Osteomielita cronică odontogenă

Consecința osteomielitei acute complicate poate deveni osteomielita cronică odontogenă - o patologie dentară severă care se desfășoară cu reacție inflamatorie purulentă și acumularea de mase purulente în cavitățile țesutului osos. Afectează osul, măduva osoasă, precum și țesuturile moi din jur pe fondul sensibilizării anterioare a corpului. Boala are desigur diferite variante, caracteristicile sale diagnostice și terapeutice.[1]

Epidemiologie

În copilărie, osteomielita cronică odontogenă este cauzată predominant de microorganisme anaerobe obligatorii și anaerobe facultative. Compoziția microflorei purulente depinde de vârsta pacientului. Astfel, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai mare numărul de asociații și anaerobii stricti pot fi discutați.

S-a descoperit că în osteomielita odontogenă microflora este adesea reprezentată de o medie de cinci sau șase varietăți de microorganisme aerobe și anaerobe sau mai multe.

Osteomielita cronică odontogenă nu este o afecțiune neobișnuită în practica chirurgilor stomatologi. Apare la fel de des ca periostita maxilar sau parodontita cronica. Dintre toate cazurile de osteomielita, ponderea procesului patologic odontogen este de aproximativ 30%. Boala se întâlnește mai des la persoanele tinere și de vârstă mijlocie (vârsta medie a bolnavilor este de 25-35 de ani). Bărbații sunt ceva mai des bolnavi decât femeile. În cele mai multe cazuri, maxilarul inferior este afectat.

Cauze Osteomielita cronică odontogenă.

Cauza principală a osteomielitei cronice odontogene este de fapt osteomielita acută, care nu a fost tratată, sau a fost tratată incorect sau incomplet. La rândul său, patologia acută se poate dezvolta ca urmare a cauzelor multiple, care sunt strâns legate de intrarea agenților patogeni în țesutul osos prin sistemul circulator. „Vinovații” devin mai des bacterii, mai rar - viruși și infecții fungice.

Infecția osului are loc din cauza următorilor factori:

• traumatisme dentare, dinți cariați, alte patologii dentare, inclusiv parodontoza, periostita, granulomul etc.;
• sepsis, bacteriemie;
• orice boli infecțioase acute și cronice din organism;
• Lipsa igienei bucale sau respectarea insuficientă a regulilor de igienă;
• furuncule faciale;
• otita medie purulentă, amigdalita;
• scarlatină;
• Reacții inflamatorii ombilicale (complicații purulent-septice);
• difterie.

În copilărie, cauzele sunt adesea specifice, deoarece sunt legate de caracteristicile anatomice și funcționale ale corpului copilului. Astfel, printre cele mai frecvente cauze „pediatrice” se numără următoarele:

• creșterea osoasă activă;
• schimbarea dinților de lapte și formarea de molari permanenți;
• alterarea structurii maxilo-faciale;
• subțierea plăcilor dentare și a spațiilor tubulare largi;
• o rețea capilară extinsă;
• sistem imunitar imperfect, susceptibilitate excesivă la agenții patogeni patologici.

Osteomielita odontogenă apare atunci când agenții patogeni intră din dinții bolnavi sau din alte focare infecțioase dentare.[2]

Factori de risc

• Caracteristicile fiziologice și anatomice ale structurii maxilarului:
  • Creșterea activă a sistemului osos;
  • modificări în înlocuirea dinților de foioase;
  • canale Haversiene lărgite;
  • trabecule osoase sensibile;
  • măduva osoasă mieloidă sensibilă la infecții;
  • retea sanguina si limfatica extinsa.
• Apărări nespecifice slabe, slăbite de oboseală, stres, hipotermie, boli infecțioase (ARVI, adenovirus etc.), leziuni, alte stări patologice.
• Imunopatologii, atât congenitale cât și dobândite, asociate cu diabet zaharat, hemopatologii etc.
• Tulburări imunologice generale, patologie odontogenă existentă prelungită, modificări nefavorabile ale țesuturilor și vaselor măduvei osoase.

Patogeneza

Până în prezent, sunt cunoscute următoarele versiuni patogenetice ale dezvoltării osteomielitei cronice odontogene:

1. Versiunea infecțioasă-embolică a lui Bobrov-Lexer: reacția osoasă inflamatorie se dezvoltă datorită transportului embolic al agentului infecțios cu blocarea acestuia în segmentele terminale ale vaselor capilare sau când acestea sunt trombozate. Tulburarea fluxului sanguin și trofismul osos necorespunzător duce la necroză osoasă, iar infecția ulterioară implică dezvoltarea unei inflamații purulente.
2. Versiunea dr. S. Derijanov a condiționării alergice: amortirea oaselor apare din cauza efectelor toxice ale corpurilor autoimune reformate, ca răspuns la pătrunderea repetată a proteinei „străine”.
3. Reacția inflamatorie se extinde dincolo de limitele parodontale, iar sursa primară și zona de intrare a agenților infecțioși devine patologia anterioară a structurilor dentare a țesuturilor moi sau a țesuturilor dure, precum și a parodonțiului.
4. Procesele de regenerare în periost și os în osteomielita acută sunt absente sau insuficient manifestate, ceea ce duce la predominarea distrugerii osoase și la formarea următoarelor focare distructive.

Simptome Osteomielita cronică odontogenă.

Din momentul în care infecția pătrunde în țesutul osos și până la apariția primelor manifestări patologice poate dura mult timp. La început, pacientul începe să experimenteze disconfort atunci când mestecă alimente, apoi - și într-o stare calmă. Începe să se dezvolte periostita. Odată cu creșterea fenomenelor inflamatorii, tabloul clinic se extinde:

• sindromul durerii crește, există o iradiere la ureche, tâmplă;
• țesuturile bucale se umflă, gingiile devin dureroase;
• Dinții de pe partea inflamată devin patologic mobili;
• dificultăți de mestecat și înghițire a alimentelor;
• în osteomielita odontogenă mandibulară, uneori zona bărbiei este amorțită;
• există respirație urât mirositoare;
• tulburări de vorbire;
• ganglionii limfatici regionali sunt măriți;
• modifică rotunjimea feței.

Odată cu dezvoltarea unui abces purulent, temperatura crește, se formează un canal fistulos, prin care mase purulente curg în exterior.

După perioada acută (aproximativ 2 săptămâni), patologia trece în stadiul subacut: masa purulentă iese prin fistulă, umflarea scade, durerea scade, dar problemele de mestecat rămân, dinții sunt încă slăbiți (poate cădea și). Apoi a format direct curs cronic de osteomielita odontogenă. Tabloul clinic devine mai lent, timp de câteva săptămâni există respingere tisulară. După un timp, țesuturile necrozate împreună cu puroi ies prin canalul fistulos sau se observă dezvoltarea unui abces extins.[3]

În primul rând, în exacerbarea osteomielitei cronice odontogene, există semne de intoxicație generală:

• temperatură ridicată;
• slăbiciune generală, stare generală de rău, frisoane;
• dispepsie;
• pacientul este pasiv, pielea este palidă, starea generală este moderată până la severă.

La examenul extern, se remarcă asimetria facială datorată edemului colateral al țesuturilor moi. Există un infiltrat asemănător mufului, dinții de pe partea afectată sunt mobili, există edem al gingiei și pliul de tranziție al mucoasei. Țesuturile sunt hiperemice, gingia este dureroasă la palpare.

Ganglionii limfatici regionali sunt măriți și dureroși. Pacientul nu poate deschide gura, sau o deschide cu dificultate și incomplet. Există un miros putred din cavitatea bucală.[4]

Osteomielita cronică odontogenă la copii

Caracteristici ale cursului osteomielitei odontogene în copilărie:

• Cronicitatea procesului la copii este mult mai puțin frecventă decât la pacienții adulți;
• dezvoltă mai des complicații precum limfadenită, flegmoni, abcese;
• Dacă procesul patologic se extinde la rudimentele dinților, poate apărea adentia parțială;
• patologia dinților frontali nu este la fel de gravă ca la molari;
• Osteomielita odontogenă pediatrică se caracterizează printr-un debut deosebit de intens, dezvoltarea rapidă a răspunsului inflamator și o recuperare mai rapidă (cu condiția tratamentului radical competent);
• nu există practic nicio formare de capsule sechestrale.

Etape

Cursul osteomielitei cronice odontogene trece prin trei etape:

1. În prima etapă, simptomatologia acută scade, indicatorii de temperatură se stabilizează la normal, semnele de intoxicație sunt, de asemenea, nivelate. La ceva timp după începerea reacției inflamatorii, se observă o oarecare ușurare: sindromul durerii încetează să mai deranjeze, pacienții revin practic la modul lor de viață anterior. O astfel de „liniște” poate dura câteva săptămâni. În același timp, în os se formează spații de cavitate, masa purulentă din găurile fistulei aproape că nu iese. La examenul extern, umflarea este prezentă doar într-o mică măsură.
2. În a doua etapă, inflamația recurentă se dezvoltă ca o formă acută de osteomielita odontogenă, dar temperatura nu depășește +38°C, durerea nu este severă și semnele de intoxicație pot să nu fie prezente deloc. Orificiul fistulei devine blocat. Masa purulentă se extinde în structurile osoase și ale țesuturilor moi. Este posibil să se dezvolte complicații sub formă de flegmon sau abces. Formarea lor provoacă apariția sindromului de durere severă și febră: starea se normalizează numai după spargerea repetată a puroiului în exterior.
3. A treia etapă se caracterizează prin deformarea structurilor osoase afectate pe fondul recurenței osteomielitei cronice odontogene. În exterior, curbura și modificările dimensiunii osului și a feței în ansamblu sunt vizibile.

Formulare

În funcție de tabloul clinic și radiologic, se disting următoarele forme de osteomielita cronică odontogenă:

• distructiv;
• productiv;
• formă distructiv-productivă.

Comun tuturor formelor de osteomielita cronică este un curs prelungit și recidive periodice, astfel încât boala necesită terapie pe termen lung și supraveghere medicală.

Oricare dintre formele bolii poate fi considerată o stare instabilă, care sub influența unui factor provocator (o scădere puternică a imunității ca urmare a infecției virale, stres, hipotermie etc.) se va manifesta din nou ca o recidivă..

• Varianta distructivă a osteomielitei cronice odontogene implică o mare parte a țesutului osos. In zona mucoasei sau a pielii apar canale fistuloase cu granulatie proeminenta. Razele X arată liza osoasă cu formarea de sechestre.
• Varianta distructiv-productivă este de obicei precedată de osteomielita acută și există o stare secundară de imunodeficiență. Distrugerea și refacerea țesutului osos au loc în echilibru. Substanța osoasă este fuzionată difuz (focare mici și rare și sechestrare mică). Capsula de sechestrare nu este definită.
• Varianta productivă este altfel cunoscută sub denumirea de hiperplastică: se dezvoltă la copii și adulți tineri în perioada activă a dezvoltării osului facial (aproximativ 12-18 ani). O astfel de osteomielita se caracterizează printr-un curs deosebit de lung și recidive frecvente (de aproximativ 7 ori pe an). Indicatori patogenetici ai acestei forme de leziuni odontogenice: microorganisme virulente și un răspuns imun slab al organismului. Focarele secundare de infecție sunt de obicei reprezentate de dinți infectați și embrioni de dinți morți. Radiografia evidențiază stratificarea pronunțată a țesutului osos periostal cu un model ușor trabecular și scleroză focală mică.

În funcție de localizarea procesului patologic, se distinge osteomielita odontogenă mandibulară sau maxilară.

• Osteomielita cronică odontogenă a mandibulei se extinde predominant la lobul osos alveolar, uneori la corpul și ramura mandibulară. Datorită caracteristicilor anatomice și structurale, patologia are un curs sever, se formează multiple sechestrari mici și mari (în decurs de 6-8 săptămâni). La mulți pacienți, ca urmare a modificărilor distructive, apar fracturi patologice, cauzate chiar și de o contuzie minoră a maxilarului.
• Osteomielita cronică odontogenă a maxilarului se caracterizează printr-o dezvoltare mai rapidă și o evoluție relativ ușoară, spre deosebire de leziunile mandibulare. Formarea sechestrărilor are loc în decurs de 3-4 săptămâni. Patologia difuză se caracterizează prin modificări distructive ale peretelui anterior al sinusului maxilar, iar uneori procesul se extinde în partea inferioară a cavității oculare.

Complicații și consecințe

În multe cazuri, cu condiția ca pacientul să fie îndrumat în timp util către specialiști în chirurgie maxilo-facială și măsurile terapeutice concepute cu competență, pacienții se recuperează complet.

Dacă pacientul solicită asistență medicală târziu sau primește un tratament inadecvat sau incorect, există o probabilitate crescută de efecte adverse și complicații, cum ar fi:

• recidiva (redezvoltarea) osteomielitei cronice odontogene);
• deformări ale maxilarului și feței;
• Fracturi patologice (apar atunci când are loc un mic impact mecanic care nu ar sparge un os sănătos);
• flegmoni și abcese ale țesuturilor faciale;
• tromboză vasculară, ocluzie a sinusului cavernos;
• inflamație a mediastinului.

Unele dintre cele mai frecvente complicații includ:

• Sepsis - rezultatul unui proces inflamator purulent activ - o patologie deosebit de complexă și periculoasă;
• răspândirea infecției purulente în spațiul maxilo-facial, formarea de abcese și flegmoni;
• dezvoltarea proceselor inflamatorii în sinusuri;
• flebita vaselor venoase faciale;
• limfadenită;
• leziuni inflamatorii ale articulației temporomandibulare, contracturi musculare;
• fracturi traumatice.

Cel mai mare număr de complicații apar la copii și la vârstnici.[5]

Diagnostice Osteomielita cronică odontogenă.

Măsurile de diagnosticare în cazul suspectării osteomielitei cronice odontogene încep cu colectarea anamnezei și examinarea pacientului și continuă cu radiografia.

Colectarea anamnezei vă permite să aflați dacă o persoană a avut osteomielita acută (eventual fără a solicita asistență medicală sau cu nerespectarea recomandărilor terapeutice de bază). În ambele cazuri, se efectuează o examinare completă de urmărire a pacientului.[6]

Simptomatologia osteomielitei cronice odontogene este de obicei amplă, astfel încât este aproape imposibil să se stabilească un diagnostic doar pe baza tabloului clinic. Pacientul în multe cazuri este capabil să deschidă gura în mod normal, dar uneori deschiderea este incompletă, ceea ce se datorează modificărilor inflamatorii ale mușchilor masticatori.

Ganglionii limfatici sunt normali sau ușor măriți și dureroși la palpație.

Examinarea cavității bucale relevă umflarea inflamatorie, înroșirea țesuturilor mucoase, un dinte bolnav sau o cavitate alterată patologic a unui dinte extras anterior. Pe partea mucoasei sau a pielii, sunt canale fistuloase prin care sunt sondate sechestrarile formate.

Diagnosticul instrumental este reprezentat în principal de radiografie, rezonanță magnetică sau tomografie computerizată. Pe radiografie sunt prezente sechestrări: este optim să se efectueze o ortopantomogramă sau radiografie în proiecțiile frontale și laterale pentru a depista boala. În cursul productiv al bolii, sechestrarea nu este determinată, dar volumul de mineralizare tisulară crește, ceea ce se datorează reacției periostale. Extern, se detectează asimetria facială și volumul osos crescut.

Testele de laborator sunt prescrise ca parte a măsurilor generale de diagnosticare. Analizele de sânge arată semne inflamatorii, analize de urină - fără modificări.[7]

Diagnostic diferentiat

Boli care necesită diagnostic diferențial	Baza diagnosticului diferenţial	Măsuri de diagnostic și criterii de evaluare
Granulom subcutanat (odontogen)	Proces inflamator odontogen lent în țesutul subcutanat al feței. Focalizarea infecțioasă primară este un dinte bolnav, la nivelul căruia se formează un infiltrat rotunjit nedureros de până la 15 mm în diametru. Pielea de deasupra capătă o culoare neagră-albăstruie, pe partea laterală a cavităţii bucale există o împingere, se simte în stratul submucos, începând de la cavitatea dentară corespunzătoare şi până la infiltrat. Periodic are loc supurația infiltratului și deschiderea sa independentă cu formarea unei fistule: cantitatea de scurgere purulentă este mică. Spațiul granulomului este umplut cu granulații lente.	Se efectuează examenul cu raze X - panoramic, dentar, în proiecție laterală mandibulară. Microscopia evidențiază granulații cu diferite stadii de maturitate.
Actinomicoza maxilarului	Patologia secundară este asociată cu răspândirea unei infecții specifice dintr-un infiltrat de țesut moale în apropierea maxilarului. Structura infiltratului este densă, sunt posibile multiple canale fistuloase, din care se eliberează o masă purulentă asemănătoare cu firimituri. Forma primară de actinomicoză are multe asemănări cu osteomielita hiperplazică.	Se efectuează examinarea microscopică a masei excretate, teste cutanate cu actinolizat, determinarea reacției celulelor imunocompetente la actinolizat.
Tuberculoza oaselor maxilare	Tipic sunt un curs lent, durere ascuțită, mărire marcată și ganglioni limfatici dureroși. Alte oase faciale pot fi implicate, iar în zona reacției inflamatorii se formează cicatrici caracteristice „retractate”.	Se prescriu fluorografie (radiografie sau CT), testul Mantoux (la copii), cultura exudatului, analize cutanate specifice.
Sifilis maxilar	Patologia se dezvoltă din cauza topirii gumozei structurilor osoase în stadiul terțiar al sifilisului. Cel mai adesea sunt afectate oasele nazale, zonele centrale ale proceselor maxilare palatine și procesul alveolar al maxilarului. Formarea de zone de înmuiere și periostita osificantă (în funcție de forma bolii) este tipică.	Se folosesc metode de diagnostic serologic.
Procese tumorale benigne (supurație de chist odontogen, osteoclastom, granulom eozinofil, osteoidosteom).	Tumorile benigne cresc adesea fără durere, nu există semne inflamatorii acute. Scăderea și creșterea periodică a volumului neoplasmului nu este caracteristică unor astfel de patologii.	Se efectueaza radiografie (panoramica, dentara, proiectie laterala mandibulara), tomografie computerizata. Rezultatul analizei histologice este decisiv.
Sarcomul lui Ewing	Patologia are multe simptome similare cu osteomielita cronică. Sarcomul Ewing este însoțit de febră, leucocitoză, dureri osoase locale, umflături. Progresia tumorii este la început lentă, apoi accelerată brusc. Formarea sechestrărilor nu este tipică.	Se folosesc raze X, imagistica computerizata sau prin rezonanta magnetica, biopsie. Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatului analizei histologice.

Tratament Osteomielita cronică odontogenă.

Procedurile terapeutice includ următoarele etape:

• Tratament chirurgical:
  • extragerea unui dinte focal;
  • periostomie;
  • osteoperforarea;
  • deschiderea focarului inflamator purulent peri-mandibular.
• Terapie conservatoare:
  • antibioticoterapie cu macrolide care inhibă creșterea 100% a tulpinilor de Bacteroides și Fusobacterium, cefalosporine de generația a III-a, peniciline protejate cu inhibitori;
  • Vancomicina și carbapenemele devin medicamente de rezervă în situații dificile;
  • luarea de medicamente desensibilizante și imunocorectoare;
  • terapie vasculară și antiinflamatoare;
  • infuzie și terapie cu vitamine.

Criteriile de tratament eficient sunt absența durerii în zona afectată, absența semnelor inflamatorii și a fistulei.

Rețete posibile de medicamente:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg cu Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, sau oral 150 mg (versiunea prelungită este de 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 ml sau oral 600 mg;
• hemostatic Etamsilat 12,5% 2 ml intravenos sau intramuscular.

La terminarea tratamentului, pacientul este înregistrat și observat de un specialist în chirurgie maxilo-facială (vizite - de două ori pe an). O radiografie de urmărire sau tomografie panoramică este obligatorie, iar dacă este indicată se efectuează protezare dentară.[8]

Profilaxie

Pentru a preveni dezvoltarea osteomielitei cronice odontogene este destul de posibil - de exemplu, dacă ascultați sfaturile medicilor și urmați următoarele recomandări:

• respectați igiena orală riguroasă, igienizați în timp util focarele infecțioase dentare - în special, carii, pulpite și parodontite;
• vizitați în timp util medicul dentist, nu ignorați primele manifestări ale bolii;
• pentru a monitoriza starea de sănătate a întregului organism;
• respectați cu strictețe toate ordinele medicului, nu vă automedicați.

În general, prevenirea constă în eliminarea factorilor care ar putea duce la dezvoltarea osteomielitei odontogene, precum și din raționalitatea tratamentului acestei boli din stadiul ei acut. Este important să se localizeze procesul inflamator purulent cât mai curând posibil, să se prevină necroza țesutului osos și sechestrarea ulterioară: pacientul la primele semne de patologie trebuie internat într-o secție de spitalizare chirurgicală.

Prognoză

Din păcate, boala este adesea complicată de fracturi patologice, anchiloze ale maxilarului, formarea de articulații false și contracturi cicatrice ale mușchilor masticatori. În tipul productiv de patologie, se poate dezvolta amiloidoza renală și cardiacă.

Pentru a îmbunătăți prognosticul, este important să căutați ajutor medical în timp util, să igienizați focarele infecțioase din organism, să întăriți imunitatea, să îndepliniți cu atenție toate prescripțiile medicului.

Asigurarea diagnosticului în timp util al gestionării corecte a pacientului cu osteomielita cronică odontogenă se termină în cele mai multe cazuri cu recuperarea. Cursul nefavorabil cu răspândirea ascendentă a reacției purulente-infecțioase poate provoca dezvoltarea meningitei, encefalitei, abcesului cerebral. Cu răspândirea descendentă există pericolul de a dezvolta un abces pulmonar, mediastinită, sepsis. Astfel de complicații cresc semnificativ riscul de deces.

Literatură

Dmitrieva, LA Stomatologie terapeutică: un ghid național / editat de LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - Ed. A 2-a. Moscova : GEOTAR-Media, 2021.