Moartea cerebrală: criterii clinice

Criterii clinice pentru moartea creierului

Diagnosticul morții cerebrale la prima vedere nu este foarte dificil: este necesar să se arate că creierul a încetat să funcționeze și că recuperarea acestuia este imposibilă. Cu toate acestea, importanța extraordinară a unui astfel de diagnostic necesită precizie absolută în determinarea finală a acestei afecțiuni, prin urmare majoritatea studiilor de diagnosticare sunt dedicate diagnosticului de moarte cerebrală. În mod convențional, există 2 tipuri de criterii de diagnostic - semne clinice și interpretarea acestor metode paraclinice. Ele sunt strâns legate între ele, ele pot fi luate în considerare numai împreună. Criteriile clinice sunt în general recunoscute și practic la fel în întreaga lume. Baza studiului lor a fost stabilită de autorii care au descris pentru prima dată moartea creierului. În acel moment, semnele erau numite criterii neurologice pentru moartea unei persoane:

• rezistente bilaterale;
• absența completă a reacției la orice stimul (activitate);
• absența respirației spontane atunci când este deconectat de la ventilator timp de 5 minute;
• utilizarea obligatorie a vasopresorilor pentru a menține tensiunea arterială;
• lipsa activității bioelectrice a creierului timp de mai multe ore.

Investigațiile ulterioare care ar îmbunătăți acuratețea diagnosticului au fost în principal legate de observațiile privind cazurile de afecțiuni patologice care simulează moartea creierului și au vizat excluderea lor. În 1995, SUA au publicat cele mai recente standarde pentru diagnosticarea morții cerebrale. Ele au doar caracter consultativ, iar acțiunile medicilor depind de legile statului.

Astfel, pentru a stabili un diagnostic al morții cerebrale, este necesară prezența următoarelor semne clinice.

• Motivul pentru dezvoltarea acestui stat trebuie să fie cunoscut.
• Trebuie evitate intoxicațiile, inclusiv medicamentele, hipotermia primară, șocul hipovolemic, coma endocrină metabolică și utilizarea narcoticelor și relaxanților musculare.
• În timpul examinării clinice a pacientului, temperatura rectală trebuie să fie stabilă peste 32 ° C, tensiunea arterială sistolică nu este mai mică de 90 mm Hg. (la o presiune mai scăzută trebuie crescută prin injectarea intravenoasă a medicamentelor vasopresoare). Cu intoxicație, stabilită ca rezultat al cercetărilor toxicologice, diagnosticul de moarte cerebrală înainte de dispariția simptomelor sale nu este luat în considerare.
• Trebuie să existe următorul complex de semne clinice:
  • absența completă și persistentă a conștiinței (comă);
  • atonia tuturor muschilor;
  • absența reacției la stimularea dureroasă severă în regiunea punctelor trigeminale și la orice alte reflexe care se închid deasupra măduvei spinării cervicale;
  • nici o reacție pupilară la lumina strălucitoare directă. În acest caz, trebuie să se știe că nu s-au folosit medicamente care să dilueze elevii. Ochelarii sunt fixați;
  • absența reflexelor corneene;
  • absența reflexelor oculocefalice. Aceste reflexe nu sunt examinate în prezența leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale cervicale sau suspectate de aceasta;
  • absența reflexelor oculo-vestibulare. Pentru a studia aceste reflexe, se efectuează un test de calorii pe două părți. Înainte de a se realiza, trebuie să se asigure că nu există perforarea timpanelor;
  • absența faringian reflexele traheale și definite de mișcarea tubului endotraheal în trahee și a tractului respirator superior, precum și promovarea dezvoltării cateter bronsic la aspire secrețiile;
  • lipsa respirației independente.

Ultimul punct ar trebui luat în considerare în detaliu. Este inacceptabil să se înregistreze absența respira deconectare simplu de la ventilator, ca în curs de dezvoltare în același hipoxie are un efect negativ asupra organismului, în special creierul și inima, astfel încât oksiginatsii de testare apnoeticheskoy utilizat. Se efectuează după obținerea rezultatelor examinării clinice.

• Pentru monitorizarea gazelor sanguine (P _o O ₂ și P _a CO ₂ ) ar trebui să fie una dintre membrelor arterei canulată.
• Înainte de a deconecta ventilatorul nevoie timp de 10-15 minute pentru a efectua ventilație într - un mod normocapnia furnizând (p _o CO ₂ = 35-45 mmHg) și hiperoxiei (p _o O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (adică 100% oxigen), o ventilație minuțioasă adecvată a plămânilor, o presiune optimă pozitivă la sfârșitul expirării.
• După aceasta, ventilatorul este oprit și hidrură de 100% oxigen este furnizat tubului endotraheal sau traheostomiei la o rată de 6 l / min. Etapele controlului compoziției gazului din sânge sunt următoarele:
  • înainte de încercare în condiții de ventilație mecanică;
  • 10-15 minute după instalarea ventilației mecanice, oxigen 100%;
  • imediat după ce a fost deconectat de la ventilator, apoi la fiecare 10 minute până când p _și CO ₂ ajunge la 60 mmHg
• Dacă aceste sau mai mari valori ale lui p _și CO ₂, mișcările respiratorii spontane nu sunt restaurate, apnoeticheskoy test de oxigenare indică faptul că centrul respirator al trunchiului cerebral nu funcționează. Odată cu apariția mișcărilor respiratorii minime, ventilația este reluată imediat.

Atitudinea față de testul apneei rămâne ambiguă. După cum se știe, testul de oxigenare apneetică se efectuează după ce sa stabilit pierderea funcțiilor creierului. Nu au existat cazuri de supraviețuire sau de tranziție la starea vegetativă a pacientului cu pierdere completă a funcțiilor cerebrale, dar apariția mișcărilor respiratorii în timpul testului de oxigenare apneică. Astfel, rezultatul afecțiunii este deja predeterminat și nu este nevoie să se expună pacientul care se află într-o stare terminală unei proceduri severe. În plus, se știe că testul de oxigenare apneetică poate provoca dezvoltarea hipotensiunii arteriale și a hipoxemiei. În acest sens, este posibilă deteriorarea organelor potrivite pentru transplant. În cele din urmă, se crede că un test de oxigenare apneetic poate provoca moartea unor potențiali neuroni viabili. Conform mai multor autori, complicațiile testului se dezvoltă în mai mult de 60% din cazuri (hipotensiune arterială acută - 12%, acidoză - 68%, hipoxemie - 23%, etc.). Pe de altă parte, testul de apnee este singurul mod clinic de a verifica funcționarea medulla oblongata și, cu respectarea corespunzătoare a tuturor măsurilor de resuscitare care preced testul, este complet sigur.

Astfel, până în prezent, comunitatea medicală nu a dezvoltat opinia fără echivoc cu privire la necesitatea și siguranța testului de oxigenare apneetică. Majoritatea cercetătorilor sunt înclinați să efectueze un test de oxigenare apneic după o examinare neurologică, la sfârșitul perioadei de observație și o serie de tehnici paraclinice care confirmă diagnosticul de "moarte cerebrală". În SUA și în multe țări din Europa de Vest a fost stabilit prin lege că, odată cu dezvoltarea complicațiilor în timpul testului de oxigenare apneic, acesta poate fi înlocuit cu unul dintre testele de diagnostic care confirmă diagnosticul de "moarte cerebrală".

Dificultățile în stabilirea diagnosticului de "moarte cerebrală" pot fi uneori asociate cu o interpretare incorectă a prezenței și formei automatismelor spinoase. Mai ales dramatic, ele sunt percepute de către personalul medical de nivel mediu și inferior care lucrează în unitățile de terapie intensivă. Se arată că prezența nu numai a reflexelor tendonului, ci și a automatismelor motorii complexe nu exclude diagnosticul de "moarte cerebrală". Prevalența acestui fenomen este de 25-39%, iar cel mai dramatic este semnul așa-zis al semnului Lazăr (îndoirea corpului la 40-60 °, simularea în creștere).

Automatismele spinale și reflexele la pacienții cu moartea creierului

O parte a corpului	Simptome care apar
Colonul coloanei vertebrale	Tonic gât contractura reflex spastică a mușchilor gâtului, flexie a articulației șoldului, ca răspuns la rotirea capului, flexia cotului ca răspuns la rotirea capului, umerilor fixând ca răspuns la rotirea capului, capul spontan depărtează
Membre superioare	Extensia unilaterală este pronation. Izbucniri de degete ale degetelor. Se descrie flexia și ridicarea umărului, carcasa cu conexiunea mâinilor
Portbagaj	Poziția asimetrică opistotonă a corpului. Flexibilitatea trunchiului din partea inferioară a spatelui, simulând poziția de ședere. Reflexe abdominale
Membre inferioare	Îndepărtați degetele ca răspuns la atingere. Fenomenul de flexie triplă. Simptom Babinsky

Unii autori consideră că fenomenul de flexie triplă poate fi privit ca un răspuns nediferențiat complex la stimulare. O astfel de reacție poate fi un simptom al unei închideri terminale continue a tulpinii cerebrale, excluzând diagnosticul de "moarte cerebrală".

Condiții clinice care imită moartea creierului

În prezent, sunt descrise condițiile în care imaginea clinică poate imita moartea creierului. Acestea includ hipotermia severă (temperatura inimii sub 28 ° C), otrăvirea acută, inclusiv otrăvirea medicamentului, precum și encefalopatiile metabolice acute asociate cu funcționarea defectuoasă a unui organ. De mare interes sunt intoxicațiile cu droguri. Diagnosticul diferențial cu ei este efectuat în mod constant într-un cadru clinic al diagnosticului de "moarte cerebrală".

Medicamente, a căror utilizare poate face dificilă diagnosticarea moartea creierului

Medicamentul	Timp de înjumătățire, h	Latitudinea acțiunii terapeutice
Amitriptilină	10-24	75-200 ng / ml
Acidul valproic	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepamul	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepină	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamină	2-4	Nu există informații
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Codeina	3	200-350 ng / ml
Cocaină	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfină	2-3	70-450 mmol / ml
Alcool	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental sodic	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmoli / ml
Fentanil	18-60	Nu există informații

* Viteza de extracție specificată în mililitri pe oră.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],