Osteomielita cronică odontogenă

Consecința osteomielitei acute complicate poate deveni osteomielită odontogenă cronică - o patologie dentară severă care se desfășoară cu reacție inflamatorie purulentă și acumularea de mase purulente în cavitățile țesutului osos. Afectează osul, măduva osoasă, precum și țesuturile moi din jur pe fundalul sensibilizării anterioare a corpului. Boala are diferite variante, desigur, caracteristicile sale de diagnostic și terapeutice. [1]

Epidemiologie

În copilărie, osteomielita odontogenă cronică este cauzată predominant de microorganisme obligate-anaerobe și facultative-anaerobe. Compoziția microflorei purulente depinde de vârsta pacientului. Astfel, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai mare numărul de asociații și anaerobe stricte.

S-a aflat că în osteomielita odontogenă microflora este adesea reprezentată de o medie de cinci sau șase soiuri de microorganisme aerobe și anaerobe, sau mai multe.

Osteomielita odontogenă cronică nu este o afecțiune neobișnuită în practica chirurgilor dentari. Apare la fel de des ca periostita maxilarului sau parodontita cronică. Printre toate cazurile de osteomielită la ponderea procesului patologic odontogen reprezintă aproximativ 30%. Boala se găsește mai des la persoanele tinere și de vârstă mijlocie (vârsta medie a bolnavilor este de 25-35 de ani). Bărbații sunt ceva mai des bolnavi decât femeile. În cele mai multe cazuri, maxilarul inferior este afectat.

Cauze Osteomielita cronică odontogenă.

Cauza principală a osteomielitei odontogene cronice este de fapt osteomielita acută, care nu a fost tratată, sau a fost tratată incorect sau incomplet. La rândul său, patologia acută se poate dezvolta ca urmare a multiplelor cauze, care sunt strâns legate de intrarea agenților patogeni în țesutul osos prin sistemul circulator. „Vinovații” devin mai des bacterii, mai rar - viruși și infecție fungică.

Infecția osului apare din cauza următorilor factori:

• Traume dentare, dinți carioși, alte patologii dentare, inclusiv parodontită, periostită, granulom, etc.;
• Sepsis, bacteriemie;
• Orice boli infecțioase acute și cronice din organism;
• Lipsa igienei orale sau respectarea insuficient de atentă a regulilor de igienă;
• Clocote faciale;
• Otita medie purulentă, amigdală;
• Scarlet febră;
• Reacții inflamatorii ombilicale (complicații purulense-septice);
• Difterie.

În copilărie, cauzele sunt adesea specifice, deoarece sunt legate de trăsăturile anatomice și funcționale ale corpului copilului. Astfel, printre cele mai frecvente cauze „pediatrice” sunt următoarele:

• Creștere osoasă activă;
• Schimbarea dinților bebelușului și formarea molarilor permanenți;
• Modificarea structurii maxilofaciale;
• Subțiriți plăcile dentare și spațiile tubulare largi;
• O rețea capilară extinsă;
• Sistem imunitar imperfect, sensibilitate excesivă la agenți patologici.

Osteomielita odontogenă apare atunci când agenții patogeni intră din dinți bolnavi sau din alte focare infecțioase dentare. [2]

Factori de risc

• Caracteristici fiziologice și anatomice ale structurii maxilarului:
  • Creșterea activă a sistemului osoasă;
  • Modificări în înlocuirea dinților de foioase;
  • Canale haversiene mărită;
  • Trabecule sensibile ale osului;
  • Măduva osoasă mieloidă sensibilă la infecție;
  • Sânge extins și rețea limfatică.
• Apărări nespecifice slabe, slăbite de oboseală, stres, hipotermie, boli infecțioase (ARVI, adenovirus etc.), leziuni, alte afecțiuni patologice.
• Imunopatologiile, atât congenitale, cât și dobândite, asociate cu diabetul zaharat, hemopatologii etc.
• Tulburări imunologice generale, patologie odontogenă existentă prelungită, modificări nefavorabile ale țesuturilor și vaselor din măduva osoasă.

Patogeneza

Până în prezent, sunt cunoscute următoarele versiuni patogenetice ale dezvoltării osteomielitei odontogene cronice:

1. Versiunea infecțioasă-embolică a Bobrov-Lexer: reacția osoasă inflamatorie se dezvoltă datorită transportului embolic al agentului infecțios cu blocajul său în segmentele finale ale vaselor capilare sau când sunt trombate. Tulburarea fluxului de sânge și trofismul osoasă necorespunzătoare duce la necroza osoasă, iar infecția ulterioară implică dezvoltarea inflamației purulente.
2. Versiunea Dr. S. Derijanov a condiționării alergice: Deading-ul oaselor apare din cauza efectelor toxice ale corpurilor autoimune reformate, ca răspuns la penetrarea repetată a proteinei „străine”.
3. Reacția inflamatorie se extinde dincolo de limitele parodontale, iar sursa primară și zona de intrare a agenților infecțioși devine patologia anterioară a țesuturilor moi sau a structurilor dentare de țesut dur, precum și a parodontiumului.
4. Procesele de regenerare în periost și os în osteomielita acută sunt absente sau nu sunt suficient de manifestă, ceea ce duce la predominanța distrugerii oaselor și la formarea următoarelor focare distructive.

Simptome Osteomielita cronică odontogenă.

Din momentul în care infecția intră în țesutul osos până la apariția primelor manifestări patologice poate dura mult timp. La început, pacientul începe să experimenteze disconfort atunci când mestecă mâncare, apoi - și într-o stare calmă. Periostita începe să se dezvolte. Odată cu creșterea fenomenelor inflamatorii, imaginea clinică se extinde:

• Sindromul durerii crește, există o iradiere la ureche, templu;
• Țesuturile orale se umflă, gingiile devin dureroase;
• Dintii de pe partea inflamată devin patologic mobil;
• Dificultăți de mestecat și de înghițire a alimentelor;
• În osteomielita odontogenă mandibulară, uneori zona bărbiei este amorțită;
• Există respirație urâtă;
• Impedimente de vorbire;
• Nodurile limfatice regionale sunt mărită;
• Schimbă rotunjimea feței.

Odată cu dezvoltarea unui abces purulent, temperatura crește, se formează un canal fistulos, prin care masele purulente curg spre exterior.

După perioada acută (aproximativ 2 săptămâni), patologia trece în stadiul subacut: masa purulentă iese prin fistulă, umflarea scade, durerea scade, dar problemele cu mestecarea rămân, dinții sunt încă liberi (pot scădea și). Apoi a format direct curs cronic de osteomielită odontogenă. Imaginea clinică devine mai lentă, timp de câteva săptămâni există respingerea țesuturilor. După ceva timp, țesuturile necrotizate împreună cu puroi ies prin canalul fistulos sau se observă dezvoltarea unui abces extins. [3]

În primul rând, în exacerbarea osteomielitei odontogene cronice, există semne de intoxicație generală:

• Temperatură ridicată;
• Slăbiciune generală, stare de rău, frisoane;
• Dispepsie;
• Pacientul este pasiv, pielea este palidă, starea generală este moderată până la severă.

La examinarea externă, este de remarcat asimetria facială datorată edemului țesutului moale colateral. Există un infiltrat asemănător MUFT, dinții din partea afectată sunt mobile, există edem al gingivei și al pliului de tranziție al mucoasei. Țesuturile sunt hiperemice, gingiva este dureroasă la palpare.

Ganglionii limfatici regionali sunt măriți și dureroși. Pacientul nu poate deschide gura sau o deschide cu dificultate și incomplet. Există un miros putrid din cavitatea orală. [4]

Osteomielită odontogenă cronică la copii

Caracteristici ale cursului osteomielitei odontogene în copilărie:

• Cronicitatea procesului la copii este mult mai puțin frecventă decât la pacienții adulți;
• Mai des dezvoltă complicații precum limfadenită, flegmoni, abcese;
• Dacă procesul patologic se răspândește la rudimentele dinților, poate apărea adentia parțială;
• Patologia din dinții frontali nu este la fel de severă ca în molari;
• Osteomielita odontogenă pediatrică se caracterizează printr-un început deosebit de intens, o dezvoltare rapidă a răspunsului inflamator și recuperarea mai rapidă (a furnizat un tratament radical competent);
• Practic nu există formare de capsule sequestru.

Etape

Cursul osteomielitei odontogene cronice trece prin trei etape:

1. În prima etapă, simptomatologia acută scade, indicatorii de temperatură se stabilizează la normal, semnele de intoxicație sunt, de asemenea, nivelate. La ceva timp după începerea reacției inflamatorii, se observă o ușurare: sindromul durerii încetează să se deranjeze, pacienții se întorc practic la modul lor de viață anterior. Un astfel de „lull” poate dura câteva săptămâni. În același timp, spațiile cavității sunt formate în os, masa purulentă din găurile fistulei aproape nu iese. La examinarea externă, umflarea este prezentă doar într-o mică măsură.
2. În a doua etapă, inflamația recurentă se dezvoltă ca o formă acută de osteomielită odontogenă, dar temperatura nu depășește +38 ° C, durerea nu este severă, iar semnele de intoxicație nu pot fi deloc prezente. Gaura fistulei devine blocată. Masa purulentă se răspândește la oase și la structurile țesuturilor moi. Este posibil să se dezvolte complicații sub formă de flegmon sau abces. Formarea lor provoacă apariția sindromului de durere severă și a febrei: starea se normalizează numai după descoperirea repetată a puroiului în exterior.
3. A treia etapă se caracterizează prin deformarea structurilor osoase afectate pe fondul reapariției osteomielitei odontogene cronice. Extern, curbura și modificările dimensiunii osului și a feței în ansamblu sunt vizibile.

Formulare

În funcție de imaginea clinică și radiologică, se disting următoarele forme de osteomielită odontogenă cronică:

• Distructiv;
• Productiv;
• Formă distructivă-productivă.

Comun pentru toate formele de osteomielită cronică este un curs prelungit și recidive periodice, astfel încât boala necesită terapie pe termen lung și supraveghere medicală.

Oricare dintre formele bolii poate fi considerată o stare instabilă, care sub influența unui factor provocator (o scădere puternică a imunității ca urmare a infecției virale, stresului, hipotermiei etc.) se va manifesta din nou ca o recidivă.

• Varianta distructivă a osteomielitei odontogene cronice implică o proporție mare de țesut osos. În zona mucoasei sau a pielii, apar canale fistuloase cu granulare proeminentă. Razele X prezintă liza osoasă cu formarea Sequestra.
• Varianta distructivă-productivă este de obicei precedată de osteomielita acută și există o stare de imunodeficiență secundară. Distrugerea și restaurarea țesutului osos apar în echilibru. Substanța osoasă este topită difuz (focare mici rare și sechestrare mică). Capsula de sechestrare nu este definită.
• Varianta productivă este cunoscută altfel ca hiperplastică: se dezvoltă la copii și adulți tineri în perioada activă a dezvoltării oaselor faciale (aproximativ 12-18 ani). O astfel de osteomielită se caracterizează printr-un curs deosebit de lung și recidivele frecvente (de aproximativ 7 ori pe an). Indicatori patogetici ai acestei forme de leziuni odontogene: microorganisme virulente și un răspuns imun slab al organismului. Focurile secundare de infecție sunt de obicei reprezentate de dinții infectați și embrioni ai dinților morți. Radiografia dezvăluie stratificarea pronunțată a țesutului osos periosteal cu un model trabecular ușor și scleroză focală mică.

În funcție de localizarea procesului patologic, se distinge o osteomielita mandibulară odontogenă sau maxilară.

• Osteomielita odontogenă cronică a mandibulei se răspândește predominant la lobul osos alveolar, uneori la corpul mandibular și ramură. Datorită caracteristicilor anatomice și structurale, patologia are un curs sever, se formează multiple sechestrații mici și mari (în 6-8 săptămâni). La mulți pacienți, ca urmare a modificărilor distructive, apar fracturi patologice, cauzate chiar de o contuzie minoră a maxilarului.
• Osteomielita odontogenă cronică a maxilei se caracterizează printr-o dezvoltare mai rapidă și un curs relativ ușor, spre deosebire de leziunile mandibulare. Formarea sechestrațiilor are loc în 3-4 săptămâni. Patologia difuză se caracterizează prin schimbări distructive în peretele anterior al sinusului maxilar și, uneori, procesul se răspândește în partea inferioară a cavității ochilor.

Complicații și consecințe

În multe cazuri, cu condiția ca pacientul să fie trimis în timp util la specialiștii chirurgicale maxilofaciale și la măsuri terapeutice concepute competent pacienții care se recuperează complet.

Dacă pacientul solicită asistența medicală cu întârziere sau primește un tratament inadecvat sau incorect, există o probabilitate crescută de efecte și complicații adverse, cum ar fi:

• Reapariția (reamenajarea) osteomielitei odontogene cronice);
• Maxilar și deformări faciale;
• Fracturi patologice (apar atunci când apare un mic impact mecanic care nu ar rupe un os sănătos);
• Flegmoni și abcese ale țesuturilor faciale;
• Tromboza vasculară, ocluzia sinusului cavernos;
• Inflamarea mediastinului.

Unele dintre cele mai frecvente complicații includ:

• Sepsis - rezultatul unui proces inflamator purulent activ - o patologie deosebit de complexă și periculoasă;
• Răspândirea infecției purulente în spațiul maxilofacial, formarea abceselor și a flegonilor;
• Dezvoltarea proceselor inflamatorii în sinusuri;
• Flebitele vaselor venoase faciale;
• Limfadenită;
• Leziuni inflamatorii ale articulației temporomandibulare, contracturi musculare;
• Fracturi traumatice.

Cel mai mare număr de complicații apar la pacienții pediatri și vârstnici. [5]

Diagnostice Osteomielita cronică odontogenă.

Măsurile de diagnostic în suspiciunea osteomielită odontogenă cronică încep cu colectarea anamnezei și examinării pacientului și continuă cu radiografie.

Colectarea anamnezei vă permite să aflați dacă o persoană a avut osteomielită acută (eventual fără a căuta asistență medicală sau cu nerespectarea recomandărilor terapeutice de bază). În ambele cazuri, se efectuează o examinare completă de urmărire a pacientului. [6]

Simptomatologia osteomielitei odontogene cronice este de obicei largă, deci este aproape imposibil să se facă un diagnostic bazat doar pe imaginea clinică. În multe cazuri, pacientul este capabil să deschidă gura în mod normal, dar uneori deschiderea este incompletă, ceea ce se datorează modificărilor inflamatorii ale mușchilor masticatori.

Ganglionii limfatici sunt normali sau ușor măriți și palpator dureroși.

Examinarea cavității orale relevă umflarea inflamatorie, roșeața țesuturilor mucoase, un dinte bolnav sau o cavitate modificată patologic a unui dinte extras anterior. Pe partea mucoasei sau a pielii, există canale fistuloase prin care sunt examinate sechestrațiile formate.

Diagnosticul instrumental este reprezentat în principal prin radiografie, rezonanță magnetică sau tomografie computerizată. Sechestrațiile sunt prezente pe radiografie: este optim să efectuați o ortopantomogramă sau o rază X în proiecții înainte și laterale pentru a detecta boala. În cursul productiv al bolii, sechestrarea nu este determinată, dar volumul de mineralizare a țesuturilor crește, ceea ce se datorează reacției periostale. Extern, asimetria facială și volumul osoasă crescută sunt detectate.

Testele de laborator sunt prescrise ca parte a măsurilor de diagnostic general. Analiza sângelui arată semne inflamatorii, analiza urinară - fără modificări. [7]

Diagnostic diferentiat

Boli care necesită diagnostic diferențial	Bază pentru diagnostic diferențial	Măsuri de diagnostic și criterii de evaluare
Granulom subcutanat (odontogen)	Proces inflamator odontogen lent în țesutul subcutanat al feței. Focusul infecțios primar este un dinte bolnav, la nivelul căruia se formează un infiltrat fără durere rotunjit până la 15 mm în diametru. Pielea de deasupra dobândește o culoare neagră albăstrui, pe partea cavității orale, există o tracțiune, poate fi resimțită în stratul submucos, pornind de la cavitatea dentară corespunzătoare și până la infiltrat. Periodic există supurația infiltratului și deschiderea sa independentă cu formarea unei fistule: cantitatea de descărcare purulentă este mică. Spațiul granulomului este plin de granulări lente.	Examinarea cu raze X este efectuată - panoramică, dentară, în proiecție mandibulară laterală. Microscopia relevă granulări ale diferitelor etape de maturitate.
Actinomicoza maxilarului	Patologia secundară este asociată cu răspândirea unei infecții specifice dintr-o infiltrare a țesuturilor moi în apropierea maxilarului. Structura infiltratului este densă, sunt posibile mai multe canale fistuloase, din care este eliberată o masă purulentă asemănătoare cu firimitură. Forma principală de actinomicoză are multe asemănări cu osteomielita hiperplastică.	Se efectuează examinarea microscopică a masei excretate, testele pielii cu actinolizat, determinarea reacției celulelor imunocompetente la actinolizat.
Tuberculoza Jawbones	Tipic sunt un curs lent, dureri ascuțite, mărire marcată și ganglioni limfatici dureroși. Pot fi implicate și alte oase faciale și se formează cicatrici caracteristice „retrase” în zona reacției inflamatorii.	Fluorografia (raze X sau scanare CT), testul Mantoux (la copii), cultura exudat, sunt prescrise teste specifice ale pielii.
Sifilis maxilar	Patologia se dezvoltă din cauza topirii gumozei a structurilor osoase în stadiul terțiar al sifilisului. Oasele nazale, zonele centrale ale proceselor palatine maxilare și procesul alveolar al maxilei sunt cel mai adesea afectate. Formarea zonelor de înmuiere și a periostitei osificatoare (în funcție de forma bolii) este tipică.	Se utilizează metode de diagnostic serologic.
Procese tumorale benigne (supurația chistului odontogen, osteoclastom, granulom eozinofil, osteoidosteom).	Tumorile benigne cresc adesea fără durere, nu există semne inflamatorii acute. Scăderea periodică și creșterea volumului neoplasmului nu sunt caracteristice pentru astfel de patologii.	Se efectuează radiografii X (proiecție panoramică, dentară, laterală mandibulară), tomografie computerizată. Rezultatul analizei histologice este decisiv.
Sarcomul lui Ewing	Patologia are multe simptome similare cu osteomielita cronică. Sarcomul lui Ewing este însoțit de febră, leucocitoză, dureri osoase locale, umflare. Progresia tumorii este lentă la început, apoi accelerată brusc. Formarea sechestrațiilor nu este tipică.	Se folosesc raze X, imagistică prin rezonanță computerizată sau magnetică. Diagnosticul este stabilit pe baza rezultatului analizei histologice.

Tratament Osteomielita cronică odontogenă.

Procedurile terapeutice includ următorii pași:

• Tratament chirurgical:
  • Extragerea unui dinte focar;
  • Periosttomie;
  • Osteoperforare;
  • Deschiderea focalizării inflamatorii pur-mandibulare purulente.
• Terapie conservatoare:
  • Antibioterapia cu macrolide care inhibă creșterea 100% din bacteroide și tulpini de fusobacterium, cefalosporine de generare III, peniciline protejate de inhibitori;
  • Vancomicina și carbapenemele devin medicamente de rezervă în situații dificile;
  • Luarea de droguri și imunocorectori desensibilizați;
  • Terapie vasculară și antiinflamatoare;
  • Infuzie și terapie cu vitamine.

Criteriile pentru tratamentul eficient sunt absența durerii în zona afectată, absența semnelor inflamatorii și a fistulei.

Posibile prescripții medicamente:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxime 750-1500 mg cu metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg pe 2 ml, sau oral 150 mg (versiunea prelungită este de 100 mg), ibuprofen 100 mg la 5 ml sau oral 600 mg;
• Etamsilat hemostatic 12,5% 2 ml intravenos sau intramuscular.

După finalizarea tratamentului, pacientul este înregistrat și observat de un specialist de chirurgie maxilofacială (vizite - de două ori pe an). O radiografie de urmărire sau o tomografie panoramică este obligatorie și, dacă este indicată, se efectuează protetice dentare. [8]

Profilaxie

Pentru a preveni dezvoltarea osteomielitei odontogene cronice este foarte posibil - de exemplu, dacă ascultați sfaturile medicilor și urmați următoarele recomandări:

• Observați igiena orală minuțioasă, igienizarea în timp util focare infecțioase dentare - în special, carii, pulpită și parodontită;
• Vizitați în timp util dentistul, nu ignorați primele manifestări ale bolii;
• Pentru a monitoriza sănătatea întregului corp;
• Urmați cu strictețe toate ordinele medicului, nu vă auto-medicamente.

În general, prevenirea constă în eliminarea factorilor care ar putea duce la dezvoltarea osteomielitei odontogene, precum și la raționalitatea tratamentului acestei boli din stadiul acut. Este important să localizați cât mai curând posibil procesul inflamator purulent, să preveniți necroza țesutului osoasă și sechestrarea suplimentară: pacientul la primele semne ale patologiei trebuie spitalizat într-un departament chirurgical pentru spitalizare.

Prognoză

Din păcate, boala este adesea complicată de fracturile patologice, anchilozele maxilei, formarea de articulații false și contracturi cicatrice ale mușchilor masticatori. În tipul productiv de patologie, se poate dezvolta amiloidoză renală și cardiacă.

Pentru a îmbunătăți prognosticul, este important să solicitați ajutor medical în timp util, să igienizați focurile infecțioase în corp, să consolidați imunitatea, să îndepliniți cu atenție toate rețetele medicului.

A furnizat diagnosticul în timp util al managementului corect al pacientului osteomielita odontogenă cronică în majoritatea cazurilor se încheie cu recuperarea. Cursul nefavorabil cu răspândirea ascendentă a reacției purulentă-infecțioase poate provoca dezvoltarea meningitei, encefalitei, abcesului cerebral. Cu răspândirea descendentă, există un pericol de a dezvolta un abces pulmonar, mediastinită, sepsis. Astfel de complicații cresc semnificativ riscul de deces.

Literatură

Dmitrieva, L. A. Stomatologie terapeutică: Ghid național / editat de L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - ediția a II-a. Moscova: Geotar-Media, 2021.