Meningita cronica

Meningita cronică este o boală inflamatorie care, spre deosebire de forma acută, se dezvoltă treptat pe parcursul mai multor săptămâni (uneori mai mult de o lună). Simptomatologia bolii este similară cu cea a meningitei acute: pacienții au dureri de cap, febră mare, uneori tulburări neurologice. Există, de asemenea, modificări patologice caracteristice în lichidul cefalorahidian.

Epidemiologie

Unul dintre cele mai pronunțate focare de meningită a avut loc în 2009 în zonele predispuse la epidemii din Africa de Vest, în regiunea „centrul de meningită” de la sud de Sahara, între Senegal și Etiopia. Focarul a afectat țări precum Nigeria, Mali, Niger: aproape 15 mii de bolnavi au fost înregistrați. Astfel de focare în aceste regiuni apar în mod regulat, aproximativ la fiecare 6 ani, iar agentul cauzal al bolii este cel mai adesea infecția meningococică.

Meningita, inclusiv meningita cronică, se caracterizează printr-un risc destul de mare de deces. Complicațiile, imediate și îndepărtate, se dezvoltă adesea.

În țările europene, boala este înregistrată mult mai rar - aproximativ 1 caz la suta de mii de locuitori. Copiii sunt mai des afectați (aproximativ 85% din cazuri), deși oamenii de orice vârstă sunt, în general, capabili să facă boala. Meningita este frecventă în special la sugari.

Patologia a fost descrisă pentru prima dată de Hipocrate. Primele focare de meningită înregistrate oficial au avut loc în secolul al XIX-lea în Elveția, America de Nord, apoi în Africa și Rusia. La acea vreme, letalitatea bolii era de peste 90%. Această cifră a scăzut semnificativ numai după inventarea și introducerea în practică a unui vaccin specific. Descoperirea antibioticelor a contribuit și la reducerea mortalității. Până în secolul al XX-lea, focarele epidemice au fost înregistrate din ce în ce mai rar. Dar chiar și acum, meningita acută și cronică sunt considerate a fi boli letale care necesită diagnostic și tratament imediat.

Cauze Meningita cronica

Meningita cronică este de obicei provocată de un agent infecțios. Printre numeroasele microorganisme diferite, „vinovații” de dezvoltare a bolii devin cel mai adesea:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• agentul cauzal al bolii Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Infecție fungică (inclusiv Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis poate provoca meningita cronică rapid progresivă. Boala se dezvoltă atunci când pacientul este infectat inițial, dar la unii oameni agentul patogen rămâne în organism într-o stare „latent”, devenind activ în condiții favorabile și provocând dezvoltarea meningitei. Activarea poate apărea pe fondul consumului de medicamente care deprimă imunitatea (de exemplu, imunosupresoare, medicamente chimiopreventive) sau alte reduceri drastice ale apărării imune.

Meningita rezultată din boala Lyme este atât acută, cât și cronică. Majoritatea pacienților au o progresie lentă a patologiei.

Infecția fungică provoacă dezvoltarea unei inflamații cronice a membranelor cerebrale, în principal la persoanele imunodeprimate care suferă de diferite stări de imunodeficiență. Uneori, infecția fungică are un curs asemănător unui val: simptomele cresc încet, apoi dispar și apoi reapar.

Agenții patologici mai puțin obișnuiți ai meningitei cronice sunt:

• treponemul;[2]
• protozoare (de exemplu, Toxoplasma gondii);
• virusuri (în special enterovirusuri).

Meningita cronică este adesea diagnosticată la pacienții infectați cu HIV, mai ales pe fondul infecțiilor bacteriene și fungice. [3]În plus, boala poate avea o etiologie neinfecțioasă. Astfel, meningita cronica se intalneste uneori la pacientii cu sarcoidoza, [4]lupus eritematos sistemic, [5]artrita reumatoida, sindromul Sjögren, boala Behçet, limfom, leucemie.[6]

Meningita cronică fungică se poate dezvolta după injectarea de corticosteroizi în spațiul epidural cu încălcarea regulilor aseptice: astfel de injecții sunt practicate pentru a controla sindromul durerii la pacienții cu sciatică. În acest caz, semnele bolii apar timp de câteva luni după injectare.[7], [8]

Aspergiloza cerebrală apare la aproximativ 10-20% dintre pacienții cu boală invazivă și rezultă din răspândirea hematogenă a organismului sau răspândirea directă a rinosinuzitei.[9]

În unele cazuri, oamenii sunt diagnosticați cu meningită cronică, dar nu se găsește nicio infecție în timpul testelor. Într-o astfel de situație, se spune meningită cronică idiopatică. Este de remarcat faptul că acest tip de boală nu răspunde bine la tratament, dar adesea dispare de la sine - are loc autovindecarea.

Factori de risc

Factorii provocatori în dezvoltarea meningitei cronice pot deveni aproape orice patologie infecțioasă care provoacă inflamație. Slăbiciunea sistemului imunitar crește riscul și mai mult.

O persoană poate contracta o boală infecțioasă de la o persoană bolnavă sau un purtător de bacterii (purtător de virus) - o persoană aparent sănătoasă care este contagioasă pentru alții. Infecția poate fi transmisă prin picături din aer sau prin contact cu gospodăria în condițiile zilnice obișnuite - de exemplu, prin folosirea tacâmurilor obișnuite, sărutările sau locuirea împreună (tabără, barăci, cămine etc.).

Riscul de apariție a meningitei cronice este crescut semnificativ la copiii cu apărare imună imatură (sugar), la persoanele care călătoresc în regiuni periculoase epidemic și la pacienții cu imunodeficiență. Fumatul și abuzul de alcool au, de asemenea, un efect negativ.

Patogeneza

În mecanismul patogenetic al meningitei cronice, rolul principal în dezvoltarea meningitei cronice îl joacă procesele infecțio-toxice. Acestea sunt cauzate de bacteriemie pe scară largă cu degradare bacteriană marcată și eliberare de produse toxice în sânge. Efectul endotoxinei este cauzat de eliberarea de toxine din pereții celulari ai agentului patogen, ceea ce implică o încălcare a hemodinamicii, a microcirculației, duce la tulburări metabolice intense: creșterea treptată a deficitului de oxigen și a acidozei, hipokaliemie agravată. Suferă sisteme de coagulare și anticoagulare a sângelui. În prima etapă a procesului patologic este hipercoagulabilitatea cu o creștere a nivelului de fibrinogen și alți factori de coagulare, iar în a doua etapă în vasele mici cade fibrina, se formează trombi. Cu o scădere suplimentară a nivelului de fibrinogen din sânge crește probabilitatea de hemoragie, sângerare în diferite organe și țesuturi ale corpului.

Intrarea agentului patogen în membranele creierului devine începutul dezvoltării simptomelor și tabloului patomorfologic al meningitei cronice. La început, procesul inflamator afectează membrana moale și păianjen, apoi se poate muta la substanța creierului. Tipul de inflamație este predominant seros, iar în absența tratamentului trece într-o formă purulentă. Un semn caracteristic al meningitei cronice este o leziune în creștere treptată a rădăcinilor spinale și a nervilor cranieni.

Simptome Meningita cronica

Principalele simptome ale meningitei cronice includ dureri de cap persistente (posibil combinate cu tensiunea musculară occipitală și hidrocefalie), radiculopatie cu neuropatie a nervilor cranieni, tulburări de personalitate, tulburări de memorie și performanță mentală și alte tulburări cognitive. Aceste manifestări pot apărea simultan sau separat unele de altele.

Datorită excitării terminațiilor nervoase ale membranelor creierului, durerea pronunțată în cap este completată de durere în gât și spate. Se pot dezvolta hidrocefalie și creșterea presiunii intracraniene, care la rândul lor provoacă dureri de cap crescute, vărsături, apatie, somnolență, iritabilitate. Există edem ale nervilor optici, deteriorarea funcției vizuale, pareza privirii în sus. Posibile fenomene de afectare a nervului facial.

Odată cu adăugarea de tulburări vasculare, apar probleme cognitive, tulburări de comportament, convulsii. Se pot dezvolta tulburări circulatorii cerebrale acute și mielopatii.

Odată cu dezvoltarea meningitei bazale pe fundalul deteriorării vederii, sunt detectate slăbiciune a mușchilor mimici, deteriorarea auzului și a mirosului, tulburări senzoriale, slăbiciune a mușchilor masticatori.

Odată cu agravarea procesului inflamator se pot dezvolta complicații sub formă de edem și umflare a creierului, șoc toxic infecțios cu dezvoltarea DIC.

Primele semne

Deoarece meningita cronică progresează lent, primele semne de patologie nu se fac cunoscute imediat. Procesul infecțios se manifestă prin creșterea treptată a temperaturii, dureri de cap, slăbiciune generală, deteriorarea apetitului, precum și simptome ale unei reacții inflamatorii în afara sistemului nervos central. La persoanele cu imunodeficiență, citirile temperaturii corpului pot fi în limite normale.

Meningita cronică trebuie exclusă mai întâi dacă pacientul are dureri de cap persistente persistente, hidrocefalie, tulburări cognitive progresive, sindrom radicular sau neuropatie a nervilor cranieni. Dacă aceste semne sunt prezente, ar trebui efectuată o punte vertebrală sau cel puțin ar trebui efectuată o scanare RMN sau CT.

Cele mai probabile simptome inițiale ale meningitei cronice:

• Temperatura crescuta (valori stabile intre 38-39°C);
• durere în cap;
• tulburări psihomotorii;
• deteriorarea mersului;
• viziune dubla;
• convulsii musculare spastice;
• probleme vizuale, auditive, olfactive;
• semne meningeale de intensitate variabilă;
• tulburări ale mușchilor mimici, ale reflexelor tendinoase și periostale, apariția paraparezei și paraparezei spastice, rar - paralizii cu hiper sau hipostezie, tulburări de coordonare;
• tulburări corticale sub formă de tulburări psihice, amnezie parțială sau completă, halucinații auditive sau vizuale, stări euforice sau depresive.

Simptomatologia în meningita cronică poate dura luni sau chiar ani. În unele cazuri, pacienții pot prezenta o îmbunătățire aparentă, urmată de recidivă.

Complicații și consecințe

Consecințele meningitei cronice sunt aproape imposibil de prezis. În cele mai multe cazuri, ele se dezvoltă în perioada îndepărtată și pot fi exprimate în următoarele tulburări:

• complicații neurologice: epilepsie, demență, defecte neurologice focale;
• complicații sistemice: endocardită, tromboză și tromboembolism, artrită;
• nevralgie, paralizii ale nervilor cranieni, hemipareză contralaterală, tulburări de vedere;
• pierderea auzului, migrene.

În multe cazuri, probabilitatea complicațiilor depinde de cauza de bază a meningitei cronice și de starea imunității unei persoane. Meningita provocată de infecția parazitară sau fungică este mai greu de vindecat și are tendința de a recidiva (mai ales la pacienții infectați cu HIV). Meningita cronică, care s-a dezvoltat pe fondul leucemiei, limfomului sau neoplasmelor canceroase, are un prognostic deosebit de prost.

Diagnostice Meningita cronica

Dacă se suspectează meningită cronică, trebuie efectuată o analiză generală de sânge și ar trebui efectuată o punte vertebrală pentru a examina lichidul (dacă nu este contraindicat). După punția vertebrală, sângele este examinat pentru a evalua nivelul de glucoză.

Teste suplimentare:

• chimia sângelui;
• determinarea numărului de celule albe din sânge;
• hemocultură cu PCR.

Dacă nu există contraindicații, se efectuează cât mai curând posibil o punte vertebrală. O mostră de lichid cefalorahidian este trimisă la laborator: această procedură este fundamentală pentru diagnosticul de meningită cronică. Determinările standard sunt:

• numărul de celule, proteine, glucoză;
• Colorație Gram, cultură, PCR.

Următoarele semne pot indica prezența meningitei:

• tensiune arterială crescută;
• turbiditatea lichiorului;
• Creșterea numărului de leucocite (în principal neutrofile polimorfonucleare);
• niveluri crescute de proteine;
• valoarea scăzută a raportului dintre indicatorii de glucoză în lichid și sânge.

Alte materiale biologice - cum ar fi probe de urină sau spută - pot fi colectate pentru însămânțarea bacteriilor pentru microfloră.

Diagnosticul instrumental poate include imagistica prin rezonanță magnetică, tomografie computerizată, biopsii ale pielii alterate (pentru criptococoză, lupus eritematos sistemic, boala Lyme, tripanosomiază) sau ganglioni limfatici măriți (pentru limfom, tuberculoză, sarcoidoză, sifilis secundar sau infecție cu HIV).

Se efectuează o examinare amănunțită de către un oftalmolog. Pot fi detectate uveită, keratoconjunctivită uscată, iridociclită, deteriorarea funcției vizuale din cauza hidrocefaliei.

Examenul general evidențiază stomatită aftoasă, hipopion sau leziuni ulcerative - în special cele caracteristice bolii Behçet.

Mărirea ficatului și a splinei poate indica prezența limfomului, sarcoidozei, tuberculozei, brucelozei. În plus, meningita cronică poate fi suspectată dacă există surse suplimentare de infecție sub formă de otită medie purulentă, sinuzită, patologii pulmonare cronice sau factori provocatori sub formă de șunt sanguin intrapulmonar.

Este foarte important să colectăm informațiile epidemiologice într-o manieră competentă și cuprinzătoare. Cele mai importante date anamnestice sunt:

• A avea tuberculoză sau a fi în contact cu un pacient cu tuberculoză;
• călătorii în regiuni epidemiologic nefavorabile;
• Prezența stărilor de imunodeficiență sau slăbirea severă a sistemului imunitar.[10]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se realizează cu diferite tipuri de meningită (virală, tuberculoză, borrelioză, fungică, provocată de protozoare), precum și:

• cu meningită aseptică asociată cu patologii sistemice, procese neoplazice, chimioterapie;
• cu encefalită virală;
• cu abces cerebral, hemoragie subarahnoidiană;
• cu neoblastoză a sistemului nervos central.

Diagnosticul de meningită cronică se bazează pe rezultatele examinării lichidului cefalorahidian, precum și pe informațiile obținute în timpul diagnosticului etiologic (cultură, reacție în lanț polimerază).[11]

Tratament Meningita cronica

În funcție de originea meningitei cronice, medicul prescrie tratamentul adecvat:

• Dacă este diagnosticat cu tuberculoză, sifilis, boala Lyme sau alt proces bacterian - prescrieți terapie cu antibiotice în funcție de sensibilitatea microorganismelor specifice;
• dacă există o infecție fungică - prescrieți agenți antifungici, în principal Amfotericină B, Flucitozină, Fluconazol, Voriconazol (pe cale orală sau injectată);
• Dacă natura neinfecțioasă a meningitei cronice este diagnosticată - în special, sarcoidoza, sindromul Behçet - corticosteroizii sau imunosupresoarele sunt prescrise pentru o lungă perioadă de timp;
• dacă sunt detectate metastaze de cancer la membranele creierului - combinați radioterapia zonei capului, chimioterapia.

În meningita cronică provocată de criptococoză, Amfotericina B este prescrisă împreună cu Flucitozină sau Fluconazol.

In plus, aplicati tratament simptomatic: cand este indicat, analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene, diuretice si medicamente detoxifiante.[12]

Profilaxie

Măsurile preventive pentru prevenirea dezvoltării meningitei cronice includ următoarele recomandări:

• igienă personală;
• evitarea contactului apropiat cu persoanele bolnave;
• includerea în alimentație a alimentelor bogate în vitamine și oligoelemente;
• În perioadele de apariție a bolilor sezoniere, evitați să stați în zone aglomerate (în special în interior);
• Bea doar apă fiartă sau îmbuteliată;
• Consumul de carne, lactate și produse din pește prelucrate termic;
• Evitarea înotului în apă stătătoare;
• curățarea umedă a locuințelor de cel puțin 2-3 ori pe săptămână;
• întărirea generală a corpului;
• evitarea stresului, hipotermiei;
• ducând un stil de viață activ, susținând activitatea motrică;
• tratarea în timp util a diferitelor boli, în special a celor de origine infecțioasă;
• renunțarea la fumat, alcool și droguri narcotice;
• fara automedicatie.

În multe cazuri, meningita cronică poate fi prevenită prin diagnosticarea și tratamentul în timp util al bolilor sistemice.