Infarctul miocardic transmural

Când vorbim despre infarctul miocardic acut, ne referim la una dintre cele mai amenințătoare forme de ischemie cardiacă. Este vorba despre necroza ischemică a unei anumite zone a miocardului, care apare ca urmare a unui dezechilibru între necesarul de oxigen din mușchiul inimii și nivelul efectiv al transportului acestuia de către vasele de sânge. Infarctul miocardic transmural, la rândul său, este considerat o patologie deosebit de gravă, atunci când focarele necrotice afectează întreaga grosime a peretelui ventricular, începând de la endocard și până la epicard. Patologia este întotdeauna acută și cu focalizare mare, culminând cu dezvoltarea cardiosclerozei postinfarct. Simptomatologia este pronunțată strălucitor, în comparație cu imaginea unui infarct tipic (excepție - infarct al peretelui posterior al inimii, deseori procedând pe ascuns). Prognosticul depinde direct de oportunitatea asistenței medicale de urgență.[1]

Epidemiologie

Bolile cardiovasculare sunt considerate cea mai frecventă cauză de deces pentru pacienții din multe regiuni dezvoltate economic ale lumii. De exemplu, în țările europene, peste patru milioane de oameni mor anual din cauza patologiilor cardiace. Se observă că mai mult de jumătate din cazurile mortale sunt direct legate de factori de risc precum hipertensiune arterială, obezitate, fumat, activitate fizică scăzută.

Infarctul miocardic, ca variantă complicată a evoluției bolii coronariene, este în prezent principala cauză de dizabilitate la adulți, cu rate de mortalitate de 11%.

Infarctul transmural afectează mai des bărbații aparținând categoriei de vârstă 40-60 de ani. Femeile suferă de acest tip de infarct de 1,5-2 ori mai rar.

În ultimii ani, a crescut incidența patologiei transmurale la pacienții tineri de 20-35 de ani.

Infarctul miocardic transmural este printre cele mai severe și amenințătoare de viață, mortalitatea spitalicească ajunge adesea la 10-20%. Cel mai frecvent rezultat nefavorabil se observă la pacienții cu diabet zaharat concomitent, hipertensiune arterială, precum și în atacurile de infarct recurente.

Cauze Infarctul miocardic transmural.

La marea majoritate a pacienților, dezvoltarea infarctului transmural este asociată cu ocluzia trunchiului sau ramului principal al vasului arterial coronar. În timpul acestei tulburări, miocardul se confruntă cu o lipsă de alimentare cu sânge, hipoxia crește, care se agravează odată cu creșterea sarcinii asupra mușchiului inimii. Funcționalitatea miocardică scade, țesutul dintr-o anumită parte a acestuia suferă necroză.

Îngustarea directă a lumenului coronarian are loc din motive precum acestea:

• Patologia vasculară cronică - ateroscleroza, însoțită de depunerea elementelor de colesterol (plăci) pe pereții vaselor - este cel mai frecvent factor de apariție a infarctului miocardic. Se găsește în 95% din cazurile de rezultat letal din infarctul transmural. Un semn comun de ateroscleroză este considerat a fi creșterea nivelului lipidelor din sânge. Riscul de complicații ale infarctului crește dramatic atunci când lumenul vascular este blocat cu 75% sau mai mult.
• Formarea și mișcarea cheagurilor de sânge în interiorul vaselor de sânge - tromboza vasculară - este o cauză mai puțin frecventă, dar o altă posibilă cauză a blocării fluxului sanguin în circulația coronariană. Trombii pot pătrunde în rețeaua coronară din ventriculul stâng (unde se formează din cauza fibrilațiilor atriale și a patologiei valvei) sau printr-un foramen oval neînchis.

Grupele de risc speciale includ persoanele care au o predispoziție ereditară agravată (patologii cardiace și vasculare în linia familială), precum și fumătorii înrăiți și persoanele cu vârsta peste 50-55 de ani. S[2]

Contribuțiile negative la formarea aterosclerozei sunt:

• dieta necorespunzătoare;
• tulburări metabolice, obezitate;
• activitate fizică insuficientă, hipodinamie;
• hipertensiune arterială diagnosticată;
• diabet de orice tip;
• patologii sistemice (în primul rând vasculită).

Factori de risc

Inima reacționează întotdeauna acut la orice insuficiență circulatorie și hipoxie. Când lumenul unui vas arterial coronarian este blocat și este imposibil să se asigure un flux sanguin alternativ, miocitele cardiace - celulele miocardice - încep să moară în zona afectată în decurs de o jumătate de oră.

Circulația sanguină perturbată ca urmare a proceselor aterosclerotice ale rețelei coronare în 98% din cazuri devine „vinovat” de infarct miocardic transmural.

Ateroscleroza poate afecta una sau mai multe artere coronare. Îngustarea vasului afectat este diferită - prin gradul de blocare a fluxului sanguin, prin lungimea segmentului îngustat. Dacă tensiunea arterială a unei persoane crește, stratul endotelial este deteriorat, placa aterosclerotică devine saturată cu sânge, care ulterior se coagulează și formează un tromb, agravând situația cu un lumen vascular liber.

Este mai probabil să se formeze un cheag de sânge:

• în zona leziunii plăcii aterosclerotice;
• în zona afectarii endoteliale;
• la locul îngustării vasului arterial.

Creșterea necrozei miocardice poate avea dimensiuni diferite, iar necroza transmurală provoacă adesea ruperea stratului muscular. Factori precum anemia, procesele infecțio-inflamatorii, febra, bolile endocrine și metabolice (inclusiv patologiile tiroidiene) agravează ischemia miocardică.[3]

Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea infarctului miocardic transmural sunt considerați:

• dezechilibru lipidelor din sânge;
• fumatul pe termen lung sau intens;
• Diabet;
• creșterea tensiunii arteriale;
• orice grad de obezitate;
• aspecte psihosociale (stres frecvent, depresie etc.);
• hipodinamie, lipsă de efort;
• Alimentație necorespunzătoare (consum de cantități mari de grăsimi animale și grăsimi trans pe fondul consumului redus de alimente vegetale);
• abuzul de alcool.

Factorii de risc „mici”, relativ rari sunt considerați a fi:

• gută;
• deficit de acid folic;
• psoriazis.

Agravează semnificativ evoluția infarctului miocardic, cum ar fi:

• de a fi bărbat;
• tromboliza;
• boală coronariană acută;
• fumat;
• agravare ereditară pentru boala coronariană;
• insuficiență ventriculară stângă;
• șoc cardiogen;
• tulburări de ritm ventricular;
• bloc atrioventricular;
• un al doilea atac de cord;
• in varsta.

Patogeneza

Procesul de dezvoltare a infarctului continuă cu formarea de modificări permanente în miocard și moartea miocitelor.

O manifestare tipică a infarctului miocardic este detectarea electrocardiografică a bătăilor Q anormale care depășesc norma în durată și amplitudine, precum și o ușoară creștere a amplitudinii bătăilor R în derivațiile toracice. Raportul dintre amplitudinile dintelui Q și R determină adâncimea debridarii. Adică, cu cât Q mai profund și R mai mic, cu atât gradul de necroză este mai pronunțat. Necroza transmurală este însoțită de dispariția crestăturilor R și fixarea complexului QS.

Înainte de dezvoltarea trombozei coronariene, stratul endotelial al plăcii aterosclerotice este afectat, ceea ce este însoțit de o creștere a nivelului de factori trombogenici din sânge (tromboxan A2 etc.). Acest lucru este împins de insuficiențe hemodinamice, modificări bruște ale tonusului vascular, fluctuații ale indicilor de catecolamine.

Deteriorarea plăcii aterosclerotice cu necroza centrală și tromboza extramurală, precum și cu o stenoză mică, se termină adesea fie cu dezvoltarea infarctului transmural, fie cu sindromul morții coronariene subite. Masele aterosclerotice proaspete care conțin cantități mari de lipoproteine ​​aterogene sunt deosebit de predispuse la rupere.

Debutul leziunilor miocardice are loc cel mai adesea în orele dinainte de dimineață, ceea ce se explică prin prezența unor modificări circadiene ale tonusului vascular coronarian și modificări ale nivelului de catecolamine.

Dezvoltarea infarctului transmural la o vârstă fragedă se poate datora defecte congenitale ale vaselor coronariene, embolism datorat endocarditei infecțioase, mixoame cardiace, stenoză aortică, eritremie etc. În aceste cazuri, există un dezechilibru acut între nevoile inimii. Mușchi în oxigen și alimentarea acestuia prin sistemul circulator. Necroza transmurală este agravată de hipercatecolemie.

Evident, în majoritatea cazurilor de infarct miocardic transmural acut, cauza este ateroscleroza stenotică a vaselor coronare, tromboza și spasmul ocluziv prelungit.

Simptome Infarctul miocardic transmural.

Tabloul clinic în infarctul transmural trece prin mai multe etape, care sunt simptomatic diferite unele de altele.

Prima dintre etape este prodromală, sau preinfarctul, care durează aproximativ o săptămână și este asociată cu stres sau suprasolicitare fizică. Simptomatologia acestei perioade se caracterizează prin apariția sau agravarea crizelor de angină, care devin mai frecvente și mai severe: se dezvoltă angina instabilă. Se schimbă și bunăstarea generală. Pacienții încep să experimenteze slăbiciune nemotivată, oboseală, pierderea dispoziției, anxietate, somnul este perturbat. Analgezicele, care au ajutat anterior la eliminarea durerii, acum nu arată eficacitate.

Apoi, dacă nu se acordă ajutor, apare următoarea etapă acută a patologiei. Durata sa este măsurată din momentul ischemiei mușchiului inimii până la primele semne ale necrozei sale (durata obișnuită - de la o jumătate de oră la câteva ore). Această etapă începe cu o explozie de durere cardiacă care iradiază către extremitatea superioară, gât, umăr sau antebraț, maxilar, omoplat. Durerea poate fi fie continuă (persistentă), fie ondulată. Există semne de stimulare a sistemului nervos autonom:

• slăbiciune bruscă, senzație de lipsă de aer;
• un sentiment acut de frică de moarte;
• transpirație „înmuiată”;
• dificultăți de respirație chiar și în repaus;
• greață (posibil până la vărsături).

Se dezvoltă insuficiență ventriculară stângă, caracterizată prin dispnee și scăderea presiunii pulsului, urmată de astm cardiac sau edem pulmonar. Șocul cardiogen este o posibilă complicație. Aritmiile sunt prezente la marea majoritate a pacienților.

Primele semne

Primele „clopote” ale infarctului transmural apar cel mai adesea cu câteva ore sau chiar zile înainte de dezvoltarea unui atac. Oamenii care sunt atenți la sănătatea lor pot să le acorde atenție și să caute ajutor medical în timp util.

Cele mai probabile semne ale unei patologii iminente:

• apariția durerii în piept uneori sau imediat după activitatea fizică, stări și experiențe emoționale puternice;
• apariția mai frecventă a atacurilor de angină (dacă au existat înainte);
• Senzație de inimă instabilă, bătăi puternice ale inimii și amețeli;
• lipsa efectului nitroglicerinei (durerile toracice nu sunt controlate, deși medicamentul a ajutat înainte).

Este important să înțelegem gravitatea situației: dintre toate cazurile înregistrate de infarct transmural, cel puțin 20% dintre acestea sunt fatale în primele 60 de minute de la atac. Și vina medicilor de aici, de regulă, nu este. Rezultatul letal apare din cauza întârzierii din partea pacientului sau a celor dragi, care nu se grăbesc să contacteze medicii și nu apelează în timp util „ajutorul de urgență”. Trebuie amintit că, dacă există o persoană cu un risc crescut de atac de cord în familie, toate persoanele apropiate ar trebui să cunoască în mod clar algoritmul acțiunilor lor în momentul dezvoltării unui atac de cord.

Infarctul miocardic transmural poate fi suspectat de un sindrom de durere destul de puternic și persistent. Manifestări dureroase - strângere, picătură - sunt resimțite în piept, sunt capabile să se „reculeze” în extremitatea superioară (mai des stânga), zona umerilor sau gâtului, partea laterală a corpului sau omoplat. Semne suplimentare la care trebuie acordată atenție:

• senzația de a nu avea suficient aer pentru a respira;
• un sentiment de groază, o premoniție a propriei sale morți;
• transpirație crescută;
• paloarea pielii.

Una dintre caracteristicile distinctive ale infarctului miocardic de atacul obișnuit de angină: sindromul durerii nu se autoelimină în repaus, nu dispare după resorbția nitroglicerinei, durează mai mult de 15-20 de minute.[4]

Etape

În funcție de semnele morfologice, cursul infarctului miocardic are trei etape (acestea sunt rareori indicate în linia de diagnostic, deoarece este mai potrivit să se prescrie durata patologiei în zile):

• Stadiul de ischemie (puțin mai devreme a fost numit stadiul de distrofie miocardică ischemică focală acută) - durează până la 6-12 ore.
• Stadiul de necroză - durează până la 1-2 săptămâni.
• Etapa de organizare - durează până la 4 săptămâni sau mai mult.

Formulare

În funcție de localizarea focarului patologic, distingeți astfel de tipuri de infarct transmural:

• Leziunea peretelui anterior (infarct transmural anterior, anterosuperior, anterolateral, anteroseptal);
• leziune a peretelui posterior (inferior) (inferior, inferolateral, posterior inferior, infarct diafragmatic);
• Leziuni apical-laterale, sus-laterale, bazo-laterale;
• Leziuni posterioare, laterale, posterio-bazale, posterolaterale, posterio-septale;
• infarct masiv al ventriculului drept.

În funcție de răspândirea procesului necrotic patologic, există și alte tipuri de focare de infarct în afară de cele transmurale:

• intramural;
• subepicardic;
• subendocardică.

Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu leziuni transmurale și subendocardice.

În funcție de amploarea prejudiciului, se disting:

• micronecroză (aka necroză focală);
• necroză superficială;
• Necroza focală mare (la rândul său, subdivizată în variantă mică, medie și extinsă).

Infarctul transmural al peretelui miocardic anterior este cel mai adesea asociat cu ocluzia trunchiului principal al arterei coronare stângi sau ramura acesteia - artera descendentă anterioară. Patologia este adesea însoțită de extrasistolă sau tahicardie ventriculară, aritmie supraventriculară. Tulburările de conducere sunt de obicei stabile, deoarece sunt asociate cu necroza structurilor sistemului conductiv.

Infarctul transmural al peretelui miocardic inferior afectează zonele adiacente diafragmei - secțiunea diafragmatică a peretelui posterior. Uneori, un astfel de infarct se numește diafragmatic posterior, diafragmatic sau inferior. O astfel de leziune decurge adesea după tipul abdominal, astfel încât problema este adesea confundată cu boli precum apendicita acută sau pancreatita.

Infarctul miocardic transmural acut al ventriculului stâng apare în marea majoritate a leziunilor transmurale. Focalizarea necrozei poate fi localizată în peretele anterior, posterior sau inferior, apex, sept interventricular sau poate implica mai multe zone simultan. Ventriculul drept este relativ rar afectat, iar atriile chiar mai rar.

Infarctul miocardic transmural anterolateral este una dintre formele de afectare a ventriculului stâng, în care electrocardiograma arată creșterea dintelui Q în derivațiile I, aVL, V4-6, precum și deplasarea în sus a segmentului ST de la izolare și dinte T coronarian negativ. Aspectul anterior al peretelui lateral al ventriculului stâng este afectat din cauza ocluziei arterelor diagonale sau ramurilor arterei circumflexe stângi.

Infarctul miocardic inferolateral transmural este o consecință a ocluziei arterei descendente anterioare sau a trunchiului arterial de înveliș.

Infarctul miocardic transmural al peretelui lateral rezultă din ocluzia arterei diagonale sau a ramurii posterolaterale a arterei circumflexe stângi.

Infarctul miocardic transmural septal anterior se caracterizează prin localizarea focarului necrotic în partea dreaptă a peretelui anterior al ventriculului stâng și în partea anterioară a septului interventricular, care este și peretele drept al ventriculului stâng. Ca urmare a leziunii, vectorii de excitație pleacă spre spate și spre stânga, astfel încât modificările electrocardiografice caracteristice sunt observate numai în derivațiile toracice drepte.

Infarctul miocardic transmural de mare focalizare, altfel cunoscut ca extins sau IM cu QS patologic, este cel mai periculos tip de patologie, care are consecințe foarte grave și punând viața în pericol pentru pacient. Infarctul miocardic transmural extins nu lasă practic nicio șansă pacienților.

Complicații și consecințe

Complicațiile în infarctul transmural nu sunt, din păcate, neobișnuite. Dezvoltarea lor poate schimba dramatic prognosticul bolii. Printre cele mai frecvente efecte adverse se numără șocul cardiogen, tulburările severe de ritm și insuficiența cardiacă acută.

Marea majoritate a rezultatelor întârziate se datorează formării unei zone de țesut conjunctiv în zona țesutului cardiac mort. Prognosticul poate fi relativ îmbunătățit prin chirurgie cardiacă: operația poate consta în bypass aortocoronarian, angiografie coronariană percutanată etc.

Înlocuirea țesutului conjunctiv a zonei afectate previne contracția completă a miocardului. Apar tulburări de conducere, debitul cardiac se modifică. Se formează insuficiență cardiacă, organele încep să experimenteze hipoxie gravă.

Este nevoie de timp și de măsuri intensive de reabilitare pentru ca inima să se adapteze cât mai mult posibil la noile condiții de muncă. Tratamentul trebuie să fie continuu, activitatea fizică trebuie crescută treptat, sub supravegherea atentă a unui medic specialist.

Unele dintre cele mai frecvente complicații întârziate includ:

• anevrism cardiac (modificare structurală și bombare a peretelui inimii sub formă de sac, ceea ce duce la scăderea ejecției de sânge și creșterea insuficienței cardiace);
• Tromboembolism (poate apărea din cauza inactivității fizice sau a nerespectării sfatului medical);
• insuficiență cronică a funcției cardiace (apare ca urmare a deteriorării activității contractile ventriculare stângi, manifestată prin edem la picioare, dispnee etc.).

Riscurile de complicații după infarctul transmural sunt prezente pe tot parcursul vieții pacientului. Mai ales adesea, pacienții dezvoltă un atac recurent sau o recidivă. Singura modalitate de a evita dezvoltarea acestuia este să vizitați regulat un cardiolog și să urmați întocmai toate recomandările acestuia.

Infarctul miocardic transmural este o patologie foarte severă, care, atunci când complicațiile se unesc, nu lasă aproape nicio șansă pacientului. Printre cele mai frecvente consecințe:

• Încălcări ale activității cardiace ritmice (fibrilație atrială, aritmii extrasistolice, tahicardie paroxistică). Adesea pacientul moare atunci când apare fibrilația ventriculară cu transformarea ulterioară în fibrilație.
• Creșterea insuficienței cardiace cu disfuncție ventriculară stângă și, în consecință, edem pulmonar, șoc cardiogen, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, filtrare renală blocată și - rezultat letal.
• Tromboembolism pulmonar-arterial, care are ca rezultat inflamație pulmonară, infarct pulmonar și - deces.
• Tamponada cardiacă datorată rupturii miocardului și rupturii sângelui în cavitatea pericardică. În cele mai multe dintre aceste cazuri, pacientul moare.
• Anevrism coronarian acut (zonă cicatricială bombată) urmat de creșterea insuficienței cardiace.
• Tromboendocardită (depunerea de fibrină în cavitatea cardiacă cu detașarea ulterioară și accidentul vascular cerebral, tromboză mezenterică etc.).
• Sindromul postinfarct, care include dezvoltarea pericarditei, artritei, pleureziei etc.

După cum arată practica, cea mai mare proporție de pacienți care au suferit infarct miocardic transmural mor în stadiul incipient (mai puțin de 2 luni) postinfarct. Prezența insuficienței ventriculare stângi acute agravează semnificativ prognosticul.[5]

Diagnostice Infarctul miocardic transmural.

Măsurile de diagnosticare trebuie efectuate cât mai curând posibil. În același timp, nu trebuie neglijată caracterul complet al diagnosticului, deoarece multe boli, nu numai patologiile cardiace, pot fi însoțite de un tablou clinic similar.

Procedura primară este electrocardiografia, care indică ocluzia coronariană. Este important să se acorde atenție simptomatologiei - în special, un sindrom de durere toracică pronunțată care durează 20 de minute sau mai mult, care nu răspunde la administrarea de nitroglicerină.

Alte lucruri la care trebuie să fii atent:

• semne patologice premergătoare crizei;
• „recul” de durere în gât, maxilar, extremitate superioară.

Senzațiile de durere în infarctul transmural sunt mai des intense, în același timp pot apărea dificultăți de respirație, tulburări de conștiență, sincopă. Leziunea transmurală nu are semne specifice. Sunt posibile neregularități ale ritmului cardiac, bradie sau tahicardie, răgușeală umedă.

Diagnosticul instrumental, în primul rând, ar trebui să fie reprezentat de electrocardiografie: aceasta este principala metodă de cercetare, care dezvăluie un dinte Q profund și dilatat, amplitudine R redusă, supradenivelare a segmentului ST deasupra izolinei. După ceva timp, se observă formarea unui dinte T negativ, scăderea segmentului ST.

Coronarografia poate fi folosită ca metodă suplimentară. Aceasta este o metodă deosebit de precisă, care permite nu numai detectarea ocluziei vaselor coronare de către un tromb sau o placă aterosclerotică, ci și evaluarea capacității funcționale a ventriculilor, detectarea anevrismelor și disecțiilor.

Testele de laborator sunt, de asemenea, obligatorii - în primul rând, se determină fracția MB a CPK (creatină fosfokinaza-MB) - fracțiunea miocardică a creatin fosfokinazei totale (indicator specific dezvoltării infarctului miocardic). În plus, se determină troponinele cardiace (studiu cantitativ), precum și nivelul mioglobinei.

Până în prezent, au fost dezvoltați alți indicatori noi, care, totuși, nu sunt încă utilizați pe scară largă. Acestea sunt proteine ​​de legare a acizilor grași, lanțuri ușoare de miozină, glicogen fosforilază BB.

La nivel prespitalicesc, se utilizează activ testarea diagnostică imunocromatografică (teste rapide), ajutând la determinarea rapidă a biomarkerilor troponina, mioglobina, creatinkinaza-MB. Rezultatul unui test rapid poate fi evaluat în doar zece minute.[6]

ECG infarct miocardic transmural acut

Tabloul electrocardiografic clasic in infarct este reprezentat de aparitia dintilor Q patologici, a caror durata si amplitudine sunt mai mari decat valorile normale. În plus, există o creștere slabă a amplitudinii bătăilor R în derivațiile toracice.

Dinții Q patologici provocați de necroza mușchiului cardiac sunt vizualizați la 2-24 ore de la debutul manifestărilor clinice. La aproximativ 6-12 ore de la debut, supradenivelarea segmentului ST scade, iar dinții Q, dimpotrivă, devin mai intensi.

Formarea de crestături Q patologice se explică prin pierderea capacității structurilor moarte de a excita electric. Subțierea postnecrotică a peretelui ventricular stâng anterior reduce, de asemenea, potențialul acestuia, ca urmare, există un avantaj al vectorilor de depolarizare ai ventriculului drept și a peretelui posterior al ventriculului stâng. Aceasta implică o abatere negativă inițială a complexului ventricular și formarea de dinți Q patologici.

Scăderea potențialului de depolarizare al țesutului cardiac mort contribuie, de asemenea, la o scădere a amplitudinii bătăilor R. Amploarea și răspândirea infarctului este evaluată prin numărul de derivații cu dinți Q anormali și amplitudine redusă a dintelui R.

Adâncimea necrozei este judecată după relația dintre amplitudinile bătăilor Q și R. Q mai profund și R inferior indică un grad pronunțat de necroză. Deoarece infarctul miocardic transmural implică în mod direct întreaga grosime a peretelui inimii, dinții R dispar. Este înregistrată doar o formă negativă a plăcii, numită QS-complex.[7]

Semne electrocardiografice ale infarctului miocardic transmural

Electrocardiograma (de obicei în derivații toracice) arată Q-crestături și complexe QS anormale. Aceleași modificări pot fi prezente și în endocardita cu afectare miocardică, miocardita purulentă și aseptică, cardiomiopatie, distrofia musculară progresivă și așa mai departe. Este important să se efectueze un diagnostic diferenţial calitativ.

Diagnostic diferentiat

Infarctul miocardic transmural este adesea diferențiat de alte cauze ale sindromului de durere din spatele sternului. Acesta poate fi un anevrism de aortă toracică disectivă, embolie pulmonară, pericardită acută (în principal de etiologie virală), sindrom radicular intens. În timpul diagnosticului, specialistul acordă în mod necesar atenție prezenței factorilor de risc pentru ateroscleroză, particularităților sindromului de durere și duratei acestuia, reacției corpului pacientului la utilizarea analgezicelor și vasodilatatoarelor, valorilor tensiunii arteriale. Se evaluează rezultatele examinării obiective, electrocardiogramei, ecocardiogramei, analizelor de laborator.[8]

• Anevrismul de aortă de disecție se caracterizează prin apariția mai des a durerii între omoplați. Durerea prezintă rezistență la nitrați și există antecedente de hipertensiune arterială. Nu există modificări electrocardiografice evidente în acest caz, indicii markerilor cardiaci sunt normali. Există leucocitoză intensă și deplasare LF spre stânga. Pentru a clarifica diagnosticul, sunt prescrise suplimentar ecocardiografie, aortografie cu contrast, tomografie computerizată.
• Pericardita necesită o analiză atentă a bolilor respiratorii infecțioase din trecut. Observați modificări ale durerii la inspirație și expirație sau în diferite poziții ale corpului, suflu de frecare pericardică și markeri cardiaci nedinamici.
• Recidiva osteocondrozei și plexitei este însoțită de durere pe partea laterală a sternului. Durerea depinde de postura pacientului și de mișcările respiratorii. Palpația dezvăluie punctul de senzație de durere extremă în zona de descărcare a terminațiilor nervoase.
• Embolia pulmonară se caracterizează printr-o durere mai profundă decât infarctul transmural. Detresă respiratorie paroxistică, colapsul și înroșirea părții superioare a corpului sunt adesea prezente. Tabloul electrocardiografic are asemănări cu leziunea de infarct a miocardului din locația inferioară, dar există manifestări de supraîncărcare acută a compartimentelor cardiace din partea dreaptă. În timpul ecocardiografiei se observă hipertensiune pulmonară intensă.
• Tabloul abdomenului acut este însoțit de semne de iritație peritoneală. Leucocitoza este puternic pronunțată.

Infarctul miocardic transmural se diferențiază și de pancreatită acută, criză hipertensivă.

Tratament Infarctul miocardic transmural.

Intervențiile terapeutice ar trebui să aibă următoarele obiective succesive:

• analgezic;
• restabilirea alimentării cu sânge a mușchiului inimii;
• reducerea sarcinii asupra miocardului și scăderea necesarului de oxigen al acestuia;
• limitarea dimensiunii focarului transmural;
• prevenirea dezvoltării complicațiilor.

Ameliorarea durerii permite îmbunătățirea stării de bine a pacientului și normalizarea sistemului nervos. Faptul este că activitatea nervoasă excesivă provocată de durere severă contribuie la creșterea frecvenței cardiace, la creșterea tensiunii arteriale și a rezistenței vasculare, ceea ce agravează și mai mult încărcarea miocardică și crește nevoia de oxigen în mușchiul inimii.

Medicamentele care sunt utilizate pentru a elimina sindromul durerii sunt analgezicele narcotice. Se administrează intravenos.

Pentru a restabili aportul adecvat de sânge a miocardului, se efectuează coronarografie, terapie trombolitică (trombolitică), intervenție chirurgicală de bypass aortocoronar.

Coronarografia este combinată cu stentarea sau angioplastia cu balon pentru a restabili permeabilitatea arterei cu un stent sau balon și pentru a normaliza fluxul sanguin.

Terapia trombolitică ajută, de asemenea, la restabilirea fluxului sanguin venos (coronar). Procedura constă în injectarea intravenoasă a medicamentelor trombolitice adecvate.

Bypass-ul aortocoronar este una dintre opțiunile chirurgicale pentru reluarea și optimizarea aportului coronarian. În timpul operației de bypass, chirurgul creează o cale vasculară de ocolire care permite fluxul sanguin către zonele afectate ale miocardului. Această operație poate fi efectuată ca procedură de urgență sau electivă, în funcție de situație.

Pentru a reduce sarcina cardiacă și a minimiza hipoxia, se prescriu astfel de grupuri de medicamente:

• nitrați organici - contribuie la eliminarea durerii, limitează răspândirea focarului necrotic, reduc mortalitatea prin infarct transmural, stabilizează tensiunea arterială (picurare intravenoasă administrată inițial, după un timp transferată sub formă de tablete de medicamente);
• β-adrenoblocante - potențează efectul nitraților, previn dezvoltarea aritmiilor și creșterea tensiunii arteriale, reduc severitatea hipoxiei miocardice, reduc riscul de complicații fizice (în special, ruptură ventriculară).

Dacă pacientul dezvoltă complicații, cum ar fi edem pulmonar, șoc cardiogen, tulburări de conducere cardiacă, regimul terapeutic este ajustat individual. Trebuie asigurată liniștea sufletească și fizică.

Fiecare dintre etapele terapiei pacienților cu infarct transmural se desfășoară conform anumitor scheme și protocoale. Ca medicamente auxiliare pot fi prescrise:

• Medicamente antiagregante - reduc agregarea trombocitară, inhibă formarea cheagurilor de sânge. În majoritatea cazurilor de infarct transmural, pacienților li se prescrie terapie antiagregantă duală, care constă în administrarea a două versiuni de antiagregante simultan timp de un an.
• Medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei - ajută la stabilizarea tensiunii arteriale, previne deformarea inimii.
• Medicamente anticolesterol (statine) - utilizate pentru a îmbunătăți metabolismul lipidelor, niveluri mai scăzute de lipoproteine ​​cu densitate scăzută și colesterol - potențiali markeri ai progresiei aterosclerotice.
• Anticoagulante - previn formarea cheagurilor de sânge.

Terapia medicamentoasă este în mod necesar completată de măsuri generale de restaurare - în special, necesită respectarea atentă a odihnei și a repausului la pat, modificări ale dietei (tabelul terapeutic № 10 ȘI), extinderea treptată a activității fizice.

În primele 24 de ore după un atac, pacientul trebuie ținut în pat în primele 24 de ore. Întrebările despre reluarea treptată a activității motorii sunt discutate individual cu medicul curant. Se recomanda practicarea exercitiilor de respiratie pentru prevenirea stazei pulmonare.

Rația alimentară este limitată, reducând conținutul caloric la 1200-1500 kcal. Excludeți grăsimile animale și sarea. Meniul este extins cu alimente vegetale, produse care conțin potasiu, cereale, fructe de mare. Cantitatea de lichide este, de asemenea, limitată (până la 1-1,5 litri pe zi).

Important: pacientul trebuie să renunțe complet la fumat (atât activ, cât și pasiv) și consumul de alcool.

După un infarct transmural, unei persoane i se arată un dispensar obligatoriu cu un cardiolog. La început, observarea se efectuează săptămânal, apoi - de două ori pe lună (primele șase luni după atac). După șase luni, este suficient să vizitați lunar medicul cardiolog. Medicul efectuează o examinare, efectuează electrocardiografie de control, teste de stres.[9]

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical al infarctului transmural poate fi deschis (cu acces printr-o incizie toracică) și percutanat (implică sondarea printr-un vas arterial). A doua tehnică este din ce în ce mai utilizată datorită eficacității sale, traumatisme reduse și complicații minime.

Tipuri comune de intervenții chirurgicale percutanate:

• Stentul venos este plasarea unui element special de dilatare în zona de îngustare a vasului. Stent-ul este o plasă cilindrică din plastic special sau metal. Se livrează cu ajutorul unei sonde în zona vasculară necesară, unde este extinsă și lăsată. Singura complicație semnificativă posibilă a acestui tratament poate fi retromboza.
• Plastia vasculară cu balon este o procedură similară cu stentarea, dar în loc de un cilindru cu plasă, sonda oferă un cadru special de balon care se umflă la atingerea zonei vasculare dorite și dilată vasul, restabilind astfel fluxul sanguin normal.
• Plastia vasculară cu excimer cu laser - implică utilizarea unei sonde cu fibră optică, care, atunci când este adusă în segmentul afectat al arterei coronare, conduce radiația laser. Razele, la rândul lor, afectează cheagul și îl distrug, datorită căruia circulația sângelui este restabilită.

Practicarea intervenției chirurgicale pe cord deschis este rezonabilă pentru pacienții cu ocluzie arterială completă, când stentarea nu este posibilă sau în prezența unor patologii coronariene concomitente (de exemplu, defecte cardiace). Într-o astfel de situație, se efectuează o intervenție chirurgicală de bypass, sunt așezate căi vasculare ocolitoare (cu autoimplant sau materiale sintetice). Operația se efectuează cu stop cardiac și folosind AIC („circulația artificială”), sau pe un organ de lucru.

Sunt cunoscute următoarele tipuri de ocolire:

• Mamarocoronarian - vasul arterial toracic intern, care este mai puțin predispus la modificări aterosclerotice și nu are valve ca o venă, este folosit ca șunt.
• Aortocoronarian - vena proprie a pacientului este folosită ca șunt, care este cusută de artera coronară și aortă.

Orice intervenție chirurgicală pe inimă este o procedură potențial periculoasă. Operația durează de obicei câteva ore. În primele două zile, pacientul rămâne în secția de terapie intensivă sub supravegherea constantă a specialiștilor. În absența complicațiilor, el este transferat într-o secție obișnuită. Particularitățile perioadei de reabilitare sunt determinate individual.

Profilaxie

Măsurile preventive pentru prevenirea dezvoltării infarctului transmural au ca scop reducerea impactului negativ al potențialilor factori nocivi asupra corpului uman. Deosebit de importantă este prevenirea unui atac repetat la persoanele bolnave. Pe lângă suportul medical, aceștia ar trebui să urmeze o serie de recomandări medicale, inclusiv modificări ale nutriției, corectarea activității fizice și stilul de viață.

Astfel, prevenirea poate fi primară (pentru persoanele care nu au mai avut niciodată un infarct transmural sau alt infarct) și secundară (pentru a preveni reapariția infarctului miocardic).

Dacă o persoană se află în grupul de risc pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare, atunci sunt pregătite următoarele recomandări pentru el:

• Creșteți activitatea fizică.

Hipodinamia poate provoca multe probleme cardiovasculare. Suportul tonusului cardiac este necesar în special pentru persoanele cu vârsta peste 35-40 de ani. Puteți întări inima simplu și eficient prin mersul zilnic pe jos, jogging, înot și ciclism.

• Renunțați complet la obiceiurile proaste.

Fumatul și consumul de alcool sunt dăunătoare pentru oricine, indiferent de starea sa inițială de sănătate. Și pentru persoanele cu patologii cardiovasculare, alcoolul și țigările sunt categoric contraindicate. Și acestea nu sunt doar cuvinte, ci un fapt dovedit.

• Mananca de calitate si alimentatie corespunzatoare.

Nutriția este baza sănătății noastre generale și a sănătății vasculare. Este important să consumați cât mai puține prăjeli, grăsimi animale, produse cu înlocuitori sintetici, grăsimi trans, cantități mari de sare. Se recomanda extinderea dietei cu legume, verdeturi, fructe, nuci, fructe de padure, fructe de mare.

• Evita efectele negative ale stresului, cauta mai multe emotii pozitive.

Este de dorit să se evite, dacă este posibil, stresul emoțional excesiv și șocurile. Persoanele predispuse la îngrijorare și anxietate, care iau adesea situații „aproape de inimă”, li se recomandă să ia sedative (după consultarea medicului).

• Monitorizați valorile tensiunii arteriale.

Adesea, procesele care duc la spasme și blocarea ulterioară a lumenului vascular sunt provocate de creșterea tensiunii arteriale. Pentru a evita astfel de complicații, ar trebui să monitorizați în mod independent tensiunea arterială, să luați medicamente antihipertensive prescrise de un medic în timp util.

• Controlați nivelul zahărului din sânge.

Pacienții cu diabet zaharat au probleme cu starea pereților vasculari, care devin mai fragili și mai ușor de înfundat din cauza bolii. Pentru a preveni dezvoltarea proceselor intravasculare patologice, este necesar să consultați în mod regulat un endocrinolog, să urmați un tratament și să rămâneți sub control medical sistematic (pentru a monitoriza valorile zahărului din sânge).

• Consultați regulat un cardiolog.

Persoanele cu risc de a dezvolta infarct transmural sau alte boli cardiace ar trebui să fie examinate sistematic (de 1-2 ori pe an) de către un medic generalist și un cardiolog. Această recomandare este relevantă în special pentru pacienții cu vârsta peste 40-45 de ani.

Prevenirea secundară este prevenirea dezvoltării unui atac repetat de infarct transmural, care poate fi fatal pentru pacient. Astfel de măsuri preventive includ:

• anunțarea medicului dumneavoastră cu privire la orice simptome suspecte (chiar și cele relativ inofensive);
• urmând prescripțiile și sfaturile medicului;
• Asigurarea unei activități fizice adecvate, ajustări ale dietei și stilului de viață;
• selectarea unui tip de activitate de muncă care nu necesită efort fizic excesiv și nu este însoțită de șocuri psiho-emoționale.

Prognoză

Patologiile aparatului cardiovascular sunt cel mai frecvent factor de creștere a mortalității. Infarctul miocardic transmural este cea mai periculoasă complicație a bolii cardiace ischemice, care nu poate fi „frânată” chiar și în ciuda îmbunătățirii constante a metodelor de diagnostic și terapeutice.

Supraviețuirea după un atac depinde de mulți factori - în primul rând, de viteza îngrijirii medicale, precum și de calitatea diagnosticului, starea generală de sănătate și vârsta persoanei. În plus, prognosticul depinde de perioada de spitalizare din momentul declanșării atacului, de amploarea afectarii țesutului cardiac, de valorile tensiunii arteriale etc.

Cel mai adesea, experții estimează rata de supraviețuire la un an, urmată de trei, cinci și opt ani. În cele mai multe cazuri, dacă pacientul nu are patologii renale și diabet zaharat, o rată de supraviețuire de trei ani este considerată realistă.

Prognosticul pe termen lung este determinat în principal de calitatea și completitudinea tratamentului. Cel mai mare risc de deces este raportat în primele 12 luni după atac. Principalii factori ai decesului pacientului sunt:

• Recidiva infarctului (cel mai frecvent);
• ischemie miocardică cronică;
• sindromul morții subite cardiace;
• embolie pulmonară;
• tulburare circulatorie acuta la nivelul creierului (accident vascular cerebral).

Măsurile de reabilitare efectuate în mod corespunzător joacă un rol crucial în calitatea prognosticului. Perioada de reabilitare trebuie să urmărească următoarele obiective:

• asigurați toate condițiile pentru refacerea organismului, adaptarea acestuia la sarcini standard;
• îmbunătățirea calității vieții și a performanței;
• reduce riscurile de complicații, inclusiv recidive.

Intervențiile de reabilitare de calitate ar trebui să fie secvențiale și neîntrerupte. Ele constau din următoarele etape:

• Perioada de internare - începe din momentul admiterii pacientului la terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă, iar mai departe - la secția de cardiologie sau vasculară (clinică).
• Starea într-un centru de reabilitare sau sanatoriu - durează până la 4 săptămâni după un atac de cord.
• Perioada ambulatorie – presupune urmărirea ambulatorie de către un cardiolog, reabilitator, instructor LFK (timp de un an).

Reabilitarea este apoi continuată de pacient în mod independent, la domiciliu.

Baza reabilitării de succes este o activitate fizică moderată și consecventă, a cărei schemă este dezvoltată de un medic individual. După anumite exerciții, starea pacientului este monitorizată de un specialist și evaluată după o serie de criterii (așa-numitele „teste de stres” sunt deosebit de relevante).[10]

Pe lângă activitatea fizică, programul de reabilitare include suport de medicație, corectarea stilului de viață (modificări ale dietei, controlul greutății, eliminarea obiceiurilor proaste, monitorizarea metabolismului lipidic). O abordare integrată ajută la prevenirea apariției complicațiilor și la adaptarea sistemului cardiovascular la activitățile zilnice.

Infarctul miocardic transmural se caracterizează prin cel mai nefavorabil prognostic, care se explică prin probabilitatea crescută de mortalitate chiar și în stadiul pre-spital. Aproximativ 20% dintre pacienți mor în primele patru săptămâni de la atac.