Tulburare de panică cu sau fără agorafobie: tratament

Dacă se diagnostichează o tulburare de panică (cu sau fără agorafobie) și sunt excluse patologiile somatice sau neurologice, ISRS sunt de obicei utilizate ca medicamente alese, dar în unele situații se face o excepție.

La majoritatea pacienților cu tulburare de panică, în special în cazul depresiei majore comorbide sau cu antecedente de utilizare incorectă a substanței, tratamentul trebuie să înceapă cu SSRI. Inițial, pacienților cu tulburare de panică li se prescriu doze foarte mici: 5-10 mg fluoxetină, 25 mg fluvoxamină, 25 mg sertralină sau 10 mg paroxetină. Pacientul trebuie să fie pe deplin informat cu privire la efectele secundare ale ISRS, o atenție specială ar trebui acordată unei posibile creșteri a excitabilității. Ar trebui să menționeze, de asemenea, efectele secundare în sfera sexuală și riscul apariției unei stări maniacale. Medicul trebuie să acorde atenție tratamentului concomitent. Inițial, SSRI-urile sunt prescrise dimineața, având în vedere posibilitatea excitației. Dar, unii pacienți, dimpotrivă, suferă de somnolență - în acest caz, este recomandabil să transferați drogul în seara.

Doza de SSRI crește treptat, de obicei o dată pe săptămână, observând cu atenție dacă aceasta se datorează creșterii dozei de creștere a anxietății sau creșterii atacurilor de panică. După câteva săptămâni, doza poate fi crescută mai repede. Cu anxietate crescândă, doza este redusă sau crește mai lent. Nu se utilizează controlul concentrației SSRI în sânge în practica clinică, dar poate fi necesară monitorizarea concentrației de medicamente concomitente, de exemplu, antidepresivele triciclice.

Efectul anxiolitic al SSRI se manifestă de obicei nu mai devreme de o săptămână după inițierea terapiei. Efectul terapeutic atinge un maxim în câteva săptămâni sau luni - în funcție de tolerabilitatea medicamentului și, în consecință, de creșterea dozei. Cu tulburare de panică, aceleași doze sunt eficiente ca în cazul depresiei majore. Limita inferioară a dozei efective corespunde la 20 mg / zi de fluoxetină și paroxetină, 50 mg / zi de sertralină, 150 mg / zi de fluvoxamină, 40 mg / zi de citalopram. Doza zilnică a majorității SSRI poate fi administrată o dată pe zi.

Deși nu există date concludente privind beneficiile eficacității unui medicament dat, există un număr de factori care influențează alegerea medicamentului la acest pacient. De exemplu, în cazul în care pacientul, împreună cu ISRS ar trebui să ia alte medicamente, SSRI alegere depinde de efectul său asupra citocromului P450 - necesitatea de a evita prescrierea unui medicament care, afectează metabolismul altor mijloace, poate duce la complicații. În plus, este necesar să se țină seama de diferențele dintre parametrii farmacocinetici. Astfel, pacienții "nedisciplinați" preferă să prescrie medicamente cu o perioadă lungă de eșalonare, de exemplu, fluoxetină. Dacă pacientul nu ia un medicament cu o perioadă scurtă de timp pentru eliminare, atunci poate apare un sindrom de întrerupere cu o revenire a anxietății. Dar atunci când luați un medicament cu o perioadă lungă de eliminare pe jumătate, aceste fenomene sunt rare. Dar dacă pacientul va trebui să prescrie alte medicamente, este mai bine să alegeți un ISRS cu o perioadă de eliminare mai scurtă. De aceea, din cauza unei perioade lungi de viață, concentrația fluoxetinei în sânge rămâne suficient de mare pentru câteva săptămâni după întreruperea tratamentului. Acest lucru face dificilă prescrierea altor medicamente, în special inhibitorii MAO și antidepresivele triciclice, care sunt adesea prescrise în cazuri care sunt rezistente la tratament.

Benzodiazepinele cu potențial ridicat sunt indicate pentru tulburări de panică, în principal în două situații. În primul rând, benzodiazepine poate fi medicamentul ales la pacienții care nu au o dependență de medicamente psihotrope si depresie majora comorbid, atunci când aveți nevoie pentru a opri rapid paralizarea anxietatea pacientului (efectul SSRI este prea lent). Dar chiar și în absența indicațiilor anamnestice privind abuzul de substanțe psihotrope, pacientul trebuie informat în detaliu despre riscul de dependență fizică. Din cauza acestui risc, benzodiazepinele sunt considerate medicamente de linia a doua în tratamentul tulburării de panică. De obicei, pacienții sunt prescrisi cu SSRI și benzodiazepinele sunt utilizate numai în stadiul inițial pentru ameliorarea rapidă a simptomelor.

În plus, este preferabilă utilizarea benzodiazepinelor la pacienții cu anemieză cu o afecțiune maniacală. Spre deosebire de alte tratamente pentru tulburarea de panică, benzodiazepinele nu provoacă manie și pot fi utilizate pentru a trata această afecțiune.

Tratamentul cu benzodiazepine, precum și SSRI, începe cu doze mici. Clonazepamul este de obicei preferat, în parte datorită riscului crescut de sindrom de întrerupere a tratamentului atunci când se administrează alprazolam. Cu toate acestea, există rapoarte izolate că clonazepam cauzează adesea o creștere a depresiei decât alprazolamul. La mulți pacienți, clonazepamul este eficace într-o doză de 0,25-0,5 mg de 2-3 ori pe zi (dacă este necesar, este permisă administrarea suplimentară a aceleiași doze). Cu o tulburare de panică ușor exprimată, doza zilnică eficientă nu depășește, de obicei, 2 mg. Dar, uneori, pentru a obține o remisiune completă, doza trebuie crescută la 4 mg pe zi. Tratamentul cu alprazolam începe cu o doză de 0,25-0,5 mg de 3 ori pe zi, urmată de o creștere la 2-6 mg pe zi. Dar, în unele cazuri, doza trebuie crescută la 10 mg / zi - doza maximă recomandată. Datorită perioadei scurte de jumătate de eliminare, alprazolam este prescris de 4 ori pe zi, dacă este necesar, este permisă o doză suplimentară.

Cu efect pozitiv, administrarea medicamentului trebuie prelungită timp de cel puțin 6 luni. Odată cu retragerea benzodiazepinelor, pot apărea simptome de abstinență. În aceste cazuri, se recomandă o scădere mai lentă a dozei timp de 1-2 luni. Abstinența benzodiazepinelor poate fi facilitată de psihoterapia auxiliară de natură cognitiv-comportamentală. În cazul în care pacientul nu tolerează nici o reducere lentă a dozei, se recomandă înlocuirea medicamentului pe benzodiazepine cu o jumătate de eliminare sau mai adăugați SSRI și numai apoi încercați pentru a anula benzodiazepinelor. Cu un efect bun, tratamentul este recomandabil să continue pentru o lungă perioadă de timp. Dar mulți pacienți încă preferă să anuleze medicamentele cât mai repede posibil.

Când ineficiența ISRS may benzodiazepine, antidepresive triciclice sau un nou inhibitor mixt al recaptării serotoninei și al noradrenalinei (de exemplu, venlafaxina). Înainte de numirea unui antidepresiv triciclic la pacienții cu boli somatice, copii și vârstnici, este necesar un ECG pentru a exclude tulburările de conducere cardiacă. Pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilitatea apariției reacțiilor adverse colinolitice și a hipotensiunii ortostatice. Tratamentul cu venlafaxină, precum și SSRI, trebuie să înceapă cu o doză mică, deoarece poate provoca o creștere tranzitorie a anxietății.

În tulburările de anxietate, antidepresivele triciclice sunt eficiente în aceleași doze ca și în cazul depresiei majore. Tratamentul tulburării de panică cu imipramină începe la o doză de 10 mg de 1-2 ori pe zi, apoi crește la 200 mg / zi (1,5-3 mg / kg / zi). Doza optimă este de 2,25 mg / kg și zi. Ca și în cazul SSRI, o creștere a dozei unui antidepresiv triciclic la începutul tratamentului este graduală, de obicei de 10 mg de 1-2 ori pe săptămână. Nivelul optim este imipramină și N-desmetilimipramină în intervalul 110-140 ng / ml.

Nu există date suficiente privind dozele optime și concentrațiile sanguine ale altor antidepresive triciclice în tratamentul tulburării de panică, iar tratamentul trebuie să se concentreze asupra dozelor și concentrațiilor utilizate în tratamentul depresiei majore. Concentrația de sânge terapeutic pentru desipramină este de 125 ng / ml, nortriptilina - 50-150 ng / ml (aceasta este doar un antidepresiv triciclic, care are un interval terapeutic mai mare pentru depresie este mărginită de mai sus). Doza inițială de desipramină este de obicei de 25 mg pe zi, apoi este crescută la 150-200 mg pe zi, în unele cazuri până la 300 mg pe zi. Tratamentul cu nortriptilină începe, de obicei, cu o doză de 10-25 mg / zi și, ulterior, crește la 100-150 mg pe zi. Adulți sănătoși Cele mai multe somatice nu este nevoie de a monitoriza ECG, dar la copii și la vârstnici trebuie să fie înregistrate ECG înainte de fiecare modificare a dozei, având în vedere potențialele efecte secundare asociate cu conducere cardiacă deteriorată.

Dacă medicamentele din prima și a doua serie sunt ineficiente, pot fi prescrise inhibitori de MAO. Inhibitorii MAO sunt foarte eficienți în tulburarea de panică, dar utilizarea lor este limitată de posibilitatea unor efecte secundare grave. Unul dintre principalele dezavantaje în tratamentul IMAO este necesitatea unei pauze în consumul de medicamente (perioada de "spălare") între anularea SSRI și numirea unui inhibitor de MAO. La impunerea acțiunii lor, este posibil un sindrom serotoninergic. După un tratament cu SSRI cu durată scurtă de acțiune, pauza ar trebui să fie de cel puțin două săptămâni, după administrarea unui medicament cu un timp de înjumătățire prelungit (de exemplu, fluoxetină), o întrerupere a tratamentului medicamentos ar trebui să dureze până la două luni. Tratamentul cu MAOI începe, de obicei, cu o doză mică (15 mg fenelzină sau 10 mg trancilcipromină), apoi se mărește o dată sau de două ori pe săptămână.

Fezabilitatea dezbatuta monitorizarea activității MAO plachetar în depresia majoră ca efect terapeutic se realizează numai dacă inhibarea semnificativă a activității enzimei. În tratamentul anxietății, necesitatea acestei tehnici apare extrem de rar. In tulburarea de panica IMAO administrat, de obicei, de 2-3 ori pe zi, iar doza eficientă phenelzine este de 60-75 mg / zi (aproximativ 1 mg / kg) și Tranilcipromină - 20-30 mg / zi.

Dacă utilizarea MAOI este nedorită, în cazul cazurilor rezistente, doi agenți antipanici sunt combinați, care pot spori efectul celuilalt. De exemplu, pentru a spori efectul SSRI, se adaugă benzodiazepină sau invers. Combinația dintre antidepresivele triciclice și benzodiazepine este, de asemenea, utilizată pe scară largă. Dezavantajul acestei abordări este că efectele secundare ale fiecărui medicament se pot potența și ele. În plus, nu există dovezi concludente care să confirme eficiența acestei abordări. Pentru cele mai multe combinații (inclusiv pentru o combinație de un medicament cu psihoterapie), nu s-au efectuat studii clinice randomizate care să confirme avantajul lor față de monoterapie. Cu o combinație de medicamente, ar trebui să se acorde atenție evitării medicamentelor a căror interacțiune poate duce la consecințe periculoase (de exemplu, ISRS și MAOI). În terapia asociată, se pot utiliza medicamente de a treia linie, incluzând anticonvulsivante (dacă există semne de tulburare bipolară) sau antagoniști ai calciului.

Deși unul dintre aceste scheme reușește în majoritatea pacienților, tulburarea de panică are adesea un curs cronic sau recurent, astfel încât tratamentul ar trebui să fie lung. După primirea efectului, pacientul trebuie să continue să ia medicamentele la o doză stabilă timp de cel puțin 6 luni. Dacă pacientul a răspuns rapid la tratament, încercarea de a anula drogul în decurs de un an este justificată. Dacă starea pacientului a fost stabilizată cu dificultate, este necesară o terapie mai lungă. Practic, pentru toate medicamentele, pentru a evita sindromul de abstinență, se recomandă o reducere lentă a dozei. Conform datelor preliminare, psihoterapia auxiliară poate facilita procedura de reducere a dozei la pacienții care au luat această remediere sau pentru o perioadă lungă de timp.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]