Adenotomie

Extirparea tesutului limfoid nazofaringian hipertrofiat - adenotomia sau adenoidectomia - face parte din operatiile frecvente in chirurgia ORL si este una dintre cele mai frecvente interventii chirurgicale efectuate la copii.

Anatomie

Adenoidul este o creștere excesivă a țesutului limfoid care căptușește peretele posterior al nazofaringelui, formând partea superioară a inelului limfatic al lui Waldeyer. [1]Identificată încă din săptămâna a 6-a de sarcină, alimentarea cu sânge se face din ramuri ale arterelor faciale și maxilare, precum și din trunchiul tiroidei-gât. Adenoidele cresc rapid în dimensiune în copilăria timpurie și ating dimensiunea maximă până la vârsta de șapte și apoi regresează. [2]Nepotrivirea relativă între o pernuță adenoidală mărită și un nazofaringe mic în populația pediatrică poate duce la obstrucția coaală, ducând la respirație cronică a gurii, respirație tulbure în somn și apnee obstructivă în somn. Se crede că respirația bucală cronică netratată afectează creșterea mijlocului feței și ocluzia dinților, ducând la faciesul adenoid. Acest lucru se manifestă printr-o gură deschisă cronic, dinți proeminenti, un palat arcuit înalt, o buză superioară răsturnată și pierderea pliului nazolabial. [3]Obstrucția deschiderii trompei lui Eustachie combinată cu prezența încărcăturii bacteriene crescute în adenoid este considerată a conduce la formarea de biofilm implicat în patogeneza otitei medii cu efuziune. [4],[5]

Indicații pentru procedură

Hipertrofia adenoidiană nazofaringiană (nazofaringiană) - adenoide - este tipică la copiii mici (cu o prevalență de până la 3% din populația generală), când vegetațiile adenoide joacă un rol important în combaterea infecțiilor. Dar pe măsură ce copiii cresc, țesutul limfatic al nazofaringelui devine mai puțin important: organismul formează alte apărări imunitare.

Dar creșterea excesivă a țesuturilor sau hipertrofia amigdalei faringiene (adenoide) are consecințe negative pentru copii: de la inflamația cronică a sinusurilor paranazale și congestia nazală până la pierderea auzului și deformarea oaselor maxilo-faciale - cu formarea de malocluzie. În plus, hipertrofia acestei glande nu este întotdeauna supusă unui tratament conservator.

Și indicațiile pentru intervenția chirurgicală de îndepărtare a adenoidului includ:

• Adenoide de gradul 2 la copii ;
• Adenoide de gradul 3 la un copil ;
• adenoidita recurenta la copii .

Adenotomia la copii la adenoizii 1 grad este indicată în cazurile în care tratamentul medicamentos și kinetoterapie nu au efect - în prezența unor afecțiuni respiratorii frecvente cu obstrucție progresivă a căilor respiratorii nazale, inflamație a urechii medii și/sau a sinusurilor paranazale (indicând faptul că adenoidele au devenit un rezervor de bacterii patogene care cauzează infecții ale urechii).

Datorită involuției, vegetațiile adenoide sunt de obicei nedetectabile după vârsta de 30 de ani, dar îndepărtarea adenoidelor la adulți poate fi efectuată în caz de congestie nazală persistentă (care nu are legătură cu infecțiile virale respiratorii acute), sinuzită cronică sau otită medie și pentru a scăpa. De sforăit și apnee nocturnă cauzate de îngustarea căilor aeriene superioare din cauza hipertrofiei adenoide.[6]

Indicațiile mai puțin frecvente pentru adenoidectomie includ tratamentul complex al rinosinuzitei, hiposmiei sau anosmiei și suspectării de malignitate.

Preparare

Înainte de operația planificată, se efectuează o rinoscopie anterioară standard , o radiografie a nazofaringelui, a cavității nazale și a sinusurilor paranazale. Dacă este planificată o intervenție chirurgicală sub anestezie generală, este necesar un ECG.

Lista de teste pentru adenotomie include: analize generale și biochimice de sânge; coagulogramă; teste de sânge pentru RW, hepatită și HIV; tampon nazofaringian.

Deoarece anestezia este necesară pentru adenotomie, pe baza tuturor datelor și a vârstei pacientului, medicul anestezist decide asupra metodei de anestezie (anestezie cu aplicare locală, mască sau anestezie generală prin intubație). Mai multe detalii în material - Îndepărtarea adenoidelor la copii: care anestezie este mai bună?

Aportul de alimente înainte de îndepărtarea adenoidelor este oprit cu 10-12 ore înainte de procedură.

Tehnică Adenotomii

Există o gamă largă de tehnici de adenoidectomie, inclusiv ablația cu laser, coblația, excizia endoscopică și excizia mecanică (microdebrider). În cele din urmă, decizia revine chirurgului operator, deoarece rezultate similare de succes au fost bine documentate cu toate aceste tehnici.[7]

Un chirurg ORL alege cea mai bună metodă (tip) de această intervenție chirurgicală pentru fiecare caz specific. Diferite metode au tehnici diferite de efectuare, iar durata operației de adenotomie depinde de metoda de îndepărtare a acestora.

Astfel, în adenotomia clasică se efectuează anestezie locală și se folosesc instrumente tradiționale de adenotomie (dilatator rotativ, adenotom cu ansă Beckman, pense nazal și nazofaringian, chiureta adenoidiană).

Rezecția adenoidiană sub control vizual al unui endoscop - adenotomie endoscopică (cu inserție transnazală sau transfaringiană a unui endoscop) - se efectuează sub anestezie generală. Procedura poate fi efectuată cu un cuțit inel, un coagulator electrochirurgical (cuțit cu electroni) sau un instrument special, cum ar fi un aparat de ras rinoscopic sau un microdebrider. Duza de tăiere a aparatului de ras rinoscopic (un vârf situat într-un tub gol) în timpul rotației pulverizează țesuturile hipertrofice, care sunt aspirate din nazofaringe prin orificiul intern al vârfului. Și aceasta este o adenotomie de ras.

Adenoizii sunt îndepărtați folosind unde de înaltă frecvență (3,5-4,0 MHz) cu un bisturiu cu unde radio (electrod adenotom) al dispozitivului chirurgical Surgitron (Surgitron). Aceasta este o metodă de coagulare prin radiofrecvență - adenotomie cu radiofrecvență.

Sub anestezie generală prin acces endoscopic se efectuează și coblarea cu plasmă rece a adenoizilor - adenotomie cu plasmă rece sau adenotomie prin coblație folosind un generator de plasmă cu radiofrecvență. Curentul electric generat de acesta în domeniul de radiofrecvență, care trece prin soluția fiziologică, creează un câmp de plasmă (cu o temperatură nu mai mare de +45-60˚C) în jurul electrozilor coblatori. În acest caz, distrugerea țesutului hipertrofic are loc din cauza ruperii legăturilor moleculare de către cationii de hidrogen (H+) și anionii hidroxid (OH-). Avantajele acestei metode includ lipsa de sânge și lipsa de durere, în timp ce principalele dezavantaje includ cicatrici.

Cum se realizează adenotomia cu laser (prin coagulare cu laser sau valorificarea țesutului limfoid hipertrofic), citiți în publicația - Chirurgie pentru îndepărtarea adenoizilor cu laser

Contraindicații la procedură

Deși nu există contraindicații absolute pentru adenoidectomie, insuficiența palatină trebuie luată în considerare cu atenție. Persoanele cu despicătură palatinară cunoscută sau despicătură palatina submucoasă ascunsă prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta insuficiență palatofaringiană după adenoidectomie, care poate duce la vorbire hipernazală persistentă și regurgitare nazală. La astfel de indivizi, a fost propusă adenoidectomia parțială limitată la treimea inferioară a coanelor. [8]Alte contraindicații relative la adenoidectomie includ diateza hemoragică semnificativă și infecția activă.[9]

Contraindicațiile pentru această intervenție chirurgicală sunt:

• vârsta unui copil sub doi ani (în absența indicațiilor urgente pentru obstrucția căilor respiratorii nazale);
• boli infecțioase acute (inclusiv febră și tuse) și exacerbarea oricăror boli cronice;
• Anomalii congenitale ale oaselor faciale, precum și prezența palatului despicat;
• boli hemoragice cu coagulare insuficientă a sângelui;
• patologii cardiace severe;
• prezența cancerului.

Consecințele după procedură

După adenotomie/adenoidectomie, există întotdeauna o durere în gât (în primul rând la înghițire) și durere în zona nazofaringiană de intensitate diferită. Mulți oameni au dureri de cap după adenotomie și copilul poate prezenta otalgie (durere în urechi) care crește noaptea; acestea sunt dureri referite care de obicei se rezolvă spontan. Durerea se rezolvă de la sine și o cură scurtă de analgezice simple, cum ar fi paracetamol și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, este de obicei suficientă.

În plus, pot apărea consecințe precum:

• scurgeri nazale (clare, galbene sau verzi) - secreții nazale după adenotomie (pentru câteva zile). Această scurgere poate curge în partea din spate a gâtului și poate provoca tuse;
• Schimbarea vocii în două până la șase săptămâni - din cauza dispariției vorbirii hiponazale preexistente;
• respirație urât mirositoare după adenotomie din cauza crustei;
• congestia nazală, respirația nazală devine dificilă, iar copilul sforăie după adenotomie.

Potrivit medicilor otolaringologi, curgerea nasului, nasul înfundat, respirația urât mirositoare și sforăitul după adenotomie pot dura aproximativ două săptămâni. În principiu, acest lucru este normal și aceste efecte sunt temporare și vor trece în timpul procesului de vindecare.

Otita medie exudativă după adenotomie cu temperatură subfebrilă poate fi rezultatul exacerbarii inflamației cronice a urechii medii în prezența unui revărsat sau în cazul unei infecții secundare. Și când se dezvoltă inflamația, se observă o temperatură mai mare după adenotomie.

Vezi și - Consecințe după îndepărtarea adenoidelor la copii

Ca și în cazul oricărui tip de intervenție chirurgicală, complicațiile sunt posibile după procedura de îndepărtare a adenoidului:

• sângerare după adenotomie, precum și sângerare care apare în timpul procedurii, care poate necesita tamponare postnazală și chiar embolizare vasculară cu diatermie sau electrocoagulare sub vizualizare directă sau endoscopică; Sângerările postoperatorii sunt rare, iar odată cu utilizarea pe scară largă a diatermiei și a tehnicilor de vizualizare directă, incidența acesteia a scăzut la 0,07%.[10]
• vărsături cu sânge și deshidratare;
• umflarea țesuturilor moi ale nazofaringelui (inclusiv alergică);
• Stenoza cicatricială postoperatorie a faringelui ;
• subluxație atlantoaxială (a vertebrelor cervicale C1-C2);
• deteriorarea trompei lui Eustachie (ureche).

Subluxația atlantoaxială (sindromul Grisell) este o complicație rară, dar gravă, după adenoidectomie. Slăbiciunea preexistentă a ligamentului spinal anterior (asociată cu sindromul Down) și utilizarea excesivă a diatermiei sunt factori de risc recunoscuți. Tratamentul include analgezie, imobilizare și intervenție neurochirurgicală în cazurile refractare.[11]

Insuficiența palatofaringiană prelungită este rară și apare în 1 din 1.500 până la 1 din 10.000 de cazuri. Are ca rezultat vorbirea hipernazală și regurgitare nazală. Factorii de risc includ palatul despicat cunoscut sau palatul despicat submucos ascuns. În aceste cazuri, ar trebui luată în considerare adenoidectomia parțială cu conservarea țesutului la joncțiunea palato-faringiană pentru a minimiza riscul. În cazuri rare, chirurgia reconstructivă este necesară pentru a îmbunătăți tulburările severe de vorbire și de deglutiție.[12]

În unele cazuri, se observă re-creșterea adenoidelor cu necesitatea adenoidectomiei de revizuire. [13]Este posibilă și hipertrofia altor țesuturi limfoide ale inelului Waldeyer (din care face parte amigdala nazofaringiană).

Aveți grijă după procedură

Succesul și viteza reabilitării după adenotomie depind în mare măsură de îngrijirea adecvată.

Majoritatea părinților copiilor operați sunt interesați dacă este necesar să ia antibiotice după adenotomie? În cazuri individuale - cu febră mare și scurgeri nazale mai groase - medicul poate prescrie medicamente antibacteriene. Picăturile de protargol după adenotomie sunt utilizate local; contin proteinat de argint, care are efecte antiseptice, antibacteriene, antiinflamatorii si astringente.

Cu toate acestea, nu toți agenții topici sub formă de picături sau spray-uri cu acțiune antimicrobiană sunt potriviți. În special, spray-ul nazal Polydex după adenotomie (conținând corticosteroidul Dexametazonă, vasoconstrictorul Fenilefrină și antibioticele Neomycin și Polymyxin B) poate fi utilizat numai la copiii peste 15 ani pentru a preveni inflamația și a reduce congestia nazală.

De asemenea, poate reduce congestia nazală spray nazal antiinflamator Mometasone sau Nazonex după adenotomie și este permis să luați copii peste trei ani. Dar acest medicament se referă la corticosteroizi, iar aceștia pot încetini vindecarea după operația ORL.

Principalele recomandări după adenotomie sunt prevenirea sângerărilor nazale prin utilizarea antiedemului și picăturilor sudorice după adenotomie timp de trei până la cinci zile: Naftisin sau Sanorin , precum și picături și spray-uri pentru congestie nazală cu oximetazolină, de exemplu Nazivin , Nazol sau Rinazolin.

Răspunzând la întrebarea dacă puteți merge după adenotomie, medicii nu recomandă să mergeți la plimbare cu copilul dumneavoastră în primele 7-8 zile după operație. Copilul trebuie să se odihnească acasă (mama sau tata timp de 10-12 zile i se acordă concediu medical după adenotomie la un copil), iar în timpul săptămânii ar trebui excluse activitatea fizică, scăldat în apă fierbinte și starea la soare.

În plus, este necesar să se monitorizeze temperatura corpului și să se ofere copilului o dietă blândă, adică este necesară o dietă după adenotomie, mai multe informații - Ce să mănânci după îndepărtarea adenoidelor la copii?

Părinții întreabă adesea medicii: „Se va îmbolnăvi copilul de virusuri respiratorii acute după adenotomie?” Trebuie avut în vedere faptul că îndepărtarea adenoidelor nu este asociată cu o scădere a probabilității de infectare cu virusuri respiratorii, dar rezolvă probleme mai importante asociate cu hipertrofia patologică a vegetațiilor adenoide.

Informații utile în articol - Adenoide la un copil: tratați sau eliminați?