Cauze de durere din spatele sternului

Principalele cauze ale durerii din spatele sternului:

• boli ale sistemului musculoscheletic: coardă de coaste, fractură a coastelor;
• bolile cardiovasculare: ischemia inimii provocată de ateroscleroza vaselor inimii; instabil / angină stabilă; ischemia cardiacă cauzată de vasospasmul coronarian (angina pectoris); sindromul prolaps al valvei mitrale; aritmie cardiacă; pericardită.
• afecțiuni gastro-intestinale: reflux gastroesofagian, spasm al esofagului, ulcer gastric și duodenal, boala vezicii biliare;
• stări de anxietate: anxietate nedefinită sau stres, tulburare de panică;
• boli pulmonare: pleurodina (pleuralgie), bronșită acută, pneumonie;
• boli neurologice;
• durere definită sau atipică nespecifică în spatele sternului.

Durerea toracică nu se limitează la o anumită grupă de vârstă, dar este mai frecventă la adulți decât la copii. Cel mai mare procentaj este observat la adulții cu vârsta peste 65 de ani, iar pe locul al doilea - la pacienții de sex masculin în vârstă de 45 până la 65 de ani.

Frecvența diagnosticului, după vârstă și sex

Paul	Grupa de vârstă (ani)	Cele mai frecvente diagnostice
Bărbați	18-24	1. Reflux gastroesofagian
		2. Durere musculară a peretelui toracic
	25-44	1. Reflux gastroesofagian
		2. Durere musculară a peretelui toracic
		3. Chondritis de reniu
	45-64	1. Angina pectorală, angina instabilă, infarct miocardic
		2. Durere musculară a peretelui toracic
		3. Durerea "atipică" din spatele sternului
	65 și mai mult	1. Durere musculară a peretelui toracic
		2. Durerea toracică "atipică" sau boala coronariană
Femei	18-24	1. Chondritis de reniu
		2. Anxietatea / stresul
	25-44	1. Durere musculară a peretelui toracic
		2. Covirita rhevernică
		3. Durerea "atipică" din spatele sternului
		4. Reflux gastroesofagian
	45-64	1. Angina pectorală, angina instabilă, infarct miocardic
		2. Durerea "atipică" din spatele sternului
		3. Durerea musculară a peretelui toracic
	65 și mai mult	1. Angina pectorală, angina instabilă, infarct miocardic
		2. Durere musculară a peretelui toracic
		3. Durerea "atipică" din spatele sternului sau chondritei costale

La fel de dificilă este poziția doctorului în tratamentul inițial al durerii, atunci când încearcă să îl conecteze cu patologia unuia sau a altui organ. Observarea clinicienilor din ultimul secol le-a ajutat să formuleze ipoteze despre patogeneza durerii - dacă atacul durerii apare fără o cauză și se oprește singur, atunci probabil durerea are un caracter funcțional. Lucrările dedicate unei analize detaliate a durerii toracice nu sunt numeroase; Grupurile de dureri oferite în ele sunt departe de a fi perfecte. Aceste deficiențe se datorează dificultăților obiective în analizarea sentimentelor pacientului.

Complexitatea interpretării durerii în piept se datorează și faptului că patologia detectabilă a unuia sau a altui organ al toracelui sau al formării musculo-scheletice nu înseamnă încă că aceasta este sursa durerii; cu alte cuvinte, detectarea unei boli nu înseamnă că cauza durerii este precis definită.

La evaluarea pacienților cu dureri în piept, medicul trebuie să cântărească toate variantele relevante ale cauzelor potențiale ale durerii, să determine când este necesară o intervenție și să facă o alegere între un număr aproape nelimitat de strategii diagnostice și terapeutice. Toate acestea trebuie facute in timp ce reactioneaza la stresul cu care se confrunta pacientii care sunt preocupati de prezenta unei boli care pune viata in pericol. Complexitatea diagnosticului este în continuare complicată de faptul că durerea toracică reprezintă adesea o interacțiune complexă a factorilor psihologici, patologici și psihosociali. Aceasta face ca aceasta să fie cea mai frecventă problemă în îngrijirea primară.

Când se ia în considerare durerea din spatele sternului, trebuie luate în considerare următoarele cinci elemente (cel puțin): factorii predispozanți; caracterizarea atacului de durere; durata episoadelor dureroase; caracteristică durerii reale; factori care ameliorează durerea.

Cu toata varietatea de cauze care cauzeaza durere in piept, sindroamele durerii pot fi grupate.

Abordările grupărilor pot fi diferite, dar mai ales ele sunt construite pe principii nosologice sau de organe.

În mod condițional, este posibil să se facă distincția între următoarele 6 grupuri ale motivelor unei dureri din spatele unui sân:

1. Durerea cauzată de boala cardiacă (așa-numita durere cardiacă). Aceste senzații dureroase pot fi rezultatul înfrângerii sau disfuncției arterelor coronare - durere coronariană. La originea durerilor non-coronare, "componenta coronariană" nu participă. În viitor, vom folosi termenii "sindrom de durere cardiacă", "durere cardiacă", înțelegând relația lor cu o anumită patologie a inimii.
2. Durerea cauzată de patologia vaselor mari (aorta, artera pulmonară și ramificarea acesteia).
3. Durerea cauzată de patologia aparatului bronhopulmonar și pleura.
4. Durerea legată de patologia coloanei vertebrale, a peretelui toracic anterior și a mușchilor din centura umărului.
5. Durerea cauzată de patologia mediastinului.
6. Durerea asociată cu afecțiunile cavității abdominale și patologia diafragmei.

Dureri în zona pieptului și sunt împărțite în acute și de lungă existente, cu o cauză clară și fără nici un motiv aparent, „nu este periculos“ și durerea servesc o manifestare a condițiilor de viață în pericol. În mod firesc, în primul rând este necesar să se stabilească dacă durerea este periculoasă sau nu. Prin „periculos“ durere include toate tipurile de angină (koronarogennyh) durere, durere cu embolie pulmonară (PE), anevrism aortic disecant, pneumotorax spontan. Prin „non-periculoase“ - durere în patologia intercostal mușchilor, a nervilor, formațiuni osteocartilaginoase piept. „Periculoase“ durere însoțită brusc dezvoltat o afecțiune gravă sau tulburări cardiace severe sau funcția respiratorie, care vă permite să reduceți imediat în jos posibilele boli (infarct miocardic acut, embolia pulmonară, disecție anevrism aortic, pneumotorax spontan).

Principalele cauze ale durerii acute din spatele sternului, care reprezintă un pericol pentru viață:

• cardiace: angina acută sau instabilă, infarctul miocardic, exfolierea anevrismului aortic;
• pulmonar: embolie pulmonară; intens pneumotorax.

Trebuie remarcat faptul că interpretarea corectă a durerii din spatele sternului este destul de posibilă în examinarea fizică obișnuită a pacientului prin utilizarea unui număr minim de metode instrumentale (examinare electrocardiografică și roentgenologică convențională). Prezentarea eronată inițială a sursei de durere, în plus față de creșterea timpului de examinare a pacientului, conduce deseori la consecințe grave.

Anamneza și datele de examinare fizică pentru a determina cauza durerii toracice

Date de anamneză	Categoria de diagnosticare
	Inimă	Gastrointestinal	Tulburări musculo-scheletice
Factori predispozanți	Sexul masculin. Fumatul. Tensiune arterială crescută. Hiperlipidemiei. Infarctul miocardic într-un istoric familial	Fumatul. Bea alcool	Activitatea fizică. Un nou tip de activitate. Abuz. Acțiuni duplicate
Caracteristic pentru un atac al durerii	Cu un nivel ridicat de stres sau stres emoțional	După masă și / sau pe stomacul gol	Cu sau după activitate
Durata durerii	Minute	Din min. înainte de ore	De la ore la zile
Caracteristicile durerii	Presiune sau "ardere"	Presiune sau foraj »durere	Sharp, local, cauzat de mișcări
Factori Alinarea Durere	Rest. Medicamente nitro sub limbă	Posibilitati de alimentatie. Antiacide. Antihistaminice	Rest. Analgezice. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Datele de confirmare	La atacurile de stenocardie sunt posibile sau probabile perturbări ale ritmului sau ale zgomotului	Durerea din regiunea epigastrică	Durerea la palpare în punctele paravertebrale, la punctele nervilor intercostali, morbiditatea periostului

Cardialgia (durere non-angiogenă). Cardialgia cauzată de aceste sau alte boli de inimă sunt foarte frecvente. În funcție de originea sa, semnificația și locul în structura incidenței populației, acest grup de dureri este extrem de eterogen. Cauzele acestor dureri și patogeneză sunt foarte diverse. Bolile sau afecțiunile în care sunt observate cardialiile sunt următoarele:

1. Tulburările funcționale cardiovasculare primare sau secundare sunt așa-numitul sindrom cardiovascular de tipul neurotic sau distonie neurocirculatoare.
2. Boli ale pericardului.
3. Afecțiuni inflamatorii ale miocardului.
4. Distrofie musculară cardiacă (anemie, distrofie musculară progresivă, alcoolism, deficiență de vitamine sau înfometare, hipertiroidism, hipotiroidism, efecte de catecolamină).

De regulă, durerile non-angiogenice sunt de bună calitate, deoarece nu sunt însoțite de insuficiență coronariană și nu duc la apariția ischemiei sau necrozei miocardului. Cu toate acestea, la pacienții cu tulburări funcționale care duc la creșterea (de obicei, pe termen scurt) a nivelului substanțelor biologic active (catecolamine), există probabilitatea apariției ischemiei.

Durerea din spatele sânului de origine nevrotică. Vorbim despre durere în inimă, ca una dintre manifestările nevrozei sau distoniei neurocirculare (distonie vegetativ-vasculară). De obicei, acestea sunt dureri dureroase sau piercing de intensitate variabilă, uneori prelungite (ore, zile) sau, invers, foarte scurte, instantanee, piercing. Localizarea acestor dureri este foarte diferită, nu întotdeauna constantă, aproape niciodată supraîncărcată. Durerea poate fi agravată de efort, dar, de obicei, sub stres psiho-emoțional, oboseală, nici un efect clar al aplicării nitroglicerină, nu scad în stare de repaus, și, uneori, dimpotrivă, pacienții se simt mai bine în timpul mișcării. Diagnosticul ia în considerare orice semne ale unui stat nevrotică, disfuncție autonomă (transpirație, autographism, febra, fluctuațiile frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale), precum și un tânăr sau de vârstă mijlocie pacienți, cea mai mare parte de sex feminin. Acești pacienți au crescut oboseala, au scăzut toleranța la efort, anxietatea, depresia, fobiile, fluctuațiile frecvenței cardiace, tensiunea arterială. Spre deosebire de gravitatea tulburărilor subiective, cercetarea obiectivă, inclusiv utilizarea de diverse metode suplimentare, nu dezvăluie o patologie particulară.

Uneori, printre aceste simptome de origine nevrotică se manifestă sindromul de hiperventilație așa-numit. Acest sindrom se manifestă prin creșterea voluntară sau involuntară a mișcărilor respiratorii, tahicardia, care apar în legătură cu efectele psiho-emoționale adverse. În acest caz, pot apărea dureri în spatele sternului, precum și parestezii și mișcări musculare la nivelul membrelor datorită alcalinității respiratorii emergente. Există observații (confirmate incomplet), indicând faptul că hiperventilația poate duce la o scădere a consumului de oxigen miocardic și poate provoca coronarospasm cu durere și modificări ECG. Este posibil ca hiperventilarea să poată fi cauza apariției durerii în zona inimii atunci când se efectuează o probă cu efort fizic la persoanele cu distonie vegetativ-vasculară.

Pentru a diagnostica acest sindrom, se efectuează un test provocativ cu hiperventilație indusă. Pacientul este rugat să respire mai profund - 30-40 de ori pe minut timp de 3-5 minute sau până când simptomele pacientului de obicei (dureri în piept, dureri de cap, amețeli, dificultăți de respirație, uneori slabita si ametita). Apariția acestor simptome în timpul efectuării eșantionului sau 3-8 minute după terminarea acestuia, cu excluderea altor cauze ale durerii, are o valoare diagnostică foarte clară.

Hyperventilația la unii pacienți poate fi însoțită de aerofagie cu apariția durerii sau cu un sentiment de greutate în partea superioară a regiunii epigastrice din cauza întinderii stomacului. Aceste dureri se pot răspândi în sus, în spatele osului sânului, în gât și în regiunea umărului stâng, simulând angină. Astfel de dureri cresc cu presiune asupra regiunii epigastrice, în poziția de sus, cu respirație profundă, scăzând din cauza erupției prin aer. Cu percuție, se constată o extindere a zonei Traube, inclusiv tympanita în zona stupidității absolute a inimii, cu fluoroscopie - o vezică gastrică mărită. Dureri similare pot apărea atunci când se întind cu gazul din colțul din stânga al intestinului gros. În acest caz, durerile sunt adesea asociate cu constipația și sunt ușurate după defecare. Anamneza atentă vă permite, de obicei, să determinați natura adevărată a durerii.

Patogenia durerii cardiace în distonie neurocirculativă este neclară, datorită imposibilității reproducerii și confirmării experimentale în clinică și experiment, spre deosebire de durerea anginală. Poate în legătură cu această circumstanță un număr de cercetători, în general, pun la îndoială prezența durerii în inimă cu distonie neurocirculantă. Astfel de tendințe sunt cele mai frecvente printre reprezentanții domeniului psihosomatic în medicină. Conform opiniilor lor, este vorba despre transformarea tulburărilor psihoemoționale într-o senzație dureroasă.

Originea durerii în inima mea, atunci când stări nevrotice pot fi explicate din poziția teoriei cortico-viscerala că, odată cu stimularea dispozitivelor cardiace autonome apare dominanță patologice în sistemul nervos central, cu formarea unui cerc vicios. Există motive să se creadă că durerea din inimă cu distonie neurocirculativă se produce datorită unei încălcări a metabolismului miocardic în contextul unei stimulări excesive a suprarenale. În acest caz, se observă o scădere a conținutului de potasiu intracelular, activarea proceselor de dehidrogenare, o creștere a nivelului acidului lactic și o creștere a cererii de miocard în oxigen. Hiperlactatemia este un fapt bine dovedit în distonie neurocirculatorie.

Observațiile clinice, indicând o relație strânsă între durere în inimă și impactul emoțional, să sprijine rolul de catecolamine ca factor declanșator al durerii. În favoarea acestei situații este demonstrat de faptul că, atunci când se administrează intravenos la pacienții izadrina distonie neuro ei au dureri in domeniul inimii tip cardialgia. Evident, stimularea catecholamine poate fi atribuită, de asemenea, pentru a provoca hiperventilatie defalcare cardialgia, precum și apariția la o distanță de tulburări respiratorii în distonia neuro. Confirmarea acestui mecanism poate, de asemenea, servi ca o exerciții de respirație pozitiv rezultatele tratamentului cardialgia care vizează eliminarea hiperventilație. Un rol în formarea și menținerea sindromului durerii cardiace în distonia neurocirculatorie jucat flux impulsuri patologice care sosesc din zone hiperalgezia în mușchii peretelui toracic anterior în segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării, în cazul în care, potrivit apare fenomenul de „portal“ Teoria însumării. Este de notat fluxul de impuls invers cauzând iritație toracică ganglionul simpatic. Desigur, pragul scăzut al sensibilității durerii în distonie vegetativ-vasculară este, de asemenea, important.

În apariția durerii poate juca un rol sunt inca factori prost inteles, cum ar fi microcirculației depreciate, modificari reologici de sange, a crescut activitatea sistemului kininkallikreinovoy. Este posibil ca existența pe termen lung a distoniei severa-vegetativa vasculara poate schimba in CHD cu artere coronare neschimbate, în cazul în care durerea cauzată de spasm al arterelor coronare. Într-un studiu concentrat asupra unui grup de pacienți cu boală arterială coronariană dovedită, cu artere coronariene nemodificate, sa constatat că în trecut toți au avut o distonie neurocirculantă severă.

În afară de distonie vegetativo-vasculară, cardiagia se observă și în alte boli, dar durerea este mai puțin pronunțată și, de obicei, nu apare niciodată în imaginea clinică a bolii în prim plan.

Originea durerii cu leziuni pericardice este destul de ușor de înțeles, deoarece există pericolul nervos sensibil în pericard. Mai mult, sa demonstrat că iritarea acestor sau a altor zone pericardice dă localizare diferită a durerii. De exemplu, iritație pericardul provoacă dureri la dreapta de la linia de la mijlocul clavicular dreapta, și stimularea pericardul în ventriculul stâng însoțite de durere, inmultire de-a lungul suprafeței interioare a umărului stâng.

Durerea din miocardita de diferite origini este un simptom foarte frecvent. Intensitatea lor este, de obicei, mică, dar în 20% din cazuri trebuie să se diferențieze de durerea cauzată de boala coronariană. Durerea în miocardită este probabil asociată cu iritarea terminațiilor nervoase localizate în epicard, precum și cu edemul miocardic inflamator (în faza acută a bolii).

Chiar și mai incertă este originea durerii în miocardiodystrofiile de origine diferită. Probabil, sindromul de durere este cauzat de perturbarea metabolismului miocardic, conceptul de hormoni tisulari locali, prezentat convingător de N.R. Paleev și colab. (1982), poate arunca o lumină asupra cauzelor durerii. În unele distrofii miocardice (datorită anemiei sau otrăvirii cronice de monoxid de carbon), durerea poate fi de origine mixtă, în special o componentă ischemică (coronariană) este de o importanță semnificativă.

Ar trebui să se concentreze pe analiza cauzelor durerii la pacienții cu hipertrofie miocardică (din cauza hipertensiunii pulmonare sau sistemice, boli cardiace valvulare), precum și cardiomiopatii primare (hipertrofice și dilatate). Formal aceste boli menționate a doua categorie de durere anginoasă datorită unei creșteri a cererii de oxigen miocardic la arterele coronare nemodificate (așa numita formă noncoronary). Cu toate acestea, în aceste condiții patologice, într-un număr de cazuri apar factori hemodinamici nefavorabili care cauzează ischemie miocardică relativă. Se crede că durerea de tip anginei, observate în insuficienta aortica, depinde în primul rând de presiunea diastolică scăzută, și, prin urmare, perfuzie coronariană scăzută (fluxul sanguin coronarian in timpul diastolă este implementat).

Atunci cand stenoza aortica, sau miocardică apariția hipertrofia durere idiopatică asociată cu circulația coronariană depreciate în departamentele subendocardiace datorită creșterii presiunii intramyocardial semnificativă. Toate senzațiile de durere la aceste boli pot fi desemnate ca dureri anginoase cauzate metabolic sau hemodinamic. În ciuda faptului că nu sunt legate în mod oficial de IHD, trebuie avut în vedere posibilitatea de a dezvolta necroză focală mică. Cu toate acestea, caracterizarea acestor dureri adesea nu corespunde anginei clasice, deși crizele tipice sunt, de asemenea, posibile. În ultimul caz, diagnosticul diferențial cu boala cardiacă ischemică este deosebit de complicat.

În toate cazurile, cauzele de detectare origine noncoronary durere in spatele sternului permite faptul că prezența lor nu este contrar existența simultană a bolii coronariene si, astfel, necesită o examinare a pacientului cu scopul de a exclude sau confirma.

Durerea din spatele sânului, cauzată de patologia aparatului bronhopulmonar și pleura. Durerea adesea însoțește o patologie pulmonară diversă, care apare atât în bolile acute, cât și în cele cronice. Cu toate acestea, de obicei nu este un sindrom clinic important și este ușor diferențiat.

Sursa durerii este pleura parietală. De la receptorii de durere localizați în pleura parietală, fibrele aferente merg în nervii intercostali, astfel încât durerea este localizată în mod clar pe jumătatea afectată a toracelui. O altă sursă de durere - membrana mucoasa bronhiilor mari (care s-au dovedit bine în timpul bronhoscopie) - fibrele aferente din bronhii mari si traheea sunt compuse din nervul vag. Mucoasa cailor respiratorii mici si parenchimului pulmonar, probabil, nu conține receptori de durere, astfel încât senzația de durere în leziunea primară a acestor structuri apar numai atunci când procesul de boala (pneumonie sau tumora) ajunge pleurei parietale sau să acopere bronhiilor mari. Cele mai severe dureri sunt observate în distrugerea țesutului pulmonar, uneori obținând o intensitate ridicată.

Natura senzațiilor de durere depinde într-o oarecare măsură de originea lor. Durerea cu leziuni ale pleurei parietale de obicei cusături, asociate în mod clar cu o tuse și respirație profundă. Durerea dură este asociată cu întinderea pleurei mediastinale. Durerea constantă puternică, care crește odată cu respirația, mișcarea brațelor și brâul umărului, poate indica germinarea tumorii în piept.

Cele mai frecvente cauze ale durerii pulmonare pleurale sunt pneumonie, abces pulmonar, tumori bronșiale și pleurale, pleurezie. Pentru durerea asociată cu pneumonie, pleurisia uscată sau exudativă, respirația șuierătoare în plămâni și zgomotul de frecare al pleurei pot fi detectate în timpul auscultării.

Pneumonia severă la adulți are următoarele semne clinice:

• moderată sau severă a funcției respiratorii;
• o temperatură de 39,5 ° C sau mai mare;
• confuzia conștiinței;
• frecvența respirației - 30 pe minut sau mai mult;
• puls 120 bătăi pe minut sau mai mult;
• tensiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg. Articolul.;
• tensiunea arterială diastolică este sub 60 mm Hg. Articolul.;
• cianoză;
• peste 60 de ani - caracteristici: pneumonie de drenaj, se desfășoară mai mult cu bolile grave (diabet, insuficiență cardiacă, epilepsie).

NB! Toți pacienții cu semne de pneumonie severă ar trebui să fie îndrumați imediat pentru tratament în spitalizare! Referirea la spital:

• pneumonie severă;
• pacienții cu pneumonie din segmente defavorizate social sau economic ale populației sau care nu pot îndeplini prescripția unui medic acasă; care locuiesc foarte departe de un centru medical;
• pneumonie în asociere cu alte boli;
• suspectată de pneumonie atipică;
• pacienții care nu au o reacție pozitivă la tratament.

Pneumonia la copii este descrisă după cum urmează:

• retragerea spațiilor intercostale piept, cianoză și incapacitatea de a bea la copiii mici (de la 2 luni la 5 ani), este, de asemenea, un semn de o forma severa de pneumonie, care impune sesizarea de urgență la spital;
• este necesară diferențierea pneumoniei de bronșită: semnul cel mai valoros în cazul pneumoniei este tahipneea.

Senzațiile dureroase în leziunile pleurale aproape nu diferă de cele ale miozitelor intercostale acute sau ale leziunilor musculare intercostale. Cu pneumotoraxul spontan, în spatele sternului, există o durere acută insuportabilă, asociată cu înfrângerea aparatului bronhopulmonar.

Durerea din spatele sternului, dificil de interpretat datorită incertitudinii și izolării sale, se observă în stadiile inițiale ale cancerului pulmonar bronhogenic. Durerea cea mai dureroasă este caracteristică localizării apicale a cancerului pulmonar, când înfrângerea trunchiului comun de CVII și ThI de nervi și plexul brahial este aproape inevitabilă și rapidă. Durerea este localizată în principal în plexul brahial și se iradiază de-a lungul suprafeței exterioare a brațului. Pe partea de înfrângere se dezvoltă adesea sindromul Gorner (îngustarea pupilului, ptoza, enophthalmus).

Sindroamele de sindrom apar de asemenea cu localizarea mediastinală a cancerului, atunci când compresiunea trunchiurilor nervoase și a plexurilor provoacă dureri nevralgice acute în partea anterioară a membrelor superioare, toracele. Această durere dă naștere la diagnosticul eronat de angina pectorală, infarct miocardic, nevralgie, plexită.

Nevoia de diagnostic diferențial de durere datorată leziunii pleurale și aparatului bronhopulmonar, cu IHD apare atunci când imaginea bolii subiacente este neclară și durerea apare în prim plan. Mai mult, o astfel de diferențiere (mai ales în dureri insuportabile acute) trebuie efectuate și bolile cauzate de procese patologice în vase mari - embolie pulmonară, anevrismul disecant de aortă diferite departamente. Dificultatea detectării pneumotoraxului ca cauză a durerii acute se datorează faptului că, în multe cazuri, imaginea clinică a acestei situații acute este ștersă.

Durerea din spatele sânului asociată cu patologia organelor mediastinale se datorează bolilor esofagului (spasm, esofagită de reflux, diverticulă), tumorilor mediastinale și mediastinitei.

Durere în boli ale esofagului au de obicei un caracter înțepător, pentru localizate Fuding apar după mese, sunt amplificate în poziție orizontală. Asemenea simptome convenționale, arsuri la stomac, regurgitarea, tulburări de înghițire, poate fi absentă sau ușoară pronunțată și durerea retrosternal prova, adesea apar cu activitatea fizică și acțiunea nitroglicerina inferioare. Similaritatea acestor dureri cu angina este completată de faptul că ele pot iradiat la jumătatea stângă a toracelui, a umerilor, a mâinilor. La interogatoriu se pare, totuși, că durerea de multe ori încă asociată cu mâncarea, mai ales bogat, dar nu și cu activitate fizică, apar de obicei în poziția culcat pe spate și testate sau facilitat trecerea la poziția șezând sau în picioare, mersul pe jos, după luarea antiacide, cum ar fi soda, care nu este caracteristică pentru IHD. Adesea, palparea regiunii epigastrice intensifică aceste dureri.

Durerile vaginale sunt, de asemenea, suspecte pentru refluxul gastroesofagian și esofagită. Pentru a confirma prezența acestora sunt importante 3 tipuri de teste: endoscopie și biopsie; perfuzie intrasofagiană de soluție de acid clorhidric 0,1%; monitorizarea pH-ului intraepitelial. Endoscopia este importantă pentru detectarea refluxului, a esofagitei și pentru excluderea unei alte patologii. Examinarea cu raze X a esofagului cu bariu dezvăluie modificări anatomice, însă valoarea sa diagnostică este considerată relativ scăzută datorită incidenței ridicate a semnelor fals pozitive de reflux. Odată cu perfuzia acidului clorhidric (120 picături pe minut prin sondă), apariția durerii obișnuite pentru pacient este importantă. Testul este considerat extrem de sensibil (80%), dar nu suficient de specific, care, cu rezultate indistincte, necesită studii repetate.

Când endoscopia rezultate ambigue perfuzie și acid clorhidric se poate efectua intraesophageal monitorizarea pH-ului folosind capsula radiotelemetrie, plasat într-o porțiune inferioară a esofagului, timp de 24-72 ore. Coincidența de timp de apariție a durerii și a reducerii pH-ului este o bună caracteristică esofagita de diagnostic, adică într-adevăr, criteriul originii esofagiene a durerii.

Durerea din spatele sânului, asemănătoare cu angina pectorală, poate fi o consecință a creșterii funcției motorii a esofagului cu achalasia (spasmul) din departamentul cardiac sau a spasmului difuz. Din punct de vedere clinic, în astfel de cazuri, există, de obicei, semne de disfagie (mai ales atunci când se iau alimente solide, lichid rece), care, spre deosebire de stenoza organică, are un caracter non-permanent. Uneori durerile de piept de durată diferită apar în prim-plan. Dificultățile în diagnosticul diferențial se datorează și faptului că această categorie de pacienți uneori ajută nitroglicerina, care ameliorează spasmul și durerea.

Din punct de vedere radiografic, cu achalasia esofagului, este detectată o extindere a părții sale inferioare și o întârziere a masei sale de bariu. Cu toate acestea, examinarea cu raze X a esofagului în prezența durerii este puțin informativă sau, mai degrabă, nu este convingătoare: rezultate fals pozitive au fost observate în 75% din cazuri. Mai eficace este manometria esofagului utilizând o sondă cu trei lumeni. Coincidența în timpul apariției durerii și creșterea presiunii intra-esofagiene are o valoare diagnostică ridicată. În astfel de cazuri, poate apărea un efect pozitiv al antagoniștilor de nitroglicerină și calciu, ceea ce reduce tonul mușchiului neted și al presiunii intracezofagiene. Prin urmare, aceste medicamente pot fi utilizate în tratamentul acestor pacienți, în special în combinație cu anticholinergice.

Experiența clinică arată că în patologia esofagului este adesea diagnosticată în mod eronat cu boală cardiacă ischemică. Pentru a diagnostica corect un medic ar trebui să caute alte simptome ale unei încălcări a esofagului la pacient și să compare manifestările clinice și rezultatele diferitelor teste diagnostice.

Încercările de a dezvolta un set de studii instrumentale care ar putea ajuta la diferentierea anginei si dureri esofagiene, nu a reușit, pentru că de multe ori există o combinație a acestei boli cu angina pectorala, care este confirmat prin intermediul ergometrie de biciclete. Astfel, în ciuda aplicării diferitelor metode instrumentale, diferențierea senzațiilor de durere prezintă mari dificultăți în prezent.

Mediastinita și tumorile mediastinale sunt cauze rare de durere toracică. De obicei, necesitatea diagnosticului diferențial cu IHD apare la etapele pronunțate de dezvoltare a tumorii, când, totuși, nu există încă simptome semnificative de compresie. Apariția altor semne ale bolii facilitează foarte mult diagnosticul.

Durerea din spatele sânului cu boli ale coloanei vertebrale. Senzațiile de durere în piept pot fi, de asemenea, asociate cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale. Cea mai frecventa boala a coloanei vertebrale este de dureri lombare (spondiloza) cervicale și toracice, în care există durere, uneori, similar cu angina. Această patologie este larg răspândită, deoarece, după 40 de ani, se observă frecvent modificări ale coloanei vertebrale. În cazul în care afectează cervicală și (sau) a coloanei vertebrale toracice se observă frecvent apariția sindromului radicular secundar cu răspândirea durere în piept. Aceste dureri sunt asociate cu irigarea nervilor sensibili prin osteofite și discuri intervertebrale îngroșate. De obicei, atunci când acest lucru apare durere bilaterală în spațiul intercostal relevant, dar de multe ori pacientii se concentreze atenția asupra retrosternal sau pericardic localizarea lor, referindu-le la inima. O astfel de durere poate fi similar cu angina prin următoarele caracteristici: acestea sunt percepute ca o senzație de presiune, gravitate, uneori, care radiază spre umărul stâng și brațul, gâtul, poate fi declanșată de activitatea fizică, însoțită de un sentiment de dificultăți de respirație din cauza imposibilității de respirație profundă. Având în vedere pacienții vârstnici în aceste cazuri, adesea diagnosticați cu CHD, cu toate consecințele care decurg din acestea.

Cu toate acestea, modificările degenerative ale coloanei vertebrale și durerea cauzată de acestea pot fi de asemenea observate la pacienții cu boală coronariană indiscutabilă, care necesită de asemenea o delimitare clară a sindromului durerii. Probabil, într-un număr de cazuri, atacurile anginei pe fundalul aterosclerozei arterei coronare la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării apar, de asemenea, reflexiv. Recunoașterea necondiționată a acestei posibilități, la rândul ei, transferă "centrul de greutate" spre patologia coloanei vertebrale, reducând importanța leziunii independente a arterelor coronare.

Cum de a evita o eroare de diagnostic și de a pune diagnosticul corect? Desigur, este important să se efectueze o radiografie a coloanei vertebrale, dar schimbările găsite în acest caz nu sunt suficiente pentru diagnosticare, deoarece aceste modificări pot însoți CHD și / sau nu se manifestă clinic. Prin urmare, este foarte important să aflați toate trăsăturile durerii. De regulă, durerile nu depind atât de activitatea fizică, cât și de schimbarea poziției corpului. Durerea crește adesea prin tuse, respirație profundă, poate scădea într-o poziție convenabilă a pacientului, după administrarea analgezicelor. Aceste dureri diferă de angină pectorală printr-un debut mai gradual, o durată mai lungă, nu pleacă în repaus după aplicarea nitroglicerinei. Iradierea durerii în brațul stâng apare pe suprafața dorsală, în degetele I și II, în timp ce în angina pectorală, în degetele IV și V ale brațului stâng. O importanță deosebită este detectarea durerii locale a proceselor spinoase ale vertebrelor corespunzătoare (zona de declanșare) cu presiune sau efluuraj paravertebral și de-a lungul spațiului intercostal. Durerea poate fi, de asemenea, cauzată de anumite metode: o presiune puternică asupra capului spre partea din spate a gâtului sau tragerea o mână cu o mișcare simultană a capului pe cealaltă parte. Cu veloergometrie, poate apărea durere în regiunea inimii, dar fără modificări caracteristice ale ECG.

Astfel, diagnosticul durerii radiculare necesită o combinație de semne radiologice de osteochondroză și trăsături caracteristice ale durerii toracice care nu se corelează cu boala coronariană.

Frecvența sindroamelor musculare-fasciatice (musculare-distonice, musculo-distrofice) este de 7-35% la adulți, iar în unele grupuri profesionale atinge 40-90%. Cu unele dintre ele, bolile cardiace sunt adesea diagnosticate greșit, deoarece sindromul durerii din această patologie prezintă o anumită asemănare cu durerea din patologia cardiacă.

Există două etape ale bolii sindroamelor musculo-fasciale (Zaslavsky ES, 1976): funcționale (reversibile) și organice (musculo-distrofice). În dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale există mai mulți factori etiopatogenetici:

1. Leziuni ale țesuturilor moi cu formarea de hemoragii și extravasate gri-fibrinice. Ca rezultat, densificarea și scurtarea mușchilor sau a mănunchiurilor individuale ale mușchilor, ligamentele, se dezvoltă o scădere a elasticității fasciei. Ca manifestare a procesului inflamator aseptic, țesutul conjunctiv este adesea format în exces.
2. Microtravmatizarea țesuturilor moi în anumite tipuri de activități profesionale. Microtrauma tulbura circulația țesutului sanguin, provoacă disfuncție musculară-tonică, cu modificări morfologice și funcționale ulterioare. Acest factor etiologic este de obicei combinat cu alții.
3. Impulsia patologică în leziunile viscerale. Acest impuls, care apare atunci când organele interne sunt deteriorate, este cauza formării diferitelor fenomene senzoriale, motorii și trofice în țesuturile integrale asociate inervational cu organul intern modificat. Impulsurile interoceptive patologice, care trec prin segmentele spinării, merg la țesutul conjunctiv afectat de organe interne și la segmentele musculare afectate. Dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale care însoțesc patologia cardiovasculară poate schimba atât sindromul de durere încât apar dificultăți de diagnosticare.
4. Factori vertebrogenici. În timpul stimulării receptorilor segmentului auto afectat (receptori ai intervertebral fibros disc annulus, ligamentele longitudinale posterioare, capsule articulare, mușchi autohtone ale coloanei vertebrale) nu sunt numai dureri locale si musculo-tonice tulburări, dar, de asemenea, o varietate de răspunsuri reflexe la distanță - în domeniul țesăturilor de acoperire, aferente inervație cu segmente vertebrale afectate. Dar nu în toate cazurile, există un paralelism între severitatea modificărilor radiografice ale coloanei vertebrale și simptomele clinice. Prin urmare, semne radiografice de osteoartrita nu poate explica inca cauzele sindroame miofasciala exclusiv factori vertebrogena.

Ca urmare a mai multor factori etiologici, reacțiile musculare-tonice se dezvoltă sub formă de hipertonicitate a mușchilor afectați sau a grupului de mușchi, ceea ce este confirmat prin examinarea electromiografică. Spasmul muscular este una din sursele de durere. În plus, încălcarea microcirculației în mușchi conduce la ischemia tisulară locală a edemelor tisulare, acumularea de kinine, histamină, heparină. Toți acești factori provoacă de asemenea durere. Dacă sindroamele musculo-fasciale sunt observate pentru o lungă perioadă de timp, atunci există o degenerare fibroasă a țesutului muscular.

Cea mai mare dificultate în diagnosticul diferențial al sindroamelor dureroase musculo-fascial și origine cardiacă se găsesc în următoarele exemple de realizare sindroame: periartrită umărului, sindrom scapulo-costale peretelui toracic anterior interscapular sindrom de durere, pectoral sindrom sindromul minor scalen anterior musculare. Sindromul peretelui toracic anterior observate la pacienți după infarct miocardic, precum și leziuni cardiace noncoronary. Implică faptul că după infarct miocardic impulsuri de curgere patologice din inimă se aplică lanțuri autonome Segment și conduce la modificări distrofice ale entităților respective. Acest sindrom la persoanele cu o inimă sănătoasă cunoscută poate fi cauzat de miozita traumatică.

Sindroamele mai rare, însoțite de dureri în peretele toracic anterior, sunt: sindromul Titze, xifoidia, sindromul manubriosternal, sindromul scalenus.

Sindromul Tietze se caracterizează printr-o durere ascuțită în locul legăturii sternului cu cartilagiile coastelor II-IV, umflarea articulațiilor costal-cartilaginoase. Se observă în special la persoanele de vârstă mijlocie. Etiologia și patogeneza sunt neclare. Există o presupunere privind inflamația aseptică a cartilajului costal.

Xifoidia se manifestă prin durere ascuțită pentru stern, care este întărită prin presarea procesului xiphoid, uneori însoțită de greață. Cauza durerii este neclară, poate exista o legătură cu patologia vezicii biliare, a duodenului, a stomacului.

Când sindromul manubriosternal a observat durere acută peste partea superioară a sternului sau oarecum laterală. Sindromul este observat la artrita reumatoidă, dar este izolat și apoi devine necesar să se diferențieze de angina pectorală.

Sindromul Scalenius - comprimarea mănunchiului neurovascular al membrelor superioare între mușchii anteriori și cei din mijlocul scării, precum și nervul normal I sau suplimentar. Durerea din peretele toracic anterior este combinată cu durere la nivelul gâtului, curele de umăr, îmbinări ale umărului, uneori se observă o zonă largă de iradiere. În același timp, tulburările vegetative sunt observate sub formă de frisoane, paloare a pielii. Dificultate în respirație, se observă sindromul Raynaud.

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că incidența reală a durerii de această origine este necunoscută, deci nu este posibil să se determine gravitatea lor specifică în diagnosticul diferențial al anginei pectorale.

Diferențierea este necesară în perioada inițială a bolii (când se gândește mai ales la angina pectorală) sau dacă durerile cauzate de sindroamele listate nu se combină cu alte semne care identifică corect originea lor. Cu toate acestea, durerea de această origine poate fi combinată cu adevărat IHD și apoi medicul ar trebui să înțeleagă, de asemenea, structura acestui sindrom de durere complexă. Nevoia pentru acest lucru este evidentă, deoarece interpretarea corectă va afecta atât tratamentul, cât și prognosticul.

Durerea din spatele sânului, cauzată de bolile cavității abdominale și de patologia diafragmei. Boli ale organelor abdominale sunt adesea însoțite de durere în zona inimii, sub forma unui sindrom de angină tipică sau cardială. Durere în ulcer gastric și ulcer duodenal, colecistita cronica poate radia, uneori, în partea stângă a pieptului, dând naștere la dificultăți de diagnostic, mai ales în cazul în care diagnosticul bolii de bază nu este încă instalat. O astfel de iradiere a durerii este destul de rară, dar ar trebui luată în considerare la interpretarea durerii în inimă și în spatele sânului. Apariția acestor dureri se explică prin efectele reflexului asupra inimii cu leziuni ale organelor interne, care apar după cum urmează. În organele interne s-au descoperit legături interorganice, prin care se efectuează reflexele axonale și, în cele din urmă, receptorii polivalenți din vase și mușchii netezi. Mai mult, este cunoscut faptul că, împreună cu bordura principală trunchiuri simpatice sunt, de asemenea, plex paravertebral care leagă două trunchi de frontieră și colateralelor simpatic, situate paralel și de-a lungul laturilor principale trunchiul simpatic. În astfel de condiții, excitarea aferentă, care se deplasează de la orice organ de-a lungul arcului reflex, poate trece de la centripetal la căile centrifuge și astfel poate fi transmisă diferitelor organe și sisteme. În același timp, reflexele viscero-viscerale sunt realizate nu numai prin arcurile reflexe care se închid la niveluri diferite ale sistemului nervos central, dar și prin nodurile nervoase vegetative la periferie.

În ceea ce privește cauzele de durere reflexă în inimă, se presupune că focarul dureros existente lung încalcă pulsație lor aferente primare de organisme, ca urmare a modificărilor reactivității localizate în acești receptori și astfel devine o sursă de anormale aferente. Modificat pathologically rezultate impulsuri în formarea de stimulare dominante în focarele cortex si zonele subcorticale, în special, secțiunea hipotalamică și formarea reticular. Astfel, iradierea acestor stimuli se realizează prin mecanisme centrale. Prin urmare, impulsuri anormale sunt transmise prin caile eferente parti ale sistemului nervos central și alte fibre care stau la baza de vasomotorii simpatic ajunge la receptorii inimii.

Cauzele durerii toracice pot fi, de asemenea, hernia diafragmatică. Diafragma este un organ puternic inervat, în principal datorită nervului diafragmatic. Rulează de-a lungul marginii interioare a m. Scalenus anticus. În mediastinum, ea merge împreună cu vena cava superioară, apoi, ocolind pleura mediastinală, ajunge la diafragmă, unde se ramifică. Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei sunt mai frecvente. Simptomele herniei diafragmatice sunt variate: de obicei este disfagie și durere în părțile inferioare ale pieptului, eructație și un sentiment de spargere în epigastru. Când hernia pătrunde temporar în cavitatea toracică, există o durere ascuțită care poate fi proiectată pe jumătatea stângă inferioară a pieptului care se extinde în regiunea interlobulară. Spasmul însoțitor al diafragmei poate provoca durere reflectată datorită iritației nervului diafragmatic în regiunea scapulară stângă și în umărul stâng, ceea ce sugerează durerea "cardiacă". Având în vedere natura paroxistică a durerii, apariția ei la vârstnici și vârstnici (în special la bărbați), este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu un atac de angină pectorală.

Senzațiile de durere pot fi, de asemenea, cauzate de pleurezia diafragmatică și mult mai puțin frecvent - abcesul sub-diafragmatic.

În plus, la examinarea pieptului pot fi găsite șindrile, cu palpare pot fi detectate fracturi ale coastei (durere locală, crepitus).

Astfel, pentru a determina cauza durerii din spatele sternului și a face diagnosticul corect pentru un medic generalist, trebuie să se efectueze o examinare amănunțită și interogarea pacientului și trebuie luată în considerare posibilitatea existenței tuturor condițiilor de mai sus.

[1], [2], [3]