavaj bronșic este afectată de fumat: macrofagele alveolare, neutrofilele, eozinofilele sunt semnificativ mai mari în comparație cu nefumătorii.

De mare importanță este definirea în lichidul de lavaj a lipidelor bronșice și a anumitor proteine care reflectă sinteza și funcționarea surfactantului. Au fost făcute următoarele modificări:

• nivelul general al fosfolipidelor scade (cu cât nivelul lor este mai scăzut, cu atât prognosticul este mai rău);
• compoziția fracționată a modificărilor totale ale fosfolipidelor (raportul dintre fosfatidilglicol și fosfatidilinozitol scade);
• conținutul de agent de contaminare a proteinelor-A scade (acest semn se corelează cu activitatea alveolitei).

Activitatea procesului inflamator în alveolita idiopatică fibroasă este de asemenea indicată de concentrația ridicată în lichidul bronșic lavaj al următoarelor componente:

• mucin-antigene KL-6 - produse de secreție a alveolocitelor de tip 2;
• procolagen-3 peptidaza (secreta prin fibroblaste);
• elastază (produsă de celule neutrofile);
• histamina și triptaza (excretate în timpul degranulării celulelor mastocite);
• enzima de conversie a angiotensinei (produsă de celulele endoteliale);
• fibronectina și vitronectina - componente ale matricei extracelulare.

6. Analiza sputei - fără modificări semnificative. Prin adăugarea de bronșită cronică, numărul de leucocite neutrofile crește.

Cercetare instrumentală

Radiografia plămânilor este cea mai importantă metodă de diagnosticare a alveolitei fibroase idiopatice. Există schimbări bilaterale, în special în părțile inferioare ale plămânilor.

M. M. Ilkovich (1998) oferă trei variante de modificări radiologice în alveolita idiopatică fibroasă:

• leziunea primară a țesutului pulmonar interstițial (varianta murală);
• Alveolită primară (varianta desquamativă);
• Imagine cu raze X corespunzătoare "luminii de tip fagure de miere".

Varianta cu leziune primară este caracterizată prin țesut interstițial în stadiile incipiente ale bolii pulmonare scăderea transparenței „mată“ tip, unele scădere a volumului de inferioare lobii pulmonari, a redus rădăcini structurale, împletitură model pulmonare deformare, modificări muftoobraznymi perivasculare peribronhială. Ca fundal asupra progresiei ELISA tyazhistosti ajustare grosier și model pulmonare apar rotunjite cu diametrul de înălbire chistică 0,5-2 cm ( „fagure de miere“). În etapele ulterioare de fibrozare idiopatica alveolita posibil traheea traheomegaliya și deviere spre dreapta.

Varianta cu leziunea predominantă a alveolelor (varianta desquamativă) este caracterizată de o întunecare bilaterală infiltrativă de severitate și amploare diferite.

În formarea hipertensiunii pulmonare, există o extindere a ramurilor principale ale arterei pulmonare.

Johnson și colab. (1997) consideră următoarele semne radiografice ca fiind cele mai caracteristice pentru alveolita idiopatică fibroasă:

• a evidențiat diminuarea nodulară liniară (51%);
• modificări ale tipului de "plămân celular" (15%);
• modificări ale tipului de sticlă mată (5%).

Tomografia computerizată este metoda de lumina, foarte informativ de diagnosticare leziuni pulmonare în alveolita fibrozantă idiopatică și permite detectarea modificărilor de interstițiul pulmonar în stadiul bolii, atunci când radiografia convențională nu le detectează.

Cele mai caracteristice semne ale alveolitei fibroase idiopatice cu tomografie computerizată a plămânului sunt:

• îngroșarea inegală a septei interalveolare și interlobulare (modelul ochiului de plasmă, cel mai pronunțat în regiunile subpleuroase și bazale ale plămânilor);
• reducerea transparenței câmpurilor pulmonare ale „mat“ tip (această caracteristică este detectată cu îngroșarea minimă a pereților alveolari, umplerea parțială interstițial sau alveolar celulelor, detritus lichid);
• semne de "plămân celular" (dezvăluit în 90% din cazuri) sub formă de celule de aer cu dimensiuni cuprinse între 2 și 20 mm în diametru (determinate mult mai devreme decât cu radiografia pulmonară).

Angiopulmonografie - permite evaluarea stării fluxului sanguin pulmonar la pacienții cu alveolită idiopatică fibroasă. Expansiunea identificată a ramurilor centrale ale arterelor pulmonare, îngustându-le și contururi neclare la periferie, încetinind fazei fluxului sanguin arterial, prezența zonelor de șunt arterio rapide, opacifierea venos accelerat.

Examinarea scintigrafică a plămânilor cu ajutorul metodei radioactive Ga permite evaluarea activității alveolitei, deoarece acest izotop este concentrat în țesuturi modificate prin inflamație. Gali se leagă de receptorii transferinei, care sunt exprimați numai pe membranele macrofagelor alveolare active și, prin urmare, se observă o acumulare mai intensă de galiu în alveolita activă. Coeficientul de acumulare a izotopilor depinde de severitatea alveolitei și nu depinde de prevalența acesteia.

Positron scanare tomografică a plămânilor după inhalare triaminpentaatsetata dietilen marcate cu technețiu-99 C-Tc-DTPA) - permite evaluarea permeabilitatea membranei alveolo capilare și identificarea DAD. Cu un proces inflamator activ pronunțat, timpul de înjumătățire prin eliminare al izotopului (T1 / 2) este semnificativ redus.

Bronhoscopia - nu joacă un rol semnificativ în diagnosticarea alveolitei fibroase idiopatice. O bronhoscopie poate dezvălui o imagine a bronșitei catarale moderate.

Examinarea funcției de respirație externă. Pentru alveolita idiopatică fibroasă, complexul simptomatic al ventilației pulmonare este caracteristic:

• creșterea frecvenței respiratorii;
• o scădere a volumului de inspirație;
• Reducerea ZHEL, volumul pulmonar rezidual, capacitatea pulmonară totală;
• creșterea rezistenței elastice a plămânilor;
• scăderea difuziei plămânilor;
• absența încălcărilor permeabilității bronhice sau a modificărilor puțin exprimate în acesta.

Trebuie remarcat faptul că cifrele spirografie precoce a bolii poate fi normal, dar în același timp, poate avea valori de reducere a capacității pulmonare totale, capacitatea funcțională reziduală și volumul rezidual, care este detectată prin metoda corp pletismografie sau diluarea gazului. Reducerea capacității pulmonare totale se corelează cu severitatea răspunsului inflamator în țesutul pulmonar și, din păcate, cu un prognostic nefavorabil.

Metoda extrem de sensibil pentru analiza stadiu precoce ELISA este curba de presiune-volum (prin măsurarea presiunii în treimea medie a esofagului, care corespunde presiunii intrapleural, urmată de înregistrarea presiunii și a volumului pulmonar în întreaga gamă VC). Prin această tehnică, se descoperă o scădere a alungirii pulmonare și o scădere a volumului pulmonar.

O importanță deosebită este și determinarea difuziei plămânilor, care este studiată utilizând metoda unică de inhalare a gazului de testat (monoxid de carbon) cu stop respirator. În ultimii ani se folosește tehnica unei singure inhalări de monoxid de carbon fără întârziere de respirație, cu o expirație lină graduală. Pentru alveolita fibrozantă idiopatică caracterizata prin capacitatea redusa de difuzie a plămânilor, care este cauzată de o scădere a volumului pulmonar, îngroșarea membranei alveolo capilare, scăderea rețelei capilare.

În progresie marcată a procesului patologic în pneumonită interstițială acută pot forma tulburări obstructive la nivelul căilor aeriene periferice, care poate avea loc printr-o scădere a volumului expirator forțat în prima secundă.

Trebuie remarcat faptul că studiul capacității funcționale a plămânilor trebuie efectuat nu numai în repaus, ci și în timpul exercițiilor fizice, ceea ce este deosebit de important pentru detectarea tulburărilor într-un stadiu incipient al bolii.

Investigarea compoziției gazelor din sângele arterial. În stadiile incipiente ale bolii, numai prin efort fizic se observă o scădere a presiunii parțiale a oxigenului, dar pe măsură ce progresează boala, hipoxemia apare în repaus. Hipercapnia se dezvoltă în stadiul terminal al alveolitei fibroase idiopatice (o creștere pronunțată a saturației sângelui cu dioxid de carbon).

Biopsia pulmonară deschisă - această metodă este considerată "standardul de aur" pentru diagnosticarea alveolitei fibroase idiopatice. Informativitatea metodei depășește 94%. Biopsia este efectuată din mai multe locuri ale plămânilor - cu cele mai mari și mai puțin modificări în funcție de radiografie și tomografie computerizată a plămânilor. Se recomandă administrarea a 2-4 eșantioane din lobii inferiori și inferiori ai plămânului. Bioptitele sunt supuse unor studii microscopice morfologice, bacteriologice, virologice, imunofluorescente, imunohastochimice și electronice. Cu ajutorul acestor metode, modificările tipice pentru alveolita idiopatică fibroasă sunt evidențiate.

În ultimii ani, biopsia pulmonară escortată în televiziune a devenit din ce în ce mai răspândită.

Pentru diagnosticul alveolita fibrozantă idiopatică a propus, de asemenea, ac biopsie percutană a plămânilor, care este informativ aproximativ 90%, dar numărul de complicații (mai ales pneumotorax) este de aproximativ 30%.

Biopsia pulmonară transbronsica este rar folosit din cauza mici informative în diagnosticul alveolita fibrozantă idiopatică, dar are o valoare pentru diagnosticul diferențial al sarcoidoza, bronșiolită obliterantă, carcinomul bronhogenic.

ECG - se determină modificările caracteristice inimii pulmonare cronice (semnele hipertrofiei miocardice a ventriculului drept, abaterea axei electrice a inimii spre dreapta).

Criterii de diagnosticare a alveolitei fibroase idiopatice

Principalele criterii pentru diagnosticarea alveolitei idiopatice fibroase sunt:

• dyspneea progresivă (care nu se datorează nici unei alte boli);
• cianoză difuză de cenușă cenușie;
• scurtarea fazelor de inspirație și expirare;
• crepitația constantă "blândă", ascultată de ambii plămâni;
• modificări predominant interstițiale la ambii plămâni,
• bilaterale infiltrative bilaterale de severitate și amploare variabile, o imagine a "plămânului celular" cu examinarea radiografică a plămânilor);
• tip restrictiv de insuficiență respiratorie (în funcție de spirografie);
• hipoxie fără hipercapnie în repaus sau numai cu efort fizic;
• un model caracteristic morfologic al probelor de biopsie pulmonară;
• absența unei legături între apariția acestor criterii și orice factor etiologic de încredere.

Diagnostic diferențial

Cel mai adesea, alveolita idiopatică fibroasă trebuie diferențiată cu următoarele boli.

1. Sindromul alveolitei fibroase în bolile țesutului conjunctiv difuz. Semnele care disting acest sindrom de alveolita idiopatică fibroasă sunt:
   • prezența manifestărilor sistemice severe (leziuni ale pielii, rinichilor, mușchilor, articulațiilor, sistemului nervos); trăsăturile clinice ale acestor manifestări sunt caracteristice anumitor forme nosologice ale bolilor țesutului conjunctiv difuz;
   • frecvența prezenței unui sindrom de poliserozită (în special la un lupus eritematos sistemic);
   • sindrom articular;
   • Determinarea autoanticorpilor specifici pentru entități clinice definite bolile difuze ale țesutului conjunctiv (anticorpi antinucleari în lupus eritematos sistemic, factor reumatoid - artrita reumatoida, etc.);
   • absența dispnee progresivă în mod constant.
2. Sarcoidoza plămânilor din alveolita idiopatică fibroasă este caracterizată prin următoarele caracteristici caracteristice:
   • leziuni sistemice (cele mai frecvent afectate ganglionii limfatici bazali, plămânii, pielea, articulațiile, mai puțin frecvent - ficat, splină, inimă, sisteme nervoase și endocrine);
   • prezența sindromului Löfgren (combinație de lyfridă, eritem nodosum, poliartrita);
   • o reacție Kveim pozitivă (vezi " Sarcoidoză ");
   • niveluri crescute ale sângelui enzimei de conversie a angiotensinei;
   • absența insuficienței respiratorii progresive severe de tip restrictiv (la unii pacienți sunt posibile manifestări moderate ale acestora);
   • flux relativ benign și malosimptomatic;
   • prezența tuberculilor sarcoidici specifici pe mucoasa bronhică (dezvăluită prin bronhoscopie);
   • detectarea granuloamelor caracteristice epitelio-celulare în probele de biopsie ale țesutului pulmonar obținute cu biopsie transbronchială.
3. Tuberculoza diseminată a plămânilor. Spre deosebire de alveolita idiopatică fibroasă, tuberculoza pulmonară diseminată se caracterizează prin:
   • date anamnestice (contactul cu un pacient cu tuberculoză, tuberculoza anterioară a plămânilor sau a altor organe);
   • pleurisia fibrină sau exudativă recurente;
   • leziunea frecventă a tuberculozei altor organe și sisteme (rinichi, coloanei vertebrale etc.);
   • modificări radiografice caracteristice (o mulțime de umbre focale simetrice mici în toate câmpurile pulmonare cu dimensiuni de 1-2 mm cu o zonă de inflamație perifocală, uneori formarea de caverne);
   • teste de tuberculină pozitive;
   • detectarea bacilului tuberculic în spută, apele de spălare a bronhiilor.
4. Alveolita alergică exogenă. O caracteristică caracteristică a alveolitei alergice exogene este o legătură clară între evoluția bolii și un factor etiologic cunoscut.
5. Pnevmokotozy. Cele mai importante semne care disting pneumoconioza de alveolita idiopatica fibroasa sunt:
   • legătura dintre evoluția bolii și munca în producția de praf;
   • localizarea predominantă a modificărilor radiografice în câmpurile pulmonare medii și laterale și tendința de a uni fazele mici focale în medii și mari;
   • detectarea granuloamelor silicotice în probele de biopsie ale țesutului pulmonar.
6. Hemosideroza idiopatică. Principala caracteristică distinctivă a hemosiderozei plămânilor este o combinație de hemoptizie, anemie, insuficiență respiratorie de tip restrictiv.

Programul de cercetare

1. Test de sânge general.
2. Studii imunologice: determinarea conținutului de limfocite B și T, subpopulații ale limfocitelor T, imunoglobuline, complexe imune circulante.
3. Analiza biochimică a sângelui: determinarea proteinei totale, fracțiuni proteice, haptoglobina, seromucoid, bilirubina, alanină și aminotransferaza aspartic, ureea, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografia plămânilor (de preferință o tomografie computerizată a plămânilor).
6. Determinarea compoziției gazului din sânge.
7. Spirografie.
8. Investigarea fluidului de lavaj bronșic: determinarea compoziției celulare, lipide și proteine ale agentului tensioactiv, enzime proteolitice, antigene mucinice.
9. Deschide biopsia pulmonară.

Exemple de formulare a diagnosticului

1. Alveolita idiopatică fibroasă, curs acut, insuficiență respiratorie a II-lea.
2. Alveolită fibroasă idiopatică, curs cronic, progresie lentă, insuficiență respiratorie a II-lea, inima pulmonară compensată cronică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]