Cum este tratată hemofilia?

Componenta principală a tratamentului hemofiliei este un efect de substituție adecvat în timp util, care completează nivelul unui factor de deficit în plasmă. În prezent, există trei metode pentru tratarea pacienților cu hemofilie:

• preventive;
• tratament la domiciliu;
• tratament pentru apariția sângerării.

Metoda preventivă de tratament a hemofiliei

Aceasta este metoda cea mai progresistă. Scopul său este de a menține activitatea factorului de deficit la aproximativ 5% din normă pentru a evita hemoragia articulară. Tratamentul preventiv începe la vârsta de 1-2 ani înainte de debutul primei hemartroze sau imediat după aceasta. Tratamentul folosește concentrații de factori de coagulare (CFS) de înaltă puritate. Medicamentele sunt administrate de 3 ori pe săptămână pentru hemofilie A și de 2 ori pe săptămână pentru hemofilie B (deoarece timpul de înjumătățire al factorului IX este mai lung) de la un calcul de 25-40 UI / kg. Durata tratamentului preventiv - de la câteva luni până la viață. Pacienții nu suferă leziuni ale sistemului musculoscheletic, sunt complet adaptate social și pot juca sport.

Concentrate ale factorului de coagulare VIII

Medicamentul	Metodă de obținere	Inactivarea virusului	Cerere
Hemofil M	Cromatografia de imunoafinitate cu anticorpi monoclonali la factorul VIII	Solvent-detergent + cromatografie de imunoafinitate	Hemofilie A, hemofilie inhibitoare A
Immunat	Cromatografia cu schimb de ioni	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie A, hemofilie inhibitoare A, boala Willebrand
Koéjt-DVI	Cromatografia	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia A, hemofilie inhibitoare A
Emoklot D.I.	Cromatografia	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia A, hemofilie inhibitoare A

Concentrate ale factorului de coagulare IX

Medicamentul	Metodă de obținere	Inactivarea virusului	Cerere
Immunin	Cromatografia cu schimb de ioni	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie B, hemofilie inhibitoare B
Aimafiks	Cromatografia	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilia B
Octaneină F	Cromatografia	Dublu: solvent-detergent + termic	Hemofilie B, hemofilie inhibitoare B

Abordările în numirea acestor medicamente sunt aceleași ca în cazul hemofiliei A.

Tratamentul hemofiliei la domiciliu

Este recomandat pacienților cu sindrom hemoragic mai puțin sever sau cu posibilități limitate de furnizare a medicamentelor. Medicamentul se administrează imediat după leziune sau la cele mai mici semne de hemoragie care începe. Administrarea imediată a medicamentului ajută la oprirea sângerării într-un stadiu incipient, previne afectarea țesutului sau formarea unei hemartroze masive cu un consum mai mic de droguri. Pentru tratamentul la domiciliu, aplicați și CFS.

Tratamentul hemofiliei după hemoragie

Un astfel de tratament necesită o cantitate mică de medicamente, dar nu permite evitarea hematoamelor masive intermusculare și retroperitoneale și a hemoragiilor în sistemul nervos central. Pacienții suferă de o artropatie progresivă și sunt maladizați din punct de vedere social. Sunt prescrise medicamente de inactivare netratate, netratate: factorul de coagulare a sângelui VIII (crioprecipitat), FFP, concentrația plasmatică nativă (CNR).

Alegerea metodei de tratament depinde de forma și severitatea hemofiliei, precum și de localizarea hemoragiei sau sângerării.

Pentru tratamentul formelor usoare de hemofilie cu niveluri Factor și mai mult de 10% dintre purtători de sex feminin de Hemofilie A, cu niveluri de factor VIII sub 50% desmopresina este utilizat, care asigură factorul de eliberare VIII și factorul von Willebrand din celulele endoteliale depot. Desmopresina se administrează intravenos la o doză de 0,3 μg / kg în 50 ml de soluție izotonă de clorură de sodiu în 15-30 minute. Desmopressin este indicat pentru intervenții chirurgicale non-extinse și pentru efectuarea operațiilor la purtătorii de sex feminin. În cazul hemofiliei severe, este necesar tratamentul cu concentrații de factor VIII / IX.

Este cunoscut faptul că un factor ME, introdus mai sus per 1 kg greutate a pacientului, crește activitatea factorului VIII în plasmă la 2% GPI hemofilie A și factor IX cu 1% in hemofilie B. Doza de factor VIII / IX se determină prin formulele:

• Doza pentru copil până la un an = greutatea corporală x nivelul dorit al factorului (%);
• Doza pentru copil după anul = greutatea corporală x nivelul dorit al factorului (%) x0.5.

Dozele recomandate de factor VIII / IX în cazuri specifice sunt diferite. Toate CFS sunt injectate intravenos.

În stadiul inițial de hemartroză acută, CFS se administrează la o rată de 10 UI / kg, în stadiu tardiv - 20 UI / kg, cu administrare repetată la fiecare 12 ore. Nivelul dorit al factorului este de 30-40%.

Punctul suge

Indicație pentru puncția articulației: hemartroză primară; durere datorată hemartrozei masive; hemartroză recurentă; exacerbarea sinoviței cronice.

Cavitatea articulara după aspirarea sângelui administrat hidrocortizon (hemisuccinat de hidrocortizon) 50-100 mg pe zi, iar pentru tratamentul cu eliberare prelungită - Betametazonă (Diprophos).

In prezenta simptomelor sinovită cronice în faza acută și sugestii hemartroza serie recurente de puncții de 1-3 ori pe săptămână, până la ameliorarea completă a inflamației pe fondul tratamentului hemostatic zilnic (numai 4-6 puncții).

În absența unui efect suficient sau a imposibilității unui tratament adecvat, se indică sovomectomia (radioizotop, artroscopic sau deschis). La 1-2 zile după operație, pacienții sunt prescrisi pentru fizioterapie și un tratament de tratament hemostatic preventiv pentru 3-6 mC

Tratamentul hemoragiilor din mușchiul ilio-lombar

CFS se administrează într-o doză de 30-40 UI / kg la fiecare 8-12 ore timp de 2-3 zile, în condiții de repaus în pat și restricție a activității fizice.

Tratament pentru sângerare nazală

Când sunt introduse sângerări nazale CFS la rata de 10-20 UI / kg la fiecare 8-12 ore cu irigare simultană a karbazohromom mucoasei nazale (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), acid aminokapronovoi 5% și trombină.

Tratamentul pentru sângerarea membranelor mucoase ale gurii

O astfel de sângerare are o natură durabilă. La locul leziunii, se formează adesea un cheag vărsat, care împiedică îmbinarea marginilor plăgii. După administrarea CFS, de la calculul de 20-40 UI / kg la fiecare 8-12 ore, trebuie să eliminați cheagul și să asigurați conexiunea marginilor plăgii. Agenți antifibrinolitic: acid aminocaproic, transamin. Adezivul din fibrină și alimentele congelate, refrigerate, contribuie la hemostaza locală.

Salubrizare orală

Înainte de tratamentul dinte cariat suficient injecție intravenoasă unică de factor concentrate sau in hemofilie A, factor de coagulare VIII (crioprecipitat). În termen de 72-96 de ore înainte și după procedura de acid aminocaproic prescris: 5% din copii aminokagfonovuyu de acid intravenos într-o doză de 100 mg / kg per perfuzie, adulți - spre interior până la 4-6 g / acid aminokapronovoi zi 4 ore. Tratamentul hemostatic este început înainte de operație și durează 2-3 zile după. Medicamentul este administrat la rata de 10-15 UI / kg pentru incisivi de extracție și 20 UI / kg la îndepărtarea molarilor mari. In plus, folosind agenți antifibrinolitici locale și sistemice, fibrina lipici. Recomandați o dietă strictă și o băutură rece.

Tratamentul pentru sângerarea renală

Expunerea hemostatică se efectuează înainte de stoparea macroematuriei într-o doză de 40 UI / kg pe administrare. Nivelul dorit al factorului este de 40%. În plus, un curs scurt de prednisolon se administrează oral la o doză de 1 mg / kg pe zi, urmată de o anulare rapidă.

Utilizarea acidului aminocaproic la pacienții cu hemoragie renală este contraindicată în legătură cu riscul de tromboză a glomerului renal.

Sângerare gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală prezintă examinări endoscopice pentru a determina cauza și sursa de sângerare. Nivelul dorit al factorului este de 60-80%. Este necesar să se utilizeze în mod activ inhibitori de fibrinoliză, precum și tratamentul comun în bolile erozive și ulcerative ale stomacului și intestinelor.

Proceduri chirurgicale extinse pun viața în pericol sângerare, inclusiv sângerare la nivelul creierului, și necesită introducerea CFS la rata de 50-100 UI / kg de 1-2 ori pe zi, pentru ameliorarea simptomelor de sângerare și tratament de întreținere ulterioară cu doze mai mici pentru vindecarea ranilor. Infuzia continuă de CFS într-o doză de 2 UI / kg pe oră asigură că nivelul lor constant nu este mai mic de 50% din normă. În plus, este indicată utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză. Alte efecte hemostatice se efectuează conform schemei de tratament preventiv timp de 6 luni.

În absența CFS, se folosește factorul de coagulare a sângelui VIII (crioprecipitat), FFP și CNR (conțin factor IX).

Activitatea medie a unei doze de factor VIII de coagulare (crioprecipitat) este de 75 UI. Medicamentul menține nivelul factorului VIII în intervalul de 20-40%, ceea ce este suficient pentru intervențiile chirurgicale. Introduceți încet, intravenos, într-o doză de 30-40 unități / kg după 8.12, 24 de ore, în funcție de nivelul și tipul de sângerare dorite. 1 unitate / kg de medicament mărește nivelul factorului cu 1%.

Dacă nu este posibilă tratarea pacienților cu hemofilie în concentrația de factor IX, utilizați KNP la o doză de 20-30 ml / kg pe zi în 2 doze pentru a stabiliza starea și, în absența acestuia, FFP. Doza B1 de FFP / CNR conține în medie 50-100 UI de factor IX. Introduceți FFP / CNR din calculul a 1 doză la 10 kg de greutate a pacientului.

Restricții obiective privind utilizarea factorului de coagulare VIII (crioprecipitat), FFP și CNR:

• non-standardizare și efecte hemostatice minore (plumb de la copilărie la artropatie cu mișcări limitate și mai târziu la incapacitate precoce);
• scăderea purificării preparatelor și absența inactivării antivirale (de aceea 50-60% dintre pacienții cu hemofilie au markeri pozitivi de hepatită C, 7% - purtători permanenți ai virusului hepatitei B;
• frecvența ridicată a reacțiilor alergice și transfuziei;
• amenințarea de supraîncărcare a circulației sanguine datorită introducerii unor volume mari ale acestor fonduri cu concentrația minimă a factorilor de coagulare din acestea;
• imunosupresie;
• calitatea slabă a vieții pacienților.

Formă inhibitoare a hemofiliei

Apariția inhibitorilor anticoagulante circulante la pacienții cu hemofilie, aparținând clasei de imunoglobuline G, complică evoluția bolii. Frecvența formei inhibitoare a hemofiliei variază de la 7 până la 12%, iar în cazul hemofiliei foarte severe - până la 35%. Inhibitorul apare adesea la copii de 7-10 ani, dar poate fi detectat la orice vârstă. Apariția unui inhibitor al factorilor VIII / IX agravează prognosticul bolii: sângerarea devine artropatie profundă, combinată, severă, ceea ce duce la dizabilități precoce. Durata circulației inhibitorului variază de la câteva luni până la câțiva ani. Determinarea unui posibil inhibitor este obligatorie pentru fiecare pacient, atât înainte de începerea tratamentului, cât și în timpul procesului, în special în absența efectului efectului de substituție.

Prezența unui inhibitor în sânge este confirmată de testul Bethesda. Valoarea de măsurare este unitatea Bethesda (BE). Cu cât concentrația inhibitorului din sânge este mai mare, cu atât este mai mare numărul de unități Bethesda (sau titrul lui Bethesda). Scăzut este considerat titru inhibitor de mai puțin de 10 unități / ml, media - de la 10 la 50 unități / ml, ridicată - mai mult de 50 unități / ml.

Tratamentul pacienților cu forme inhibitorii de hemofilie I

Creșterea eficacității tratamentului pacienților cu titru inhibitor scăzut atinge doze mari de concentrate de factori. Doza este selectată empiric pentru a neutraliza complet inhibitorul și apoi menține concentrația de factor VIII în sângele pacientului la un anumit nivel pentru perioada necesară.

Când sângerarea, pune în pericol viața, sau necesitatea unei intervenții chirurgicale, în general, utilizate la porcine factor VIII de coagulare (Hyate-O), medicamente activate complex protrombină: complex coagulant antiingibitorny (FEIBA NF Tim 4 Immuno) și (Autoplex), alfa eptakog [activat] ( NovoSeven). Factor de coagulare a sângelui porcin utilizate în inhibitorii cu titru ridicat în sânge (10 până la 50 BE și mai sus). La 40% dintre pacienți, după 1-2 săptămâni de tratament apare inhibitor factorului VIII porcin. Tratamentul a început cu o doză de 100 UI / kg (de 2-3 ori pe zi, timp de 5-7 zile), care a crescut în funcție de necesități. Pentru prevenirea reacțiilor alergice și trombocitopenia necesare premedication hidrocortizon.

Concentratele complexului de protrombină (CPC) și concentratele activate ale complexului de protrombină (aKPK) asigură hemostaza, ocolind acțiunea factorului VIII / IX. Acestea includ Factorii VII și X într-o formă activată, care crește semnificativ eficacitatea tratamentului. Complexul de coagulant anti-inhibitor (Feiba Tim 4 Immuno) este administrat în doză de 40-50 UI / kg (doza maximă unică este de 100 unități / kg) la fiecare 8-12 ore.

Eptakog alfa [activat] (NovoSeven) formează un complex cu factorul tisular și activează factorii IX și X. Medicamentul este administrat la fiecare 2 ore. Dozele de 50 ug / kg (cel puțin 10 inhibitor titrului BE / ml) și 100 mg / kg (cu un titru 10-50 VE / ml) la 200 mcg / kg (la un titru mai mare de 100 VE / ml). În combinație cu acesta, ca și în cazul complexului anti-inhibitor coagulant (Feiba Tim 4 Immuno), sunt prescrise medicamente antifibrinolitice. Dozele în exces antiingibitornogo coagulant complex (FEIBA NF Tim 4 Immuno) și eptakoga alfa [activat] (NovoSeven) conduce la reacții secundare trombotice.

În tratamentul complex al formelor inhibitorii de hemofilie, este posibilă utilizarea plasmeferezei. După îndepărtarea inhibitorului, pacientului i se administrează 10 000-15 000 ME din concentratul de factor VIII de coagulare. Aplicați diferite tipuri de imunosupresie: corticosteroizi, imunosupresoare.

Dezvoltarea toleranței imunologice Conform Protocolului de la Bonn

Prima perioadă este administrat factor de coagulare a sângelui VIII de 100 UI / kg și antiingibitorny complex coagulant (Tim 4 Immuno FEIBA NF) la 40-60 UI / kg de două ori pe zi, în fiecare zi, pentru a reduce și inhibitorul 1 EE / ml.

În cea de-a doua perioadă, factorul de coagulare a sângelui VIII este administrat la 150 UI / kg de 2 ori pe zi până când inhibitorul dispare complet. În viitor, majoritatea pacienților se reîntorc la tratament preventiv.

Tratament cu doze mari conform protocolului de la Malmö

Tratamentul este prescris pentru pacienții cu un titru de inhibitor mai mare de 10 VE / kg. Se efectuează absorbția extracorporală anticorpilor cu administrarea simultană de ciclofosfamida (ciclofosfamidă) (12-15 mg / kg i.v., în primele două zile, urmate de 2-3 mg / kg administrată oral de 3 până la 10 zile). Doza inițială a factorului de coagulare VIII este calculată astfel încât să neutralizeze complet inhibitorul rămas în circulație și să mărească nivelul factorului de coagulare VIII cu mai mult de 40%. Apoi, factorul de coagulare a sângelui VIII este injectat din nou, de 2-3 ori pe zi, astfel încât nivelul acestuia din sânge să fie menținut în intervalul 30-80%. În plus, imediat după prima aplicare a factorului de coagulare a sângelui VIII, un pacient este administrat intravenos de imunoglobulină umană normală G într-o doză de 2,5-5 g în timpul primei zile sau 0,4 g / kg pe zi, timp de 5 zile.

Tratamentul cu utilizarea dozelor intermediare de preparate de factor VIII include administrarea zilnică a acestora în doză de 50 UI / kg.

Utilizarea dozelor scăzute de factor de coagulare a factorului VIII presupune administrarea primară a acestuia la o doză mare pentru a neutraliza inhibitorul. Mai mult, factorul este administrat la 25 UI / kg la fiecare 12 ore timp de 1-2 săptămâni pe zi, apoi - în fiecare zi. Protocolul este utilizat pentru hemoragii care pun în pericol viața și pentru intervenții chirurgicale.

Complicațiile tratamentului de substituție

Apariția unui inhibitor pentru factorii deficitari în sânge, dezvoltarea trombocitopeniei, anemiei hemolitice și a sindromului reumatoid secundar. De asemenea, complicațiile includ infecția cu virusul hepatitei B și virusul C. HIV, parvovirusul B 19 și citomegalovirusul.

Recomandări practice pentru pacienții cu hemofilie

• Pacienții și membrii familiilor acestora ar trebui să beneficieze de asistență medicală specializată în centrele pentru tratamentul hemofiliei, unde sunt predate abilitățile injecțiilor intravenoase și principiile de bază ale tratamentului de substituție.
• Învățarea copiilor este obișnuită, diferită numai prin faptul că de la o vârstă fragedă trebuie să evitați rănile (să acoperiți patul cu perne, să nu dați jucării cu unghiuri ascuțite etc.).
• Este posibil să practicați doar sporturi fără contact, de exemplu, înot.
• Regular efectuați salubrizarea preventivă a dinților.
• Pacienții sunt vaccinați împotriva hepatitelor virale B și A.
• Intervențiile chirurgicale, extracția dentară, vaccinările preventive și orice injecție intramusculară se efectuează numai după un tratament adecvat de substituție.
• AINS pot fi utilizate în conformitate cu indicații stricte, numai în prezența artropatiei hemofilice și a exacerbării sinoviței cronice. Este necesar să se evite utilizarea dezagregantelor și anticoagulantelor.
• Înainte de operație și când tratamentul este ineficient, pacienții sunt examinați pentru prezența unui inhibitor pentru factorii VIII sau IX.
• De două ori pe an, pacienții sunt identificați prin markeri ai hepatitei virale B și C și HIV și fac, de asemenea, un test de sânge biochimic cu un studiu al probelor hepatice.
• O dată pe an, pacienții au fost supuși unui examen medical.
• Disabilitatea copilăriei este formalizată.

Necesitatea estimată a unui pacient cu hemofilie în factorul de deficit de coagulare a sângelui pe an este considerată egală cu 30 000 ME. De asemenea, este posibilă calcularea nevoii de preparate antihemofilice în funcție de populație: 2 factori ME pe cap de locuitor pe an sau 8500 doze de factor VIII (crioprecipitat) pe milion de locuitori pe an.

Complicațiile terapiei hemostatice și prevenirea hemofiliei. Pacientii cu hemofilie severa perfuzii multiple ale factorului VIII concentrate la aceasta pot fi produși anticorpi de neutralizare (detectate în 10-20% din cazuri), așa cum se manifestă prin activitatea scăzută a factorului VIII în sânge, în ciuda substituției sale doze mari. Factori inhibitori similari pot fi produși împotriva factorului de coagulare IX în hemofilia severă B.

Prezența inhibitorilor trebuie presupusă la pacienții la care terapia de substituție nu produce un efect hemostatic, iar nivelul factorului injectat în sânge continuă să fie scăzut. Titrul de inhibitor din sânge este determinat indirect pe baza faptului că 1 unitate / kg de inhibitor neutralizează factorul de coagulare de 1%. Diagnosticul formei inhibitoare a hemofiliei este confirmat în absența scurgerii timpului de recalcifiere a plasmei pacientului în care a fost adăugată o plasmă a unei persoane sănătoase.

Pentru prevenirea formelor inhibitorii de hemofilie, se folosesc diferite regimuri terapeutice: terapie cu doze mari cu concentrații de factor VIII în combinație cu supresie imună, utilizarea unor doze medii sau mici.

Riscul de infectare cu un pacient cu hepatită B sau HIV. Cele mai sigure sunt concentratele de factor VIII de monoclonal-recombinant purificat; Cel mai periculos este crioprecipitul, preparat dintr-un amestec de sute de donatori de plasmă (până la 2000). Următoarele simptome sunt caracteristice SIDA la copii: hepatosplenomegalie, limfadenopatie, decalaj în greutate corporală, febră; pneumonie interstițială inexplicabilă; infecții bacteriene persistente (otita medie, meningită, sepsis); pneumocystis, mai puțin frecvent infecție cu citomegalovirus, toxoplasmoză, candidoză; simptome neurologice progresive inexplicabile; trombocitopenie autoimună, neutropenie, anemie.

Imunocomplex și complicații autoimune. În cazul terapiei de substituție în doze mari pe termen lung cu medicamente anti-hemofile, se pot dezvolta artrita reumatoidă, glomerulonefrita, doza de amiloid și alți agenți patogeni.

Complicații izoimune. Riscul de hemoliză apare atunci când hemofilia cu pacienți A (P), B (III), AB (IV) este injectată cu cheaguri de sânge de crioprecipitat obținute din plasma a sute de donatori.

Indicații pentru spitalizare urgentă: sângerare din cavitatea bucală (mușcătura limbii, ruperea frenulului, extragerea dintelui); hematoamele din cap, gât și cavitatea bucală; cefaleea asociată cu trauma și creșterea dinamicii; hematoame mari ale genunchiului și ale altor articulații mari; suspiciunea de hematom retroperitoneal; sângerare gastrointestinală.

Prevenirea sângerării la pacienții cu hemofilie: efectuarea în timp util a unei terapii hemostatice de înlocuire adecvate; prevenirea rănilor, asigurând în același timp o exercitare fizică suficientă; prevenirea bolilor infecțioase; administrarea de medicamente pe cale orală sau intravenoasă; se exclud injecții intramusculare (sunt permise injecții subcutanate de până la 2 ml); introducerea gama globulinei sub protecția globulinei antihemofilice; excluderea acidului acetilsalicilic; înlocuindu-l cu paracetamol; igienizarea dinților și întărirea gingiilor.

Prognoza pentru hemofilie nefavorabilă în cazul hemoragiei spinării sau renală la blocarea tractului urinar și dezvoltarea insuficienței renale acute și discutabile - la o hemoragie la nivelul creierului.

Volumul de reabilitare: o dieta cu drepturi depline, vitaminizata; un regim cu o restricție justificată a efortului fizic; prevenirea rănilor; scutire de lecțiile de educație fizică și de muncă; refacerea focarelor de infecții cronice și salubritatea în timp util a dinților; excluderea vaccinărilor și a consumului de acid acetilsalicilic; cu hemartroză - tratament chirurgical și fizioterapeutic; pregătirea fizică terapeutică, masajul și toate tipurile de reabilitare a hardware-ului; predarea părinților metodele de administrare intravenoasă de urgență a medicamentelor hemostatice în traume și sindromul hemoragic timpuriu; tratament sanatoriu; optimizarea calității vieții, psihoterapia familială și orientarea profesională.

Dispensarul observator. Ea este efectuată în comun de către hematologul centrului specializat și pediatrul district. Copilul este eliberat din vaccinare și educație fizică la școală din cauza pericolului de rănire. În același timp, este prezentată efort fizic pentru un pacient cu hemofilie, deoarece crește nivelul factorului VIII. Alimentația unui copil bolnav nu diferă de cea a copiilor sănătoși. De la plante medicinale se arată bulion de oregano și hare-ling de intoxicant (lagohilus). Pentru răceli, nu trebuie să prescrieți aspirină sau indometacin (este preferat acetomifenul). Băncile sunt contraindicate, deoarece pot provoca apariția hemoragiilor pulmonare.

[1], [2], [3], [4]