Echografie în Obstetrică

În prezent, ecografia este principala metodă de cercetare a obstetricilor. Utilizarea de echipamente moderne permite stabilirea unei sarcini deja în perioada de 4,5 săptămâni (numărând de la prima zi a ultimei menstruații). Pe parcursul acestei perioade, diagnosticul de sarcină pe baza formării de detectare a anehogennoe (ovulului) de diametru de aproximativ 0,5 cm, înconjurat de inel hiperecogen corionice villos 0,1-0,15 cm grosime. In 5-5,5 saptamani, in cele mai multe cazuri, este posibil să se obțină o imagine a embrionului , coccisul-parietal a cărui dimensiune se află în faza de sarcină este de 0,4 cm. în același timp, începe să se determine activitatea inimii fetale.

La 8 săptămâni, oul fetal ocupă aproape jumătate din volumul uterului. În aceeași perioadă, corionul vilos, care anterior acoperă uniform periferia oului fetal, se îngroațează într-o zonă relativ mică și dă naștere la placenta viitoare. În același timp, restul chorionului își pierde vilii, atrofia și transformă într-un corion neted.

În 9 săptămâni, capul embrionului este vizualizat ca o entitate anatomică separată. În aceeași perioadă, mișcările fetale apar pentru prima dată și 10 săptămâni încep să fie determinate de membrele ei. Activitatea cardiacă a fătului suferă modificări în stadiile incipiente ale sarcinii. La 5 saptamani de ritm cardiac este de 120-140 pe minut, în 6 săptămâni - 160-190 pe minut, la sfarsitul I trimestru - 140-60 per minut și apoi menținut aproximativ la același nivel.

Termenul de sarcină în primul trimestru poate fi stabilit pe baza măsurării diametrului mediu al oului fetal sau a dimensiunii fetale parietale coccyx-parietale. Pentru a face acest lucru, utilizați tabele sau ecuații speciale.

Eroarea medie în determinarea perioadei de gestație pentru măsurarea ovulului fetal este de ± 5 zile și KTP ± 2,2 zile.

Cu sarcini multiple în cavitatea uterină, 2 ouă fetale și mai mult (în viitor, fructe) se găsesc. Trebuie remarcat că nu întotdeauna o sarcină multiplă se termină odată cu nașterea mai multor copii. Acest lucru se datorează faptului că într-un număr de cazuri există fie o spontană avort spontan, fie o moarte intrauterină a unuia dintre fetuși.

Pentru o sarcină nedezvoltată, o scădere a dimensiunii ouălui fetal în comparație cu durata preconizată a sarcinii, deformarea acesteia, subțierea corionului este caracteristică. De asemenea, observați fragmentarea, dezintegrarea oului fetal și indistinența contururilor sale. În unele cazuri, este situat în părțile inferioare ale uterului. Odată cu aceasta, nu se poate înregistra activitatea cardiacă.

Într-un număr semnificativ de observații, embrionul din uter este absent (anembrionia). Dacă se detectează anembrionie după 7 săptămâni de sarcină, nu este recomandabil să țineți sarcina. Trebuie remarcat faptul că, pe baza unui singur studiu ecografic, nu este întotdeauna posibilă diagnosticarea unei sarcini nedezvoltate. Prin urmare, este adesea necesar să se reexamineze. Absența unei creșteri a mărimii oului fetal după 5-7 zile confirmă diagnosticul.

Avortul amenințător apare mai frecvent din cauza creșterii activității contractile a uterului. Se manifestă clinic prin durere la nivelul abdomenului inferior și în partea inferioară a spatelui. În timp ce mențineți legătura dintre uter și oul fetal, datele ecografiei nu diferă de obicei de cele ale unei sarcini normale. În acele cazuri în care un ou fetal se exfoliază din patul său, atunci între acesta și peretele uterului se găsesc spații echo-libere, indicând acumularea de sânge. Cu o detașare semnificativă, se observă o scădere a rupturii oului fetal și moartea embrionului. Din punct de vedere clinic, în aceste cazuri, intensitatea secreției de sânge din tractul genital este de obicei observată. Pericolul de întrerupere poate fi, de asemenea, indicat prin scurtarea cervixului la 2,5 cm sau mai puțin, precum și prin extinderea canalului cervical.

Cu avort incomplet, dimensiunea uterului este mult mai mică decât durata preconizată a sarcinii. În cavitatea uterină, sunt vizibile componente mici de densitate, creștere a ecogenității sau ecostructuri individuale împrăștiate (rămășițele oului fetal și cheagurile de sânge). În același timp, oul fetal nu este vizualizat. Cavitatea uterină este de obicei mărită.

Cu avortul complet, uterul nu este mărit. Cavitatea uterină fie nu este vizualizată, fie are mici dimensiuni. Absența de ecostructuri suplimentare în ea indică un avort complet. În aceste cazuri, nu este necesară intervenția chirurgicală.

Balsamul cu bule este o complicație rară, prevalența lui fiind de 1 caz pentru 2000-3000 de sarcini. Se produce ca urmare a deteriorării oului fetal și transformării corionului în formațiuni asemănătoare celei de gros. Ele sunt bule transparente de dimensiunea boabelor de mei la alune și mai mult. Aceste vezicule sunt umplute cu un lichid care conține albumină și mucină.

Diagnosticarea derapării vezicii urinare se bazează pe detectarea în cavitatea uterină a mai multor ecostructuri anechogene de formă rotundă sau ovală. Într-un număr semnificativ de observații în cadrul acestei formări, se observă apariția unor zone echogene de diferite mărimi și forme, indicând prezența sângelui. Aproximativ 2/3 din cazuri se găsesc în formarea lichidelor cu mai multe camere cu una sau două fețe (chisturile teka-luteale). Diametrul lor variază de la 4,5 la 8 cm. După îndepărtarea driftului vezicii urinare, aceste chisturi scad treptat în dimensiune și dispar. În cazurile îndoielnice, se recomandă definirea gonadotropinei corionice în sânge, concentrația acesteia crescând în mod semnificativ în prezența acestei patologii.

Cu o sarcină ectopică în zona apendicelui uterului, se găsește formarea anechogenă a unei forme rotunjite (ouă fetală), înconjurată de o coroană a corionului vilos. Dimensiunea acestuia corespunde aproximativ duratei preconizate a sarcinii. Uneori în interiorul acestei formațiuni se poate vedea embrionul și se poate stabili activitatea cardiacă.

Cu o sarcină strictă întreruptă pe partea uterului, se poate găsi o formare lichidă de diferite mărimi și forme care conține ecostructuri amorfe multiple și o suspensie (sânge) deplasabilă fin dispersată. În cazul ruperii fătului, este detectat un fluid liber în spațiul anterior și, uneori, cu sângerare profundă și în cavitatea abdominală a femeii. Acesta conține o suspensie fin dispersată deplasabilă și ehostruktury amorfe. În absența sângerării în timpul sarcinii ectopice, se detectează un endometru hiperecic îngroșat și, în prezența sângerării, nu este de obicei detectat, în timp ce cavitatea uterină este mărită.

Septul din uter este vizibil ca o formare destul de groasă, mergând în direcția anteroposterioară. Partiția poate fi completă sau incompletă. Cu un sept incomplet, cavitatea uterină constă, de obicei, din două jumătăți de dimensiuni diferite. Și într-un număr semnificativ de cazuri, puteți observa că în unul din jumătățile sale este fructul, iar în celălalt - placenta. Diagnosticarea cu ultrasunete a unui sept complet prezintă mari dificultăți. Pe scanările acestei patologii, în o jumătate din uter, este determinat oul fetal, iar în celălalt - endometrul îngroșat.

Combinația de sarcină cu contraceptive intrauterine nu este mai puțin frecventă. Întrucât, odată cu dezvoltarea sarcinii, firul de nailon este atras în cavitatea uterină, poate exista o idee eronată a pierderii contraceptivei. În primul trimestru de sarcină, detectarea contraceptivelor intrauterine nu prezintă dificultăți. De obicei, contracepția este extraamnială. La scanări, contraceptivele intrauterine sunt definite ca formațiuni hiperecice de diferite forme, situate în principal în părțile inferioare ale uterului. În a doua jumătate a sarcinii, contracepția intrauterină nu este întotdeauna vizibilă. Acest lucru se datorează, pe de o parte, dimensiunii sale reduse, iar pe de altă parte, faptului că este destul de des "închis" de părți mari ale corpului fetal.

Dintre formatiunile de volum in timpul sarcinii, cel mai adesea este indeplinita chistul corpului galben. Este de obicei o formare cu diametrul de 3-8 cm cu pereți groși (0,2-0,5 cm). Structura internă a chistului este foarte diversă. Poate avea o structură interioară cu ochiuri de plasă, conține un sept de formă neregulată, diferite forme de incluziuni strânse și, de asemenea, să fie complet umplut cu conținut hiperecic (sânge). O caracteristică caracteristică a acestui chist este că acesta scade treptat în dimensiune și dispare în decurs de 1-3 luni.

Importanța II și III trimestru de sarcină are stabilire, greutate fetală, creșterea și malnutriție acesteia. În acest scop, în centimetri se măsoară dimensiunile biparietal și fronto-occipital cap fetal (T), circumferința medie a abdomenului (F), lungimea femurului (B), tibia, humerusul (II) oase ale piciorului, marimea interhemispheric cerebelul, un diametru transversal mediu al inimii [ (C), una dintre dimensiunile determinate de pericard la pericard, celălalt - pe peretele îndepărtat al pericardului la sfârșitul septul interventricular]. Pentru a determina acești parametri, utilizați tabele speciale, nomograme, ecuații matematice și programe de calculator.

În țara noastră, cele mai răspândite tabele, ecuații și programe dezvoltate de VN. Demidov și colegii săi. Astfel, eroarea de determinare a duratei sarcinii la utilizarea programelor de calculator dezvoltate de acești autori sa dovedit a fi semnificativ mai mică decât atunci când se utilizează ecuațiile și programele propuse de alți cercetători. Eroarea medie în determinarea vârstei gestaționale la utilizarea unui program de calculator a fost de ± 3,3 zile în al doilea trimestru, ± 4,3 în trimestrul al treilea și ± 4,4 zile în cazul hipotrofiei.

Pentru a determina greutatea (M) a fătului în trimestrul III al sarcinii, VN. Demidov și colab. A sugerat următoarea ecuație:

M = 33,44 × G ^{2 -} 377,5 × G + 15,54 × F ^{2 -} 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^{2 -} 262 , 6 × B + 1718.

Această ecuație oferă rezultate destul de satisfăcătoare, dar cele mai fiabile informații pot fi obținute prin utilizarea unui program de calculator. Este, de asemenea, dezvoltat de acești autori. Eroarea medie în determinarea greutății fătului la utilizarea acestui program a fost de + 27,6 g în al doilea trimestru de sarcină, ± 145,5 g în al doilea trimestru și ± 89,0 g în hipotrofia sa

Pentru a determina hipotrofia, se poate folosi și următoarea ecuație (sugerată de VN Demidov și co-autori):

K = (0,75 x GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GAhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Unde GAcer este perioada de gestație pentru dimensiunea interhemispherică a cerebelului; GAfoot - termenul de sarcină pe picior; GAhead - perioada de gestație pentru diametrul mediu al capului; Gaabd - perioada de gestație în funcție de diametrul mediu al abdomenului.

În acest caz, gradul de hipotrofie (K) este determinat după cum urmează: grad de hipotrofie 0 (fără hipotrofie) - K <1; gradul I - 1 ≤ K <2; gradul II - 2 ≤ K <3; gradul III - 3 ≤ K. Acuratețea definiției hipotrofiei la utilizarea acestei ecuații este de 92%, iar gradul ei este de 60%.

Pentru a detecta markerii patologiei cromozomiale, ecografia este importantă. Cea mai informativă creștere a spațiului fetal de guler în perioada de 11-14 săptămâni. Sa constatat că grosimea spațiului gulerului nu trebuie să fie mai mare de 2,5 mm. Creșterea sa (o grosime de 3 mm sau mai mult) indică prezența unei patologii cromozomiale în 1/3 din cazuri. Cel mai des întâlnit: sindromul Down (aproximativ 50% din cazuri), sindromul Edwards (24%), sindromul Turner (10%), sindromul Patau (5%), alte activități anomalii cromozomiale (11%). Se stabilește o relație destul de clară între grosimea spațiului gulerului și frecvența patologiei cromozomiale. Când grosimea tulburărilor de 3mm nucali genotipul intalnit la fructe de 7%, 4 mm - 27%, 5 mm - 53%, 6 mm - 49%, 7 mm - 83%, 8 mm - 70% și 9 mm - în 78%.

Anumite informații privind prezența patologiei cromozomiale pot fi măsurate prin măsurarea lungimii oaselor nazale a fătului. În mod normal, la 12-13 săptămâni, nu trebuie să fie mai mică de 4 mm, în 13-14 săptămâni - mai puțin de 4,5 mm, în 14-15 săptămâni - mai puțin de 5 mm. Lungimea oaselor nasului sub aceste valori poate indica o patologie cromozomală, cel mai adesea de sindromul Down.

Prezența sindromului Down în cel de-al doilea trimestru de sarcină poate indica, de asemenea, o scurtare a lungimii femurului fătului. Pe baza numeroaselor studii, sa constatat că o scădere a lungimii femurului timp de 2 săptămâni sau mai mult, în comparație cu durata preconizată a sarcinii cu boala Down, este de aproximativ 3,5 ori mai frecventă decât în cazul fiziologiei sale.

Alți markeri de aberații cromozomiale includ chisturile plexului coroid ventricule cerebrale, intestinului hiperecogen, educație hiperecogen în mușchii papilari ale inimii, o ușoară hidronefroză, scurtarea oaselor lungi, chisturile cordonului ombilical, deviere permanentă a degetului mare, întârzierea creșterii intrauterine.

În prezența numai a unuia dintre acești markeri, riscul de patologie cromozomală rămâne aproape același ca în cursul fiziologic al sarcinii. Cu toate acestea, în cazul în care sunt detectați doi sau mai mulți markeri, riscul apariției acestora crește substanțial. În aceste cazuri, ar trebui recomandată amniocenteza sau cordocentesa pentru cariotiparea ulterioară.

În sarcină multiplă în trimestrele II și III, se găsesc doi sau mai mulți fetuși. Dublurile pot fi monozygotice (monochorionice) și bizhygotice (bicorice). Diagnosticul gemeni bizigotici se bazează pe detectarea a două placente separate localizate, îngroșarea septului de separare de până la 2 mm sau mai mult, a fetușilor unisexuali. La 10-15% se dezvoltă sindromul de transfuzie dublu fetofetal monocorionic. Perioada de mortalitate perinatală în acest caz este de 15-17%. Dezvoltarea acestui sindrom se datorează prezenței anastomozelor vasculare, ceea ce duce la mușcarea sângelui de la un făt la altul. Ca rezultat, un făt devine donator, celălalt beneficiar. La prima se observă anemie, întârziere de dezvoltare, lipsă de apă, a doua se dezvoltă eritremia, cardiomegalia, picături non-imune, policilamnios.

Echografia joacă un rol important în determinarea volumului de lichid amniotic. In primele faze ale sarcinii în formarea membranei amniotic lichid amniotic participa la II și III trimestru de prezența lor din cauza urinare fetale. Cantitatea de lichid amniotic este considerat normal dacă diametrul buzunarului profund este 3-8 cm Reducerea de lichid amniotic adesea observate cu hipotrofie fetală și anomalii renale ale sistemului urinar, iar absența lor -. In agenezie renala. Polihidramnios poate fi în anumite anomalii ale tractului gastro-intestinal și infectarea fătului.

Utilizarea ecografiei în aproape toate cazurile vă permite să stabiliți o prezentare (cap, pelvis) și poziția fătului (longitudinal, transversal, oblic).

Pentru a determina starea colului uterin, se folosește tehnica unei vezică umplute sau se folosește ecografia transvaginală. O insuficiență ischemico-cervicală poate fi suspectată dacă lungimea cervixului este mai mică de 25 mm sau partea proximală apropiată. Lungimea canalului de col uterin de la 20 mm până la 20 de săptămâni de gestație poate servi drept indicație pentru suturarea colului uterin.

Sexul fătului într-un număr semnificativ de observații poate fi stabilit încă din primele 12-13 săptămâni. În stadiile incipiente ale sarcinii, penisul este definit ca o mică formă care seamănă cu o săgeată. Pentru fătul feminin, este caracteristică găsirea a trei benzi liniare paralele hiperecice pe scanare. După 20 de săptămâni, sexul fătului este determinat în aproape toate observațiile.

Echografia este importantă în identificarea defectelor de dezvoltare ale fătului. Timpul optim de screening ecografic pentru determinarea anomaliilor dezvoltării fetale: 11-13, 22-24, 32-34 săptămâni de gestație.

Efectuarea de screening ecografic în trimestrul I pot detecta doar aproximativ 2-3% dintre malformații congenitale. In acest grup include de obicei defecte grosiere: anencefalie, acrania, inima ectopice omfalocel (hernie ombilicală), gastroschizis (defect peretelui abdominal, cu un randament de cavitatea abdominală spre exterior) gemeni inseparabile, bloc atrioventricular complet, chistice lymphangioma gât și colab.

Datorită faptului că defectele de obicei diagnosticate în această perioadă sunt incompatibile cu viața extrauterină, în cele mai multe cazuri sarcina este întreruptă.

În trimestrele II și III, este posibil să se determine majoritatea malformațiilor ca o încălcare a structurii anatomice a organelor individuale și a sistemelor fetale. În instituțiile specializate, precizia diagnosticului lor atinge 90%.

Principalele motive pentru malformații pozitive false includ lipsa de medici calificați, echipamente cu ultrasunete imperfect, nefavorabil pentru a studia poziția fetală, oligohidramnios, dezvoltarea crescută a țesutului adipos subcutanat.

Tactica rațională a administrării sarcinii, alegerea metodei de livrare și tactica ulterioară de tratare a fătului și a nou-născutului sunt extrem de importante, ținând cont de natura patologiei revelate. În acest scop, au fost identificate mai multe grupuri de fetuși și nou-născuți.

• Grupul 1. Patologie in care este posibila corectie chirurgicala in timpul sarcinii: hernie diafragmatica, hidrotorax, teratom sacrococcigian, obstrucția tractului urinar, stenoza de aorta si artera pulmonara, sindromul de transfuzie cu sarcini multiple, benzi amniotice.
• Grupul 2. Patologie care necesită tratament chirurgical de urgență: omfalocel, gastroschizis, atrezie esofagian, ulcer duodenal, intestine mici și mari, anus imperforat, hernie diafragmatică, pulmonar adenomatoasă chistică care duce la insuficienta respiratorie, boli cardiace severe, intranatale hemoragie intracraniană masivă.
• Grupa 3. Patologie, care necesită spitalizare în secția de chirurgie în perioada neonatală: formarea tridimensională a cavității abdominale, sechestrarea pulmonară, multikistoz megaureter rinichi, hidronefroză, exstrophy vezicii urinare, teratom sacrală, limfangioma a gâtului, boli de inima cu simptome de tulburări circulatorii, buza cleft și despicătură palatului, hidrocefalie, tumori meningocel maduvei spinarii si creier si chisturi cerebrale.
• Grupa 4. Patologie care necesită livrare prin operație cezariană. Giant teratom, omphalocele, gastroschisis, limfangiomul gâtului de dimensiuni mari, gemeni nedivizuiți.
• 5. Patologie Group, dând naștere unei dezbateri cu privire la avort: tip de rinichi polichistic adult, achondroplasia, supapa de uretral posterior în conjuncție cu față-verso megaureter, hidronefroză și megatsistisom, displazia renală chistică, hipoplazie severă a ambilor rinichi, anomalii brute invalidizi-AL ale membrelor, crăpături ale feței, microftalmie, anftalmie.
• Grupul 6. Patologia avortului care necesită: anencefalie, goloprozentsefaliya, hidrocefalie din cauza unui sindrom de Arnold Chiari, exencefalie, hernie craniană și medulară de mari dimensiuni, divizarea feței, agenezie globul ocular, malformații ale inimii, ectopia inimii, malformații scheletice incompatibile cu viața , anomalii ale arterio sistemului nervos central, hemangiomul cavernos si alte defecte in dezvoltarea creierului.
• Grupa 7. Patologie care necesită supraveghere clinică: agenezie de corp calos, chisturi cerebrale de dimensiuni mici, defecte cardiace care se pot întări, chisturi ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, chisturi pulmonare solitare, plamani adenomatoza chistica fara semne de insuficiență respiratorie, articulațiilor de deformare, hernie inghinala-scrotală , hidrocel, chisturi ovariene, defecte cardiace fără tulburări circulatorii, cardiomiopatie.

Trebuie remarcat faptul că în cele mai multe cazuri corecția chirurgicală antenatală nu este o metodă radicală. Creează în principiu doar condiții pentru dezvoltarea mai favorabilă a fătului sau conservarea organului afectat înainte de termenul de muncă și tratamentul ulterior în perioada nou-născutului. 40-50% din malformațiile congenitale ale fătului sunt supuse unei corecții reușite în cazul conducerii în timp util.

Unul dintre aspectele importante ale aplicării ultrasunetelor este studiul placentei. Aplicarea acestei metode vă permite să stabiliți o prezentare, o detașare prematură, să găsiți o fracțiune suplimentară, să determinați grosimea și să diagnosticați diferite formări volumetrice ale placentei.

Sa constatat că scăderea grosimii placentei a fost observată mai frecvent cu insuficiență și polyhydramnios placentare, iar creșterea acestuia - cu sarcina si diabet immunokonfliktnoy.

În plus, utilizarea de ultrasunete face posibilă detectarea cheaguri de sânge intervillous, atacuri de cord, subamnioticheskie horionangiomy chist si placenta, ceea ce este important în determinarea alte tactici de efectuarea sarcinii.

Astfel, datele prezentate indică faptul că ecografia este o metodă valoroasă care permite obținerea unor informații importante. Utilizarea acestuia poate contribui la reducerea semnificativă a rezultatelor negative atât pentru mamă, cât și pentru făt.

[1], [2]