Anevrism ventricular drept

O patologie extrem de rară, un anevrism ventricular drept, este o proeminență limitată a peretelui ventricular drept subțire și necontractat, format din țesut mort sau cicatricial. Este mai des o complicație a unui infarct masiv sau o consecință a bolilor cardiace congenitale. [1]

Epidemiologie

Una dintre cauzele principale ale experților de formare a anevrismului ventricular drept numesc boli cardiace ischemice, ischemie și infarct miocardic ventricular drept. Infarctul miocardic ventricular drept limitat este rar, deoarece este diagnosticat la doar 4% dintre pacienții care mor în urma unui atac de cord. Mult mai frecvent este infarctul ventricular drept care rezultă pe fundalul infarctului transmural al ventriculului stâng cu localizare inferioară și parte posterioară a septului interventricular. Aproximativ fiecare al treilea pacient cu infarct inferior are leziuni ventriculare drepte.

Adesea, și infarctul extins implică dezvoltarea unui anevrism ventricular drept. Problema poate fi detectată la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, precum și la supraviețuitorii postinfarctici (la aproximativ un an după atac).

Anevrismul ventricular drept se dezvoltă mai des la bărbați decât la femei (de aproximativ 6 ori). Patologia este diagnosticată atât la pacienții de vârstă mijlocie, cât și la vârstnici. Anevrismele ventriculare drepte congenitale apar în doar câteva cazuri. [2]

Cauze Anevrisme ventriculare drepte

Cauzele posibilelor dezvoltări a anevrismului ventricular drept includ supraîncărcarea de volum, expunerea la rezistență excesivă, tricuspid și regurgitare pulmonară, cardiomiopatie etc.

În unele defecte cardiace congenitale, există o reducere a cavității ventriculare drepte, care se datorează subdezvoltării compartimentelor de intrare sau trabeculare sau a proceselor hipertrofice din mușchiul cardiac în compartimentul ventricular trabecular.

Anevrismul ventricular drept ca o patologie separată este extrem de rară. Problema este mai des combinată cu alte tulburări, cum ar fi stenoza severă sau atrezie a arterei pulmonare, tetrad-ul lui Fallot, atresia valvei tricuspide și așa mai departe.

Printre posibilele cauze ale unui anevrism ventricular drept se numără:

• Crescută tensiune arterială;
• Formă hipertrofică de cardiomiopatie;
• Amiloidoză;
• Etapa finală a stenozei aortice;
• Stenoză mitrală;
• Atrezie pulmonară sau stenoză;
• Defect de inimă „albastru” (Fallot's Tetrad ).

Toate aceste afecțiuni patologice pot apărea cu activitatea ventriculară dreaptă sau cu reducerea hipokinetică a capacităților sale funcționale și cu dezvoltarea insuficienței cardiace. [3]

Factori de risc

Funcția contractilă normală a inimii este asociată cu o ejecție maximă eficientă pe fondul cheltuielilor minime de energie. Acest mecanism de contractilitate musculară cardiacă se numește sinergie. Anevrismul ventriculului drept din cauza înlocuirii țesutului muscular cu țesut cicatricial sau din cauza alimentării afectate de sânge duce la o încălcare a acestei sinergie: akinezie (nepermiția în contracții ale unei părți a peretelui ventricular) și a diskineziei (pulsarea paradoxală). Calitatea funcției contractile depinde în mod direct de volumul și locația umflăturii patologice, precum și de funcționalitatea conservată a porțiunii sănătoase a mușchiului cardiac.

Principalul factor în dezvoltarea anevrismului ventricular drept este un infarct extins însoțit de formarea unei cicatrici subțiri. Cu cât este mai mare suprafața leziunii, cu atât este mai mare suprafața cu țesut cicatricial. Sub influența presiunii în interiorul ventriculului, cicatricea începe să se umfle și se formează un anevrism. Factorii suplimentari pot deveni:

• Activitate fizică în faza acută a infarctului miocardic, eșecul de a se conforma cu repausul strict al patului în perioada postinfarctică;
• Hipertensiune arterială;
• Defecte cardiace congenitale.

Anevrismul ventriculului drept poate fi format atât în faza acută a infarctului, cât și într-o etapă îndepărtată, la câteva luni, la un an după atac. Apariția bombării în perioada acută are loc în stadiul miomalaciei, iar în perioada îndepărtată este asociată cu slăbiciunea cicatricii fibroase. [4]

Este posibil să se formeze un anevrism ventricular drept după operație cardiacă. Cauzele posibile includ:

• Pericardectomie;
• Șoc miocardic focal;
• Daune cu ischemie ulterioară asociată cu o protecție miocardică inadecvată a ventriculului drept în timpul operației;
• Traume mecanice către țesutul cardiac.

Patogeneza

Anevrismul ventricular drept cronic se dezvoltă mai des decât forma acută de patologie. De obicei, dezvoltarea sa este cauzată de hipertensiunea pulmonară cronică.

Anevrismul este însoțit de o deteriorare a contractilității, care este caracteristică leziunilor musculare cardiace: acest lucru este posibil în infarctul miocardic ventricular drept, cardiomiopatie, precum și după o intervenție chirurgicală cardiacă.

Anevrismele ventriculare stângi sunt mult mai frecvente, cu o presiune crescută în cercul mic de circulație și mecanisme comune interventriculare capabile să provoace o problemă pe partea ventriculară dreaptă.

Anevrismul ventriculului drept se poate dezvolta pe fundalul încărcării volumului, regurgitării tricuspide sau pulmonare, bolilor cardiace congenitale. Sursele de regurgitare tricuspid sunt:

• Patologii ale valvei tricuspide (reumatism, defecte de dezvoltare congenitală, carcinoizi, degenerații mixomatoase, displazie a țesutului conjunctiv etc.);
• Condiții patologice ale ventriculului drept și ale cercului mic de circulație.

Cauzele regurgitării pulmonare sunt predominant:

• Crescută presiunea arterei pulmonare;
• Intervenții chirurgicale pentru boli cardiace congenitale (pe termen lung).

Macroscopia distinge aceste soiuri de anevrism ventricular drept:

• Difuz - reprezentat prin bombarea unei zone limitate de țesut cicatricial, cu flux treptat către o zonă a țesutului muscular normal.
• Mezenteric - caracterizat prin prezența unui „gât” cu expansiunea treptată și formarea unei cavități mezenterice de dimensiuni semnificative.
• Un anevrism disecat este cauzat de ruptura endocardică și se caracterizează prin apariția unei cavități în mușchi sub epicard. Când se rup un astfel de anevrism, sângele scapă în cavitatea pericardică limitată de aderențe, ceea ce duce la formarea unui anevrism fals.

La unii pacienți, sunt diagnosticate mai multe anevrisme cardiace, precum și bombe suplimentare („fiice”) de la peretele anevrismului.

Aproximativ unul din doi pacienți are tromboză cavității anevrismice, dar majoritatea cazurilor sunt trombi de perete mici. [5]

Simptome Anevrisme ventriculare drepte

Simptomatologia în anevrismul ventricular drept este nespecific și se manifestă printr-o perturbare generală a activității cardiace. În special, pacientul poate acorda atenție următoarelor simptome:

• Dureri cardiace, toracice;
• Disconfort în zona inimii după activitate stresantă sau fizică;
• Dificultate de respirație, tahicardie;
• Amețeli, opriri intermitente;
• Umflarea extremităților;
• Senzație de scurtare a respirației (mai ales adesea sub formă de atacuri nocturne).

Primele semne de deteriorare a ventriculului drept pot fi direct legate de tulburarea funcției marelui cerc de circulație a sângelui. Inițial, boala este asimptomatică, dar mulți pacienți o dezvoltă:

• Ascite;
• Mărirea ficatului;
• Cianoza zonei triunghiului nazolabial;
• Paloare a pielii;
• Dispepsie nefondată sub formă de scaune libere, greață, balonare, etc;
• Instabilitate în citirile tensiunii arteriale.

Adesea, anevrismul ventricular drept se manifestă pe fondul bolii de bază, ceea ce implică o întrerupere a simptomelor. În această privință, este posibil să se facă un diagnostic corect numai după un diagnostic complet și cuprinzător, cu implicarea specialiștilor medicali din diferite domenii.

Anevrism al trunchiului arterial pulmonar ventricular drept

Un anevrism al arterei pulmonare se spune atunci când pacientul are o expansiune dureroasă limitată a trunchiului vascular, care iese din ventriculul drept. În cele mai multe cazuri, patologia nu este însoțită de simptomatologie pronunțată, doar unii pacienți au dureri intratoracice, răgușeală, dispnee nocturnă și efort, hemoptiză. Boala este diagnosticată pe baza indicatorilor de studii funcționale și radiologice (radiografie toracică, angiopulmonografie), imagistica prin rezonanță computerizată și magnetică a vaselor pulmonare.

Acest anevrism este destul de rar: se găsește în principal la pacienții cu vârsta de peste 50 de ani și, cel mai adesea, accidental, ca în aproximativ 80% din cazuri, boala nu este însoțită de nicio simptomatologie distinctă și specifică.

Cauza presupusă a dezvoltării procesului patologic este un defect congenital al unei anumite zone din peretele portbagajului arterial pulmonar. Odată cu creșterea presiunii în cercul mic de circulație, acest defect se înrăutățește, iar peretele vascular se întinde și se întinde. În cavitatea anevrismului există turbulența fluxului sanguin, procesele hemodinamice în rețeaua distală de vase sunt perturbate. Ulterior, presiunea asupra țesuturilor întinse crește, procesele degenerative-distrofice cresc, există riscul de rupere a peretelui anevrismului. În multe cazuri, se remarcă depunerea și calcificarea trombilor în interiorul cavității.

Tratamentul patologiei este chirurgical: dilatația este excizată, sau segmentul vasului este rezecat cu proteză suplimentară, sau peretele anevrismului este consolidat cu o proteză Lavsan. Tactica de așteptare-și-observație (observație) sunt adecvate numai în raport cu mici anevrisme asimptomatice.

Complicații și consecințe

În timp, poate progresa dilatația patologică cu bombarea peretelui ventricular drept. Țesutul deteriorat se stinge, pierde elasticitatea și densitatea. Se dezvoltă sau se dezvoltă sângerea masivă sau hemoragia parenchimatoasă. Se poate dezvolta pneumonia infarct.

Dacă membranele rupturii anevrismului, care comunică cu lumenul bronșic, există sângerare intrapulmonară. Dacă ruperea apare în cavitatea pericardică, se dezvoltă tamponada cardiacă.

Când elementele trombotice sunt detașate și transportate cu sânge din cavitatea anevrismului, riscul de tromboză vasculară este semnificativ crescut.

Specialiștii subliniază următoarele variante ale efectelor adverse ale anevrismului ventricular drept:

• Mărirea și schimbarea formei ventriculului drept, cu o tensiune intramusculară crescută a miocardului intact, creșterea cererii de oxigen a mușchiului cardiac și o imagine crescândă a insuficienței cardiace;
• Staza de sânge în circulația mică;
• Formarea cheagurilor, complicații tromboembolice;
• Aritmii severe;
• Infarct miocardic (inclusiv recurent), fatal.

Diagnostice Anevrisme ventriculare drepte

În cele mai multe cazuri, dacă este suspectat un anevrism ventricular drept, măsurile de diagnostic implică nu numai un cardiolog, ci și un chirurg vascular și un pulmonolog. În timpul examinării inițiale, dacă este posibil, se detectează patologia primară și de fundal, se efectuează auscultarea și percuția. Pentru a face un diagnostic final, este numit diagnostic instrumental:

• Măsuri cardiodiagnostice: electrocardiografie permite dezvăluirea imaginii inimii drepte supraîncărcate, prezența ventriculului drept bombat. Când se efectuează ecocardiografie (ecografie cardiacă), se observă tulburări hemodinamice, insuficiență a supapei, dilatații arteriale și perete.
• Radiografie: demonstrează prezența unei mase rotunjite în ventriculul drept. Anomaliile vasculare periferice sunt reprezentate de umbre rotunjite multiple sau unice. Pentru a clarifica momentele individuale ale patologiei, se efectuează angiopulmonografia.
• Tomografie computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată pentru a clarifica localizarea anevrismului ventricular drept, dimensiunea și grosimea peretelui său. Metodele tomografice sunt considerate mai precise decât procedurile radiologice similare.

Testele pot ajuta la diagnosticarea insuficienței cardiace:

• Un test general de sânge (poate fi detectată anemie cu deficiență de fier);
• Analiza urinară generală (posibilă detectare a cilindruriei, proteinuriei, care indică funcția renală afectată pe fondul insuficienței cardiace cronice);
• Studiu biochimic din sânge: AST, ALT, Bilirubină și proteine totale, lactat dehidrogenază cu fracții de creatină fosfokinază și Mb, mioglobină și electroliți, colesterol și proteine C-reactive, coagulogramă și BNP - nivel de pepptide natriuretic creier.

Diagnostic diferentiat

Anevrismul ventricular drept trebuie diferențiat cu aceste patologii:

• Tulburări ale sistemului de supapă al inimii;
• Miocardită, cardiomiopatii;
• Hipertrofie ventriculară dreaptă;
• Stenoză arterială cu hipertrofie ventriculară dreaptă;
• Hipertrofie datorată amiloidozei;
• Boli cardiace ischemice cu hipertrofie septală compensatorie;
• Tumorile inimii și pulmonare;
• Hernie diafragmatică;
• Chist echinococic, chist pericardic coelomic;
• Lipom abdominomediastinal.

Tratament Anevrisme ventriculare drepte

Metodele conservatoare nu pot scăpa de anevrismul ventricular drept, așa că atunci când apar primele simptome ale insuficienței cardiace, medicul ridică problema intervenției chirurgicale. Deci, principala metodă de tratament a patologiei este excizia chirurgicală a zonei problemei cu suturarea ulterioară a defectului de perete. Unii pacienți consolidează în plus peretele anevrism cu ajutorul inserțiilor de polimeri.

Perioada preoperatorie include prepararea medicală: dacă este indicată, anticoagulante, glicozide cardiace, medicamente hipotensive, oxigen terapie, oxigenobaroterapie. Activitate motorie strict limitată, exclude influența stresului.

Un cardiolog poate prescrie următoarele medicamente ca parte a unui regim de tratament recomandat:

• Magnicor -medicament antitrombotic-este luat în cantitate de 75-150 mg pe zi, pe termen lung. În unele cazuri, tulburările digestive, durerile abdominale, sângerarea nazală și gingivală, reacțiile de hipersensibilitate sunt posibile pe fondul administrării de medicamente.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inhibitor de agregare a trombocitelor, este luat 75 mg zilnic, indiferent de mese. Medicamentul este luat numai atunci când este prescris de un medic: cea mai frecventă reacție adversă la tratament este sângerarea (nazală, gastrointestinală, sângerare post-injecție, precum și hematoame).
• Verospiron (spironolactona)-diuretic care economisește potasiu-este prescris într-o doză de 100-200 mg pe zi în insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială esențială, ascite și edem. Luarea medicamentului poate provoca o creștere temporară a azotului de uree din sânge. Spironolactona este luată cu precauție specială dacă patologia de bază poate provoca dezvoltarea hiperkalemiei sau acidozei.
• Rosuvastatina (crestor) - un medicament hipolipidemic - este utilizat pentru a reduce nivelul de colesterol, 5-20 mg pe cale orală o dată pe zi. Efectele secundare pe fundalul luării medicamentului sunt rare și pot fi exprimate în dureri de cap sau amețeli, dureri abdominale, astenia.
• Diovan (Valsartan) este un medicament antihipertensiv, utilizat într-o doză selectată individual - în funcție de caracteristicile patologiei, de la 20 la 160 mg de două ori pe zi. Medicamentul este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică severă, colestază și ciroză biliară. În doze mari, Valsartan poate provoca hipotensiune arterială severă, care ar trebui luată în considerare la calcularea dozelor.
• Thorasemida este un diuretic extrem de activ utilizat în edem provocat de insuficiență cardiacă, precum și în hipertensiunea arterială. Doza este determinată individual, de la 2,5 la 5-10 mg pe zi. Medicamentul nu este prescris pentru tulburări de sânge (trombocitopenie, anemie), cu probleme cu urinarea, anomalii ale echilibrului de apă electrolit. Thorasemida poate prezenta ototoxicitate.
• Infuzie de cordaronă și glicozide cardiace, heparină (clexan) sub controlul timpului parțial parțial al tromboplastinei (calea internă a coagulării sângelui).

Tratament chirurgical

După ce a aflat în procesul de diagnostic toate caracteristicile anevrismului ventricular drept la un anumit pacient, medicul poate recomanda corectarea chirurgicală a zonei problemei. Se efectuează excizia bombălor, dimensiunea diametrului arterei este redusă sau se efectuează rezecția cu proteză suplimentară. Următoarea etapă a operației este stentingul vascular. Dacă este imposibil să se retrăgească anevrismul, se efectuează o intervenție paliativă, a cărei esență este de a întări peretele slăbit și întins cu un implant Lavsan.

Mai rar, relativ mici și asimptomatice anevrisme ventriculare drepte sunt tratate cu o abordare de așteptare și de vedere. Pacientul este înregistrat la un cardiolog, care monitorizează imaginea dinamică a anevrismului. Dacă apare o tendință de creștere a bombălor, pacientul este trimis pentru operație.

Indicațiile obligatorii pentru operație sunt:

• Creșterea eșecului funcției cardiace;
• Modificări patologice ale valvelor cardiace;
• Lipsa efectului din tratamentul conservator;
• Risc ridicat de complicații.

Intervenția cardiacă deschisă este efectuată sub circulație artificială prin sternotomie mediană. Această metodă este convenabilă pentru eliminarea patologiilor cardiace și conectarea sistemului circulator artificial. Lungimea inciziei țesuturilor moi corespunde aproximativ lungimii sternului (până la 20 cm).

Există, de asemenea, intervenții minim invazive în care inima este accesată prin incizii mici. Marele „plus” al tehnicilor minim invazive este că absența inciziei în zona sternală oferă o stabilitate postoperatorie suplimentară: vindecarea și recuperarea sunt mai rapide, iar efectul cosmetic este mai bun.

După operație pentru anevrismul ventricular drept, pacientului i se prescrie un curs individualizat de reabilitare, care permite recuperarea maximă după operație.

Profilaxie

Măsurile preventive de bază pentru a preveni dezvoltarea anevrismelor ventriculare drepte includ corectarea chirurgicală timpurie a defectelor cardiace congenitale (malformații), eliminarea cauzelor care stau la baza dezvoltării anevrismului. Prevenirea oricăror tulburări ale sistemului cardiovascular, inclusiv anevrisme ventriculare drepte, ar trebui să fie angajate la orice vârstă, nu înainte de primele „clopote” sub formă de hipertensiune arterială sau semne de insuficiență cardiacă.

• Activitatea fizică zilnică și suficientă ar trebui să fie o prioritate. Exercițiul sistematic dozat ajută la întărirea pereților vasculari, pericardului și mușchiului inimii, asigură ritmul normal al inimii și, în special, ventriculele. În plus, antrenamentul fizic îmbunătățește capacitatea de adaptare a organelor, crește rezistența la insulină. Specialiștii sfătuiesc să practice gimnastica până la 200 de minute pe săptămână. În mod optim, dacă exercițiile fizice zilnice vor fi administrate aproximativ 25-30 de minute. În prioritate - ciclism, înot, jogging, mers.
• Monitorizarea tensiunii arteriale este obligatorie pentru toți adulții, indiferent de vârstă. Dacă indicatorii depășesc 140/90, există deja o încălcare a circulației sângelui în organele interne, ceea ce poate provoca treptat dezvoltarea insuficienței cardiace. Aceste procese contribuie la deteriorarea rapidă a inimii și, printre altele, la dezvoltarea anevrismelor.
• Controlul greutății este necesar în special pentru cei care au tendința de a crește în greutate. Obezitatea înmulțește riscul de boli cardiovasculare. Orice grad de obezitate agravează modificările intravasculare aterosclerotice și crește riscul de tromboză.
• Abandonarea obiceiurilor proaste este o componentă esențială a unui stil de viață sănătos și a sănătății cardiovasculare. Fumatul și abuzul de alcool cresc riscul de atac de cord fatal cu o medie de 43%. Tars toxice conținute în tutun inhibă reparația miocardică și limitează sever nivelul de oxigen în fluxul sanguin.
• Controlul colesterolului din sânge este o necesitate pentru toți oamenii cu vârsta de peste 40 de ani. Este necesar să efectuați testul anual. De asemenea, trebuie amintit care contribuie la normalizarea nivelului de colesterol, cum ar fi factori, precum o nutriție adecvată, cu o reducere a utilizării dulciurilor și a grăsimilor animale, cu o prezență suficientă în dieta alimentelor vegetale, nuci, fasole.
• Nivelul de zahăr din sânge este un alt indicator care necesită o atenție deosebită. Stările prediabetice sunt adesea asimptomatice: între timp, glucoza crescută modifică compoziția sângelui, contribuie la distrugerea vaselor de sânge și a miocitelor. Pentru a evita apariția problemelor, este necesar să fie examinat în mod regulat de un endocrinolog.
• Stresul este una dintre cele mai frecvente cauze ale infarctului miocardic. Pentru a preveni dezvoltarea bolii, toată lumea ar trebui să învețe să-și controleze starea psihoemotională, să consolideze sistemul nervos prin comunicare pozitivă, sport. Dacă este necesar, ar trebui să consultați un medic care va prescrie sedative adecvate.
• Fructele de mare și uleiul de pește sunt surse excelente de acizi grași omega-3, care sunt necesare pentru a sprijini elasticitatea miocardică, pentru a proteja efectele negative ale radicalilor liberi și pentru a preveni procesele oxidative. Nutriționiștii recomandă consumul de pește de mare de 2-3 ori pe săptămână, precum și luarea periodică a preparatelor de ulei de pește.

Patologii cardiovasculare, inclusiv anevrismul ventricular drept - acestea sunt boli periculoase care necesită un tratament complex complex. Doar cu o nutriție adecvată, controlul glicemiei și colesterolului și un stil de viață activ poate fi menținută sănătatea inimii timp de mai multe decenii.

Prognoză

Caracteristicile și gradul de mărire anevrismică se reflectă nu numai în simptomatologia clinică a patologiei, ci și în tactica managementului pacientului. În multe cazuri, predominant cunoștințele și experiența medicilor permit să diferențieze și să afecteze calitativ boala. Anevrismul ventriculului drept în stadiul inițial de dezvoltare poate fi însoțit de reacții compensatorii ale corpului, dar în cele din urmă mai devreme sau mai târziu există un eșec al adaptării.

Cu condiția intervenției chirurgicale în timp util, prognosticul poate fi numit favorabil, apariția recurențelor este considerată extrem de rară. Dacă tratamentul necesar nu este urmat, riscul de rupere a peretelui vascular crește semnificativ, ceea ce reprezintă o amenințare absolută pentru viața pacientului. Fără o corecție chirurgicală adecvată, anevrismul ventricular drept se încheie adesea în moarte din cauza eșecului ventricular drept acut sau a sângerărilor interne masive.