Cardiotocografia

În prezent, cardiotocografia (CTG) este principala metodă de evaluare a stării funcționale a fătului. Există cardiotocografia indirectă (externă) și directă (internă). În timpul sarcinii, se utilizează numai cardiotocografia indirectă. Cardiotocograma clasică reprezintă 2 curbe combinate în timp. Una dintre ele afișează frecvența cardiacă a fătului, iar cealaltă - activitatea uterină. Curba activității uterine, pe lângă contracțiile uterine, stabilește de asemenea activitatea motrică a fătului.

Informațiile despre activitatea cardiacă a fătului sunt obținute cu ajutorul unui senzor ultrasonic special, al cărui lucru se bazează pe efectul Doppler.

La naștere se aplică metoda cardiotocografiei directe. Cercetarea se bazează pe înregistrarea ECG fetale. În această metodă, după ieșirea fluidului amniotic și deschiderea colului uterin pentru 3 cm sau mai mult, pe capul fătului este plasat un electrod ECG spiralat, un alt electrod este atașat la femurul femural. Trebuie menționat faptul că această metodă vă permite să obțineți o curbă de calitate mai bună pentru frecvența cardiacă fetală.

Monitoarele cardiace moderne sunt, de asemenea, echipate cu senzori de tensiune. Cu ajutorul unui astfel de senzor, în afară de activitatea contractilă a uterului, se înregistrează activitatea motrică a fătului.

La examinarea unui transductor cu ultrasunete, o femeie este plasată pe peretele abdominal anterior, în cea mai bună poziție de ascultare a inimii fetale și fixată cu o curea specială. Senzorul este instalat atunci când indicatorii de sunet, lumină sau grafic disponibili în aparat încep să prezinte activitatea cardiacă stabilă a fătului. Un senzor exterior de măsurare a tensiunii este montat pe peretele abdominal frontal al femeii și este fixat cu o curea.

Există, de asemenea, monitoare cardiace antenatale, unde două curbe sunt înregistrate simultan utilizând un singur senzor ultrasonic: ritmul cardiac al fătului și activitatea sa motorie. Scopul creării unor astfel de dispozitive se datorează faptului că, atunci când se utilizează un senzor ultrasonic, sunt înregistrate mult mai multe mișcări fetale decât prin utilizarea unui ecartament de tensiune.

Înregistrarea cardiotocografiei se efectuează în poziția unei femei pe spate, lateral sau așezată.

Informații fiabile privind starea fătului prin această metodă pot fi obținute numai în trimestrul III al sarcinii (de la 32-33 săptămâni). Acest lucru se datorează faptului că de această dată sarcina ajunge la maturitate reflexului miocardice și toate celelalte tipuri de fructe de viață, au un impact semnificativ asupra naturii activității sale cardiace. Odată cu aceasta, în această perioadă se dezvoltă ciclul de activitate (odihnă) a fătului. Durata medie a stării active a fătului este de 50-60 minute, calm - 15-40 de minute. Conducerea evaluării stării fetale prin utilizarea cardiotocografiei este perioada activă, deoarece modificările activității cardiace în timpul perioadei de odihnă sunt aproape identice cu cele observate atunci când fătul este tulburat. Prin urmare, ținând seama de starea fiziologică a fătului, pentru a evita erorile, timpul de înregistrare ar trebui să fie de cel puțin 60 de minute.

Când se decodifică cardiotocogramele, se analizează amplitudinea oscilațiilor instantanee, amplitudinea accurențelor lente, se estimează ritmul cardiac bazal, se ia în considerare amploarea decelerărilor.

Decodificarea cardiotocogramei începe de obicei cu analiza ritmului cardiac bazal. Prin ritm bazal se înțelege ritmul cardiac mediu al fătului, care rămâne neschimbat timp de 10 minute sau mai mult. În acest caz, nu se iau în considerare accelerațiile și decelorările. În starea fiziologică a fătului, ritmul cardiac este supus unor modificări constante mici, care se datorează reactivității sistemului fetal autonom.

Variabilitatea ritmului cardiac este evaluată prin prezența oscilațiilor instantanee. Acestea reprezintă o durată scurtă, scurtă a deviației frecvenței cardiace de la nivelul bazal. Calcularea oscilațiilor se efectuează în 10 minute de studiu în zone unde nu există accelerații lente. Deși determinarea frecvenței oscilațiilor poate avea o anumită semnificație practică, calculul numărului lor cu o evaluare vizuală a cardiotocogramei este practic imposibil. Prin urmare, atunci când se analizează cardiotocogramele, este de obicei limitat la numărarea doar a amplitudinilor oscilațiilor instantanee. Există oscilații scăzute (mai puțin de 3 bătăi de inimă pe minut), medii (3-6 pe minut) și înalte (mai mult de 6 pe minut). Prezența oscilațiilor ridicate indică, de obicei, o stare bună a fătului și scăzută în ceea ce privește încălcarea acestuia.

O atenție deosebită în analiza cardiotocogramelor se atrage asupra prezenței accelerațiilor lente. Numără-i numărul, amplitudinea și durata. În funcție de amplitudinea accelerațiilor lente, se disting următoarele variante de cardiotocograme:

• mute sau monotone cu o amplitudine mică a accelerațiilor (0-5 tăiri pe minut);
• usor inducator (6-10 bucati pe minut);
• inducerea (11-25 bucăți pe minut);
• Saltare sau sărituri (mai mult de 25 de tăieri pe minut).

Prezența primelor două variante ale ritmului indică, de obicei, o încălcare a fătului, ultimii doi - despre starea sa bună.

În plus față de oscilații sau accelerații, atunci când se decodifică cardiotocograme, se acordă atenție și decelerării (încetinirea ritmului cardiac). Decelerația este înțeleasă ca episoade de încetinire a ritmului cardiac cu 30 de contracții și mai mult de 30 de secunde sau mai mult. Decelerația apare, de obicei, la contracțiile uterului, dar în unele cazuri ele pot fi sporadice, ceea ce indică de obicei o încălcare gravă a fătului. Există 3 tipuri principale de decalări.

• Tipul I - apariția încetinirii cu începutul luptei, are un început și un finisaj neted. Durata acestei decelerații în timp fie coincide cu durata perioadei, fie este oarecum mai scurtă. Se întâmplă frecvent cu compresia cordonului ombilical.
• Tipul II - decelerarea târzie, apare după 30 de secunde sau mai mult după debutul contracției uterine. Decelerația are adesea un început abrupt și o aliniere mai plată. Durata acestuia este adesea mai lungă decât durata evenimentului. Se întâmplă în principal cu insuficiență fetoplacentală.
• Tip III - decelorări variabile, caracterizate printr-un aspect diferit în timp față de începutul lunii și având o formă diferită (în formă de V, U, W). La vârful decelerației se determină fluctuații suplimentare ale frecvenței cardiace. Pe baza numeroaselor studii sa constatat că pentru cardiacul normal în timpul sarcinii sunt caracteristice următoarele simptome: amplitudinea oscilațiilor instantanee este de 5 tăiri pe minut sau mai mult; amplitudinea accelerațiilor lentă depășește 16 bucăți pe minut, iar numărul acestora ar trebui să fie de cel puțin 5 per 1 oră de cercetare; decelările sunt fie absente, fie sunt singurele cu o amplitudine de decelerare mai mică de 50 de bucăți pe minut.

La o întâlnire din Zurich (Elveția) în 1985, comisia perinatală a FIGO a sugerat evaluarea cardiotocogramelor antenatale ca fiind normale, suspecte și patologice.

Criteriile pentru o cardiacogramă normală sunt următoarele:

• ritmul bazal nu mai mic de 110-115 pe minut;
• amplitudinea variabilității ritmului bazal de 5-25 pe minut;
• decelerațiile sunt absente sau sporadice, superficiale și foarte scurte;
• două accelerații sunt înregistrate și mai mult timp pentru 10 minute de înregistrare.

Dacă acest tip de cardiotocogramă este detectat chiar și într-o perioadă scurtă de timp, înregistrarea nu poate fi continuată. Pentru o cardiotocogramă suspectă sunt caracteristice:

• ritmul bazal în intervalul 100-110 și 150-170 pe minut;
• amplitudinea variabilității ritmului bazal între 5 și 10 pe minut sau mai mult de 25 pe minut în mai mult de 40 de minute ale studiului;
• nu mai mult de 40 de minute de înregistrare;
• decalări sporadice de orice tip, cu excepția celor grele.

Dacă se găsește un astfel de tip de cardiotocogramă, ar trebui utilizate alte metode de cercetare pentru a obține informații suplimentare despre starea fetală.

Cardiotocogramele patologice sunt caracterizate de:

• ritmul bazal este mai mic de 100 sau mai mult de 170 pe minut;
• variația ritmului bazal de mai puțin de 5 pe minut este observată în mai mult de 40 de minute de înregistrare;
• pronunțate decelerații variabile sau pronunțate recidivante de-icerations timpurii;
• decepții întârziate de orice tip;
• decelerații prelungite;
• ritm sinusoidal care durează 20 de minute sau mai mult.

Acuratețea stabilirii unui făt sănătos sau a unei încălcări a stării sale cu o astfel de evaluare vizuală a cardiotocogramei este de 68%.

Pentru a îmbunătăți corectitudinea cardiotocogramelor, s-au propus sisteme de punctare pentru evaluarea stării fetale. Cel mai răspândit dintre acestea a fost sistemul dezvoltat de Fisher în modificarea lui Krebs.

Scorul de 8-10 puncte indică starea normală a fătului, 5-7 puncte - despre încălcările inițiale, 4 puncte sau mai puțin - despre suferința intrauterină exprimată fetală.

Precizia unei evaluări corecte a stării fetale la utilizarea acestei ecuații a fost de 84%. Cu toate acestea, subiectivitatea semnificativă în prelucrarea manuală a curbei monitorului și incapacitatea de a calcula toți parametrii cardiotocograma necesari au redus într-o oarecare măsură valoarea acestei metode.

În legătură cu aceasta, a fost creat un monitor complet automatizat ("Fetal Condition Analyzer"). În timpul studiului, pe ecran sunt afișate două curbe: ritmul cardiac și activitatea motrică a fătului. Înregistrarea parametrilor indicați ai duratei vieții fetale, precum și a altor dispozitive, se realizează utilizând un senzor bazat pe efectul Doppler. După terminarea studiului, ecranul afișează toți indicatorii de bază necesari, precum și indicele fătului.

Principalele avantaje ale unui monitor automat sunt comparate cu alte dispozitive similare.

• O informație mai mare (cu 15-20%) în comparație cu metodele tradiționale de analiză a cardiotocogramei.
• Automatizarea completă a informațiilor primite.
• Unificarea rezultatelor și absența subiectivității în analiza cardiotocogramelor.
• Eliminarea practică completă a efectului somnului fătului asupra rezultatului final.
• În cazurile îndoielnice, prelungirea automată a timpului de studiu.
• Ajutorul pentru activitatea motrică a fătului.
• Depozitarea nelimitată a informațiilor și reproducerea acestora în orice moment.
• Economii semnificative de costuri din cauza absenței nevoii de hârtie termică costisitoare.
• Posibilitatea utilizării în orice spital de maternitate, precum și la domiciliu fără implicarea directă a personalului medical.

Precizia unei evaluări corecte a stării fetale la utilizarea acestui dispozitiv a fost cea mai ridicată și sa ridicat la 89%.

Analiza impactului utilizării unui monitor automat asupra mortalității perinatale a arătat că în instituțiile în care acest dispozitiv a fost utilizat, acesta a fost cu 15-30% mai mic decât cel inițial.

Astfel, datele prezentate indică faptul că cardiotocografia este o metodă valoroasă, a cărei utilizare poate contribui la o reducere semnificativă a mortalității perinatale.

[1], [2], [3],