Boala de calculi biliari: tratament chirurgical

În cursul asimptomatic al colelitiazei, precum și cu un singur episod de colică biliară și episoade dureroase rare, cele mai justificate tactici de așteptare și de vedere. Dacă există dovezi în aceste cazuri, este posibilă litotriția orală.

Indicatii pentru tratamentul chirurgical al colecistolitiazei:

• prezența unor concremente mari și mici în vezica biliară, ocupând mai mult de 1/3 din volumul său;
• cursul bolii cu coliziuni frecvente de colici biliari, indiferent de mărimea pietrelor;
• vezica biliară deconectată;
• colelitiază complicată de colecistită și / sau colangită;
• combinarea cu coledocholitiaza;
• biliară, complicată de dezvoltarea sindromului Mirizzi;
• colelitiază, complicată de căderi, empatie a vezicii biliare;
• colelitiaza complicata prin perforare, penetrare, fistula;
• biliară, complicată de pancreatită biliară;
• biliară biliară, însoțită de o încălcare a patenței generale
• bile duct.

Terapiile chirurgicale: colecistectomia laparoscopic sau deschis, sfincterotomia endoscopică (prezentat cu choledocholithiasis), extracorporeal unda de șoc. Litotripsia extracorporeală

Colecistectomia. Când este asimptomatic, nu este indicat, deoarece riscul de intervenție chirurgicală depășește riscul apariției simptomelor sau complicațiilor. Cu toate acestea, în unele cazuri, comportamentul colecistectomiei laparoscopice este considerat justificat chiar și în absența manifestărilor clinice.

În prezența simptomelor de colelitiază, în special frecvente, este indicată colecistectomia. Varianta laparoscopică ar trebui să fie preferată în numărul maxim posibil de cazuri (sindrom de durere mai mic, ședere mai scurtă în spital, mai puțin traumatism, perioadă postoperatorie mai scurtă, rezultat cosmetic mai bun).

Întrebarea privind momentul colecistectomiei cu colecistita acută rămâne controversată până în prezent. Tratamentul tradițional amânat (după 6-8 săptămâni) după tratamentul conservator cu prescripție obligatorie de antibiotice pentru ameliorarea inflamației acute. Cu toate acestea, s-au obținut dovezi că, timpuriu (în câteva zile după debutul bolii), colecistectomia laparoscopică este însoțită de aceeași frecvență de complicații, dar permite scurtarea semnificativă a duratei tratamentului.

Ca rezultat al intervenției chirurgicale, se elimină pietrele de biliară și factorii care contribuie la formarea acestora. În Statele Unite, o producție anuală de aproximativ 500.000 de colecistectomii este echivalentă cu o afacere de milioane de dolari.

Majoritatea pacienților efectuează colecistectomie endoscopică, introdusă la sfârșitul anilor 80, care a înlocuit operația "deschisă". Colecistectomia tradițională este recursă atunci când chirurgia endoscopică nu este posibilă, astfel încât chirurgul trebuie să aibă abilitățile colecistectomiei tradiționale.

Cu o colecistectomie tradițională planificată, mortalitatea la pacienții cu vârsta sub 65 de ani este de 0,03%, la pacienții cu vârsta peste 65 de ani, 0,5%. Colecistectomia tradițională este o metodă fiabilă și eficientă de tratare a colelitizei. Revizuirea canalului biliar comun, vârsta înaintată (peste 75 de ani), o operație de urgență, adesea efectuată în jurul perforării vezicii biliare și a calculilor biliari, crește riscul de interferență. Pentru a reduce riscul, a fost sugerată o tactică a unei operații planificate timpuriu pentru manifestările clinice de colelitiază, în special la pacienții vârstnici.

Succesul colecistectomiei necesită prezența asistenților cu experiență, acces convenabil, iluminare bună și oportunități pentru cholangiografia intraoperatorie. Aceasta din urmă se realizează numai cu semne clinice, radiologice și anatomice de pietre în conducta biliară comună (coledocholitiază). După deschiderea canalului biliar comun, se recomandă efectuarea unei coledochoscopii, ceea ce reduce probabilitatea de a părăsi pietrele.

Caracteristicile comparative ale diferitelor intervenții asupra vezicii biliare în colelitiază.

Metodă	Descriere	Avantaje	Deficiențe
Colecistectomia	Îndepărtarea vezicii biliare și a pietrelor	Aceasta duce la o vindecare completă a bolii, previne recidivele, posibilitatea de a dezvolta un cancer vezicular în vezică. Metoda este optimă pentru tratamentul colecistitei acute
Endoscopic papillosphincterotomy	Accesul la tractul biliar prin endoscop, introdus prin gură; cu ajutorul unor unelte speciale efectuează sphincteromiom și extragerea pietrelor din conducta biliară comună	Standard de diagnosticare pentru coledocholitiaza; reducerea duratei de ședere în spital; o perioadă de recuperare mai scurtă: poate fi de asemenea folosită pentru colangita acută
Litotripsie cu valuri de șoc	Furnizarea locală de valuri de energie înalte duce la zdrobirea pietrelor	Tratament non-invaziv	Complicații: colică biliară, colecistită acută, pancreatită, coledocholiză cu dezvoltarea icterului mecanic, micro- și macroematurie. Hematomul hepatic, vezica biliară

Nu există practic contraindicații absolute la manipularea laparoscopică. Pentru contraindicațiile relative includ colecistita acuta cu durata bolii mai mult de 48 de ore, peritonite, colangitei acute, icter obstructiv, fistula internă și externă biliară, ciroză hepatică, coagulopatii, pancreatita acută insolubilă, sarcina, obezitate morbidă, insuficienta cardiaca grea-pulmonare.

Colecistectomia laparoscopică

Sub anestezie generală, după injectarea în cavitatea abdominală a dioxidului de carbon, se injectează un laparoscop și trocaruri instrumentale.

Canalul vezicii urinare și vasele vezicii biliare sunt izolate cu atenție și tăiate. Pentru hemostaza se utilizează electrocoagulare sau un laser. Vezica biliară este izolată de pat și îndepărtată în întregime. În prezența unor concremente mari, ceea ce face dificilă extragerea medicamentului prin peretele abdominal anterior, acestea sunt măcinate în interiorul vezicii biliare.

eficacitate

Colecistectomia laparoscopică este eficientă la 95% dintre pacienți. În alte cazuri, operațiunea este terminată în mod tradițional. Această metodă este mai frecvent utilizată pentru colecistita acută (34%), mai ales dacă a fost complicată de empiemul vezicii biliare (83%). La astfel de pacienți, este recomandabil să se efectueze mai întâi laparoscopia și apoi, dacă este necesar, să se facă direct la laparotomie. La o colecistită acută este necesară o calificare ridicată a endoscopului.

rezultate

Cele mai multe dintre studii care au comparat laparoscopice si „mini“ -holetsistektomiya a arătat o reducere semnificativă a timpului de spitalizare, durata de recuperare, precum și calendarul de recuperare a activității normale după colecistectomia laparoscopica. Primii doi parametri pentru colecistectomia laparoscopică au fost 2-3 zile și, respectiv, 2 săptămâni, în operația tradițională - 7-14 zile și până la 2 luni. Cu toate acestea, în alte studii, acești indicatori pentru laparoscopie și "mini" -cholecistectomie au fost aproximativ aceeași. Costul tehnicii laparoscopice este mai mare, dar datorită avantajelor enumerate mai sus, aceasta devine o metodă de alegere. Rezultatele clinice în aplicarea ambelor metode sunt aceleași.

complicații

Complicații apar la 1,6-8% din colecistectomia laparoscopica si includ infectii, deteriorarea înfășoare canalelor biliare (.1-.9%, în medie 0,5%) și pietre lăsând. Frecvența deteriorării conductelor biliare scade odată cu aptitudinile chirurgului, deși această complicație poate apărea într-un chirurg experimentat. Mortalitatea cu colecistectomie laparoscopică este mai mică de 0,1%, favorabil diferită de cea din metoda tradițională.

Litotripsia cu valuri de șoc este utilizată foarte strâns, deoarece are un spectru destul de restrâns de indicații, un număr de contraindicații și complicații.

Pietrele biliari pot fi fragmentate prin electro-hidraulice, electromagnetice sau piezoelectrice generatoare de undă de șoc extracorporale, similare cu cele utilizate în urologie. În moduri diferite, undele de șoc sunt focalizate la un moment dat. Poziția optimă a pacientului și a dispozitivului, astfel încât energia maximă să fie pe piatră, este selectată cu ajutorul ultrasunetelor. Valurile trec prin țesuturi moi cu pierderi minime de energie, dar piatra, datorită densității sale, absoarbe energia și este zdrobită. Datorită îmbunătățirii designului litotriptorilor, anestezia generală nu este necesară pentru o procedură de succes. Fragmente mici pot trece prin conducta biliară chistică și comună în intestin, restul poate fi dizolvat prin acizi biliari orali. Undele de șoc produc hemoragii și edeme ale peretelui vezicii biliare, care în cele din urmă suferă o dezvoltare inversă.

rezultate

Există acum o mulțime de observații biliare unda de șoc litotripsia extracorporeală, rezultatele care vor varia în funcție de model lithotripter, clinici si organizarea de cercetare. Se spune, doar 20-25% dintre pacienți au îndeplinit criteriile de selecție, care includ prezența a nu mai mult de trei pietre vezicii biliare roentgen diametru total de 30 mm, funcționarea vezicii biliare (colecistografie potrivit), simptomele caracteristice si nici boli concomitente. Litotriptorul este ghidat la pietre cu ajutorul unui scaner cu ultrasunete. Pe calea undelor de șoc, nu ar trebui să existe structuri tisulare și osoase pulmonare.

În cele mai multe cazuri, undele de șoc distrug cu succes pietrele, deși utilizarea anumitor dispozitive, în special cele piezoelectrice, poate necesita mai multe sesiuni. Cu toate acestea, litotripsia cu ajutorul unui dispozitiv piezoelectric este mai ușor tolerată de către pacienți și poate fi utilizată în ambulatoriu. Cu un aport oral suplimentar de acizi biliari (acid ursodeoxicolic la o doză de 10-12 mg / kg la batere), eficacitatea tratamentului la 6 luni a crescut de la 9 la 21%. În alte studii, terapia adjuvantă cu acid ursodeoxicolic sau o combinație de două acizi a început cu câteva săptămâni înainte de procedură și sa încheiat la 3 luni după evacuarea tuturor fragmentelor.

La 6 și 12 luni după procedură, distrugerea și evacuarea completă a pietrelor au fost realizate în 40-60 și respectiv 70-90% din cazuri. Această cifră a fost chiar mai mare pentru pietrele unice cu un diametru de până la 20 mm, o energie ridicată de litotripsie și o terapie medicamentoasă suplimentară. Contracția normală a vezicii biliare după masă (fracția de ejecție mai mare de 60%) a fost însoțită, de asemenea, de rezultate mai bune ale tratamentului. Ca și colecistectomia, litotriția cu valuri de șoc biliare nu elimină tulburările dispeptice (flatulență, greață). În termen de 5 ani de la terminarea tratamentului cu acizi biliari în 30% din cazuri, pietrele au apărut din nou, iar în 70% din cazuri recidivele s-au manifestat clinic. Recurența colelitiazei este asociată cu evacuarea incompletă a vezicii biliare și cu o proporție disproporționat de mare de acid deoxicolic în bilele de acid biliar.

În unele clinici, marginea calcificării pe radiografii nu este considerată o contraindicație pentru litotripsie, dar eficacitatea procedurii în astfel de cazuri este mai mică.

complicații

Complicațiile biliare litotripsie undei de șoc includ colica hepatică (30-60%), peteșii pe piele, hematurie și pancreatită (2%), asociată cu ocluzie a fragmentelor de piatra coledociene.

Litotripsia cu undă de undă extracorporeală este utilizată în următoarele cazuri:

• Prezenta in vezica biliara nu mai mult de trei pietre cu un diametru total mai mic de 30 mm.
• Prezența de concremente, "pop up" în timpul colecistografiei orale (un semn caracteristic al pietrelor de colesterol).
• Funcționarea vezicii biliare în funcție de colecistografia orală.
• Reducerea vezicii biliare cu 50% în funcție de scintigrafie.

Trebuie luat în considerare faptul că, fără tratament suplimentar cu acid ursodeoxicolic, frecvența recurențelor de formare a pietrelor atinge 50%. În plus, metoda nu împiedică posibilitatea dezvoltării cancerului vezicii biliare în viitor.

Colecistolitomie percutană

Metoda a fost dezvoltată prin analogie cu nefrolitotomia percutanată. Imediat înainte de manipulare, se efectuează colecistografie orală. Sub anestezie generală și sub transperitoneală canulată colecist fluoroscopie si ultrasunete, dupa accident vascular cerebral de expansiune se introduce cistoscop și un pietre operaționale greu îndepărtate prin distrugere a acestora prin contact sau cu laser litotripsie electrohidraulică, dacă este necesar. Metoda permite eliminarea pietrelor de la vezica biliara un nonfunctioning dupa canularea sub ghidaj ecografic. După îndepărtarea pietrelor din vezica biliară, lăsați un cateter cu o cutie, care este umflată. Aceasta asigură drenajul cu un risc minim de scurgere a bilei în cavitatea abdominală. După 10 zile, cateterul este îndepărtat.

rezultate

La 90% din 113 pacienți, metoda a fost eficientă. Complicațiile au apărut la 13%, nu au existat rezultate letale. Cu o urmărire medie de 26 de luni, pietrele s-au reaparut la 31% dintre pacienți.

Endoscopia papillosinctrotomiei este indicată în primul rând în coledocholitiaza.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]