Tratamentul limfogistiocitozei

În marea majoritate a cazurilor, boala este fatală. Într-una din primele recenzii privind limfogistiocitoza hemofagocitară, sa raportat că speranța medie de viață din momentul apariției primelor semne ale bolii este de aproximativ 6-8 săptămâni. Înainte de introducerea protocoalelor moderne de terapie chimică și imunosupresoare și TCM / TSCA, speranța medie de viață a fost de 2-3 luni.

Potrivit lui G. Janka, se arată într-un comentariu literatură în 1983 ani, 40 din cei 101 de pacienti au murit, în prima lună a bolii, încă 20 în a doua lună a bolii, doar 12% dintre pacienți au supraviețuit mai mult de șase luni, 3 au supraviețuit doar un copil.

Primul succes terapeutic real în limfogistiocitoza hemofagocitară a fost utilizarea de epipodofilotoxină VP16-213 (VP-16) la 2 copii, ceea ce a permis o remisiune completă (1980). Cu toate acestea, în viitor, ambii copii au dezvoltat o recidivă la deteriorarea SNC, care sa încheiat cu un rezultat letal după 6 luni și 2 ani după diagnosticare. Continuând de la faptul că VP-16 nu penetrează bariera hemato-encefalică. A. Fischeretal. în 1985, tratament combinat al patru copii VP-16, steroizi în asociere cu administrarea intratecală de metotrexat sau iradiere craniană. Toți cei patru copii în momentul publicării au fost în remisie cu o catamneză de 13-27 luni.

Subiectul discuției este utilizarea unor doze mari de derivați ai epipodofilotoxinici , datorită posibilității de dezvoltare a tumorilor secundare, dar până acum în literatura de specialitate, există doar un singur raport privind dezvoltarea sindromului mielodisplazic (MDS) , într - un copil cu lymphohistiocytosis hemophagocytic primar, obținând un total de 6,9 g / m2 de etoposid administrat intravenos și 13 6 g / m2 , oral, și 3,4 g / m ² tenipozid. În plus, riscul de a muri de hematofagic lymphohistiocytosis mult mai mare oportunitate de a primi mai multe tumori secundare, astfel încât tratamentul de bază pentru lymphohistiocytosis este etopozida.

In 1993 godu JL Stephan a raportat utilizarea cu succes a medicamentelor imunosupresive globulina angitimotsitarnogo {ATG) și ciclosporină A - pacienți cu lymphohistiocytosis primară. La 5 din cei 6 copii cărora li sa administrat ATG și ciclosporina A, sa obținut o remisie, un pacient a decedat cu o leziune severă progresivă a SNC. îmbunătățirea în continuare a protocoalelor de tratament a fost asociat cu includerea acestor medicamente imunosupresoare - ciclosporină și ATG, inclusiv ultimul - ca una dintre componentele (împreună cu busulfan și ciclofosfamida) regim pretransplantation condiționat.

Trebuie remarcat faptul că, în ciuda probabilitate ridicată de a realiza remisie clinica prin utilizarea unei combinații de terapie imunosupresoare, sunt întotdeauna stocate anumite semne clinice sau biologice ale bolii (hepato sau splenomegalie, anemie, hipertrigliceridemia, scaderea activitatii celulelor NK, nivelurile crescute ale limfocitelor activate în sânge, etc. ), care nu permite să vorbească despre o remisie completă, dar numai parțială, a limfo-gystocitozei hemofagocitare. Singura metodă terapeutică radicală este un transplant de măduvă osoasă de la un donator alogeneic.

În prezent, pentru a induce remisie a lymphohistiocytosis hemophagocytic primar servește două opțiuni terapeutice: HLH-94 de protocol constând din etoposid, dexametazona, ciclosporina A și metotrexat intratecal sau protocol propus în 1997 godu N. Oabado din spitalul Necker, Paris (protocolul recomandat esid / Grupul de lucru EBMT), care cuprinde metilprednieolon, ciclosporina A, ATG și metotrexat intratecal și Depomedrol. Ambele protocoale implica ulterior legarea alogenic BMT / GSK de asociat sau alternativ compatibil - legate incompatibil sau compatibil care nu au legătură - donator.

Protocolul pentru terapia HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Din momentul diagnosticului:

1. metilprednisolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / zi pentru 2 injecții (48 ore);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / zi (48 ore);
• d 4: 2 mg / kg / zi,
• apoi o scădere treptată până la anulare dacă există un control al bolii (în decurs de o lună).

2. ACA iepure:

• 10 mg / kg / zi pe zi timp de 5 zile;
• sub formă de infuzie IV timp de 6-8 ore (50 ml de glucoză 5% pe 25 mg de ATG), începând cu D1.

3. Ciclosporina A:

• începând cu 48-72 de ore de la debutul ATG;
• 3 mg / kg / zi sub formă de perfuzie intravenoasă pe termen lung înainte de atingerea nivelului de ciclosporinemie de 200 ng / ml; tratament pe os - ori de câte ori este posibil.

4. Intrathecal MTX:

Doze: Vârsta:

6 mg / 0-1 ani

8 mg / 1-2 ani

10 mg / 2-3 ani

12 mg / 3 ani

+ Depomedrol 20 mg sau dexa, după caz. Dozare

4. Mod de terapie intratecală:

• cu implicarea sistemului nervos central:
  • De 2 ori pe săptămână timp de 2 săptămâni
  • 1 dată pe săptămână timp de o săptămână
  • Mai mult - să se adapteze în funcție de răspuns: de regulă, o dată pe săptămână până la TGSK;
• în absența implicării SNC:
  • 1 la fiecare 6 săptămâni, până la TSCC
  • Tratamentul intratecal este anulat dacă TSCC nu este planificat în viitorul apropiat.
  • Nu mai mult de 8 injecții IT.

În 2002, Societatea Internațională pentru Studiul Bolilor Histiocitare a rezumat rezultatele protocolului. La 88 din 113 pacienți analizați, terapia a fost eficientă: pacienții au supraviețuit până când TSCT a fost efectuat sau a rămas în remisie la momentul ultimei observații. Datele impresionante au fost publicate în 2006 de Chardin M et al. (Echipa de cercetare franceză condusă de A. Fischer de la spitalul Necker-Enfants Malades), cu privire la rezultatele analizei de 48 de pacienți TCSH GLG din ambele donator inrudit și alternative, care au avut loc la centrul lor. Supraviețuirea globală a fost de 58,5% (urmărirea mediană de 5,8 ani, urmărirea maximă fiind de 20 de ani). Potrivit autorilor, pacientii in faza activa a bolii care primesc THCS de la donator haploidentical, au un prognostic mai rau, deoarece În aceste condiții, HLH asociate cu o frecventa mai mare de respingere a grefei. Doisprezece pacienți au primit 2 transplanturi datorate respingerii (n = 7) sau o pierdere secundară a grefei, ceea ce a dus la recurența GLH (n <5). S-a obținut o remisiune stabilă la toți pacienții cu hemerism donor> 20% (de către leucocite). Anterior, de asemenea, a subliniat în mod repetat că pentru pacienții cu HLH {spre deosebire de cele mai multe alte indicatii pentru SCT) chimerism mixte este suficientă pentru a menține remisie și nereînoirea sindromului de activare a limfocitelor / macrofage. În ceea ce privește consecințele pe termen lung după TSCS, numai 2 din 28 pacienți supraviețuitori (7%) au tulburări neurologice neuronale. Acest studiu confirmă judecata medicului care SCT este până în prezent singura metodă radicală a terapiei HLH, indiferent de prezența sau absența unui „ideal“, adică donatori legate de HLA-potrivire.