Bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale și ale durerilor de spate

Urgența problema inflamației, în primul rând leziuni infecțioase ale coloanei vertebrale este determinată nu numai de faptul că , atunci când aceste boli sunt încălcate două funcții de bază ale coloanei vertebrale - pentru a asigura poziție verticală stabilă a corpului și de a proteja structurile neuronale ale coloanei vertebrale.

În stadiul actual, atenția la problema spondilitei se datorează unui număr de motive obiective. Pe fondul "îmbătrânirii" generale a populației lumii, numărul pacienților cu boli piogenice (purulente), caracteristice grupului de vârstă mai mare, inclusiv spondilita, este în creștere. Leziunile letale ale coloanei vertebrale sunt adesea observate la pacienții care, cu câteva decenii în urmă, au reprezentat cazuri izolate rare: dependenți de droguri cu consum intravenos de droguri; la pacienții cu grupuri de risc cu patologie endocrină cronică, în primul rând cu diabet zaharat; la pacienții cu diferite afecțiuni care necesită administrarea pe termen lung a terapiei hormonale și citostatice. Trebuie amintit faptul că pe fundalul unui număr tot mai mare de pacienți cu sindromul imunodeficienței dobândite, este în continuă creștere, iar numărul de pacienți cu infecții asociate SIDA. Potrivit SS Moon et al. (1997), la pacienții cu spondilită tuberculoasă într-un număr de țări, SIDA apare în 30% din cazuri. Nu există statistici interne oficiale cu privire la această problemă, cu toate acestea, experiența personală a unuia dintre autorii cărții din clinica pentru pacienții cu tuberculoză osteoarticulară ne convinge că recent acești pacienți se întâlnesc tot mai des.

Orice zone anatomice ale coloanei vertebrale și ale țesuturilor adiacente pot fi implicate în procesul inflamator.

Pentru a descrie și descrie bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale, diferiți autori folosesc termeni diferiți, natura cărora este în mare parte determinată de localizarea (zona) leziunii.

Termenul "infecțios" din acest articol nu este utilizat pentru a se referi la leziunile coloanei vertebrale în bolile infecțioase, ci pentru a indica leziunile sale bacteriene sau virale locale

Terminologia clinică folosită în bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Părțile afectate ale coloanei vertebrale	Structurile afectate	Denumirea bolilor utilizate
Partea anterioară a coloanei vertebrale	Corpile vertebrale	Osteomielita coloanei vertebrale Spondilodistsit Anchilozantă Spondilita spontană sau boala Pott
	Discuri intervertebrale	Discit Abcesul paravvertebral
	Spațiile paravverterale
		Abcesul Psoas Retropharyngeal abscess Mediastinită, empiemă
Secțiunea posterioară a coloanei vertebrale	Subcutanat pr-va	Infecție superficială a plăgilor Seroma infectată (în prezența corpurilor străine, inclusiv a implanturilor) Infecție cu rană profundă
	Subfascial pr-va	Abcesul paraspinal Osteomielita, spondiloartrita
	Elemente vertebrale spate	Infecție cu rană profundă
Canalul vertebral	Producție epidurală	Abcesul epidural, epidurita
	Shells din măduva spinării	Meningita
	Subdurale Prospect în	Abscesul subural
	Măduva spinării	Mielită, abces intramedular

Factorul etiologic este de o importanță capitală în determinarea patogenezei bolilor inflamatorii ale coloanei vertebrale și a tacticii tratamentului lor. În funcție de etiologie, se disting următoarele tipuri de boli inflamatorii ale coloanei vertebrale:

• boli infecțioase ale coloanei vertebrale sau osteomielită propriu-zisă. Dintre acestea, trebuie remarcat:
  • Osteomielita primară, care apare în absența altor focare vizibile de infecție;
  • osteomielita secundară hematogenă sau septică (metastatică);
  • osteomielita secundară posttraumatică - rană (foc de armă și non-foc);
  • osteomielita de contact în prezența unei focalizări primare a inflamației în țesuturile moi paravertebrale și
  • osteomielita iatrogena care se dezvoltă după proceduri de diagnostic și intervenții chirurgicale;
• Bolile inflamatorii alergice infecțioase ale coloanei vertebrale - artrita reumatoidă, boala lui Bekhterev, etc;
• leziunile parazitare ale coloanei vertebrale cu schistosomioza, echinococoza etc.

Osteomielita a coloanei vertebrale prin natura distrugerii preempțiune a structurilor osoase vertebre sau a unui disc intervertebral pentru a contacta departamentele corpurilor vertebrale sunt împărțite în anchilozantă și spondylodiscitis. În funcție de trăsăturile morfologice ale procesului infecțios, se disting două grupuri de osteomielită a coloanei vertebrale:

• osteomielita pyogenică sau purulentă, care prin natura cursului bolii poate fi acută și cronică. Trebuie remarcat faptul că conceptul de inflamație cronică implică, în primul rând, nu durata bolii, ci structura morfologică a focusului patologic. Style secretat Osteomielita microflora bacteriană pot fi nespecifice (stafilococice, streptococice provocat-flora Coli) sau specifice (febra tifoidă, gonorreynye și colab.);
• Osteomielita granulomatoasă, inclusiv etiologia sunt trei variante clinice: micobacterii (TBC), micotice (fungi) și spirohetnye anchilozantă (sifilitica).

Spondilita tuberculozei sau boala lui Pop (clinica bolii la sfârșitul secolului al XVII-lea a descris persulă Pott). O trăsătură caracteristică a bolii este progresia lentă și constantă în cursul natural, ceea ce duce la complicații cosmetice și neurologice severe: o deformare brută a coloanei vertebrale, pareze, paralizii, perturbarea functiilor pelvine. PG Kornev (1964, 1971) a identificat următoarele faze și etape în cursul clinic al spondilitei tuberculozei:

1. o fază pre-episodică caracterizată prin apariția unui accent primar în corpul vertebrelor, procedând, de regulă, fără simptome clinice locale și extrem de rar diagnosticată în timp util;
2. spondilită, care se caracterizează prin dezvoltarea progresivă a bolii cu simptome clinice strălucitoare, care la rândul ei trece prin mai multe etape clinice:
   • stadiul de debut este caracterizat prin apariția durerii în spate și prin limitarea mobilității coloanei vertebrale;
   • înălțimea treptei corespunde apariției complicațiilor procesului patologic din coloană vertebrală: abcese, deformări kyfotice (cocoș) și tulburări ale coloanei vertebrale;
   • stadiul remisiunii corespunde unei ameliorări a stării și bunăstării pacientului, iar modificările radiologice sub forma unei posibile blocări a corpurilor vertebrale indică stabilizarea procesului. Cu toate acestea, această etapă se caracterizează prin conservarea cavernelor reziduale din vertebre și a abceselor reziduale, inclusiv calcificate, incurabile.
3. Faza post-dizolvare se caracterizează prin două caracteristici:
   • prezența tulburărilor anatomice și funcționale secundare asociate cu complicațiile ortopedice și neurologice ale spondilitei și
   • posibilitatea de exacerbări și recidive ale bolii prin activarea focarelor și abceselor delimitate nerezolvate.

Complicațiile tipice ale spondilitei tuberculoase sunt abcese, fistule, deformare kyfotică și tulburări neurologice (mielo / radiculopatie).

Localizarea și distribuția abceselor în spondilita tuberculoasă este determinată de nivelul leziunii măduvei spinării și de caracteristicile anatomice ale țesuturilor înconjurătoare. Datorită poziției sursei de inflamație în corpul vertebral se poate răspândi dincolo de abces în orice direcție: anterioară (prevertebral), laturile (paravertebrally) și posterioară a corpului vertebral în direcția canalului spinal (epidurala.

Având în vedere trăsăturile anatomice ale țesuturilor paravertebrale și ale spațiilor interfasiale la diferite niveluri, abcesele pot fi detectate nu numai în zona coloanei vertebrale, ci și în regiunile îndepărtate.

Localizarea abceselor în spondilita tuberculoasă

Nivelul leziunii măduvei spinării	Localizarea abceselor
1. Vertebrele cervicale	a) retropharyngeal, b) caesulă, c) abcesul mediastinului posterior (tipic pentru leziunea vertebrelor inferioare inferioare).
2. Vertebrele toracice	a) paravertebral intrathoracic; b) subdiafragmatic (tipic pentru leziunea vertebrelor T1-T12).
3. Vertebrele lombare	a) abcese psoas, cu posibila diseminare sub ligamentul ligamental de-a lungul musculorumului lacuna la coapsa interioara anterioara si regiunea popliteala; b) abcese vertebrale localizate (rar); c) abcesele posterioare care se extind prin triunghiul lombar în regiunea lombară.
4. Vertebrele lombosacrale și sacrale	A) presacral, b) retrectectal, c) gluteal, care se extinde de-a lungul mușchilor în formă de pară pe suprafața exterioară a articulației șoldului.

Una dintre complicațiile tipice ale spondilitei tuberculozei este deformarea kyfotică a coloanei vertebrale. În funcție de aspectul deformării, se disting mai multe variante de cifos:

• bufonoza inflamată este caracteristică distrugerii locale a unuia sau a două vertebre. Deformările similare sunt mai frecvente la pacienții care se îmbolnăvesc în timpul maturității;
• Cifoza trapezoidală ușoară este tipică pentru leziuni obișnuite, de obicei nu este însoțită de distrugerea totală a corpurilor vertebrale;
• angiopatia kyphosis este caracteristică leziunilor comune, însoțite de distrugerea totală a corpurilor unuia sau mai multor vertebre. O astfel de distrugere, ca regulă, se dezvoltă la persoanele bolnave în copilăria timpurie. Deformarea progresează inevitabil odată cu creșterea copilului în absența unui tratament chirurgical adecvat. Este vorba despre desemnarea kyfozei unghiulare că comitetul de terminologie al Societății de cercetare a scoliozelor (1973) recomandă folosirea termenului gibbus sau a hornului însuși.

Complicațiile neurologice ale spondilitei tuberculozei pot fi asociate fie cu compresie directă a măduvei spinării, fie cu insuficiență ischemică secundară. Se obișnuiește diferențierea disfuncției măduvei spinării (mielopatiei), rădăcinilor spinării (radiculopatiei) și tulburărilor mixte (mieloradiculo-patia).

Problemele evaluării calitative a mielo / radiculopatiei în spondilita tuberculoasă sunt discutate în literatura de specialitate. Cele mai practice aplicații au fost acele clasificări ale paraplegiei (paraparezei) în boala lui Pott, care sunt foarte asemănătoare cu scara detaliată a lui Frankel. Trebuie remarcat, totuși, că autorul uneia dintre clasificările K. Kumar (1991) consideră că este necesar să se facă modificări la scara Frankel aplicate spondilita tuberculoasă, pe motiv că „..pentru boala caracterizata printr-o comprimare progresivă a dezvoltării și pe scară largă în lungime.“

Clasificarea tubului. (1985) tulburări neurologice în spondilita tuberculoasă

Gradul de parapareză	Caracteristici clinice
eu	Mersul normal fără slăbiciune motorie. Este posibil să se identifice clona picioarelor și flexia plantară a acestora. Reflexele tendonului sunt normale sau animate.
II	Plângerile privind discoordinația, spasticitatea sau dificultatea de mers pe jos. Abilitatea de a merge independent cu sau fără suport extern este reținută. Clinic, pareză spastică.
III	Slăbiciune severă a mușchilor, pacientul este așezat pe pat. Se dezvăluie o paraplegie spastică cu predominanța flexiunii extensorului.
IV	Spastic paraplegie sau paraplegie cu contracții spastice involuntare a flexorilor; paraplegie cu predominanța tonului extensor, contracții spastice spastice ale flexorilor, pierderea sensibilității cu mai mult de 50% și tulburări de sfincter sever; paraplegie lentă.

Clasificarea tulburărilor neurologice Pattisson (1986) în spondilita tuberculoasă

Gradul de parapareză	Caracteristici clinice
0	Absența tulburărilor neurologice.
eu	Prezența semnelor piramidale fără tulburări de sensibilitate și tulburări motorii, cu posibilitatea de mers pe jos.
II (A)	Pierderea incompletă a mișcării, lipsa sensibilității, există posibilitatea de a se autodidactă sau de a merge cu ajutorul extern (sprijin).
II (В)	Pierderea incompletă a mișcării, lipsa tulburărilor de sensibilitate, mersul pe jos pierdut.
III	Pierderea completă a mișcării. Nu există anomalii senzoriale, mersul pe jos este imposibil.
IV	Pierderea completă a mișcării, sensibilitatea este ruptă sau pierdută, mersul pe jos este imposibil.
V	Pierderea totală a mișcării, afectarea senzorială severă sau totală, pierderea controlului asupra sfincterilor și / sau contracțiile musculare spastice involuntare.

Citând aceste clasificări, observăm că, în lucrarea sa, am prefera să utilizeze în continuare modificate pentru scara Frankel pediatrie, care este dat în capitolul 7 la nivelul coloanei vertebrale și leziuni ale măduvei spinării.

Printre bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale cel mai original și mai puțin studiată este spondilita anchilozantă anchilozantă sau boala-Marie-Adolph Strumpell. În literatura internă, boala a fost descrisă inițial de V.M. Bekhterev (1892), numit „rigid coloanei vertebrale cu curbura.“ Capacitatea de a combina spondilită anchilozantă, cu implicarea mare (așa-numitele „root“) articulațiilor membrelor - șold și umăr, a fost semnalată pentru prima dată de autori străini, care au numit patologia „Rizomelicheskaya spondiloza.“ Patogeneza spondilitei anchilozante nu este cunoscută cu exactitate, recunoscut în prezent considerate mecanisme infectioase, alergice, autoimune și de dezvoltare a patologiei.

Formele clinice ale bolii Bechterew

Formă clinică	Caracteristici clinice
Central (cu o leziune izolată a coloanei vertebrale și articulațiilor sacroiliace)	Aspectul kyfoidic este cifoza coloanei vertebrale toracice cu hiperlordoza regiunii cervicale (descrisă de VM Bekterov ca postură de petiționar) O formă rigidă este absența lordozei lombare și a ciozei toracice ("spate dorsal"),
Rizomelicheskaya	Înfrângerea coloanei vertebrale, articulațiilor sacroiliace și articulațiilor "rădăcinii" (umăr și șold).
scandinav	Reumatoida, care curge cu leziuni ale articulațiilor mici. Diagnosticul este stabilit de schimbările tipice ale articulației sacroiliace și ale coloanei vertebrale.
periferic	Înfrângerea articulațiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale și a articulațiilor periferice: coate, genunchi, glezne.
Visceralьnaя	Indiferent de stadiul leziunii coloanei vertebrale, aceasta are loc cu înfrângerea organelor interne (inima, aorta, rinichii, ochii)
Tineret	Debutul bolii după tipul de mono- sau oligoartrită, adesea - coxite persistente cu modificări radiografice cu evoluție târzie: osteoporoză subchondrală, chisturi osoase, usurare ușoară

Până în prezent au fost descrise șase forme clinice ale bolii Marie-Strumentel-Bekhterev.

Originalitatea sindromului vertebrale în spondilita tuberculoasă se datorează imobilizarea coloanei vertebrale, iar imaginea cu raze X - o combinație de vertebre osteoporoză a sigila plăcile corticale și ankilozirovaniya fatetele articulare, ceea ce conduce la formarea tipice semne radiografice „bețe de bambus“ și „liniile de tramvai“.

Particularitatea formelor clinice, estompate manifestări clinice precoce și progresia inevitabilă a spondilitei anchilozante a condus mulți autori la încercări repetate de a identifica semnele, prezența care ar face posibilă stabilirea diagnosticului cu manifestările inițiale ale bolii. În literatura de specialitate, aceste semne sunt descrise ca "criterii de diagnosticare", indicând în numele locurilor unde au avut loc conferințele la care au fost ținute.

Criteriile de diagnostic Bekhterev

criterii	Caracteristici clinice
Criterii de diagnostic "romane" (1961)	Durere și rigiditate în regiunea sacroiliacă, care durează mai mult de 3 luni și nu se diminuează în repaus; durerea și rigiditatea coloanei vertebrale toracice; restricționarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare; limitarea excursiilor motorului toracelui; în anamneză - irit, iridocilită și consecințele acestora; Semnele radiografice ale sakroileitei bilaterale.
Criteriile de diagnosticare din New York (1966)	Limitarea mobilității coloanei vertebrale lombare în trei direcții (flexiune, extensie, înclinații laterale); durere la coloana vertebrală toracolumbară și lombară în anamneză sau în timpul examinării; restrângerea excursiilor toracice în timpul respirației, mai mică de 2,5 cm (măsurată în zona a 4 spații intercostale).
Criteriile de diagnostic "Praga" (1969)	Durere și rigiditate în regiunea sacroiliacă; durerea și rigiditatea coloanei vertebrale toracice; restricționarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare; restricționarea excursiilor toracice; iritis în anamneză sau acum.
Semne suplimentare de manifestări inițiale (Chepy VM, Astapenko MG)	Durerea pe palparea zonei de simfiză; înfrângerea articulațiilor sternoclaviculare; o uretră în anamneză.

[1], [2], [3], [4], [5]